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Physiothérapie Clientèle amputée - Gestion de plaies > Entrainement prothétique avec l'amputé du MI > Flashcards

Entrainement prothétique avec l'amputé du MI Flashcards

1
Q

Quel est l’impact de l’alignement de la prothèse selon un pilon médial et pilon latéral sur le loading chez un amputé tibial?

A

• Si pilon médial: (apporte rotation latérale de la prothèse)
– pression proximaux-médial et distal-latéral

• Si pilon latéral: (apporte une rotation médiale de la prothèse)
– Pression proximaux latéral (tête fibula) et distal-médial

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Q

Quel est l’impact de l’alignement de la prothèse selon un pilon antérieur et pilon postérieur sur le loading chez un amputé tibial?

A

La prothèse veux tourner (vers l’avant) à l’attaque du talon et début oscillation

• Si Pilon en postérieur prothèse veux tourner plus vite donc
– Augmente pression postéraux proximal et antéro distal

• Si pilon en antérieur, manque de rotation
– Pression augmente antéro-proximal et postéro-distal
– Genou poussé en extension

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Q

Quel est l’impact de l’alignement de la prothèse selon un pilon médial et pilon latéral sur le loading chez un amputé fémoral?

A

• Si pilon médial: (apporte rotation latérale de la prothèse)
– pression proximaux-médial et distal-latéral

• Si pilon latéral: (apporte rotation médiale de la prothèse)
– Pression proximaux latéral et distal-médial

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4
Q

Quel est l’impact de l’alignement de la prothèse selon un pilon antérieur et pilon postérieur sur le loading chez un amputé fémoral?

A

!!!Important car assure stabilité du genou !!! **

• Si pilon postérieur: (stabilité du genou)
– Force de réaction passe en antérieur du genou)

• Si pilon antérieur: (instabilité du genou)
– Force de réaction passe en postérieur du genou

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5
Q

Quel est l’impact de l’alignement de l’emboiture en flexion-extension sur le loading chez un amputé?

A
  • Flexion emboiture: augmente pression antéro-distal

* Extension emboiture: augmente pression antéro-proximal

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6
Q

Fiche gratuite :)

A

Voir les mouvements du tibia dans l’emboiture
Diapo 10

Contact initial et mid stance: Moment avec le plus de pression

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7
Q

Pourquoi travailler la marche chez les amputés?

A

• Altération de la marche = effet négatif
– Distribution des forces inappropriés sur le moignon
– Augmentation du « loading the intact limb »
– Augmentation de l’énergie dépensée

• A long terme = problème orthopédique

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8
Q

Que requiert la marche en terme d’énergie de plus que la normal selon l’amputation?

A
  • Traumatic Transtibial Gait - 25% de plus
  • Vascular Transtibial Gait - 40 % de plus
  • Traumatic Transfemoral Gait - 68% de plus
  • Vascular Transfemoral Gait -100% de plus

Donc:
Vasculaire > Traumatique
Fémoral > Tibial

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9
Q

Quelles sont les particularités du patron de marche chez les amputés tibiales durant la phase d’appui?

A

Phase d’appui:
• Attaque talon
– Cheville: mvt anatomique diminué (pas de FP) = attaque talon plus longue avant MEC sur la plante du pied
– Flexion du genou légèrement diminué au contact initial

• Appui intermédiaire:
– Quadriceps contracte plus fort car peu de bras de levier
– Lever du talon plus tôt pour avoir longueur de pas adéquate

• Poussé plantaire
– Moins de force de poussée plantaire: plus de flexion de hanche
– énergie générée par la prothèse -50% donc plus grande dépense énergie dans muscles proximaux
– Moins d’accélération du corps donc changement de momentum

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10
Q

Quelles sont les particularités du patron de marche chez les amputés fémorales de manière générale?

A

En général:
• Phase oscillation plus longue
• Phase oscillation du membre sain plus courte
• Diminution du temps d’appui prothétique
• Plus de temps d’appui du coté sain
• Augmentation de la largeur base support (16-30cm)

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11
Q

Quelles sont les particularités du patron de marche chez les amputés fémorales durant la phase d’appui?

