Enxertos

Question 1

O que é um enxerto de pele?

Answer 1

. transferencia de um segmento avascularizado de pele de uma região doadora p/ outra receptora

Question 2

Que tipos de contração ocorrem durante o enxerto de pele?

Answer 2

. contração primária: secundária à ação imediata da elastina sobre o segmento removido do organismo

maior espessura da derme = maior conc. de elastina = maior contração primária

. contração secundária: devido a ação de miofibroblastos durante o processo de cicatrização no leito receptor

menor espessura da derme = menor densidade de colágeno = maior deformação

Question 3

Como os enxertos cutaneos sao classificados em relação à origem?

Answer 3

. autoenxertos: do mesmo indivíduo

(cobertura temporária ou reparação definitiva de area cruenta / pode ser armazenado ate 2 meses em solução salina a 5⁰C)

. homoenxertos: de indivíduo diferente

(retirado de cadáver -> curativo biológico gold standard

cobertura termporária de areas extensas e cruentas: há rejeição imunologica tardia com perda completa do enxerto

maior indiação: grandes queimados: maior durabilidade devido à imunossupressão

problema: alto custo/ potencial de transmissão de HIV, CTMGV e hepatite)

. xenoenxertos: de espécie diferente

(importante p/ áreas extensas / curativo biológico / estimulação de tec de granulação no leito receptor)

Question 4

Como os enxertos cutaneos sao classificados em relação à espessura?

Answer 4

. esperssura parcial:

epiderme + parte da derme

podem cobrir areas extensas (reepitelização)

+ fino (0,015 a 0,020) = menor contração primária e maior contração secundária = maior integração ao leito recpetor/ maior comprometimento funcional da área enxertada / pior resultado estético

. espessura total:

epiderme + toda a derme

não cobre áreas exte’nsas (área doadora limitada e não reepiteliza)

+ grosso = maior contração primária e menor secundária = dificuldade de integração / menor comprometimento funcional / melhor resultado estético (devido a menor contratura cicatricial e carrearem anexos cutaneos)/ retorno sensitivo na área enxertada

Question 5

Como os enxertos cutaneos sao classificados em relação à forma?

Answer 5

. em estampilha:

espessura parcial

pequenos fragmentos

reparar grandes áreas de perda de substância

resultado estetico pobre (prolif epitelial hipertrofica entre uma estampa e outra)

. em malha:

espessura parcial

p/ área extensa

expansor de pele (tipo Tanner ou Zimmer): cortes em todas as superficies do enxerto -> amplia o fragmento de 1,5 a 9 vezes

pobre resultado estético (piora c o grau da expansão)

. laminados ou em tiras:

espessura parcial

obtidos c/ aparelhos proprios (dermatomos ou facas manuais) e implantados diretamente nas areas receptoras

melhor resultadoe estético (superficie continua)

Question 6

Quais as indicações dos enxertos cutaneos?

Answer 6

. curativo temporario de ferminentos extensos

. cobertura de ferimentos extensos em casos de escassez de tecidos adjacentes

. cobertura de ferimentos secundarios ao tto oncológico

. opção a ttos mais complexos em casos de alta morbidade, alto risco e alto potencial de complicação

Question 7

Como é feita a escolha da área doadora?

Answer 7

. de acordo com o tipo de ferimento a ser tratado

.pele parcial:

area doadora q cicatriza por segunda intenção

(regeneração da epiderme por migração epitelial dos anexos da derme)

pode realizar varias retiradas da mesma área (mas tem q esperar reepitelizar): numero de retiradas depende da espessura da pele na area doadora e espessura do enxerto retirado (pq a derme ñ regenera)

pode ser retirada de qlqr parte do corpo: areas cobertas e c/ bom apoio ósseo: coxa anterolateral / superficie int do braço/ couro cabeludo/ nadegas/ regiao pubiana

pos-op: area ocluida c/ camada de raiom embebido em solução salina + gaze + algodao + faixa crepe -> tira cursativo no 3^o dia e mantem o raiom aderido a ferida -> área exposta e raiom vai se desprendendo ao longo da reepitelização (5 dias em enxertos finos / ate 6 sem em grossos) / hidratar a a rea enxertada frequentente c/ oleo mineral ou vegetal

. pele total:

retirada limitada (ausencia de reepitelização da area doadora)

area doadora: pouco visivel e respeitando linhas de tensão cutanea: regiao retroauricular / pre-auricular/ supraclavicular/ inguinal/ palpebral/ abdominal/ areolar/ dobras articulares/ grandes labios

pos-op: curativo oclusivo c/ gaze e micropore

Question 8

Quais caracteristicas a area receptora deve ter?

