Erkrankungen des Larynx Flashcards
Subepiglottiszysten- und Zungengrundzysten
(epitheliale Schleimhautzysten, Drüsenretentionszysten oder als Folge eines unvollständig zurückgebildeten Ductus thyreoglossus)
Ätiologie und Pathogenese
- vorwiegend subepiglottal in der Plica glossoepiglottica, seltener an anderen Stellen der Pharynxschleimhaut
- Ursache:
- Folge eines unvollständig rückgebildeten Ductus thyreoglossus
- epitheliale Schleimhautzysten
- Retentionszysten der Schleimhautdrüsen
- entzündliche und traumatische Genese
Klinik
- Einengung des Pharynx → unterschiedlich laute, meist inspiratorische Atemgeräusche
- Seltener Schluckstörungen→ insbesondere große Zysten behindern den Schluckakt
- Aspiration von Futterpartikeln mit Husten und Nasenausfluss
- Vollständige Verlegung des Larynx
Diagnose
- Endoskopisch:
- unterschiedlich große Umfangsvermehrungen, die sich aus der Schleimhautunterseite der Epiglottis bilden
- drängen Epiglottis in unterschiedlich starker Weise nach dorsal und engen Atempharynx ein
- Aufwölbung des Gaumensegels unterhalb der Epiglottis
- röntgenologische Untersuchung im laterolateralen Strahlengang
- eine transorale sonografische Untersuchung am narkotisierten Patienten
Therapie
- Inzision oder Zertrümmern der Zyste → Rezidiv
- Zyste muss an Stielbasis reseziert werden → Am besten mit Drahtschlingenkraseur
- Auch Laryngotomie möglich
Epiglottisentrapment
(ventral die Epiglottisspitze umgreifende, doppellagige Schleimhautfalte, oft Zufallsbefund)
Ätiologie und Pathogenese
- ventral der Epiglottis anliegende Schleimhaut bildet doppellagige Falte → umgreift Epiglottisrand und- Spitze von unten her seitlich
- “fängt so den Kehldeckel ein”
- Ursache häufig unbekannt,
- Veränderungen im Bereich der Epiglottis gelten als prädisponierende Faktoren
- Epiglottishypoplasie (in 31-36% der Fälle)
- Epiglottiserschlaffung
- Subepiglottiszysten
- Epiglottisfehlbildungen
- Entzündungen der Plica aryepiglottica und des Gewebes unterhalb der Epiglottis
- Der Mechanismus, wie die Schleimhautfalte über die Epiglottis gelangt, ist unbekannt
- Das Entrapment der Epiglottis kann permanent oder habituell auftreten
- Epiglottisentrapment kommt in Vollblütern mit einer Häufigkeit von 0,74-2% vor
Klinik
- betroffene Pferde können z.T auch klinisch unauffällig sein (Zufallsbefund)
- inspiratorisches und/oder exspiratorisches Atemgeräusch bei forcierter Belastung
- Die durch das Epiglottis Entrapment bestehende Beeinträchtigung des Atemluftstroms ist korreliert mit dem Ausprägungsgrad sowie assoziierter Schwellung und Entzündung
- reduzierte Leistungsfähigkeit
- Schluckstörungen
- Headshaking
Diagnose
- Endoskopisch
- Eine normale Epiglottis zeichnet sich durch einen gefurchten Rand und hervortretende Blutgefäße aus während sich diese beim Entrapment der Epiglottis stattdessen glattrandig und ohne Blutgefäßzeichnung darstellt
- Bei längerem Bestehen kommen auch Ulzerationen des Kaudalrandes der Schleimhautfalte sowie der Epiglottisspitze vor
- Ein intermittierendes Entrapment der Epiglottis kann z.T. schwierig dargestellt werden, sodass ein mehrfaches Auslösen des Schluckaktes hilfreich sein kann
- Mögliche Klassifizierung des Epiglottis Entrapment: Beurteilung der Dicke der Schleimhautfalte, wie stark diese die Epiglottis überdeckt (mehr oder weniger als die Hälfte) und ob Ulzerationen auftreten
- Dabei beobachtet man in 97% der Fälle ein persistierendes Entrapment der Epiglottis mit einer dicken Schleimhautfalte (98%), die in 97% der Fälle die Epiglottis um mehr als die Hälfte überdeckt. Ulzerationen findet man bei 45% der Pferde vor.