A

*S’assurer que le genou ne lâche pas

• Attaque talon
– Attaque du talon prolongée
– Moment d’extension plus grand (pour stabiliser le genou)
– Extenseur hanche actif plus longtemps dans cette phase (25 à 40% de la phase)
– Manque de flexion du genou

• Appui intermédiaire
– Centre de masse plus haut
– Lever du talon plus tôt
– Extenseur hanche (glut ++) travaille pour stabiliser la phase d’appui

• Poussée plantaire
– Pas de poussé plantaire
– Flexion genou initié plus tard (20% plus tard) et par les fléchisseurs de hanche

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12
Q

Quelles sont les particularités du patron de marche chez les amputés fémorales durant la phase d’oscillation?

A

• Phase d’oscillation
– Vitesse de recrutement et force flexion hanche augmentée
(iliopsoas ++) (attention au douleur antéro-distal )
– Selon le type de genou, plus ou moins de flexion de genou
– Beaucoup de compensations (hip hicking, vaulting, circumduction…) pour ne pas que le pied accroche

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13
Q

Quels sont les défauts de la marche chez les amputés pouvant être du à la personne amputé et du à la prothèse?

A 
• Du à la personne amputé
– Faiblesse
– Contracture
– Douleur
– Diminution de confiance en la prothèse ou du coté sain
– Habitude

• Du à la prothèse
– Alignement déficient
– Mauvais ajustement dans la prothèse

!!!Rôle physio est d’analyser défaut de marche, traiter si cause amputée et référer prothésiste si cause prothèse!!!

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14
Q

Quelles sont les anomalies fréquentes lors de la marche chez les amputés tibial au contact initial, à l’appui intermédiaire, au lever du talon, à l’oscillation et en général?

A

Contact initial:
- Flexion insuffisante du genou (Flexion limité)
- Flexion exagérée du genou (Flexion excess)
(Flexion plus rapide dans le temps)
- Rotation externe du pied
- Flexion plantaire rapide (Foot slap)

Appui intermédiaire:

  • Flexion latérale du tronc du côté prothétique (trunk lateral lean)
  • Instabilité latérale du genou (varus moment)
  • Instabilité médiale du genou (valgus moment)
  • Genou du membre sain maintenu en flexion (knee excess contralateral flexion)
  • Base de sustentation trop large**

Lever du talon (poussé plantaire):

  • Flexion hâtive du genou (Knee flexion excess ou inadéquate extension)
  • Flexion tardive du genou (knee hyperextend), Autre terme : Heel off delayed
  • Attaque talon coté sain abrupte
  • Diminution de la poussé plantaire (roulement du poids sur orteil prothétique toe load) (no heel off) **

Oscillation:

  • Manque de rotation antérieur du bassin (pelvis lacks forward rotation) **
  • Diminution de la flexion du genou (knee fexion limitéd) **
  • Vaulting

Général:

  • Diminution rotation du tronc **
  • Inégalité de la longueur des pas **
  • Inégalité de la cadence

** Important à se souvenir

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15
Q

Quelles sont les anomalies fréquentes lors de la marche chez les amputés fémoraux au contact initial, à l’appui intermédiaire, au lever du talon, à l’oscillation et en général?

A

Contact initial:

  • Augmentation flexion du genou (attention chute !!!) (knee flexion excess)
  • rotation externe du pied
  • Flexion plantaire rapide (foot slap)

Appui intermédiaire:

  • Flexion latérale du tronc du côté prothétique (souvent associée à une démarche en abduction) (trunk latéral lean)
  • Genou du membre sain maintenu en flexion (knee excess contralatéral flex)
  • Instabilité (dérobade) du genou (knee flexion excess)
  • Base de sustentation trop large **

Poussée plantaire:
- Diminution de la poussé plantaire (roulement du poids sur orteil prothétique, toe load) (no heel off) **

Oscillation:

  • Manque de rotation antérieur du bassin (pelvis lacks forward rotation)**
  • Circumduction (hip abd)
  • Élévation du bassin (hip hiking)
  • Flexion exagérée du genou (knee flexion excess)
  • Fouet latéral ou médial
  • Extension brusque et bruyante
  • Diminution de la flexion du genou (knee flexion limited)**
  • Démarche sautillante (vaulting)

Tout au long du cycle de marche:

  • Hyperlordose lombaire
  • Diminution rotation du tronc **
  • Inégalité longueur de pas **
  • Inégalité cadence
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16
Q

Quelles sont les anomalies fréquentes lors de la marche chez les amputés tibial au contact initial et quelles sont les causes associées du à l’amputé?