Que cuidados devem ser tomados?

Answer 8

. boa vascularização

se vascularização incerta: optar por enxertos parciais

limpa, sem tecidos desvitalizados ou infectados por bact.

c/ controle da hemostasia (importante pois hematoma é o principal responsável pela perda do enxerto)

. considerar comorbidades clínicas ao avaliar a área receptora

. casos de granulação exuberante: raspar e nivelar

. seromas ou hematomas sob o enxerto após retirada do curativo: drenar com agulha

. curativo pos-op: imobilização + pressão -> integração do enxerto e prevenção de seroma ou hematoma

em pele parcial:

oclusão com raiom embebido em solução salina + gaze + algodao + faixa crepe e faz presão por 5 dias -> tira -> area exposta -> hidratar a a rea enxertada frequentente c/ oleo mineral ou vegetal

em pele total:

fixar curativo revestido com raiom embebido e solução salina ao enxerto através de sutura (curativo tie-over) por 3 a 5 dias

Question 9

Quais as fases de integração do enxerto?

Answer 9

.fase de embebição plasmática: primeiras 48h

enxerto se nutre por embebição no plasma do leito receptor

seu peso vai aumentando (sist de drenagem venoso e linf)

. fase de inosculação: após 48h

estabelecimento de conexões vasculares entre enxerto e leito receptor

início da irrigação sanguinea no enxerto

início da eliminação do edema

. fase de neovascularização:

angiogênese

fluxo sang de veloc normal no enxerto

regressão completa do edema (7^o a 10^o dia)

Question 10

Quais as possíveis complicaçõs do enxerto?

Answer 10

. não integração do enxerto: assoc a presença de hematoma / infecção / seroma / mobilização inadequada do enxerto/ erros técnicos (colocação invertida do enxerto no leito receptor: derme virada p/ fora)

. alt. da pigmentação do enxerto ou da área doadora:

tto por abrasão / maquiagem / tatuagem / enxerto sonbreposto

. hipertrofia da area doadora:

tto c/ malhas compressivas

. infecção da area doadora

Question 11

O que são enxertos compostos de pele?

Answer 11

enxertos de pele assoc a outro tecido histologicamente diferente, mas interconectados anatomicamente

. condrocutaneo/ condromucoso:

usado em reconstrução estrutural nasal e palpebral

areas doadoras: pavilhao auricular ext / septo nasal

casos de insucesso: geralemente por congestão linfática e nervosa

contraindic: fragmentos c diametro > 1 cm

. dermogorduroso: derme + gordura

enxerto de preenchimento

usa pele desepidermizada

usado em áreas de depressões / atrofias

finalide estética / reparadora

area doadora: qlqr regiao do corpo q cicatriz fique pouco aparente (grandes volumes: tirar de abdome / nadegas/ coxas)

volume enxertado é reabsorvido em 50%

Question 12

Quais opcões de enxertos que podem substituir a pele?

Como eles se classificam?

Answer 12

. em relação à durabilidade:

temporários: até cicatrização

semipermanente: até ser substituído por um autologo

permanente: componentes dérmicos e epidérmicos

substituir os enxertos cutaneos autologos

. em relação à composição:

bilaminados: camada ext e int (mimetizam epiderme e derme)

1. Biobrane: temporario

camada ext: silicone porado (permitir transudação) / camada int: nailon e colageno I (adesão à ferida + estimulo à formação de MEC)

2. Integra: temporário

camada ext: polimero sintetico (se desprende assim q a camada int é integrada à ferida p/ formação de neoderme)/ camada int:matriz porosa de colágeno e glicosaminoglicano

3. Apligraft: permanente

camada ext: queratinocitos humanos / camada int: colageno bovino c/ impregnação de fibroblastos humanos de origem neonatal

. compostos de colágeno: só tem o componente q representsa a derme

se for usado como curativo definitivo precisa de cobertura adicional

1. Dermograft T.C.: semipermanente

matriz de acido poliglicolico + fibras permanente de poliglactina e culturas de fibroblastos de neonatal

2. AlloDerm: semipermanente

derme de cadaver desepidermizada, criopreservada e liofilizada

Question 13

Qual a utilidade do enxerto de cartilagem?