- Laterolaterale Röntgenaufnahme
- Epiglottis erscheint wulstig verdickt
- hierbei können auch auftretende Nebenbefunde dargestellt werden wie z.B. eine Epiglottishypoplasie oder Subepiglottiszysten
- Messung der “Thyroepiglottic length”: Diese ist bei betroffenen Pferden signifikant kürzer als bei normalen Vollblütern und Pferde mit einer Epiglottishypoplasie weisen eine noch kürzere auf
Differentialdiagnose
- DDSP (Dorsal displacement of the soft palate)
- zeigt ein ähnliches Atemgeräusch
- kann endoskopisch ausgeschlossen werden
- tritt z.T. auch gemeinsam mit dem Epiglottis Entrapment auf
Therapie
- mehrere mögliche Ansätze
- transnasal endoskopisch am stehenden sedierten Pferd mittels Laser
- Durchtrennung der Schleimhautfalte mittig von kaudal nach rostral
- Rezidivrate beträgt ca. 4%
- 10-15% der operierten Pferde entwickelten ein DDSP
- Gefahr der Epiglottisverletzung durch die auftretende Hitze und den Laser selbst ist durch das Anheben der Schleimhautfalte mittels nasal eingeführter Fasszange zu vermeiden
- transnasal am stehenden sedierten Pferd oder transoral am stehenden sedierten Pferd oder unter Allgemeinanästhesie eingeführtes hakenförmiges Skalpell (“Bistouri”)
- Durchtrennung der Schleimhautfalte mittig von kaudal nach rostral
- Rezidivrate beträgt ca. 5-15%
- Komplikationen beim transnasal eingeführten Bistouri am stehenden Pferd sind Verletzungen des weichen Gaumens, der Epiglottis und des Pharynx, die durch die Verwendung eines geschützten Skalpell reduziert werden können
- geringere Anzahl an Komplikationen beim transoral eingeführten Bistouri am Pferd in Allgemeinanästhesie: Rezidivrate liegt hier bei 1-10% und bis zu 10% der Pferde haben ein DDSP entwickelt
- transendoskopisch mittels Elektrochirurgie
- höchste Rate an Komplikationen
- Rezidivrate beträgt ca. 40%
- konventionell chirurgisch: Laryngotomie oder Pharyngotomie in Allgemeinanästhesie
- Entfernung der Schleimhautfalte
- Diese Methode ist v.a. bei einer stark verdickten, ulzerierten oder fibrotisch veränderten Schleimhautfalte indiziert (tritt bei ca. 5% der Patienten mit Epiglottis Entrapment auf), da eine einfache Durchtrennung der Schleimhautfalte meist keinen langfristigen Erfolg bringt
Prognose
- Eine Operation zeigt eine gute Prognose mit einer überwiegend schnellen und komplikationslosen Erholung
- Studie zeigt keine signifikante Abweichung der Rennleistung operierter Vollblut Jährlinge von der Rennleistung nicht betroffener Jährlinge
- Rezidive nur bei einem geringen Anteil der Patienten aber insgesamt unterschiedlich je nach gewählter chirurgischer Methode (s. Therapie)
Epiglottishypoplasie
ritt häufig zusammen mit DDSP auf, da die Haltefunktion des Gaumensegels beeinträchtigt wird)
Pathogenese
Die Epiglottishypoplasie stellt eine mögliche, differenzialdiagnostisch zu berücksichtigende Ursache für die Dorsalverlagerung des Gaumensegels dar. Im Gegensatz zum instabilen Gaumensegel wird bei der Epiglottishypoplasie angenommen, dass die verkürzte oder erschlaffte Epiglottis nicht in der Lage ist, die Haltefunktion gegenüber dem Gaumensegel zu erfüllen. Neben der Entstehung des DDSP kann eine hypoplastische Epiglottis auch die Entwicklung einesEpiglottisentrapmentsbegünstigen, so dass beide Erkrankungen vergesellschaftet vorkommen können.
