Doença do refluxo gastroesofágico

Question 1

O que é ?

Answer 1

uma infecção crônica decorrente do refluxo retrógrado e parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago (órgão adjacente) acarretando sintomas e sinais esofagianos e extraesofagianos associados ou não lesões teciduais.
→ Resumindo: quando volta alguma coisa do estômago ou duodeno pro esôfago ou para alguma coisa que está perto dele como cavidade oral, traqueia,

Question 2

Todo mundo que tem refluxo tem essa doença?

Answer 2

Importante lembrar que todo mundo tem refluxo, mas não é todo mundo que tem a doença do refluxo (DRGE), o refluxo
fisiológico é uma coisa normal, todo mundo sente aquele “negócio amargo” na boca que
engolimos, e isso não quer dizer que você tenha a doença do refluxo.

Question 3

Quantas pessoas essa doença impacta?

Answer 3

No mundo 8 a 30% das pessoas terão DRGE, no Brasil cerca de 12%

Question 4

Anatomia relevante para essa doença

Answer 4

• Por que o conteúdo do estômago sobe para o esôfago? Essa região da cárdia é a transição do
  esôfago para o estômago, é onde tem o esfíncter esofágico inferior (EEI), que é a musculatura dessa região.
• A crura diafragmática é o pinçamento do diafragma, é onde o tórax vira abdômen, é um
  buraco no diafragma onde o esôfago passa para cavidade abdominal.
• Estruturas de suporte da válvula esôfago gástrica: são alguns ligamentos que ficam nessa região, mas não é o esôfago em si, não é grudado no diafragma. Então, é uma anatomia que protege do refluxo.
• O ângulo de His é importante porque é abaixo da crura diafragmática. Lembrando que o esôfago tem uma parte abdominal (ele não acaba certinho no tórax), ele tem um pedaço abaixo do diafragma, na parte abdominal.

Question 5

Pq acontece o refluxo?

Answer 5

Porque acontece um desbalanço entre os fatores protetores e os agressores.

Question 6

Quais são os fatores protetores?

Answer 6

• Barreira antirrefluxo: que são a crura diafragmática do esfíncter esofágico inferior, tudo isso).

• Mecanismos de depuração intraluminal: se o estômago fica cheio, o esôfago fica cheio,
assim tem mais chance de ficar voltando conteúdo. O que acontece com o estômago que
demora pra esvaziar? Por exemplo, uma gastroparesia - paciente diabético de longa data,
o estômago ali que não esvazia direito, ou paciente tem alguma retração no estômago como uma úlcera, uma retração cicatricial, não deixa esvaziar direito, acumula conteúdo no
estômago, gerando mais chance de refluxo.
• Mecanismo de resistência do epitélio esofágico: produção de muco do próprio esôfago, saliva neutraliza o PH, protege o esôfago, então quem tem problema relacionado a produção de muco ou mesmo de salino, tem uma menor defesa do epitélio esofágico.

Question 7

Fatores agressores

Answer 7

• Episódios de refluxo gastroesofágico: tem pessoas que tem mais episódios que o normal, quanto mais episódios pior a doença.

• Agressividade do material refluído (ácido): às vezes o paciente que tem um gastrinoma
(produz muito ácido no estômago), tudo isso interfere

• A alimentação tb pode piorar ou melhorar a acidez do suco gástrico

Então quando tem o desbalanço entre esses mecanismos acontece a doença do refluxo → DRGE.

Question 8

Hérnia de hiato

Answer 8

• É uma alteração anatômica
• alteração da barreira antirrefluxo, um pedaço do estômago sobe além da crura diafragmática e altera a anatomia da região, elevando o EEI.
• O ângulo de His que protege do refluxo
  se torna menos angulado, a crura diafragmática fica menos alargada. A hérnia de hiato é muito relacionada ao refluxo, MAS… não quer dizer que quem tem hérnia de hiato tenha sempre refluxoe vice-versa, mas sim predispõe (por conta dessa alteração da barreira antirreflexo).

Question 10

Quadro clínico

Answer 10

SINTOMAS TÍPICOS:
• Pirose (pirose = azia = queimação atrás do peito).
• Regurgitação (quando sente o alimento subindo).
SINTOMAS ATÍPICOS:
• Dor torácica não cardíaca
• Globus faríngeo (sensação de bola na garganta)
• Exacerbação da asma
• Tosse crônica
• Apneia do sono
• Pigarro
• Rouquidão
• Desgaste do esmalte dentário
• Laringite
Existem vários sintomas relacionados a via respiratória, porque dependendo do grau do refluxo, causa uma irritação da faringe e da laringe e, dessa forma, acontecem esses sintomas.

