Enxertos Flashcards
O que é um enxerto de pele?
. transferencia de um segmento avascularizado de pele de uma região doadora p/ outra receptora
Que tipos de contração ocorrem durante o enxerto de pele?
. contração primária: secundária à ação imediata da elastina sobre o segmento removido do organismo
maior espessura da derme = maior conc. de elastina = maior contração primária
. contração secundária: devido a ação de miofibroblastos durante o processo de cicatrização no leito receptor
menor espessura da derme = menor densidade de colágeno = maior deformação
Como os enxertos cutaneos sao classificados em relação à origem?
. autoenxertos: do mesmo indivíduo
(cobertura temporária ou reparação definitiva de area cruenta / pode ser armazenado ate 2 meses em solução salina a 50C)
. homoenxertos: de indivíduo diferente
(retirado de cadáver -> curativo biológico gold standard
cobertura termporária de areas extensas e cruentas: há rejeição imunologica tardia com perda completa do enxerto
maior indiação: grandes queimados: maior durabilidade devido à imunossupressão
problema: alto custo/ potencial de transmissão de HIV, CTMGV e hepatite)
. xenoenxertos: de espécie diferente
(importante p/ áreas extensas / curativo biológico / estimulação de tec de granulação no leito receptor)
Como os enxertos cutaneos sao classificados em relação à espessura?
. esperssura parcial:
epiderme + parte da derme
podem cobrir areas extensas (reepitelização)
+ fino (0,015 a 0,020) = menor contração primária e maior contração secundária = maior integração ao leito recpetor/ maior comprometimento funcional da área enxertada / pior resultado estético
. espessura total:
epiderme + toda a derme
não cobre áreas exte’nsas (área doadora limitada e não reepiteliza)
+ grosso = maior contração primária e menor secundária = dificuldade de integração / menor comprometimento funcional / melhor resultado estético (devido a menor contratura cicatricial e carrearem anexos cutaneos)/ retorno sensitivo na área enxertada
Como os enxertos cutaneos sao classificados em relação à forma?
. em estampilha:
espessura parcial
pequenos fragmentos
reparar grandes áreas de perda de substância
resultado estetico pobre (prolif epitelial hipertrofica entre uma estampa e outra)
. em malha:
espessura parcial
p/ área extensa
expansor de pele (tipo Tanner ou Zimmer): cortes em todas as superficies do enxerto -> amplia o fragmento de 1,5 a 9 vezes
pobre resultado estético (piora c o grau da expansão)
. laminados ou em tiras:
espessura parcial
obtidos c/ aparelhos proprios (dermatomos ou facas manuais) e implantados diretamente nas areas receptoras
melhor resultadoe estético (superficie continua)
Quais as indicações dos enxertos cutaneos?
. curativo temporario de ferminentos extensos
. cobertura de ferimentos extensos em casos de escassez de tecidos adjacentes
. cobertura de ferimentos secundarios ao tto oncológico
. opção a ttos mais complexos em casos de alta morbidade, alto risco e alto potencial de complicação
Como é feita a escolha da área doadora?
. de acordo com o tipo de ferimento a ser tratado
.pele parcial:
area doadora q cicatriza por segunda intenção
(regeneração da epiderme por migração epitelial dos anexos da derme)
pode realizar varias retiradas da mesma área (mas tem q esperar reepitelizar): numero de retiradas depende da espessura da pele na area doadora e espessura do enxerto retirado (pq a derme ñ regenera)
pode ser retirada de qlqr parte do corpo: areas cobertas e c/ bom apoio ósseo: coxa anterolateral / superficie int do braço/ couro cabeludo/ nadegas/ regiao pubiana
pos-op: area ocluida c/ camada de raiom embebido em solução salina + gaze + algodao + faixa crepe -> tira cursativo no 3o dia e mantem o raiom aderido a ferida -> área exposta e raiom vai se desprendendo ao longo da reepitelização (5 dias em enxertos finos / ate 6 sem em grossos) / hidratar a a rea enxertada frequentente c/ oleo mineral ou vegetal
. pele total:
retirada limitada (ausencia de reepitelização da area doadora)
area doadora: pouco visivel e respeitando linhas de tensão cutanea: regiao retroauricular / pre-auricular/ supraclavicular/ inguinal/ palpebral/ abdominal/ areolar/ dobras articulares/ grandes labios
pos-op: curativo oclusivo c/ gaze e micropore
Quais caracteristicas a area receptora deve ter?