A

Contact initiale (loading response)

  • Flexion insuffisante genou:
  • -> Faiblesse du quadriceps
  • -> Peur que genou lâche
  • -> Instabilité ligamentaire du genou (croisés)
  • -> Mauvaise habitude
  • -> Douleur antéro-distale dans la prothèse
  • Flexion genou exagéré:
  • -> Flexum du genou
  • -> Faiblesse quad
  • -> Douleur antéro distale dans la prothèse donc contracte pas quadriceps
  • Rotation externe du pied
  • -> Mauvais contrôle de l’emboîture car les chairs sont flasques ou le coussin distal est trop long
  • -> Mauvais contrôle proximal (hanche)
  • Flexion plantaire rapide
  • -> Aucune
17
Q

Quelles sont les anomalies fréquentes lors de la marche chez les amputés tibial à l’appui intermédiaire et quelles sont les causes associées du à l’amputé?

A

Appui intermédiaire:

  • Flexion latérale du tronc du côté prothétique (trunk lateral lean)
  • -> Faiblesse des abducteurs de la hanche
  • -> Mauvais « timing » de recrutement des abducteurs de la hanche
  • -> Mise en charge sur la prothèse insuffisante (manque de stabilité du tronc)
  • -> Diminution du transfert de poids antérieur (orteils)
  • -> Douleur en latéro-distal ou proximo-médial du moignon
  • Instabilité latérale du genou (varus moment)
  • -> Instabilité ligamentaire (souvent LCE)
  • -> Faiblesse du quadriceps
  • -> Base de support trop petite
  • Instabilité médiale du genou (valgus moment)
  • -> Instabilité ligamentaire (souvent LCI)
  • -> Faiblesse du quadriceps
  • -> Base de support trop large
  • Genou du membre sain maintenu en flexion (knee excess contralateral flexion)
  • -> Aucune
  • Base de sustentation trop large**
  • -> Diminution de l’équilibre debout (manque de stabilité au niveau du tronc)
  • -> Habitude
18
Q

Quelles sont les anomalies fréquentes lors de la marche chez les amputés tibial à la poussée plantaire/lever du talon et quelles sont les causes associées du à l’amputé?

A

Lever du talon (poussé plantaire):

  • Flexion hâtive du genou (Knee flexion excess ou inadéquate extension):
  • -> Flexum du genou
  • Flexion tardive du genou (knee hyperextend), Autre terme : Heel off delayed
  • -> Instabilité ligamentaire du genou (croisés)
  • Attaque talon coté sain abrupte
  • -> Aucune
  • Diminution de la poussé plantaire (roulement du poids sur orteil prothétique toe load) (no heel off) **
  • -> Diminution équilibre sur orteil prothétique
19
Q

Quelles sont les anomalies fréquentes lors de la marche chez les amputés tibial à l’oscillation et quelles sont les causes associées du à l’amputé?

A

Oscillation:

  • Manque de rotation antérieur du bassin (pelvis lacks forward rotation) **
  • -> Manque de rotation antérieur (raideur articulaire, musculaire, control moteur…)
  • Diminution de la flexion du genou (knee fexion limitéd) **
  • -> Diminution rotation antérieur bassin
  • Vaulting
  • -> Peur que le pied prothétique accroche
20
Q

Quelles sont les anomalies fréquentes lors de la marche chez les amputés tibial en général et quelles sont les causes associées du à l’amputé?

A

Général:

  • Diminution rotation du tronc **
  • -> Diminution équilibre (manque de stabilité du tronc)
  • -> Habitude
  • -> Utilisation aide technique
  • Inégalité de la longueur des pas **
  • -> Mise en charge sur la prothèse insuffisante (manque de stabilité du tronc)
  • -> Diminution du transfert de poids antérieur (orteils)
  • -> Diminution de l’ équilibre debout (manque de stabilité du tronc)
  • -> Contracture en flexion
  • -> Douleur à la MEC
  • Inégalité de la cadence
  • -> Mise en charge sur la prothèse insuffisante
  • -> Diminution du transfert de poids antérieur (orteils)
  • -> Diminution de l’équilibre debout
  • -> Manque de stabilité au tronc
21
Q

Quelles sont les anomalies fréquentes lors de la marche chez les amputés fémoraux au contact initial et quelles sont les causes associées du à l’amputé?