Klinik
Die Symptome einer Epiglottishypoplasie entsprechen der Symptomatik der Gaumensegelverlagerung.
Diagnose
Neben der transnasalen endoskopischen Untersuchung, die im Zweifelsfall auch auf dem Laufband erfolgen sollte, können zur Diagnose auch eine transorale Endoskopie und Palpation in Narkose sowie laterolaterale Röntgenaufnahmen zweckdienlich sein. Bei der Beurteilung der Epiglottis sollte berücksichtigt werden, dass sie bei jungen Pferden häufiger noch weich und nachgiebig erscheint.
Therapie
Bei Vorliegen einer hypoplastischen Epiglottis erwiesen sich die gängigen konservativen oder chirurgischen Methoden zur Therapie eines DDSP (Staphylektomie, Myektomie) oder eines Epiglottisentrapments als wenig zufriedenstellend. Im Gegensatz dazu verliefen Versuche erfolgreich, bei Rennpferden mit DDSP-assoziierter Leistungsinsuffizienz und einer damit verbundenen Epiglottishypoplasie den Kehldeckel durch die Injektion von Implantatmaterial zu stabilisieren.
Epiglottisretroversion
(aufgrund einer Dysfunktion des N. hypoglossus und N. hyoepiglotticus kommt es während der Inspiratation zum Zurückschlagen der Epiglottis vor die Rima glottidis)
Ätiologie und Pathogenese
Bei der Epiglottisretroversion kommt es während der Inspiration zu einem Zurückschlagen der Epiglottis vor die Rima glottidis. Als Ursache der Retroversion wird eine neuromuskuläre Dysfunktion des N. hypoglossus oder des M. hyoepiglotticus angenommen. Eine Lageveränderung des Gaumensegels trat in diesem Zusammenhang nicht auf. Zudem erscheint es möglich, dass auch eine schlaffe, instabile Epiglottis zum Auftreten einer Epiglottisretroversion führen kann.
Klinik
Die betroffenen Pferde weisen unter Belastung ein auffälliges, gurgelndes, schlotterndes Atemgeräusch auf. Im Unterschied zum exspiratorischen Schlottern bei Gaumensegelverlagerung ruft die Retroversion ein ähnliches, aber inspiratorisches Geräusch hervor.
Diagnose
Die Epiglottisretroversion kann nur im Rahmen einer Belastungsendoskopie sicher nachgewiesen werden.
Therapie
Es wird eine permanente Tracheafistel oder eine Epiglottisinjektion vorgeschlagen.
Derivation der Plica aryepiglottica
(doppellagige Schleimhautfalte zwischen Epiglottis und Ary-Knorpel, es kommt zum Verlegen des Lumens und einem Atemgeräusch)
Ätiologie
Die Ursache dieser Veränderung ist nicht geklärt.
Pathogenese und Klinik
Bei dieser Erkrankung verlagert sich die doppellagige Schleimhautfalte zwischen Epiglottis und Arytenoid während der Inspiration unphysiologisch nach medial, so dass das Kehlkopflumen partiell verlegt und ein Atemgeräusch hervorgerufen wird. Diese Deviation kann einseitig rechts oder links oder auch beidseitig beobachtet werden, wobei im letzteren Fall durch die Deviation beider Falten ein „sanduhrförmiges“ Erscheinungsbild entsteht.
Diagnose
Die axiale Deviation der Plica aryepiglottica zählt zu den dynamischen Stenosen, die nur im Rahmen einer Belastungsendoskopie erkennbar ist.
Therapie
Da die Stenose zu einer Behinderung der Atemtätigkeit führt, wird zur Therapie eine Resektion der sich verlagernden Schleimhautfalten empfohlen, die entweder konventionell via Laryngotomie oder minimalinvasiv erfolgen kann.