Answer 13

. usado em situações que necessitam de:

sustentação

(confecção de estruturas de suporte: esqueleto nasal e auricular)

preenchimento

(correção de pequenas deformidades delicadas do controno facial)

Question 14

Quais as vantages do uso do enxerto de cartilagem?

Quais as vantagens do enxerto com material aloplástico?

Qual é melhor?

Answer 14

. versatilidade

adaptabilidade a diversas situações

obtenção simples

abudância

menor custo

menor índice de extrusão

. maior disponibilidade

menor morbidade (ausencia de area doadora)

. o enxerto de cartilagem

Question 15

Em quais casos n se deve usar o enxerto de cartilagem?

Answer 15

reconstruções articulares

(exposição a forças mecanicas internas)

grandes enxertos na face

(tende a deformar c o tempo)

Question 16

Qual o melhor tipo de enxerto de cartilagem?

Answer 16

autologo > homoenxerto > xenoenxerto

Question 17

Quais os tipos de cartilagem?

Answer 17

. hialina: + frequente

colageno II

articulações / bronquios/ laringe / nariz / extremidade ventral da costela / traqueia

. elástica:

abundantes fibras elasticas

laringe / orelha ext / epiglote

. fibrosa/ fibrocartilagem:

colageno I

adaptada a regioes submetidas a tensão

ligamentos/ discos intervert / meniscos / tendoes

Question 18

Como ocorre a regeneraçao da lesão cartilaginosa?

Answer 18

se regeneram com dificuldade ( as vezes de modo incompleto: exceto crianças)

no adulto: regeneração ocorre por meio do pericondrio -> cel do pericondrio invadem a fratura -> origina tec cartilaginoso -> reparo da lesão

se area extensa: emv ez de formar novo tec cartilaginoso forma cicatriz de tecido conjuntivo

Question 19

Que propriedade de algumas cartilagens corrobora o seu uso na cirurgia plastica?

Quais cartilagens possuem essa propriedade?

Qual complicação ela pode gerar?

Que cuidados se deve ter p/ minimizar essas complic?

Answer 19

. cartilagem do septo nasal: a capacidade de se curvar p/ lado convexo após escarificação do lado côncavo

esse fenomeno é usado na correção de desvio de septo

. cartilagem auricular: ao escarificar face anterior da hélice -> curvatura da cartilagem no sentido oposto -> diminui angulo escafoconchal

util em otoplastia

. essas forças são desfeitas durante o preparo -> pode gerar deformação ao longo do tempo -> perda do resultado

. esperar 30 min antes do implante do enxerto

utilizar moldes (splints)

escarificar a cartilagem c/ uso de brocas

fixação do enxerto c/ fios de Kirshner

. mesmo assim , a cart tem memoria de forças -> tende a retornar a sua posição original (mas se mantida em posição estável por 6 a 12 meses -> remodelação -> mantem nova forma)

Question 20

Qual dificuldade dos enxertos de cartilagem em relação `a duração?

Quais tipos tem melhor duração?

O que causa essa diferença?

Answer 20

. ao longo do tempo elas sofrem perda do resultado/ reabsorção/ degeneração dos enxertos

. enxertos autólogos > homoenxertos > xenoenxertos

. a intensidade da reação imunológica que esses tecidos geram no hospedeiro

Question 21

O que justifia a resposta imune retardada nos enxertos cartilaginosos?

Answer 21

. o efeito protetor que a MEC exerce sobre os condrócitos

atraves de:

encapsulamento dos condrocitos junto a MEC

ausencia de estrututras vasculares

baixa antigenicidade dos componentes da MEC

Question 22

Quais as desvantagens do uso de homoenxerto?

Em q caso ele pode ser usado?

Answer 22

. perda de viabilidade a longo prazo

perda de resultado

. aceitavel em locais onde a influencia da retração e substituição da cart enxertada ñ comprometa o resultado

pode ser usado homoenxerto osteocondral em reconstrucões articulares em orotpedia

Question 23

Em q consiste cat ionizada?

