Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos Flashcards
Como as síndromes psicóticas são caracterizadas?
Caracterizam-se por mudanças de comportamento, distorções da apreensão da realidade e inapropriação do afeto. Os fenômenos psicopatológicos mais importantes incluem: ideias delirantes, alucinações, discurso incompreensível, prejuízo sócio-ocupacional.
Os transtornos psicóticos podem ter evolução aguda ou crônica.
Os quadros psicóticos relacionados a causas externas, como uso de medicações, drogas, álcool e doenças médicas (tumores, encefalites, doenças reumatológicas e endócrinas etc.), são mais agudos e sua duração depende do tratamento adequado e da retirada da causa de base.
As síndromes psicóticas que não estão relacionadas a causas externas constituem os transtornos psiquiátricos propriamente ditos, dos quais se destaca a esquizofrenia como o transtorno mais comum e mais importante deste grupo.
O que é esquizofrenia?
A esquizofrenia é um transtorno grave, heterogêneo, de causa desconhecida, com sintomas psicóticos que prejudicam significativamente o funcionamento social. Tem evolução crônica e, na maioria das vezes, apresenta prognóstico sombrio.
Os transtornos esquizofrênicos são descritos, em geral, por distúrbios característicos do pensamento, da percepção e do afeto. A consciência clara e a capacidade intelectual estão normalmente mantidas, embora possa ocorrer déficit cognitivo com a evolução do quadro.
Qual a epidemiologia da esquizofrenia?
É uma doença de distribuição universal (prevalência de 1%), que atinge principalmente a população jovem.
Acomete igualmente os dois sexos, variando, contudo, quanto ao início e curso da doença.
♂ = 10-25 anos, ♀ = 25-35 anos.
Não parece haver diferença de prevalência entre classes sociais, áreas urbanas ou rurais, países desenvolvidos ou em desenvolvimento.
Qual as principais hipóteses etiológicas da esquizofrenia?
A esquizofrenia abrange pacientes com manifestações clínicas, resposta ao tratamento e curso da doença bastante variados. Sendo assim, nenhum fator etiológico isolado é considerado como causador.
O modelo etiológico usado com maior frequência é o modelo de estresse-diátese, segundo o qual o indivíduo que desenvolve esquizofrenia teria uma vulnerabilidade biológica específica (diátese), que, ativada pelo estresse, permitiria o aparecimento dos sintomas. Os fatores estressores podem ser genéticos, biológicos, psicossociais ou ambientais.
GENÉTICOS
Incidência em famílias é maior que na população geral; concordância em gêmeos monozigóticos é maior que em dizigóticos; conviver com esquizofrênico não parece aumentar o risco no adotivo.
NEUROBIOLÓGICOS
Hipótese dopamínica postula que a esquizofrenia resulte de uma atividade dopaminérgica exacerbada:
- ação da maioria dos antipsicóticos está relacionada a sua função antagonista nos receptores dopaminérgicos D2
- aumento da atividade dopaminérgica causada por algumas drogas (cocaína e anfetamina) e seu consequente efeito de piora ou aparecimento de sintomas psicóticos
- tratos dopaminérgicos mesocorticais e mesolímbicos do SNC têm um papel significativo na fisiopatologia da esquizofrenia)
Estudos indicam que haja uma interação de sistemas múltiplos de neurotransmissores na regulação dos sinais e sintomas da esquizofrenia, principalmente o sistema serotoninérgico.
PSICOSSOCIAIS
Questões familiares, individuais e sociais parecem ser fundamentais no entendimento da dinâmica do paciente e de seus conflitos psicológicos e, consequentemente, do significado simbólico de seus sintomas.
Como é caracterizado o quadro clínico da esquizofrenia?
Bastante polimorfo e heterogêneo. Não há sinal ou sintoma patognomônico, e é preciso considerar o nível educacional, capacidade intelectual e ambiente cultural do paciente. Os sintomas podem mudar com a evolução do quadro.
PERSONALIDADE PRÉ-MÓRBIDA
Retraimento social e emocional, introversão, tendência ao isolamento e comportamento desconfiado e excêntrico. Poucos amigos, dificuldades na escola e no relacionamento afetivo. Muitas vezes, também não conseguem se adaptar ao trabalho.
→ Em alguns casos, pode-se observar retrospectivamente características clínicas compatíveis com personalidade esquizoide (frieza emocional, preferência por atividades isoladas, introspecção) ou esquizotípica (comportamento estranho, crenças excêntricas).
