Essofago de Barrett Flashcards
Esôfago de Barrett e DERG
O esôfago de Barrett geralmente é uma complicação da DERG crônica. O refluxo ácido repetido danifica o revestimento normal do esôfago, causando inflamação (esofagite) e, com o tempo, levando à mudança no tipo de célula que reveste o esôfago.
O que é o esôfago de Barret
• É uma condição pré-maligna caracterizada pela substituição metaplásica do epitélio escamoso normal do esôfago distal por epitélio colunar com células caliciformes
- O refluxo fica machucando várias vezes e vai tendo reparação na mucosa do esôfago distal,
principalmente, e assim acaba levando algumas alterações genéticas que causam uma
metaplasia.
O que é metaplasia?
• É a substituição de um tipo celular por outro.
Então ele muda do epitélio normal, que é o epitélio escamoso do esôfago, para um epitélio colunar com células caliciformes, que é típico do intestino -> isso é o esôfago de barrett
Por que ele faz isso?
• Por conta dessas agressões repetidas, cansou de machucar, virou um epitélio que tolera
melhor esse tipo de agressão.
Qual é o problema disso?
• O problema disso é que a metaplasia leva à displasia. Displasia é uma alteração citoarquitetural do epitélio e pode virar primeiro displasia de baixo grau (menos alterações) e displasia de alto grau (muitas alterações) e depois vira câncer (adenocarcinoma)
Como é feito o diagnóstico?
- Por endoscopia, ela deve evidenciar epitélio colunar de cor vermelho salmão e de aspecto
aveludado com extensão mínima de um centímetro e localizada acima da junção esôfago
gástrica, ou seja, relembrando da anatomia temos claramente uma linha que divide
estomago e esôfago, no pinçamento diafragmático, sendo o esôfago com uma mucosa mais esbranquiçada e o estômago mais rosada, quando essa linha sobe e começa a ficar com um epitélio mais rosado na região do esôfago distal, devemos começar a pensar em esôfago de
Barrett.
Como é feito o diagnóstico? pq uma extenáo mínima de 1 cm
- Uma alteração menor que 1 cm pode ser uma variação anatômica normal do paciente
- Vamos fazer a endoscopia e a biópsia (tem que aparecer metaplasia intestinal no esôfago para ser considerado esôfago de Barrett)
Como calcular a lesão?
- Classificação de braga
- Vemos a circunferência, até aonde essa circunferência cresceu como um todo (C)
Vemos o ponto mais alto dessa circunferência (N)- extensão total - Baseado na maior extensão total determinamos
- Curto: menos que 3 cm
- Longo: maior que 3 cm
Em quem devemos fazer endoscopia para procurar o esôfago de Barrett? Em todo mundo que tem refluxo?
• Aquele paciente em que foi realizado o teste medicamentoso e ele melhorou não
necessariamente vai precisar fazer endoscopia.
- Devemos fazer principalmente naqueles
pacientes que tem sintomas crônicos da doença de refluxo (sintomas semanais por cinco ou
mais anos) além de três ou mais fatores de risco (sexo masculino, raça branca, tabagista,
mais de 50 anos, com obesidade central, histórico familiar). - Se ele tiver os sintomas e nomínimo três desses fatores de risco é importante fazer o exame para ver se ele tem
esôfago de Barrett..
Outros exames
• Os principais são Citoesponja, EsoCap e
EsoCheck, são dispositivos que passam pelo
esôfago até o estômago e medem par ter uma ideia de onde você está, se está na posição
certa por exemplo, e liberam como se fosse uma esponja ou um balãozinho que passa pela
mucosa esofágica e coleta células para examinar e ver se tem Barrett. Servem mais para
fazer análise de populações grandes.
• Tem também a cromoscopia, que é um auxiliar da endoscopia, é um filtro de luz ou um
corante para tentar delimitar áreas displásicas, ajuda a observar áreas mais suspeitas e que
podem estar virando câncer.
Depois do diagnóstico o que deve ser feito?
Vigilância e Tratamento.
• Realiza a endoscopia (com ou sem cromoscopia) e as biópsias. Nas biópsias pode aparecer metaplasia intestinal (que fecha diagnóstico de Barrett).
Pode não ter displasia, não temnenhuma área displásica, dessa forma a chance de virar câncer é muito baixa. Então metaplasia, tem a área que pode virar displasia e depois câncer.
Se não tem displasia, se ele tem o Barrett curto, menor que 3cm, vai repetir o exame em 5 anos,
pra fazer a vigilância de câncer de esôfago, de adenocarcinoma.