Answer 23

ionização da cart p/ diminuir antigenicidade (atraves da diminuiçao celular)

Question 24

Como se classificam os enxertos de cartilagem?

Answer 24

. quanto à origem:

autologo

homologo

heterologo

. quanto à composição:

simples (so cart / pericondrio)

composto (associa pele ou outros tec)

Question 25

Quais as vantagens do uso da cartilagem autologa? O que costuma causar a perda da cart enxertada?

Answer 25

. **alta** taxa de **integração** **(**depende de dimensoes do enxerto / vascularização / leito receptor / cuidados intra-op / ausencia de trauma no pos-op / ausencia de infecção local) **facilidade de obtenção** excelentes **resultados** **ausencia de transmissao de infecção** **ñ sofre metaplasia** -\> mantem caract originais . tecnica cirurgica inapropriada presença de espaço morto hematoma infecção (raro)

Question 26

Qual a indicaçao do uso de cartilagem esmagada (crushed cartilage)?

Answer 26

. situações em q é necessario **preencimento mais preciso** ñ é indicado como enxerto de suporte alto indice de reabsorção

Question 27

Que cuidados se deve ter ao fazer um enxerto composto? Qual a principal area doadora? Qual sua indicação\>

Answer 27

. no momento da obtençao deve-se **retirar 20% a mais** de tamanho (por causa da contração primaria) . **concha auricular** **. cobertura** e **suporte** reconstrução do 1/3 inf do nariz (asa nasal, columela, triangulo mole e ejunçao lobulocolumelar) p/ cobertura de defeitos \< 1,5 cm (maior q isso: necrose)

Question 28

Qual a vantagem do uso da cartilagem homóloga? Quais as desvantagens?

Answer 28

. existencia de grandes areas doadoras . **rebasorção** progressiva desperta **intensa resposta imune** (p**ossibilidade de rejeição**) possibilidade de **transmissão de doenças** **(** o risco pela cartilagem em si é baixo, mas pode ter contaminação c/ sangue e secreções na coleta) questoes legais e eticas **seu uso é desencojado** só usa em última instância

Question 29

Pq a cartilagem heterologa ñ é usada em cirurgias? Qual sua utilidade?

Answer 29

. **alta antigenicidade** rapida **reabsorção** . uso **experimental**

Question 30

Quais os métodos de preservação de cartilagens? Qual sua utilidade?

Answer 30

. **solução salina** **c/ atb** em temp de -17 a-16 por longos periodos (p/ cartilagem autologa) **criopreservação** soluções c/ **glicerol** (p/ opreservação de condrócitos) **liofilização** (armazenamento da matriz cart a longo prazo / alto custo/ destroi mts condrocitos) . a criançao de **bancos de cartilagem**

Question 31

Quais os metodos de esterilização dos tecidos para enxertos de cartilagem? Que outros cuidados se podem ter p/ evitar transmissao de dça no enxerto de cart.?

Answer 31

. irradiação c/ **radiação gama com fonte de cobalto** (mas a dose de radiação necessária p/ complets eliminação do DNA do virus HIV é mt alta) . **screening sorológico** de doadores

Question 32

Em q consiste a engenharia de tecidos? Como ela é feita? Quais fatores dificultam seu sucesso?

Answer 32

**combinação de celulas** c/ **polimero** biocompativel p/ formar **unidade de tecido funcionais** no caso da cartilagem: usa-se **condrócitos** + **meios de cultura** especiais (matriz ossea bovina desmineralizada / acido poliglicolico / matriz colagena ) -\> produção de **novo tecido cartilaginoso** **. digestao enzimatica da cartilagem** -\> condrocitos -\> crescimento in vitro -\> **multiplicação** -\> cel a**copladas em polimeros** -\> transplante p/ organismo receptor ou **produçao de tecido cartilaginoso** a partir de **outro tipos de células** (fibroblastos dermicos / stem cells) . quando os condrocitos sao removidos p/ crescer em cultura -\> tornam-se cel diferentes -\> produz menos MEC

Question 33

Qual a indicação do enxerto da cartialgem auricualar? Qual a area doadora?

Answer 33

. **preenchimento** usada em: rinoplastia reconstrução nasal reconstrução palpebral reconstrução do assoalho da órbita recontruçõe auriculares . **concha auricular** ou **transição da helice c/ escafa:** cart retirada na reconstrução dotarso em reconstruções palpebrais

Question 34

Quais os tipos de enxertos auriculares?