Question 11

Sinais de alerta

Answer 11

disfagia, odinofagia, perda de peso, às vezes hemorragia, eventualmente tem uma anemia.

Se tiver esses sintomas teremos que fazer um diagnóstico diferencial contra patologias, como tumor de estômago obstrutivo (gera piora no esvaziamento gástrico e vai ficar
mais conteúdo no estômago e provavelmente ele vai ter refluxo).

Se tiver história familiar de câncer também é um fator de alerta, e também a idade.

Question 12

Qual é a ordem dos exames de um paciente com refluxo

Answer 12

diagnóstico terapêutico, em seguida, endoscopia digestiva alta, em seguida a monitorização ambulatorial de refluxo (o índice de pHmetria) e a *manometria esofágica de alta resolução

Question 13

Quando eu uso o teste terapêutico?

Answer 13

• Faço quando o paciente apresenta pirose e regurgitação sem sinais de complicação (alarme)
• Damos Inibidor de bomba de prótons por 8 semanas
• Se não funcionar se faz endoscopia ou também se o paciente apresentar sinais de alarme

Question 14

A endoscopia é um exame que vai sempre fechar o diagnóstico de refluxo?

Answer 14

• Não, não é um exame padrão ouro para refluxo. Mas, é um exame que é pedido
inicialmente, pois mostra a anatomia e áreas lesadas se houver. Conseguindo, portanto,
fazer alguns diagnósticos diferenciais.

Question 15

Quando a endoscopia comprova uma patologia?

Answer 15

Hoje, tem a classificação em graus, esofagite grau C ou D (esofagite erosiva distal, entre o esôfago e o estômago), esôfago de Barrett longo comprovado por biópsia ou estenose péptica -> quando apresenta isso aqui comprova o refluxo

Question 16

Classificação de Lós Angeles

Answer 16

• classifica as esofagites erosivas entre A, B, C ou D.

A: mostra a transição esôfago gastrica, com lesões menores que 5mm inconfluentes (não se
comunicam entre uma prega e outra).

B: maiores que 5mm e não confluentes.

C: quando começam a confluir com uma prega e outra, sendo menos de 75% da circunferência.

D: quando pega mais de 75% da circunferência.

Question 17

O que é estenose péptica?

Answer 17

muitos machucados que fazem uma retração cicatricial ocasionando uma diminuição do calibre Ex.: estenose péptica por acidez.

Question 18

Diagnóstico definitivo por endoscopia da para ser feito se eu já estou tratando com IBP?

Answer 18

Vc primeiro precisa para de tomar por 2 semanas esse medicamento e só depois fazer a endoscopia

Question 19

Fiz a endoscopia não achei nada que exame eu faço?

Answer 19

Vou fazer pH metri, posso fazer tb para analizar a adequação do tratamento com IBP para pacientes com complicações, se queremos saber se com o remédio está diminuindo a
acidez, monitorizar esses fatores

Question 20

O que é a pH meteria?

Answer 20

• é o exame padrão ouro para o DERG
• um exame em que colocamos uma sonda que monitora o pH do nariz, passando por todo
  o esôfago, ficando com a ponta no estômago, que permanece por 24h. Ligado à essa sonda
  temos uma memória que marca a quantidade de refluxo que temos ao longo do dia. O
  paciente passa as 24h fazendo as atividades normais, sem necessidade de internação, mas com a sonda no nariz. Aí, após o período do exame, a memória é lida por uma máquina que
  faz contas e vai dizer se há ou não o refluxo.
• O paciente precisa anotar o que comeu, se deitou para comparar os dados e ver quando o refluxo foi pior
• O ideal seria 96 h, mas isso não acontece
• TEA > 6%, ou seja, tempo de exposição ácida maior que 6%.

Question 21

Manometria

Answer 21

• Para posicionar corretamente o sensor de pH
• A manometria também é uma sonda que vai do nariz até o estômago, na qual, pedimos para o paciente tomar goles de água, e aí vai monitorar toda a pressão do esôfago, tanto do esfíncter superior, quanto do corpo esofágico e do esfíncter inferior. Então, a partir disso, conseguimos determinar exatamente a altura que está posicionado o esfíncter superior e posicionar corretamente a sonda da pHmetria.
• Serve também para ver se há algum problema motor no esôfago, por isso é investigação
  complementar de disfagia (aquele paciente que não consegue comer). Além disso, é um exame
  imprescindível no pré-operatório de DRGE para afastar problemas de peristalse como causa do
  refluxo, acalasia e distúrbios de mobilidade.