SINAIS E SINTOMAS
Dificilmente tem crítica de que seu estado é patológico e a ausência se insight frequentemente está relacionada à má adesão ao tto.
Nível de consciência, orientação temporoespacial, memória e inteligência não estão diretamente afetados, mas há alterações destas funções psíquicas em decorrência do quadro psicótico que o paciente está vivenciando.
Aspecto geral:
- Aparência: em geral, desleixada, denotando a ausência de cuidados próprios;
- Comportamento: pode tornar-se agitado ou violento, frequentemente em resposta à atividade alucinatória;
- Nos quadros de catatonia: pode apresentar posturas bizarras, mutismo, negativismo e obediência automática.
- Outros comportamentos: estereotipias, maneirismos, tiques, ecopraxia (paciente imita a postura ou atitudes adotadas pelo examinador).
Afetividade:
- Embotamento e inapropriação do afeto
- Perplexidade, ambivalência, instabilidade do afeto
Sensopercepção:
- Alucinações auditivas: mais comuns, com vozes geralmente ameaçadoras, obscenas ou acusatórias. Duas ou mais vozes podem dialogar entre si ou uma voz pode comentar a vida e as atitudes do paciente.
- Alucinações cenestésicas (percepções alteradas dos órgãos e do esquema corporal, ex. sentir o cérebro encolhendo, o fígado se despedaçando ou perceber que roubaram seus ossos).
- Alucinações visuais, táteis, olfativas e gustativas também podem ocorrer, mas geralmente indicam a presença de uma síndrome psicorgânica ou de psicose desencadeada por drogas.
Pensamento:
- Delírios: podem ter conteúdos persecutórios, autorreferentes, religiosos ou grandiosos.
- Delírios de influência: paciente pode acreditar que seus pensamentos ou comportamento são controlados por uma entidade externa
- Pensamento pode apresentar-se desagregado, com vivências de roubo, intrusão, difusão ou bloqueio.
- Outras alterações: afrouxamento dos nexos associativos, incoerência, tangencialidade.
Linguagem:
- Neologismos, ecolalia, mutismo, mussitação (produção repetitiva de uma voz muito baixa, murmurada, em tom monocórdico, sem significado comunicativo, como se estivesse falando “para si”)
Como é realizado o diagnóstico de esquizofrenia?
Envolve reconhecimento de um conjunto de sinais e sintomas associados ao prejuízo social ou ocupacional.
Exames complementares só devem ser solicitados para realizar o diagnóstico diferencial com quadros psicóticos associadas a outras condições médicas.
O que são sintomas negativos?
São definidos pela perda de funções psíquicas e por um empobrecimento global da vida psíquica e social do indivíduo.
- embotamento afetivo: perda da capacidade de sintonizar afetivamente com as pessoas, de demonstrar ressonância afetiva no contato interpessoal;
- retração social: isolamento progressivo do convívio social;
- empobrecimento da linguagem e do pensamento;
- diminuição da fluência verbal;
- diminuição da vontade e apragmatismo: dificuldade ou incapacidade de realizar tarefas ou ações que exijam um mínimo de iniciativa e persistência;
- autonegligência: falta de higiene e cuidado consigo mesmo, desinteresse pela própria aparência, etc.;
- lentificação psicomotora.
O que são sintomas positivos?
São definidos por manifestações produtivas do processo esquizofrênico.
- alucinações auditivas (mais frequentes), visuais, ou de outros tipos;
- ideias delirantes paranoides, autorreferentes, de influência, ou de outra natureza;
- comportamento bizarro e atos impulsivos;
- agitação psicomotora;
- ideias bizarras, não necessariamente delirantes;
- produções linguísticas como neologismos.
Quais os critérios diagnósticos para esquizofrenia de acordo com o DSM-V?
A. Dois ou mais dos seguintes sintomas devem estar presentes com duração significativa, por período de pelo menos um mês (ou menos, se tratado com sucesso). Pelo menos deve ter (1), (2) ou (3):
- Delírios;
- Alucinações;
- Discurso desorganizado;
- Comportamento amplamente desorganizado ou catatônico;
- Sintomas negativos (expressão emocional diminuída ou avolia).
B. Disfunção sócio-ocupacional.
C. Duração de pelo menos seis meses com sinais prodrômicos ou residuais, incluindo pelo menos um mês dos sintomas acima (ou menos, se tratado com sucesso).