A

Contact initial:

  • Augmentation flexion du genou (attention chute !!!) (knee flexion excess)
  • -> Phase d’oscillation trop lente, diminution action pendulaire de l’extension du genou
  • -> Extenseur hanche faible
  • rotation externe du pied
  • -> Mauvais contrôle de l’emboîture car les chairs sont flasques ou le coussin distal est trop long
  • -> Diminution confort emboiture proximal
  • -> Mauvais contrôle proximal (hanche)
  • Flexion plantaire rapide (foot slap)
  • -> Aucune
22
Q

Quelles sont les anomalies fréquentes lors de la marche chez les amputés fémoraux à l’appui intermédiaire et quelles sont les causes associées du à l’amputé?

A

Appui intermédiaire:

  • Flexion latérale du tronc du côté prothétique (souvent associée à une démarche en abduction) (trunk latéral lean)
  • -> Faiblesse des abducteurs de la hanche
  • -> Mauvais « timing » de recrutement des abducteurs de la hanche
  • -> Mise en charge sur la prothèse insuffisante
  • -> Douleur en latéro-distal ou proximo-médial (aine) du moignon
  • -> Moignon trop court (flexion latérale inévitable)
  • Genou du membre sain maintenu en flexion (knee excess contralatéral flex)
  • -> Aucune
  • Instabilité (dérobade) du genou (knee flexion excess)
  • -> Flexum à la hanche
  • -> Faiblesse des extenseurs de hanche
  • Base de sustentation trop large **
  • -> Diminution de l’équilibre debout
23
Q

Quelles sont les anomalies fréquentes lors de la marche chez les amputés fémoraux au lever du talon et quelles sont les causes associées du à l’amputé?

A

Lever du talon:

  • Diminution de la poussé plantaire (roulement du poids sur orteil prothétique, toe load) (no heel off) **
  • -> Diminution équilibre sur orteil prothétique
24
Q

Quelles sont les anomalies fréquentes lors de la marche chez les amputés fémoraux à la phase d’oscillation et quelles sont les causes associées du à l’amputé?

A

Oscillation:

  • Manque de rotation antérieur du bassin (pelvis lacks forward rotation)**
  • -> Manque de rotation antérieur (raideur articulaire, musculaire, control moteur…)
  • Circumduction (hip abd)
  • -> Contracture en abduction de la hanche
  • -> Peur d’avoir une flexion non-contrôlée du genou prothétique
  • -> Non-recrutement des obliques donc pas de rotation antérieure du bassin (impossibilité de flexion du genou)
  • Élévation du bassin (hip hiking)
  • -> Mauvaise habitude d’utiliser le carré des lombes du côté prothétique pour passer le pied prothétique
  • Flexion exagérée du genou (knee flexion excess)
  • -> Sur-utilisation des fléchisseurs de la hanche
  • -> Manque de recrutement des obliques donc de rotation antérieure du bassin
  • -> Peur d’accrocher les orteils
  • Fouet latéral ou médial
  • -> Mauvais contrôle de l’emboîture car les chairs sont flasques ou le coussin distal est trop long
  • -> Augmentation de la rotation interne de la hanche= fouet latéral, ou de la rotation externe=fouet médial
  • -> Mauvais chaussage de la prothèse (trop en rotation interne ou externe)
  • Extension brusque et bruyante
  • -> Peur d’avoir une flexion non-contrôlée du genou prothétique donc sur-utilisation des fléchisseurs de la hanche
  • -> Habitude pour savoir si genou en extension (feedback)
  • Diminution de la flexion du genou (knee flexion limited)**
  • -> Diminution rotation antérieur bassin
  • Démarche sautillante (vaulting)
  • -> Mauvaise habitude
  • -> Crainte d’accrocher le pied
25
Q

Quelles sont les anomalies fréquentes lors de la marche chez les amputés fémoraux en général et quelles sont les causes associées du à l’amputé?

