Cours 1 - Intégration clinique en soins de plaies Flashcards
1
Q
Comment est composé l’anatomie des tissus cutanées?
A
•La peau est composée de 2 couches:
- l’épiderme
- le derme
- -> Son épaisseur varie entre 1,5 à 4 mm ou plus selon les régions du corps
•Sous la peau, on retrouve le tissu sous-cutané (hypoderme)
2
Q
Quelles sont les caractéristiques de l’épiderme (histologie)?
A
- Constitue la principale structure protectrice de l’organisme humain
- Épaisseur relativement uniforme et varie de 0,075 et 0,150 mm, sauf à la paume des mains et à la plante des pieds où elle mesure entre 0,4 et 0,6 mm
- N’est pas vascularisé
- Se renouvelle environ tous les 28 jours
- Composé de cellules épithéliales:
- kératinocytes
- mélanocytes
- cellules de Langerhans
- cellules de Merkel
3
Q
Quelles sont les couches qui forment l’épiderme? (nommer + décrire)
A
•Il comprend 5 différentes couches de cellules ayant chacune une fonction spécifique:
- la couche cornée: couche externe composée de plusieurs strates de cellules kératinisées aplaties et mortes qui forment des squames en surface; insoluble, imperméabilité de la peau
- la couche claire: couche de transition formée de quelques strates de kératinocytes clairs, aplatis et morts, aux contours mal définis; présente seulement où l’épiderme est épais (palmaire et plantaire)
- la couche granuleuse: délimite la zone entre les cellules profondes actives sur le plan métabolique et les cellules mortes des couches superficielles; composé de 1 à 5 strates de cellules qui contiennent des granules lamellés qui libèrent un glycolipide (imperméabilise)
- la couche épineuse: couche la plus épaisse de l’épiderme composée de plusieurs strates de volumineux kératinocytes polyédriques ainsi que de cellules de Langerhans et de mélanocytes
- la couche basale: couche interne qui comprend des kératinocytes de forme cylindrique qui se régénèrent par mitose, des mélanocytes qui synthétisent la mélanine (pigment de couleur, protège contre les rayons ultra-violets) et des cellules de Merkel (récepteurs sensitifs du toucher)
4
Q
Quelles sont les couches qui forment le derme? (nommer + décrire)
A
•Il comprend 2 différentes couches:
- La couche papillaire:
- partie superficielle du derme (20% de l’épaisseur)
- composé de tissu conjonctif lâche permettant le passage des vaisseaux sanguins et des neurofibres
- les papilles dermiques contiennent des terminaisons nerveuses sensibles au toucher appelées les corpuscules tactiles de Meissner et des boucles capillaires - La couche réticulaire:
- partie profonde du derme (80% de l’épaisseur)
- composé de tissu conjonctif plus dense, il confère résistance et élasticité
- on y retrouve: nerfs, follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares
5
Q
Quelles sont les caractéristiques de l’hypoderme?
A
- Constitue une réserve d’énergie (lipides)
- Joue une rôle de protection thermique et contre les chocs
•Contient:
- Corpuscules de Pacini ou corpuscules lamellaires: sensible à la pression
6
Q
Que retrouve-t-on normalement dans 1cm2 de peau?
A
- 15 glandes sébacées
- 0,9m de vaisseaux sanguins
- 100 glandes sudoripares
- 3000 cellules sensitives
- 3,7m de nerfs
- 25 systèmes de pression pour retenir les stimuli tactiles - 200 terminaisons nerveuses pour enregistrer la douleur
- 2 systèmes sensoriels répondant au froid
- 12 systèmes sensoriels répondant à la chaleur
- 300000 cellules épithéliales
- 10 poils
(PAS À L’EXAMEN, Mentionner par la prof, seulement souvenir du 10 poils)
7
Q
Qu’est-ce qu’un hyperkératose?