Que cuidados devem ser tomados?
. boa vascularização
se vascularização incerta: optar por enxertos parciais
limpa, sem tecidos desvitalizados ou infectados por bact.
c/ controle da hemostasia (importante pois hematoma é o principal responsável pela perda do enxerto)
. considerar comorbidades clínicas ao avaliar a área receptora
. casos de granulação exuberante: raspar e nivelar
. seromas ou hematomas sob o enxerto após retirada do curativo: drenar com agulha
. curativo pos-op: imobilização + pressão -> integração do enxerto e prevenção de seroma ou hematoma
em pele parcial:
oclusão com raiom embebido em solução salina + gaze + algodao + faixa crepe e faz presão por 5 dias -> tira -> area exposta -> hidratar a a rea enxertada frequentente c/ oleo mineral ou vegetal
em pele total:
fixar curativo revestido com raiom embebido e solução salina ao enxerto através de sutura (curativo tie-over) por 3 a 5 dias
Quais as fases de integração do enxerto?
.fase de embebição plasmática: primeiras 48h
enxerto se nutre por embebição no plasma do leito receptor
seu peso vai aumentando (sist de drenagem venoso e linf)
. fase de inosculação: após 48h
estabelecimento de conexões vasculares entre enxerto e leito receptor
início da irrigação sanguinea no enxerto
início da eliminação do edema
. fase de neovascularização:
angiogênese
fluxo sang de veloc normal no enxerto
regressão completa do edema (7o a 10o dia)
Quais as possíveis complicaçõs do enxerto?
. não integração do enxerto: assoc a presença de hematoma / infecção / seroma / mobilização inadequada do enxerto/ erros técnicos (colocação invertida do enxerto no leito receptor: derme virada p/ fora)
. alt. da pigmentação do enxerto ou da área doadora:
tto por abrasão / maquiagem / tatuagem / enxerto sonbreposto
. hipertrofia da area doadora:
tto c/ malhas compressivas
. infecção da area doadora
O que são enxertos compostos de pele?
enxertos de pele assoc a outro tecido histologicamente diferente, mas interconectados anatomicamente
. condrocutaneo/ condromucoso:
usado em reconstrução estrutural nasal e palpebral
areas doadoras: pavilhao auricular ext / septo nasal
casos de insucesso: geralemente por congestão linfática e nervosa
contraindic: fragmentos c diametro > 1 cm
. dermogorduroso: derme + gordura
enxerto de preenchimento
usa pele desepidermizada
usado em áreas de depressões / atrofias
finalide estética / reparadora
area doadora: qlqr regiao do corpo q cicatriz fique pouco aparente (grandes volumes: tirar de abdome / nadegas/ coxas)
volume enxertado é reabsorvido em 50%
Quais opcões de enxertos que podem substituir a pele?
Como eles se classificam?
. em relação à durabilidade:
temporários: até cicatrização
semipermanente: até ser substituído por um autologo
permanente: componentes dérmicos e epidérmicos
substituir os enxertos cutaneos autologos
. em relação à composição:
bilaminados: camada ext e int (mimetizam epiderme e derme)
- Biobrane: temporario
camada ext: silicone porado (permitir transudação) / camada int: nailon e colageno I (adesão à ferida + estimulo à formação de MEC)
- Integra: temporário
camada ext: polimero sintetico (se desprende assim q a camada int é integrada à ferida p/ formação de neoderme)/ camada int:matriz porosa de colágeno e glicosaminoglicano
- Apligraft: permanente
camada ext: queratinocitos humanos / camada int: colageno bovino c/ impregnação de fibroblastos humanos de origem neonatal
. compostos de colágeno: só tem o componente q representsa a derme
se for usado como curativo definitivo precisa de cobertura adicional
1. Dermograft T.C.: semipermanente
matriz de acido poliglicolico + fibras permanente de poliglactina e culturas de fibroblastos de neonatal
2. AlloDerm: semipermanente
derme de cadaver desepidermizada, criopreservada e liofilizada
Qual a utilidade do enxerto de cartilagem?