A cirurgia para refluxo é uma válvula que vai fechar o esôfago distal com o próprio estômago, então se o paciente tiver algum problema motor no esôfago ele já não vai conseguir ter força para o alimento voltar.

Question 22

Evidencia conclusiva para o refluxo patológico

Answer 22

Na endoscopia: esofagite grau C e D de Los Angeles, Barrett longo e estenose esofágica ou
estenose péptica
• pHmetria ou impedância: TEA > 6%

Question 23

Tratamento comportamental

Answer 23

Elevação da cabeceira da cama em 15 cm
Evitar deitar após alimentação por 2 h
Suspender tabagismo
Evitar: café, cítricos, chocolate, gordura, bebida gaseifica
Redução de peso - nunca se faz cirurgia de DRDE em obesos, se faz bariátrica

Question 24

Tratamento farmacológico

Answer 24

• Inibidor da bomba de prótons (IBP): Omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol - é o tratamento de primeira escolha. Dose padrão por 8 semanas e vê como o paciente responde - machuca menos o esôfago pois diminui a acidez
• Quando o paciente tiver alergia a IBP usaremos outros medicamentos:
  • Bloqueadores dos receptores H2: Ranitidina, famotidina
  • Procinéticos: Metoclopramida, domperidona, bromoprida - caso o paciente tenha um
  estômago que demora para esvaziar, pois auxiliam no esvaziamento gástrico (gastroparezia)

• Alcalinos e sucralfato: Hidróxido de alumínio - protetor de mucosa que acabamos usando
em gestante com contraindicação de IBP, usado tb quando o paciente está muito machucado

Question 25

Para quais casos é indicado a cirurgia?

Answer 25

- última opção só é feita quando há o diagnóstico definitivo • Esofagites recidivantes após tratamentos bem conduzidos, de no mínimo seis meses - É aquele paciente que melhora e quando tira o IBP volta a ter esofagite • Pacientes que apresentem complicações da DRGE, inclusive as extra esofágicas - Refluxo bastante intenso que só medicamento e medida comportamental não resolve • Perspectiva de uso de inibidores da bomba de prótons por longos anos - Paciente jovem que fez tudo o que foi falado para fazer, mas quando tira o inibidor de bomba, volta. É algo a se conversar com o paciente • Hérnias de hiato de grande volume em pacientes com risco de volvo ou perfuração - Como é uma alteração anatômica, pode tomar remédio e tudo mais que não vai resolver - Esofagite severa - Mesmo em todos esses cenários, nem sempre é indicado cirurgia

Question 27

Como é a cirurgia e qual é?

Answer 27

É a Hiatoplastia + Fundoplicatura (Nissen) - Nissen é o nome da fundoplicatura que normalmente a gente faz. Hiatoplastia: temos que cortar todos os ligamentos para conseguirmos chegar no esôfago e vermos o hiato esofágico - damos uns pontos nele para não ficar tão aberto - em seguida fazemos a fundoplicatura que vamos pegar uma parte do estômago e vamos enrolar ele envolta do esôfago distal

Question 28

O que é a fundoplicatura e para que ela serve?

Answer 28

paciente vai comer, vai encher o estômago, assim enche essa “válvula” que se fez envolta do esôfago distal comprimindo-o (o esôfago distal)l, dessa forma não vai deixar o conteúdo do estômago subir para o esôfago. - por isso é importante a manometria, pois o esofago do paciente tem que ter força o suficiente para empurrar a comida por essa nova barreira

Question 29

Outros tratamentos

Answer 29

• Banda magnética que você coloca uma banda com imãs em volta do esôfago distal. É uma opção para quem não quer a cirurgia. • Tratamento endoscópico: Existem dois tipos: o Stretta o TIF. - O Stretta é um dispositivo que vc passa por endoscopia, posiciona o aparelho na transição esofago gástrica ele queima a muscular do esfíncter esofágico inferior e essa queimadura causa uma hipertrofia da musculatura e diminui um pouco o calibre. Não tem grandes evidências de melhoras, mas o paciente se sente clinicamente melhor. Não indicamos muito, pois a cirurgia tem melhores resultados. - O TIF é um aparelho endoscópico que acaba fazendo a fundoplicatura por dentro do estômago, é bem recente e é uma opção para quem não quer operar ou não tolera cirurgia. Por ser algo novo não tem muitos estudos a longo prazo. Contraindicado para quem tem hérnia de hiato.