A

Tout au long du cycle de marche:

  • Hyperlordose lombaire
  • -> Flexum de la hanche
  • -> Faiblesse des extenseurs
  • -> Faiblesse des abdominaux (stabilisateurs)
  • -> Douleur à l’appui ischiatique
  • Diminution rotation du tronc **
  • -> Diminution équilibre
  • -> Habitude
  • -> Utilisation aide technique
  • Inégalité longueur de pas **
  • -> Mise en charge sur la prothèse insuffisante
  • -> Diminution du transfert de poids antérieur (orteils)
  • -> Diminution de l’équilibre debout
  • -> Contracture des fléchisseurs hanche
  • Inégalité cadence
  • -> Mise en charge sur la prothèse insuffisante
  • -> Diminution du transfert de poids antérieur (orteils)
  • -> Diminution de l’équilibre debout
  • -> Manque de stabilité du tronc
26
Q

Quels sont les 6 défauts clés de la marche qui sont prioritaires parmi tous ceux qui ont été vu?

A

6 défauts clés de la marche (Gailey):

  1. Largeur de la base de support
  2. Longueur des pas (heal to toe)
  3. Poussée plantaire
  4. Flexion du genou (oscillation)
  5. Rotation du bassin
  6. Rotation du tronc
27
Q

Rappel, Quels sont les éléments spécifiques avec la prothèse à travailler lors de l’entrainement prothétique?

A

Entrainement prothétique

Spécifique avec la prothèse:
– Chaussage (conférence 2)
– Temps de progression de port (conférence 2)
– Zones tolérantes à la pression vs zones intolérantes à la pression (conférence 2)
– Éducation: entretien prothèse et autre (conférence 2)
– Entrainement à la marche**
– Progression du renforcement**
– Entrainement du contrôle postural**
– Entrainement des transferts/déplacements avec prothèse**

(Rappel pour dire que les prochaines questions porteront sur l’entrainement à la marche, la progression du renforcement, l’entrainement du control postural et l’entrainement des transferts/déplacements avec prothèse)

28
Q

Quels sont les éléments importants à cibler lors de l’entrainement à la marche comme élément de l’entrainement prothétique et quels sont les principes généraux de cet entrainement?

A
  1. Augmenter la proprioception
  2. Décomposition de la marche

Principes généraux:
• Contrôle moteur …haha…. Comme en neuro ☺
• Répétition, répétition, répétition
• Principe d’apprentissage moteur, selon le stade d’apprentissage moteur, vision juste au début puis proprio +++,
• Décomposer la tâche (la marche), la remettre dans la marche par la suite pour intégration
• Utilisation PNF initiation rythmée: résistance minimale pour guider mvt
• Différence: pas de tonus à gérer ☺ et peu de problème cognitif !!!

29
Q

De quelle manière, pouvons nous atteindre l’objectif d’augmenter la proprioception lors de l’entrainement à la marche?

A

Augmenter la proprioception
1. Orienter le centre de masse:
– trouver le centre, le tenir, le sentir

  1. Contrôler le Transfert de poids latéral, antéro-postérieur et en X
    – Sentir que l’appui est différent a/n du pied, sentir que appui externe, interne, orteil, talon a/n du pied
    – Sentir différence de pression dans l’emboiture
    – Réapprentissage moteur, pousser avec moignon dans l’emboiture pour aider transfert de poids
  2. Entrainement à la marche
    Développement de la MEC (phase d’appui)
    a) Transfert centre de masse latéral/antérieur (coté externe du pied et plus orteil)
    b) Contracter fessier et muscle dans prothèse pour être solide
    c) Monter la jambe

• Ces 3 grandes étapes d’exercices peuvent être progresser avec 2 appuis, 1 appui, sans appui

30
Q

De quelle manière, pouvons nous travailler la décomposition de la marche lors de l’entrainement à la marche?

A

Décomposition de la marche: (pas sain, pas prothétique, rotation antérieure bassin, déclanchement genou prothétique…)

• Pas sain en 1er pourquoi?

• 3 choses importantes dans le réapprentissage de la marche:
– MEC sur prothèse
– Rotation du bassin(rotation antérieure)
– Rotation du tronc (avec vitesse et sans appui)

31
Q

De quelle manière, pouvons nous progresser le renforcement en appui unipodal lors de l’entrainement à la marche?

A

Force et Vitesse de recrutement muscle coté prothétique
– Rouler balle sous jambe saine
– Serviette sous le pied sain
– Kicker avec jambe saine dans gros ballon
– Théraband autour pied sain et kicker

32
Q

De quelles façons pouvons nous entrainer le contrôle postural chez les amputés?