. usado em situações que necessitam de:
sustentação
(confecção de estruturas de suporte: esqueleto nasal e auricular)
preenchimento
(correção de pequenas deformidades delicadas do controno facial)
Quais as vantages do uso do enxerto de cartilagem?
Quais as vantagens do enxerto com material aloplástico?
Qual é melhor?
. versatilidade
adaptabilidade a diversas situações
obtenção simples
abudância
menor custo
menor índice de extrusão
. maior disponibilidade
menor morbidade (ausencia de area doadora)
. o enxerto de cartilagem
Em quais casos n se deve usar o enxerto de cartilagem?
reconstruções articulares
(exposição a forças mecanicas internas)
grandes enxertos na face
(tende a deformar c o tempo)
Qual o melhor tipo de enxerto de cartilagem?
autologo > homoenxerto > xenoenxerto
Quais os tipos de cartilagem?
. hialina: + frequente
colageno II
articulações / bronquios/ laringe / nariz / extremidade ventral da costela / traqueia
. elástica:
abundantes fibras elasticas
laringe / orelha ext / epiglote
. fibrosa/ fibrocartilagem:
colageno I
adaptada a regioes submetidas a tensão
ligamentos/ discos intervert / meniscos / tendoes
Como ocorre a regeneraçao da lesão cartilaginosa?
se regeneram com dificuldade ( as vezes de modo incompleto: exceto crianças)
no adulto: regeneração ocorre por meio do pericondrio -> cel do pericondrio invadem a fratura -> origina tec cartilaginoso -> reparo da lesão
se area extensa: emv ez de formar novo tec cartilaginoso forma cicatriz de tecido conjuntivo
Que propriedade de algumas cartilagens corrobora o seu uso na cirurgia plastica?
Quais cartilagens possuem essa propriedade?
Qual complicação ela pode gerar?
Que cuidados se deve ter p/ minimizar essas complic?
. cartilagem do septo nasal: a capacidade de se curvar p/ lado convexo após escarificação do lado côncavo
esse fenomeno é usado na correção de desvio de septo
. cartilagem auricular: ao escarificar face anterior da hélice -> curvatura da cartilagem no sentido oposto -> diminui angulo escafoconchal
util em otoplastia
. essas forças são desfeitas durante o preparo -> pode gerar deformação ao longo do tempo -> perda do resultado
. esperar 30 min antes do implante do enxerto
utilizar moldes (splints)
escarificar a cartilagem c/ uso de brocas
fixação do enxerto c/ fios de Kirshner
. mesmo assim , a cart tem memoria de forças -> tende a retornar a sua posição original (mas se mantida em posição estável por 6 a 12 meses -> remodelação -> mantem nova forma)
Qual dificuldade dos enxertos de cartilagem em relação `a duração?
Quais tipos tem melhor duração?
O que causa essa diferença?
. ao longo do tempo elas sofrem perda do resultado/ reabsorção/ degeneração dos enxertos
. enxertos autólogos > homoenxertos > xenoenxertos
. a intensidade da reação imunológica que esses tecidos geram no hospedeiro
O que justifia a resposta imune retardada nos enxertos cartilaginosos?
. o efeito protetor que a MEC exerce sobre os condrócitos
atraves de:
encapsulamento dos condrocitos junto a MEC
ausencia de estrututras vasculares
baixa antigenicidade dos componentes da MEC
Quais as desvantagens do uso de homoenxerto?
Em q caso ele pode ser usado?