A
- Épaississement anormal (hyperplasie) de la couche cornée de l’épiderme
(surtout chez les diabétiques)
8
Q
Qu’est-ce qu’une callosité?
A
- Induration du revêtement cutané, due à la pression et formée par une accumulation de couches stratifiées d’épiderme.
9
Q
Qu’est-ce qu’un tissu de granulation?
A
- Formation tissulaire d’apparence framboisée (rouge), composée de petits vaisseaux sanguins et de fibres de collagène.
10
Q
Qu’est-ce qu’une hypergranulation?
A
- Prolifération excessive du tissu de granulation
11
Q
Qu’est-ce qu’une macération?
A
- Excès d’humidité au niveau des tissus (peau blanchâtre)
12
Q
Qu’est-ce qu’une fibrine?
A
- Mince couche jaunâtre, fibrineuse, se déposant à la surface de la plaie lors de la phase inflammatoire (Globuline filamenteuse insoluble, blanchâtre et élastique, qui se dépose par coagulation spontanée du sang, de la lymphe et de certains exsudats. Les filaments forment un réseau dont les nœuds sont constitués par des agrégats de plaquettes).
Ajout: On n’a pas de fibrine naturellement, c’est le corps qui la fabrique et qui l’enlève.
Tendance à s’installer sur les régions vascularisées
13
Q
Qu’est-ce qu’un tissu nécrotique?
A
- Tissu mort d’apparence jaune, grise, noirâtre ou verdâtre.
Tissu existant mort…
Tendance à s’installer n’importe où.
14
Q
Qu’est-ce qu’une escarre?
A
- Croûte noirâtre et dure, résultant de la nécrose d’un revêtement cutané ou muqueux.
15
Q
Qu’est-ce qu’un érythème?
A
- Rougeur plus ou moins intense des téguments disparaissant par la pression.
16
Q
Lors d’une plaie, comment pouvons nous distinguer le tissu adipeux?
A
- Tissu conjonctif comportant une importante proportion de vacuoles graisseuses (jaune).
Ajout:
–> Tissu adipeux sont très peu vascularisé –> À risque élevé de nécrosé (donc important à hydraté)
17
Q
Qu’est-ce qu’un fascia et un aponévrose dans un contexte de soins de plaie?
A
- Formation aponévrotique qui recouvre des muscles ou des organes.
- Membrane conjonctive qui enveloppe les muscles et dont les prolongements fixent les muscles aux os.
Ajout:
- À ne pas toucher, ne pas débrider
18
Q
Qu’est-ce que le trajet sous-cutané?
A
- Zone où l’épaisseur cutanée est détachée des tissus sous-jacent.
19
Q
Qu’est-ce qu’un sinus dans un contexte de soins de plaie?
A
- Formation anatomique creuse, tunnel.
Ajout: Souvent au-dessus d’un os.
20
Q
Qu’est-ce qu’une fistule dans un contexte de soins de plaie?
A
Canal pathologique qui met en communication directe et anormale deux viscères ou un viscère avec la peau; ce canal livrant passage à un liquide physiologique ou pathologique et entretenu par l’écoulement même de ce liquide.
21
Q
Qu’est-ce qu’un épibole?
A
- Berges de la plaie épaisses et enroulées résultant de la migration des cellules épithéliales vers l’intérieur de la plaie en descendant le long des berges.
22
Q
Qu’est-ce qu’une atrophie blanche?
A
- Zone de tissus cicatrisés avasculaires, sclérosés, susceptible de se détériorer.
(Pré-nécrose)
23
Q
Comment est une plaie qui est atone?
A
Plaie qui est ou paraît sans vitalité (dévitalisé), manque de tonus.
24
Q
Qu’est-ce qu’un biofilm?
A
Pellicule formée par un regroupement de micro-organismes à la surface d’un solide ou d’un fluide, lesquels génèrent une matrice protectrice et adhésive composée de substances polymères.