Answer 34

. **só c/ cartilagem:** pericondrio ant. integro . **cart + pele + pericondrio ant:** pericondrio post. residual (coberto por pele) . **pele + pericondrio ant ou post:** cartialgem residual (coberta c/ enxerto de pele)

Question 35

Qual a indicaçao do uso de cartilagem nasal p/ enxerto? Qual a desvantagem? Qual a area doadora? Que cuidado se deve ter durante a coleta?

Answer 35

. **sustentação / cobertura / preenchimento** **rinoplastia** **reconstrução palpebral** (substituindo a cart do tarso) . disponivel em **pequena quantidade** . todas as cart do nariz podem ser usadas a do **septo nasal** é a mais usada -\> rinoplastia primaria e secundaria / confecção de enxertos de suporte / enxertos mais robustos / enxertos de preenchimento cart laterais: uso - frequente/ usada p/ preenchimento . deixar um **suporte nasal em L:** evitar desabamento do nariz

Question 36

Quais as vant do uso da cartilagem costal? Qual sua indicação? Quais costelas podem ter suas cartilagens usadas? Qual costela tem a melhor cartilagem p/ se usar?

Answer 36

. abundância . **suporte** (biodisponibilidade e esrutura robusta -\> suporte rígido e de grande dimensão) usado em: **reconstrução auricular** (reconstrução total da orelha) **reconstrução do dorso nasal (**tto do nariz em sela) . usa-se cart do 5^o a 10^o arco costal . ñ há consenso sobre a melhor

Question 37

Como é feito o enxerto de cart costal? Que exame pode contribuir antes da cirurgia? Que perfil de paciente merece uma melhor investigação antes da decisão por esse tipo de enxerto? O q deve ser feito? Quais as possiveis complic?

Answer 37

. a retirada é feita no plano subpericondral molda-se o enxerto no ato operatório insere o enxerto . **TC**: pode auxiliar na escolha do arco costal de preferência a ser retirado . **idosos:** deve-se avaliar a regiao doaodra c/ exames de imagem (**radiografia** ou **TC**): maior calcificação c/ o envelhecimento . pneumotórax por perfuração da pleura parietal infecção deformidade da caixa toracica (princ \< 10 anos: manter a juncao costocondral íntegra)

Question 38

Em que casos se faz enxertos osseos?

Answer 38

defeitos congenitos vitimas de trauma pac submetidos a tto ciríurgico q resultou em deficit osseo podem: **preencher** falhas osseas: **inlay** **projetar** o osso: **onlay**

Question 39

Quais fatorees determinam a integração do enxerto osseo?

Answer 39

**1. imobilização do enxerto:** permite cresc de tecidos entre leito receptor e enxerto **2. estresse mecanino:** carga -\> hipetrofia e deposição ossea enxertos usados em areas de maior tensão -\> menor reabsorção) **3. origem embriogênica:** são os **ossos membranosos:** menor taxa de reabsorção **4. periosteo:** enxerto c/ perioteo intacto -\> menor reabsorão **5. orientação do enxerto:** implatação c/ face medular sobre o osso hospedeito e periosteo em contato c/ tecidos moles -\> menor eabsorção **6. leito receptor:** multifatorial: vascularização / estresse mecanico / vetor de crescimento / remodelagem ossea (mandibula: preservação do volume osseo enxertado maxila: reabsorção do volume osseo enxertado) **7. osteogenese:** prod de osos pelas cel osteoblasticas sobreviventes ao enxerto **8. osteocondução:** substituição de cel mortas do enxerto por cel osteocompetentes do leit receptor **9. osteoindução:** migração de cel indiferenciadas do sangue induzidos pela BMP do osso enxertado

Question 40

Como o osso enxertado é nutrido? O que ocorre apos o enxerto?

Answer 40

. **embebição** . nutrição por emebebição -\> anoxia + autolise celular -\> **reação inflamatoria** -\> tecido de granulação -\> envolvimento do fragmento osseo por capsula fibrosa -\> redução da inflamação -\> autolise na porção central -\> **aumento da atividade osteoclastica** celulas da periferia do enxerto e do leito -\> **formação do calo osseo** inicio da **revascularização** do tec enxertado (sentido periferia -\> centro) -\> reposição de cel osteoclasticas **em 3 semanas o osso medular estará revascularizado** a partir dai: -\> osteoindução -\> substituição do tecido necrotico **osso cortical:** revascularizado em **2 meses** (lenta ação osteoclastica/ requer formação de canais de Havers e Volkmann) no córtex ñ ha susbtituição completa do tec necrotico

Question 41

Quais as indicações do enxerto osseo?