. perda de viabilidade a longo prazo
perda de resultado
. aceitavel em locais onde a influencia da retração e substituição da cart enxertada ñ comprometa o resultado
pode ser usado homoenxerto osteocondral em reconstrucões articulares em orotpedia
Em q consiste cat ionizada?
ionização da cart p/ diminuir antigenicidade (atraves da diminuiçao celular)
Como se classificam os enxertos de cartilagem?
. quanto à origem:
autologo
homologo
heterologo
. quanto à composição:
simples (so cart / pericondrio)
composto (associa pele ou outros tec)
Quais as vantagens do uso da cartilagem autologa?
O que costuma causar a perda da cart enxertada?
. alta taxa de integração
(depende de dimensoes do enxerto / vascularização / leito receptor / cuidados intra-op / ausencia de trauma no pos-op / ausencia de infecção local)
facilidade de obtenção
excelentes resultados
ausencia de transmissao de infecção
ñ sofre metaplasia -> mantem caract originais
. tecnica cirurgica inapropriada
presença de espaço morto
hematoma infecção (raro)
Qual a indicaçao do uso de cartilagem esmagada (crushed cartilage)?
. situações em q é necessario preencimento mais preciso
ñ é indicado como enxerto de suporte
alto indice de reabsorção
Que cuidados se deve ter ao fazer um enxerto composto?
Qual a principal area doadora?
Qual sua indicação>
. no momento da obtençao deve-se retirar 20% a mais de tamanho (por causa da contração primaria)
. concha auricular
. cobertura e suporte
reconstrução do 1/3 inf do nariz (asa nasal, columela, triangulo mole e ejunçao lobulocolumelar)
p/ cobertura de defeitos < 1,5 cm (maior q isso: necrose)
Qual a vantagem do uso da cartilagem homóloga?
Quais as desvantagens?
. existencia de grandes areas doadoras
. rebasorção progressiva
desperta intensa resposta imune (possibilidade de rejeição)
possibilidade de transmissão de doenças
( o risco pela cartilagem em si é baixo, mas pode ter contaminação c/ sangue e secreções na coleta)
questoes legais e eticas
seu uso é desencojado
só usa em última instância
Pq a cartilagem heterologa ñ é usada em cirurgias?
Qual sua utilidade?
. alta antigenicidade
rapida reabsorção
. uso experimental
Quais os métodos de preservação de cartilagens?
Qual sua utilidade?
. solução salina c/ atb em temp de -17 a-16 por longos periodos (p/ cartilagem autologa)
criopreservação
soluções c/ glicerol (p/ opreservação de condrócitos)
liofilização (armazenamento da matriz cart a longo prazo / alto custo/ destroi mts condrocitos)
. a criançao de bancos de cartilagem
Quais os metodos de esterilização dos tecidos para enxertos de cartilagem?
Que outros cuidados se podem ter p/ evitar transmissao de dça no enxerto de cart.?
. irradiação c/ radiação gama com fonte de cobalto
(mas a dose de radiação necessária p/ complets eliminação do DNA do virus HIV é mt alta)
. screening sorológico de doadores
Em q consiste a engenharia de tecidos?
Como ela é feita?
Quais fatores dificultam seu sucesso?
combinação de celulas c/ polimero biocompativel p/ formar unidade de tecido funcionais
no caso da cartilagem: usa-se condrócitos + meios de cultura especiais (matriz ossea bovina desmineralizada / acido poliglicolico / matriz colagena ) -> produção de novo tecido cartilaginoso
. digestao enzimatica da cartilagem -> condrocitos -> crescimento in vitro -> multiplicação -> cel acopladas em polimeros -> transplante p/ organismo receptor
ou
produçao de tecido cartilaginoso a partir de outro tipos de células (fibroblastos dermicos / stem cells)
. quando os condrocitos sao removidos p/ crescer em cultura -> tornam-se cel diferentes -> produz menos MEC
Qual a indicação do enxerto da cartialgem auricualar?
Qual a area doadora?
. preenchimento
usada em: rinoplastia
reconstrução nasal
reconstrução palpebral
reconstrução do assoalho da órbita
recontruçõe auriculares
. concha auricular
ou
transição da helice c/ escafa: cart retirada na reconstrução dotarso em reconstruções palpebrais
Quais os tipos de enxertos auriculares?