Hemiplegia laryngis sinistra
Ätiologie, Pathogenese, Klinik
Synonyme und Laienbegriffe:
- Kehlkopflähmung (links, rechts oder beidseitig)
- Hemiplegia laryngis
- Kehlkopfpfeiffen
- Ton
Defintion:
= linksseitige Erkrankung des N. laryngeus recurrens mit neurogener Muskelatrophie der linken Kehlkopfmuskulatur
- charakteristischen Hemiplegia laryngis: eingeschränkte Abduktion des linken Aryknorpels
- auch belastungsendoskopisch auffällige Stenosen (z.B. eine isolierte Stimmbandlähmung, die ventroaxiale Subluxation der Spitze des Proc. corniculatus)
- Häufigkeit: Warmblutpferd die häufigste, Vollblut die zweithäufigste dynamisch-stenotische Erkrankung der oberen Atemwege
- spielt beim Pferdekauf eine große Rolle
Ätiologie
- Entwicklung idiopathische Hemiplegie v.a.ersten 5–6 Lebensjahre.
- Neurogene Muskelatrophie der intrinsichen Kehlkopfmuskulatur, v.a. M.
cricoarytenoideus dorsalis von Bedeutung - Lange Nerven zeigen oft Demyelinisierungsschäden, hier N. laryngeus recurrens
betroffen- 94% linksseitig (linker Nerv länger als rechter, Umweg um Herzbasis)
- 6% rechts- oder beidseitig
- Größe des Pferdes korreliert mit dem Auftreten (v.a. große Warmblutwallache
und Kaltblüter betroffen) - 60% der WB zeigen bereits im Fohlenalter Anzeichen einer RLN, Diagnose-
stellung aber meist erst später - Erkrankung verläuft nur bei ca. 10% der Fälle progressiv
- sekundäre Erkrankungsformenbekannt (rechts oder beidseitig) durch z.B. perivaskuläre Injektion, Luftsackmykose, Traumata, Neoplasie im Thorax, Vergiftungen, Lebererkrankungen
Pathogenese:
- distale Axonopathie des N. laryngeus recurrens sinister → Atrophie der von diesem Nerv versorgten Kehlkopfmuskulatur → kein anheben des linken Aryknorpel während der Inspiration + keine Spannung des linken Stimmbands zu
- Atrophie der Adduktoren (endoskopisch kaum auffällig)
- Bei vollständiger Lähmung: Durch inspiratorischen Unterdruck zusätzlicher Kollaps der Rima glottidis → erkrankte Seite wird bis über die Mittellinie gezogen → Folge: dramatische laryngealen Stenose
Klinik:
- hörbare inspiratorische „ch“-Stenosegeräusch
- bei Belastung : Roaren, Pfeifen, Schnarchen oder Grunzen
- v.a. bei versammeltem Reiten, Longieren mit ausgebundenem Kopf
- vollständige linksseitige Hemiplegie
- Leistungsinsuffizienz
- lauter laryngealer, auch tieffrequenter Stridor
- Geräusch verschwindet nach Ende der Belastung
- Palpatorisch: in fortgeschrittenen Fällen Asymmetrie der dorsalen Kehlkopfmuskulatur auf der erkrankten Seite
Recurrent Laryngeal Neuropathy
Diagnose
Diagnose:
- Untersuchung in Ruhe, währen und nach der Belastung
- Manueller Verschluss der Nüstern: Geräusch verschwindet vorübergehend
- In Ruhe keine Stenosegeräusche!!
- Depressionstest
- Arzt steht vor Patienten, lagert dessen Kinn auf seiner Schulter
- Muskelfortsatz des Arytenoidknorpels in kranioventromediale Richtung drücken,
während die andere Hand die andere Seite unterstützt - Liegt Lähmung vor: inspiratorisches Geräusch kann ohne Kraftaufwand erzeugt werden
- Beurteilung bei Belastung
- An 3 aufeinanderfolgenden Tagen
- Versammeltes Reiten oder longieren mit nach außen ausgebundenem Kopf
- Belastung so lange, bis Atmung angestrengt wird
- Positive Tiere: typisches Geräusch, das nach Endeder Belastung sofort wieder verschwindet
- Endoskopie:
- Achten auf:
- die synchrone und symmetrische Bewegung der Aryknorpel
- Bewegung nach nasaler Okklusion (Atemhemmung)
- Öffnungsgrad unmittelbar nach einem Schluckakt
- Achten auf:
-
Slap-Test
- Schlag auf die dorsale Thoraxwand während der Endoskopie
- reflektorischee Adduktion des kontralateralen Aryknorpels
- Aussagekraft dieses Testsv on untergeordneter Bedeutung.