D. Exclusão de transtorno esquizoafetivo e transtorno do humor.
E. Exclusão de uso de substâncias/condição médica geral.
Quais os subtipos para esquizofrenia utilizados pelo CID-10?
Paranoide: mais comum, início geralmente mais tardio do que a hebefrênica e catatônica (paciente pode permanecer mais preservado). Caracterizado pela presença de ideias delirantes (de conteúdo princ. persecutório, de grandeza ou místico) acompanhadas de alucinações auditivas (geralmente caráter ameaçador ou de comando, vivências de influência são comuns) e perturbações da sensopercepção. Alterações do afeto, vontade e psicomotricidade não são proeminentes.
Hebefrênica: inadequação e incongruência do afeto, com risos imotivados e maneirismos. O delírio é fragmentado e há grave desorganização do pensamento. Discurso incoerente. Podem existir alucinações auditivas. Comportamento pueril e inapropriado. Início do quadro geralmente < 25 anos. Tendência ao isolamento social. Prognóstico geralmente é desfavorável (intensa desestruturação psíquica e presença de sintomas negativos - embotamento afetivo e perda da volição).
Catatônica: predomínio de distúrbios da psicomotricidade, com presença de 1 ou mais dos seguintes sintomas: estupor, posturas bizarras, mutismo, rigidez, flexibilidade cérea, obediência automática, negativismo e estereotipias. Episódios de agitação violenta e impulsividade podem ser observados. Diag diferencial: doenças infecciosas e intoxicações, inclusive por neurolépticos.
Indiferenciada: categoria utilizada quando o quadro preenche os critérios diagnósticos gerais para esquizofrenia, mas não corresponde a nenhum dos subtipos acima, ou quando apresenta características de mais de um deles, sem a clara predominância de nenhum.
Residual: estágio tardio da evolução de muitos casos, que se caracteriza pela presença persistente de sintomas negativos (ex. retardo psicomotor, hipoatividade, embotamento afetivo, falta de iniciativa, descuido pessoal, isolamento social, pobreza do discurso).
Simples: início insidioso e progressivo de conduta estranha e incapacidade para atender às exigências da sociedade, com declínio global do desempenho. Os aspectos negativos da esquizofrenia residual, como embotamento afetivo e perda da volição, se desenvolvem sem ser precedidos por quaisquer sintomas psicóticos manifestos.
Depressão pós-esquizofrênica: designa o episódio depressivo que ocorre ao fim de uma crise esquizofrênica. Embora sintomas esquizofrênicos produtivos ou negativos ainda estejam presentes, estes não dominam o quadro clínico. Este tipo de estado depressivo se acompanha de um alto risco de suicídio. Se o paciente não presenta mais nenhum sintoma esquizofrênico, deve-se fazer o diagnóstico de episódio depressivo, e se os sintomas esquizofrênicos ainda são proeminentes e aparentes, o diagnóstico de esquizofrenia deve ser mantido.
Quais os possíveis diagnósticos diferenciais da esquizofrenia?
TRANSTORNOS RELACIONADOS À ESQUIZOFRENIA
- Transtorno esquizotípico: comportamentos excêntricos, alterações no pensamento e no afeto semelhantes aos da esquizofrenia, sem que os sintomas característicos da esquizofrenia estejam presentes.
- Transtornos delirantes: delírios persistentes, sistematizados, de longa duração, na ausência de alucinações proeminentes ou outros sintomas esquizofrênicos.
- Transtorno esquizofreniforme: sintomas podem ser idênticos à esquizofrenia, mas duram < 6 meses
- Transtornos psicóticos agudos e transitórios: início abrupto, estão claramente associados a uma situação de estresse, duram menos que um mês, e o quadro é polimórfico.
- Transtorno esquizoafetivo: sintomas afetivos desenvolvem-se simultaneamente aos sintomas da esquizofrenia, mas os delírios e alucinações devem estar presentes por duas semanas na ausência de sintomas proeminentes do humor durante alguma fase da doença.
TRANSTORNOS NOSOGRAFICAMENTE DISTINTOS DA ESQUIZOFRENIA
- Episódios maníacos/depressivos: podem manifestar sintomas psicóticos
- Transtornos do humor: se alucinações e delírios estão presentes, seu desenvolvimento ocorre após perturbação do humor e não persistem, e os sintomas afetivos da esquizofrenia devem ser breves em relação aos critérios essenciais.