25
Quels sont les différents modèles de guérison des plaies? (seulement nommer)
* Atteinte partielle de l’épaisseur cutanée
* Atteinte complète de l’épaisseur cutanée
* Guérison par première intention
* Guérison par seconde intention
* Guérison par troisième intention
Prochaines cartes importantes...
26
Qu'est-ce qu'une atteinte partielle de l’épaisseur cutanée comme modèles de guérison de plaies?
Derme partiellement détruit:
--> Partie profonde du derme préservée; cette partie profonde contient des structures, tels que follicules pileux et glandes qui servent de réservoirs de cellules épithéliales pour reconstruire l’épiderme
--> Cellules épithéliales de ces réservoirs ainsi que celles situées sur les bords de la plaie vont migrer vers la surface pour couvrir la plaie de façon transversale
--> Temps de guérison indépendant de la surface de la plaie
27
Qu'est-ce qu'une atteinte complète de l’épaisseur cutanée comme modèles de guérison de plaies?
Derme complètement détruit
- -> Guérison de la plaie seulement par la prolifération des cellules épithéliales à partir des bords de la plaie
- -> Temps de guérison proportionnel de la surface et la profondeur de la plaie
Plaies passent en dessous de la ligne de poil et des glandes sébacés.
28
Qu'est-ce qu'une guérison par première intention comme modèles de guérison de plaies?
- Lorsqu’une plaie présente peu ou pas de perte tissulaire
- Les bords de la plaie peuvent être réunis à l’aide de sutures ou de diachylons de rapprochement
- Temps de guérison: habituellement rapide s’il n’y a pas d’infection
- Séquelle: cicatrice minime
- Ex.: cicatrice opératoire, coupure franche dont les 2 bords de la plaie vont se refusionner ensemble lors de la guérison
29
Qu'est-ce qu'une guérison par deuxième intention comme modèles de guérison de plaies?
- Les bords de la plaie ne peuvent pas être réunis à l’aide de sutures ou de diachylons de rapprochement parce la plaie présente une perte de tissu importante, de l’oedème ou une infection
- Formation de tissu de granulation
- Temps de guérison: proportionnel à la surface et à la profondeur de la plaie
- Séquelle: cicatrice proportionnelle à la surface de la plaie; risque de cicatrice pathologique proportionnel au temps de guérison
- Ex.:la plupart des plaies chroniques
30
Qu'est-ce qu'une guérison par troisième intention comme modèles de guérison de plaies?
- Lorsqu’un œdème important ou une infection empêche la fermeture chirurgicale immédiate d’une plaie
- Temps de guérison: une fois l’œdème ou l’infection contrôlé, la plaie est refermée habituellement dans les 3 à 5 jours après la chirurgie initiale ou lorsque les bords de la plaie présentent du tissu de granulation; les bords de la plaie sont réunis à l’aide de diachylons de rapprochement, de colle cutanée ou de sutures
- Séquelle: cicatrice proportionnelle à la suture
- Ex.: plaie post-opératoire infectée ou avec oedème
31
De quoi est composé le tissu de granulation et les rôles de ce dernier?
```
Composition
– accumulation fibroblastes
– matrice extra-cellulaire
– vaisseaux néoformés (angiogénèse)
– quelques cellules inflammatoires
```
• Rôles:
- Support qui permet la migration des cellules épithéliales de l’épiderme et l’obstruction de la plaie
- Joue un rôle dans la contraction du tissu qui provoque la fermeture par l’accolement des lèvres de la plaie
32
À quel moment, le tissu de granulation disparait-il?
- Tissu de granulation disparaît lorsque la plaie est fermée et les myofibroblastes meurent par apoptose, mécanisme physiologique de suicide cellulaire s’opposant à la nécrose qui est un processus pathologique.
33
Quelles sont les phases de guérison d'une plaie aigue? (nommer)
Phase I: Hémostase
Phase II: inflammatoire
Phase III: Prolifération (fibroblastique)
Phase IV : Remodelage (maturation)
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Qu'est-ce que l'hémostase comme phase de guérison d'une plaie aigue?