A

Pour améliorer la stabilité sur la prothèse:
– Marche spécialisée: tandem de face, marche de face croisée, marche de côté, marche de côté croisée, marche de reculons…
– Cup walking drill
– Pratiquer les tours
– RPA

33
Q

De quelles façons pouvons nous entrainer les déplacements/transferts chez les amputés?

A
  • Assis-debout: diminution de la MEC vers MEC égale
  • Escalier: non alterné, alterné avec ou sans main courante
  • Pente: de face ou de côté
  • Obstacle: de face ou de côté
  • Ramasser un objet au sol: en décharge du côté amputé ou en charge bilat
  • Se relever du sol: en passant par la position chevalier ou en poussant vers l’arrière, avec ou sans appui fixe
34
Q

Quels sont les principes de base à respecter lors de l’entrainement des déplacements/transferts avec une prothèse fémorale et une prothèse tibiale?

A

Principes de base prothèse tibial:
• Progresser lentement tout ce qui crée une augmentation du la pression antéro-distal dans l’emboiture
• Contrôle du genou par quad
• Rotation antérieure du bassin (ne pas laisser la hanche derrière)

Principes de base prothèse fémoral:
• Sécurité/ contrôle du genou prothétique
• Rotation antérieure du bassin (ne pas laisser la hanche derrière)

35
Q

Qu’est-ce que le EBAR programme?

A
  • Evidence-based amputee rehab (EBAR)

Études de Gailey 2020 qui consistait à faire chez les amputés:
– 8 semaines d’entrainements, 60 min 3X/sem
(cardio et flexibilité, renforcement tronc et MI, équilibre et coordination, MEC et control phase d’appui, entrainement de la marche prothétique)

Puis il a regardé:
– Amélioration AMPPRO, AMPnoPRO et 6 mwt
– 60% des amputés ont augmentés d’un niveau K
– Amélioration significative de la mobilité fonctionnelle

Suite à cela, il a établi en fonction des tâches du AmPro et AmnoPro qui sont moins bien réussi, quels sont les éléments à travailler et les exercices associés. (voir diapo 56)

36
Q

À quoi sert le EBAR-programm comme physio?

A

Permet d’établir en fonction des tâches du AmPro et AmnoPro qui sont moins bien réussi, quels sont les éléments à travailler et les exercices associés.

Principes généraux d’utilisation:
• Choisir les tâches les moins bien réussi du AMP
• Déterminer la ou les déficiences ou limitations sous jacente
• Parmi le choix d’exercice émis par le EBAR, trouver celui ou ceux qui sont adéquat pour votre patient.
• Possible qu’il y ait 2-3 déficiences pour 1 exercice donc finalement pas trop d’exercice!!!!

37
Q

Quels sont les exercices du EBAR-program les plus souvent utilisés / les plus importants?

A

EXERCICES
• Rotation du tronc: rythmique, avec canne, avec ballon lesté, en appui unipodal, à la marche, rotation en diagonale (chop ans lift)

  • Flexion-Extension tronc: résisté assis et debout, sur surface dynamique assis et debout
  • Ballon lesté: assis debout lancer-attraper, mvt du ballon à bout de bras
  • Stabilisation rythmée: debout bassin, tronc, cuisse
  • Perturbation du tronc:
  • Transfert de poids: assis vers l’avant, debout antéro post latéraux- latéral et diagonales, debout antéro-post avec balancement des bras
  • Ex’s du petit banc:
  • Balle sous pied sain: balle sous le pied ou kicker dans un théraband ou dans un ballon…
  • Rotation antérieure du bassin:
  • « resisted gait training »:
  • Marche de côté croisée:
  • Cup walking: marche genou haut lentement (en passant par-dessus des verres au sol
  • Squat: partiel, complet au mur…
  • Lunges:
  • Progression transfert assis-debout:
  • Pont et ex’s en chaine fermée du moignon:
  • Organisation/planification: des transferts, de se lever debout, de s’asseoir,
38
Q

De quelle manière les exercices du EBAR program peuvent-ils être progresser?

A
  • Augmenter le nombre de répétitions
  • Changer la surface
  • Changer la direction du mvt (uni, bi et multidirectionnel)
  • Changer la vitesse
  • Changer la position: assis-debout
  • Progresser la résistance: manuelle, avec poids, avec bande élastique

Physiothérapie Clientèle amputée - Gestion de plaies (6 decks)

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