Se é um Barrett longo, maior que 3cm, tem que repetir a cada 3 anos. Pode vir indefinido para displasia ou com displasia de baixo
grau.
Displasia de baixo grau são alterações mais mínimas, e o que sugere?
• Ter uma segunda opinião de patologista, porque o ideal, como é algo muito específico, é ter um patologista treinado pra isso, e repete o exame em seis meses com novas biópsias pra ver se confirma ou não.
- Se vier displasia de alto grau ou carcinoma intramucoso (tem lugar que considera já displasia de alto grau um câncer precoce), obviamente é bom ter a opinião de um segundo patologista, porque tem que fazer uma intervenção terapêutica.
- Se tem uma área já displásica, o certo é já tratar porque logo logo ela virará câncer, isso se já não for. Será tratado com endoscopia
E se já for um carcinoma que pega submucosa?
• Tem que tratar e vai depender, pode ser por endoscopia se for um câncer mais precoce ou
já tem que ir pra cirurgia, se é um câncer mais invasivo, tem que fazer esofagectomia.
Como é o tratamento endoscópico?
por endoscopia é a mucosectomia, tira aquela área superficialmente - displasia não é um
câncer invasivo - não precisa tirar toda a parede do esôfago, tira a mucosa e a camada
superficial.
Por endoscopia acaba fazendo mais a ablação por radiofrequência: passa a sonda que tem um probe, que insufla e pega toda a circunferência do esôfago, no cumprimento dela e queima por radiofrequência.
Assim você queima toda a mucosa de
Barrett pra erradicar também a metaplasia. Isso é o sugerido se tem displasia, o ideal é tirar
toda e queimar o resto do Barrett, porque podem ter outras áreas já acometidas.
Por que não faz isso em todo mundo que tem Barrett? Por que já não já queima antes de virar
displasia?
• Porque você vai queimar, pode melhorar a metaplasia, mas tem grande chance de voltar - isso se faz quando o paciente começa a apresentar sintomas
A vigilância tem que continuar a ser feita independente de ter ou não feito a radiofrequência.
Se não tem displasia, a endoscopia tem que ser feita a cada 3 ou 5 anos, mas não é nada
demais, acaba não sendo um custo efetivo bom pra isso.
Barrett é um fator pré maligno?
Pode virar câncer, tem uma chance maior do que quem não tem Barrett, mas não é uma
chance gigantesca. Continua sendo uma proporção baixa.
Quando se faz cirurgia?
Se já tiver um câncer mais invasivo, submucosa → esofagectomia. Por isso que o
tratamento cirúrgico acaba ficando para quem tem carcinoma mais invasivo. Se você tiver
um carcinoma intramucoso, displasia de alto grau, uma coisa mais superficial, a
esofagectomia seria uma coisa muito agressiva.
Fluxograma do tratamento
Endoscopia + biópsia
Sem displasia
- Curto, refazer 3 a 5 anos (se cuidar bem desse ele pode regredir)
- Longo, refazer 2 a 3 anos
Indefinido para displasia e displasia de baixo graus refazer de 6 a 12 meses
Displasia de alto grau: intervenção terapêutica: cirurgia ou endoscopia
Resumo
• Se o Barret é menor que 1 cm você nem faz biópsia.
• Se Barret é maior que 1 cm, obtém pelo menos 8 biópsias.
• Se aparecer metaplasia, pode ser sem displasia (menor que 3 cm repete a cada 5 anos,
maior que 3 cm é a cada 3 anos).
• Se é indefinido ou displasia de baixo grau, confirma com um segundo patologista, faz
tratamento com inibidor de bomba e repete em 6 meses o exame com novas biópsias.
• Se é displasia de alto grau, confirma com um segundo patologista e trata por endoscopia.
• Se não vier metaplasia nas biópsias, repete em 1 a 2 anos apenas pra confirmar, se não
tiver não era Barrett.
O tratamento, só é feito em esôfago de Barrett com alguma displasia ou carcinoma, dependendo do que vier.
Se não tinha displasia, seguimento, vigilância. Se tiver displasia de baixo grau, vigilância
em 6 meses, eventualmente pode tratar com endoscopia, não precisa esperar virar de alto grau.
Displasia de alto grau ou carcinoma intramucoso já tem que tratar obrigatoriamente; e câncer
submucoso tem que tratar e eventualmente com cirurgia se for algo mais avançado.