-
Sonografie
- Beurteilung Hextraluminale Kehlkopfmuskulatur auf Strukturveränderung infolge einer Atrophie
-
CT/MRT
- nur in Einzelfällen zur Ergänzung
Recurrent Laryngeal Neuropathy
DD, Therapie
DD:
- nichtdynamische Erkrankungen des Pharynx (z.B. Pharyngitis, Angina pharyngis, follikuläre Hyperplasie, Gaumenspalten, permanente Gaumensegelverlagerung)
- nichtdynamische Erkrankungen des Larynx (z.B. deutliche Hemiplegie, Epiglottisfehlbildungen, Entrapment, Subepiglottiszysten, Fehlbildung des 4. Kiemenbogens, laryngeale Hypergranulation)
- Choking up bei Trabern
- Zunge liegt über Gebiss → bei Anzug der Zügel Verlegung der Luftwege
- Eher exspiratorische Geräusche
- Paralyse der Nüsterndilatatoren bei Fazialislähmung
Therapie:
- Partielle Arytenoidektomie (Gunther Sen. & Jun. 1845)
- Ventrikukokordektomie (Gunther Jun. 1866)
- Laryngoplastik (Moller 1888)
- Nerventransplantation (Smith 1884)
- Neurostimulation (Mespoulhes-Riviéres et al. 2011)
sekundäre Hemiplegia laryngis
Häufigkeit
- wesentlich seltener auf als die RLN.
Ätiologie
- entsteht nach Entzündung, Trauma, Druck auf N. laryngeus recurrens, Abszesse, Strept. equi, Blei- oder Arsenvergiftung, …,
Klinik
- jede Altersphase
- links- und rechtsseitige Form der Erkrankung gradabhängig hörbares Einatemgeräusch bei Belastung der Pferde.
- Beidseitige Kehlkopflähmungen im Zusammenhang mit schweren Leberfunktionsstörungen, Organophosphat- und Bleivergiftungen oder mit der Aufnahme von toxischen Pflanzengiften können mit hochgradiger Atemnot, ggf. schon im Ruhezustand, sowie mit erheblicher Störung des Allgemeinbefindens einhergehen.
Differenzialdiagnosen
- angeborene Fehlbildung der Kehlkopfknorpel → weitere endoskopische Veränderungen→ eingeschränkte Bewegung nicht neuromuskulär, sondern morphologisch bedingt
Therapie
- Die Behandlung der sekundären Hemiplegie bzw. Paraplegie richtet sich nach der Grunderkrankung.
Prognose
- Bei bestehender Nervendegeneration vorsichtig bis ungünstig.
Fehlbildung des 4. Kiemenbogens, Fourth Branchial Arch Defect (FBAD),
früher: rostrale Verlagerung des Arcus palatopharyngeus: es kommt zur Atresie des Cartilago thyroidea oder Inkongruenz des Cricothyreoidgelenks, bei der Palpation ist eine Lücke zwischen Cricoid und Thyroidknorpel tastbar
Definition
Die früher „rostrale Verlagerung des Arcus palatopharyngeus“ genannte Erkrankung wird heute „Fehlbildung des vierten Kiemenbogens“ bezeichnet. Es wird vermutet, dass beim Pferd wie beim Menschen in der embryonalen Phase die Muskeln und Knorpel des Larynx aus dem vierten und sechsten Kiemenbogen entstehen.