- Fatores que auxiliam diag diferencial: HF, HPP, resp tto
- Transtornos de personalidade: alguns apresentam sintomas que assemelham à ezquizofrenia (ex. borderline); se ocorrem sintomas psicóticos, estes são transitórios e não proeminentes
- Retardo mental: podem apresentar distúrbios de comportamento e de humor, porém não envolve sintomas claramente psicóticos e apresentam nível constante de funcionamento em vez de deterioração
- Quadros ansiosos e dissociativos: devem ser lembrados
QUADROS ORGÂNICOS COM MANIFESTAÇÕES ESQUIZOFRENIFORME
- Delirium (alteração do nível de consciência, desorientação temporoespacial) permite suspeitar transtorno mental agudo
- Nos quadros crônicos, pode haver comprometimento da memória, deterioração da intelectual, prolixidade, labilidade afetiva
- Delírios e alucinações costuma ser menos sistematizados e pode haver comprometimento da cognição e sinais de lesão do SNC
- Ocorrência de alucinações visuais
- Presença atípica ou variação do nível de consciência
- Exames complementares, indicados > 40 anos
Exemplos:
Doenças no SNC:
- infecções (sífilis, HIV tuberculose)
- tumores
- doenças degenerativas, desmielinizantes e malformações
- epilepsia (especialmente do lobo temporal)
- TCE
Quadros sistêmicos:
- infecções,
- doenças autoimunes (LES e outras colagenoses)
- endocrinopatias
- intoxicações com metais pesados
- deficiências vitamínicas
- distúrbios metabólicos: insuf renal e hepática, hiponatremia, hipercalcemia, hipoglicemia
- abuso de substâncias (intoxicação aguda, dependência ou síndrome de abstinência): álcool, estimulantes (anfetaminas e cocaína), alucinógenos (LSD) e cannabis;
- medicamentos: corticoides, estimulantes (efedrina), anticolinérgicos, dopaminérgicos (L-dopa, amantadina, bromocriptina) e outros (digitálicos, dissulfiram e metoclopramida)
Como é o curso clínico da esquizofrenia?
Início do quadro geralmente entre 20-25 anos, precedido por sintomas prodrômicos de ansiedade, perplexidade ou depressão, que podem estar presentes por meses antes de ser feito um diagnóstico definitivo.
Eventos desencadeantes de episódios esquizofrênicos em indivíduos predispostos: trauma emocional, uso de drogas, separações .
Há exacerbações e remissões, e cada recaída segue-se com deterioração adicional do funcionamento básico do pct; vulnerabilidade ao estresse é mantida.
Sintomas positivos mais exuberantes (alucinações, delírios) tendem a diminuir de intensidade, enquanto sintomas negativos residuais (embotamento afetivo, estranhezas do comportamento) podem se tornar mais graves.
Quais classes farmacológicas podem ser utilizadas no tto da esquizofrenia?
ANTIPSICÓTICOS (neurolépticos)
Antipsicóticos típicos/1ª geração
- 2ª escolha devido efeitos colaterais (sintomas parksonianos, ↑PRL), +baratas, +disponíveis)
- Bloqueiam preferencialmente receptores D2 dopaminérgicos no sistemas mesolímbico, mesocortical, nigroestriatal e túbero-infundibular
- Eficazes no tto de sintomas positivos.
APs de alta potência: mais utilizados apesar de possíveis efeitos extrapiramidais
→ Haloperidol 5-15mg/dia
→ Flufenazina 5-15mg/dia
APs de baixa potência: mais sedativos, 1ª escolha quando agitação ou insônia
→ Clorpromazina 300-800mg/dia
→ Levomepromazina 100-300mg/dia
Antipsicóticos atípicos/2ª geração
- Outros sítios da dopamina, podem ter ação em outras vias transmissoras
- +toleradas, +caras
- Eficazes no tto de sintomas negativos
- Indicados nos casos de intolerância aos APs típicos, ou quando maior risco de sintomas extrapiramidais.
→ Risperidona 2-8mg/dia → Olanzapina 5-20mg/dia → Quetiapina 300-400mg/dia → Clozapina 200-500mg/dia (Clozapina reservada para casos de resistência a outros APs, não deve ser 1ª escolha, riscode complicações hematológicas / agranulocitose)
Como é o tratamento da esquizofrenia?