Answer 41

preencher falhas osseas: **inlay** projetar o osso: **onlay** situacoes q exigam **resist mecanica**: **osso cortical** é + util preenchimento de areas **s/ carga mecanica**: **morselização** do osso c/ u s/ sangue, colageno ou matriz ossea desmineralizada

Question 43

Como o PRP pode contribuir p/ o enxerto osseo?

Answer 43

aumenta integração diminui o tempo de cicatrização

Question 44

Como sao classificados os enxertos osseos?

Answer 44

. quanto a **origem embriologica:** membranoso endocondral misto . quanto **tipo histologico:** cortical medular misto . **genetica**

Question 45

Quais as vant e desvant do autoenxerto?

Answer 45

. **vant:** resposta + rapida maximo potencial de osteogenese nao ha rejeição de tecido . **desvant:** coleta realizada no curso da cirurgia -\> aumenta tempo e risco cirugico e ainda a quant pode n ser suficiente

Question 46

Quais os fatores p/ escolha da area doadora do enxerto osseo?

Answer 46

volume osseo necessario e tipo de defeito osseo **peq perdas osseas:** areas intraorais (mento/ area retromolar / tuber) **reconstruções maiores:** calota craniana / osso iliaco / costela / tibia

Question 47

Quais os principios da coleta do enxerto osseo?

Answer 47

**1. irrigação ossea continua** durante corte e perfuração: evitar aquecimento/ queimadura do tec vivo **2. preservar o enxerto** embebido em solucao fisiologia ou sangue no intervalo entre coleta e implante (intervalo max de 20 min) **3. adaptação entre as faces do enxerto e da area doadora e sua fixação** **4. cobertura ossea** c/ tec vascularizados **5. evitar esamagamento** na modelagem do enxerto

Question 48

Quais as areas + usas p doação de enxerto osseo?

Answer 48

**.osso iliaco:** preferido mt osso cortical e medular menor tempo cirurgico area retirada da part ant sup da crista iliaca complic: relac a quant de osso retirada: **hemorragia int/ hematoma/ edema/ dor/ penetração na area abdominal/ lesoes nas visceras/ rupturado nerv lat femoral cutaneo -\> parestesia** na porçao lat da coxa + dificuldade de andar .**calota craniana:** mt osso cortical e pouco medualr p/ recosnt de amplas areas ossos de escolha: occipital e parietal complic: niveis de complic reduzidos hemorragia / lesao menigea . **mento:** boa quant e qualidade ossea cort e med enxerto em forma de arco e pode ser usado p/ inlay, outlay, sandwich ou triturado **radiografia** necessaria p/ avaliar dentes e disponib de area doadora complic: hemorragia/ hematoma/ edema/ parest labial ou dental/ apicectomia/ desvit da pola/ alt no perfil facial **. retromolar:** p/ enxerto veener / inlay / onlay acesso limitado apoiar a borda inf da mandibula durante ato -\> evitar lesao de ATM e fratura do ang da mandibula complic: lesao do feixe vasculonervoso -\> parestesia lesao do n. lingual hemorragia / hematoma . **tuber de maxila:** uso odontologico . **costelas:** complic: lesao dos vasos e nn. intercostais e pleura . **tibia:** n usa

Question 50

Quando se usa banco de ossos? Quais as desvant? Quais as tecnicas?

Answer 50

. quando n consegue usar enxerto autogeno aloenxertos são os + usados . antigenicidade transm de dças . liofiilização é o metodo + usado congelamento a 70oC é o melhor metodo (mas caro)

Question 51

Quais produtos podem susbtituir o enxerto osseo?

Answer 51

**. hidroxiapatita** assoc a **BMP bovina:** **reabsorção menor** q do osso normal **dispensa area doadora** **ñ transmite doença** desvant: indic é limitada em criança e tem maior ocorrencia de falhas de tto e infecções **. sulfato de calcio** .**fosfato tricalcio**