Pathogenese
Es handelt sich bei der seltenen Fehlbildung um eine unterschiedlich ausgeprägte Atresie des Thyroidknorpels oder um eine Inkongruenz des Krikothyroidgelenks. Der dorsale Bereich des Larynx ist dabei kleiner, so dass sich die Schleimhautfalte, die den Eingang des Ösophagus dorsal abgrenzt und unter physiologischen Bedingungen direkt kaudodorsal dem Arytenoidknorpel aufliegt, über die dorsalen Spitzen der Arytenoidknorpel legt (Abb. 13.17).
Klinik
Meistens zeigen betroffene Pferde abnorme Atemgeräusche, evtl. eine Dysphagie und Husten. Bei der Palpation des Larynx fällt auf, dass anstatt des schmalen Spalts zwischen Krikoid- und Thyroidknorpel eine breite Lücke fühlbar ist, die auch sonografisch darstellbar ist.
Diagnose
Bei der endoskopischen Untersuchung des Pharynx kann eine Bewegungseinschränkung und -asymmetrie eines oder der beiden Arytenoidknorpel und in einigen Fällen dorsal ein ungewöhnlicher Blick in den offenen Ösophagus auffallen. Einige Fälle sind endoskopisch unauffällig oder zeigen Befunde einer Hemiplegia laryngis. Bei Letzteren wird die Fehlbildung möglicherweise erst beim Versuch einer Laryngoplastik identifiziert, die dann meist nicht regelgerecht durchführbar ist. Hilfreich ist auch die ultrasonografische Untersuchung, mittels der bei Vorliegen der Missbildung ein abnormer Abstand zwischen dem Thyreoid- und Krikoidknorpel auffällig ist.
Therapie und Prognose
Bisher gibt es für diese Fehlbildung keine erfolgversprechende chirurgische Behandlung, so dass die Prognose als ungünstig anzusehen ist.
Larynxstenosen
Granulationsgewebszubildungen infolge Traumata (NSS, Intubation, Inhalation von Staub)
Ätiologie
Die genaue Ätiologie von Larynxstenosen durch laryngeale Granulationsgewebezubildungen ist unklar, diskutiert werden laryngeale Traumata infolge von Nasen-Schlund-Sondierungen, Intubationen oder auch Inhalation von Staub und Débris bei hohen Geschwindigkeiten während des Rennens. Jedoch können auch chirurgische Eingriffe am Larynx, z.B. nach Laryngoplastik, zu einer narbigen Veränderung am Aryknorpel führen.
Klinik
Laryngeale Granulationsgewebezubildungen sind besonders beim Rennpferd beschrieben und können Atemgeräusche, Leistungseinbrüche, Epistaxis oder in schweren Fällen auch Dyspnoe verursachen. Die Bildung von Granulationsgewebe kann dabei mit einer Schwellung, verminderten Motilität der Aryknorpel und einer arytenoiden Chondropathie einhergehen.
Diagnose
Endoskopisch ist eine charakteristische Zubildung an der Innenfläche der Aryknorpel zu erkennen, die sich ggf. auch im Atemstrom bewegen kann.
Differenzialdiagnostisch müssen bei laryngealem Granulationsgewebe neoplastische Erkrankungen des Larynx in Betracht gezogen werden, obwohl Plattenepithelkarzinome am Aryknorpel beim Pferd sehr selten beobachtet werden.
Therapie
Bei umfangreichen raumfordernden Granulationsgewebezubildungen, die mit Dyspnoe einhergehen, kann in Einzelfällen eine Tracheotomie notwendig sein. Die Exstirpation des Granulationsgewebes erfolgt über eine ventrale Laryngotomie. Bei starker Veränderung des Aryknorpels kann die partielle oder subtotale Arytenoidektomie in Allgemeinanästhesie erforderlich werden, wobei diese Operationsmethode mit Komplikationen wie Aspirationspneumonien, Husten sowie der Entstehung von postoperativem Granulationsgewebe verbunden ist. Umfangsvermehrungen an der medialen Fläche der Aryknorpel können minimalinvasiv entweder mittels HFC-Schlinge allein oder unter zusätzlicher Verwendung eines Chirurgielasers entfernt werden.