1º episódio: doses baixas de AP atípico, aumento gradual semanalmente
- APs podem demorar 3-8 semanas para produzir efeito
- sem resposta satisfatória: trocar por AP de outra classe farmacológica
- manter por no mínimo 6-12 meses após remissão dos sintomas
Episódios psicóticos agudos (extrema agitação, agressivida): neurolépticos injetáveis (IM) até que medicação VO atue eficazmente
*na estabilização da sintomatologia: indicado manter menor dose possível com mínimo de efeitos colaterais, prevenir recaídas; podem ser utilizados injetáveis de liberação lenta
Estratégias multidisciplinares que tratem pct em seu meio, dando suporte ao trabalho, lazer, moradia, dinâmica familiar.
Internação: medida extrema, de curta duração, para proteção do pct quando outros meios falharam
Quais são os principais transtornos dos movimentos induzidos por antipsicóticos?
APs possuem efeitos colaterais que se manifestam principalmente no sistema extrapiramidal (relacionado ao controle das funções motoras)
▬ ACATISIA AGUDA
Sensação subjetiva de inquietude interna e irritabilidade ou disforia, que podem ser intensas. Observa-se agitação intensa do paciente, que se movimenta excessivamente como tentativa de aliviar o sofrimento. Os sintomas são principalmente motores e não podem ser controlados pela vontade do paciente.
- início: a qualquer momento, mais frequente nos primeiros 3 meses e em jovens
- associada a: adm aguda do antipsicótico, aumento recente da dose
- diag diferencial: agitação psicótica ou ansiedade
Tto: reduzir dosagem do antipsicótico ao mínimo eficaz ou mudar antipsicótico → 2ª geração;
- ß-bloq (propranolol 40-120mg/dia VO)
- BZD (clonazepam 2-6mg/dia)
- uso na prática clínica apresenta benefícios, ainda sem evidências científicas
▬ DISTONIA AGUDA
Movimentos involuntários provocados por contrações ou espasmos musculares lentos e contidos. Distonia pode causar: torcicolo espasmódico, trismo, protrusão da língua, opistótono (corpo todo), crise oculogírica (movimenta olhos para o lado e para cima)
- mais frequente ♂ < 30anos
- mais comum com doses IM
Tto: imediato com anticolinérgicos IM (biperideno 4mg IM)
▬ PARKINSONISMO
Tríade: tremor, rigidez muscular e bradicinesia.
- Tremor: rítmico, presente no repouso (membros, cabeça, boca, língua)
- Pode apresentar marcha oscilante e postura encurvada
- Início: 2-4 semanas após introdução ou aumento da dose
- Diag diferencil: outras causas de parkinsonismo e depressão
Tto: redução da dose ou mudança, medicação antiparkinsoniana (biperideno 2-6mg/dia)
▬ DISCINESIA TARDIA
Movimentos anormais, irregulares, involuntários, coreoatetoides e repetitivos (dedos das mãos ou pés, boca, face), exacerbados pelo estresse, desaparecem durante o sono. Evolução crônica, início insidioso, geralmente após no mínimo 6 meses de uso de APs, gravidade variável.
- Uso crônico e redução da dose (paradoxalmente) parecem predispor sintomas
- Diag diferencial: estereotipias, tiques e outras condições clínicas ou neurológicas
Tto: redução da dose ou suspensão
Prevenção: utilizar APs apenas quando claramente indicado, e em doses efetivas baixas
▬ SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA
Rigidez muscular, acinesia, mutismo, agitação, distonia e alteração do nível de consciência. Sintomas autonômicos: febre alta, elevação da pressão arterial, taquicardia e sudorese.
- Fatores de risco: rápido aumento da dose, associação de antipsicóticos de alta potência, uso repetido de antipsicóticos IM
- Diag diferencial: quadros catatônicos
- Possíveis achados lab: aumento da CPK e leucocitose
Tto: iniciar mais rápido possível, quadro muito grave
→ Suspensão imediata do antipsicótico
→ Medidas gerais de suporte: monitoramento do equilíbrio hidreletrolítico e da função renal
→ Agonista dopaminérgico: bromocriptina 2-5-10mg VO 3x/dia
→ Relaxante muscular: dantrolene 1-3mg VO até 4x/dia
*continuar tto por 5-10d
*melhora clínica: introdução cuidadosa de antipsicótico de baixa potência