. só c/ cartilagem: pericondrio ant. integro
. cart + pele + pericondrio ant: pericondrio post. residual (coberto por pele)
. pele + pericondrio ant ou post: cartialgem residual (coberta c/ enxerto de pele)
Qual a indicaçao do uso de cartilagem nasal p/ enxerto?
Qual a desvantagem?
Qual a area doadora?
Que cuidado se deve ter durante a coleta?
. sustentação / cobertura / preenchimento
rinoplastia
reconstrução palpebral (substituindo a cart do tarso)
. disponivel em pequena quantidade
. todas as cart do nariz podem ser usadas
a do septo nasal é a mais usada -> rinoplastia primaria e secundaria / confecção de enxertos de suporte / enxertos mais robustos / enxertos de preenchimento
cart laterais: uso - frequente/ usada p/ preenchimento
. deixar um suporte nasal em L: evitar desabamento do nariz
Quais as vant do uso da cartilagem costal?
Qual sua indicação?
Quais costelas podem ter suas cartilagens usadas?
Qual costela tem a melhor cartilagem p/ se usar?
. abundância
. suporte
(biodisponibilidade e esrutura robusta -> suporte rígido e de grande dimensão)
usado em: reconstrução auricular (reconstrução total da orelha)
reconstrução do dorso nasal (tto do nariz em sela)
. usa-se cart do 5o a 10o arco costal
. ñ há consenso sobre a melhor
Como é feito o enxerto de cart costal?
Que exame pode contribuir antes da cirurgia?
Que perfil de paciente merece uma melhor investigação antes da decisão por esse tipo de enxerto? O q deve ser feito?
Quais as possiveis complic?
. a retirada é feita no plano subpericondral
molda-se o enxerto no ato operatório
insere o enxerto
. TC: pode auxiliar na escolha do arco costal de preferência a ser retirado
. idosos: deve-se avaliar a regiao doaodra c/ exames de imagem (radiografia ou TC): maior calcificação c/ o envelhecimento
. pneumotórax por perfuração da pleura parietal
infecção
deformidade da caixa toracica (princ < 10 anos: manter a juncao costocondral íntegra)
Em que casos se faz enxertos osseos?
defeitos congenitos
vitimas de trauma
pac submetidos a tto ciríurgico q resultou em deficit osseo
podem:
preencher falhas osseas: inlay
projetar o osso: onlay
Quais fatorees determinam a integração do enxerto osseo?
1. imobilização do enxerto: permite cresc de tecidos entre leito receptor e enxerto
2. estresse mecanino: carga -> hipetrofia e deposição ossea
enxertos usados em areas de maior tensão -> menor reabsorção)
3. origem embriogênica: são os ossos membranosos: menor taxa de reabsorção
4. periosteo: enxerto c/ perioteo intacto -> menor reabsorão
5. orientação do enxerto: implatação c/ face medular sobre o osso hospedeito e periosteo em contato c/ tecidos moles -> menor eabsorção
6. leito receptor: multifatorial: vascularização / estresse mecanico / vetor de crescimento / remodelagem ossea
(mandibula: preservação do volume osseo enxertado
maxila: reabsorção do volume osseo enxertado)
7. osteogenese: prod de osos pelas cel osteoblasticas sobreviventes ao enxerto
8. osteocondução: substituição de cel mortas do enxerto por cel osteocompetentes do leit receptor
9. osteoindução: migração de cel indiferenciadas do sangue induzidos pela BMP do osso enxertado
Como o osso enxertado é nutrido?
O que ocorre apos o enxerto?