Question 30

Complicações da doença do refluxo esofágico - úlcera

Answer 30

- a esofagite é uma errosão que pode causar perfuração e sangramento • As erosões que ficam na região do esôfago distal, na transição, podem se aprofundar e virar úlcera. • A úlcera quando acomete mais a submucosa, a erosão fica restrita até a muscular da mucosa. • Quadro clínico: pirose e odinofagia → O paciente vai ter dor e dificuldade ao engolir • Qual é o problema da úlcera? A úlcera, como acomete planos mais profundos, mais chance de sangrar, mais chance de perfurar. • Tratamento: farmacológico ou cirúrgico o Farmacológico: Omeprazol o Cirurgia: só se tiver alguma complicação mais grave. • A úlcera esofágica é uma complicação que existe, mas é muito rara na doença do refluxo. Sempre tem que tomar cuidado quando vê alguma úlcera, diagnóstico diferencial com o que? Câncer, muitos cânceres começam com uma úlcera.

Question 31

Complicações da doença do refluxo esofágico - Estenose esofágica ou estenose péptica

Answer 31

• O paciente já tem uma fibrose secundária a lesões esofágicas causadas pelo refluxo. • Então machucou, regenerou, machucou, regenerou, machucou, regenerou, fez uma fibrose, diminui o calibre. Diminuindo o calibre é uma estenose. Quadro clínico: o Disfagia: Diminui o calibre, ele vai ter dificuldade para comer, o alimento não vai passar direito o Odinofagia o Impactação alimentar: pode ser o primeiro sintoma de um paciente que nunca foi no médico o Perda de peso: pouca, porque não é uma coisa que vai aparecer de um dia pro outro, vai piorando gradual Diferente de um câncer de esôfago, que é um diagnóstico diferencial de um paciente que tem disfagia, que costuma perder peso rápido.

Question 32

Complicações da doença do refluxo esofágico - Estenose esofágica ou estenose péptica - Diagnóstico

Answer 32

endoscopia, você já vai ver a estenose, eventualmente pode fazer um esofagograma. o Esofagograma: É um contrastado, é muito bom pra gente porque conseguimos ver a extensão da estenose. • Tratamento: tratamento farmacológico, inibidor de bomba principalmente. • O tratamento principal é endoscópico nesses casos que tem estenose. • Cirúrgico, a gente acaba deixando para quando tem falha no tratamento endoscópico. É uma coisa muito mais agressiva.

Question 33

Complicações da doença do refluxo esofágico - Estenose esofágica ou estenose péptica - tratamento endoscópico

Answer 33

- O médico usa o endoscópio para localizar o local exato do estreitamento no esôfago e avaliar a gravidade da estenose. - Um balão de dilatação é inserido através do endoscópio até a área estreitada do esôfago. O balão é então inflado cuidadosamente para dilatar a área estreitada. O tamanho e a pressão de inflação do balão são ajustados para evitar danos ao tecido esofágico. - O balão é mantido inflado por alguns minutos (geralmente 30 segundos a 2 minutos), o suficiente para permitir a dilatação gradual do esôfago sem causar danos. - Após a dilatação, o balão é desinflado e retirado.

Question 34

Complicações da doença do refluxo esofágico - Anel de Schatzki

Answer 34

• É bem raro ver. • Nunca traz muitas repercussões. • É um anel que é possível ver por endoscopia na transição entre o epitélio escamoso e o epitélio colunar gástrico (bem na transição esofagogástrica). • Tem um anel fibrótico bem na transição. • A maioria é assintomático e eventualmente tem disfagia quando tem um anel muito fechado. o Quando tiver um anel muito fechado fazemos a dilatação endoscópica e assim resolve o problema.

Question 35

50 anos, tabagista, com antecedente de DRGE, em uso de sintomáticos esporadicamente. Dois meses apresentado episódios de entalos alimentares na região epigástrica e atualmente prefere se alimentar de dieta pastosa. Perdeu cerca de 2 kg. No exame físico encontra- se em bom estado geral, IMC de 26, abdome normal.

Answer 35

- Provavelmente ele teve uma estenose esofágica, e muito provavelmente péptico. - Pode ser outra coisa? Pode. Lembrar que a doença do refluxo é um fator de risco para o adenocarcinoma. Mas o que fala mais a favor da estenose é que perdeu pouco peso, você vê que ele tem uns entalos, já foi adaptando a dieta. - Está bom em estado geral, normalmente um paciente com câncer de esôfago tem um quadro clínico bem ruim. - Exames complementares: endoscopia, justamente para diferenciar se realmente é uma estenose ou se é um câncer, alguma outra coisa. • Tratamento: se for uma estenose, a gente costuma fazer por endoscopia para fazer alguma dilatação e lembrar de que falar para ele fazer o uso de IBP (inibidores da bomba de prótons) de maneira correta, pela manã e em jejum, além de mudar medidas comportamentais