. embebição
. nutrição por emebebição -> anoxia + autolise celular -> reação inflamatoria -> tecido de granulação -> envolvimento do fragmento osseo por capsula fibrosa -> redução da inflamação -> autolise na porção central -> aumento da atividade osteoclastica
celulas da periferia do enxerto e do leito -> formação do calo osseo
inicio da revascularização do tec enxertado (sentido periferia -> centro) -> reposição de cel osteoclasticas
em 3 semanas o osso medular estará revascularizado
a partir dai: -> osteoindução -> substituição do tecido necrotico
osso cortical: revascularizado em 2 meses
(lenta ação osteoclastica/ requer formação de canais de Havers e Volkmann)
no córtex ñ ha susbtituição completa do tec necrotico
Quais as indicações do enxerto osseo?
preencher falhas osseas: inlay
projetar o osso: onlay
situacoes q exigam resist mecanica: osso cortical é + util
preenchimento de areas s/ carga mecanica: morselização do osso c/ u s/ sangue, colageno ou matriz ossea desmineralizada
Como o PRP pode contribuir p/ o enxerto osseo?
aumenta integração
diminui o tempo de cicatrização
Como sao classificados os enxertos osseos?
. quanto a origem embriologica:
membranoso
endocondral
misto
. quanto tipo histologico:
cortical
medular
misto
. genetica
Quais as vant e desvant do autoenxerto?
. vant:
resposta + rapida
maximo potencial de osteogenese
nao ha rejeição de tecido
. desvant:
coleta realizada no curso da cirurgia -> aumenta tempo e risco cirugico
e ainda a quant pode n ser suficiente
Quais os fatores p/ escolha da area doadora do enxerto osseo?
volume osseo necessario e tipo de defeito osseo
peq perdas osseas: areas intraorais (mento/ area retromolar / tuber)
reconstruções maiores: calota craniana / osso iliaco / costela / tibia
Quais os principios da coleta do enxerto osseo?
1. irrigação ossea continua durante corte e perfuração: evitar aquecimento/ queimadura do tec vivo
2. preservar o enxerto embebido em solucao fisiologia ou sangue no intervalo entre coleta e implante (intervalo max de 20 min)
3. adaptação entre as faces do enxerto e da area doadora e sua fixação
4. cobertura ossea c/ tec vascularizados
5. evitar esamagamento na modelagem do enxerto
Quais as areas + usas p doação de enxerto osseo?
.osso iliaco: preferido
mt osso cortical e medular
menor tempo cirurgico
area retirada da part ant sup da crista iliaca
complic: relac a quant de osso retirada: hemorragia int/ hematoma/ edema/ dor/ penetração na area abdominal/ lesoes nas visceras/ rupturado nerv lat femoral cutaneo -> parestesia na porçao lat da coxa + dificuldade de andar
.calota craniana: mt osso cortical e pouco medualr
p/ recosnt de amplas areas
ossos de escolha: occipital e parietal
complic: niveis de complic reduzidos
hemorragia / lesao menigea
. mento:
boa quant e qualidade ossea cort e med
enxerto em forma de arco e pode ser usado p/ inlay, outlay, sandwich ou triturado
radiografia necessaria p/ avaliar dentes e disponib de area doadora
complic: hemorragia/ hematoma/ edema/ parest labial ou dental/ apicectomia/ desvit da pola/ alt no perfil facial
. retromolar:
p/ enxerto veener / inlay / onlay
acesso limitado
apoiar a borda inf da mandibula durante ato -> evitar lesao de ATM e fratura do ang da mandibula
complic: lesao do feixe vasculonervoso -> parestesia
lesao do n. lingual
hemorragia / hematoma
. tuber de maxila: uso odontologico
. costelas:
complic: lesao dos vasos e nn. intercostais e pleura
. tibia: n usa
Quando se usa banco de ossos?
Quais as desvant?
Quais as tecnicas?
. quando n consegue usar enxerto autogeno
aloenxertos são os + usados
. antigenicidade
transm de dças
. liofiilização é o metodo + usado
congelamento a 70oC é o melhor metodo (mas caro)
Quais produtos podem susbtituir o enxerto osseo?
. hidroxiapatita assoc a BMP bovina:
reabsorção menor q do osso normal
dispensa area doadora
ñ transmite doença
desvant: indic é limitada em criança e tem maior ocorrencia de falhas de tto e infecções
. sulfato de calcio
.fosfato tricalcio