* Arrêt saignement / coagulation
| * Accumulation de plaquettes et fibrine: «fibrin clot»
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Qu'est-ce que la phase II:inflammatoire comme phase de guérison d'une plaie aigue?
* Réponse inflammatoire: rougeur, œdème, chaleur, douleur, diminution d’amplitude articulaire
* Augmentation de la perméabilité vaisseaux sanguins: fuite plasma dans l’espace interstitiel --> oedème
• Débridement autolytique: processus par lequel le corps utilise ses propres mécanismes pour retirer les tissus non viables.
N.B. Un environnement humide est requis
• Contrôle de l’infection via cellules blanches (leukocytes): neutrophiles, macrophages, lymphocytes
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Qu'est-ce que la phase III:Prolifération comme phase de guérison d'une plaie aigue?
• Réparation par activité cellulaire accrue
• Formation tissu de granulation:
– Angiogénèse: nouveaux vaisseaux sanguins par les cellules endothéliales
– Collagène / matrice extra-cellulaire: par les fibroblastes
• Fermeture de la plaie par contraction du tissu de granulation (myofibroblastes) et par épithélialisation (mitose des cellules épithéliales)
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Qu'est-ce que la phase IV: Remodelage comme phase de guérison d'une plaie aigue?
Fibres de collagène s’organisent et augmentent leur élasticité et leur résistance à la traction pour réintégrer la configuration d’un tissu sain.
38
Fiche gratuite :)
Refaire le schéma comprenant les 4 phases de guérison plaie aiguë... Diapo 53 et 54
39
Quelles sont les cellules impliquées et leurs rôles dans la phase de la guérison d'une plaie aigue?
1. Hémostase
- Plaquettes: coagulation sanguine
2. Inflammatoire
- Neutrophiles: nettoyent des débris
- Macrophages: demandent aux cellules immunitaires de
contrôler l’infection (contre-maître)
- Lymphocytes: contrôlent l’infection
3. Prolifération
- Macrophages: informent les cellules de réparation qu’elles doivent débuter le travail
- Neurocytes: orientent conduits de communication (nerfs) - Fibroblastes: érigent la charpente
- Kératinocytes/mélanocytes: barrière de la plaie
- Angiocytes: perfusion sanguine, orientent conduits
4. Remodelage
- Fibrocytes: remodeleurs, collagène type 3 --> type 1
40
Qu'est-ce qu'une plaie chronique? (définition + éléments importants)
Une plaie est considérée comme chronique et complexe lorsque le processus de cicatrisation est retardé, compromis ou ne montre pas de signe de guérison en fonction des trois éléments clés suivants:
* Le temps: la plaie ne guérit pas dans le délai escompté qui peut varier de quatre à douze semaines
* Le processus de guérison: le processus est perturbé en raison de divers facteurs qui peuvent être liés à l’étiologie de la plaie, au type de plaie, à la condition de santé du patient, à ses habitudes et comportements à l’égard de sa santé, à ses activités de la vie courante, ainsi qu’à son environnement physique et social, y compris les proches aidants et les ressources disponibles
* Le traitement: la plaie persiste malgré des traitements optimaux
41
Qu'est-ce qu'une protéase et comment varient-elles lors d'une plaie?
Enzymes protéolytiques qui dégradent les protéines. Ils viennent détruire les protéines matricielles et les facteurs de croissance.
La concentration de ses enzymes augmente avec la chronicisation de la plaie.
Résultat: Retard de cicatrisation
42
Quel est l'effet du Promogran?
Produit (foam) qui libère une matrice. Les protéases vont donc se lier à se produit plutôt que sur les facteurs de croissances et les protéines matricielles.
43
Fiche gratuite :)
Discuter de la physiopathologie du cercle vicieux caractérisant les plaies chroniques...
Voir le diagramme représentant la pathophysiologie du cercle vicieux caractérisant les plaies chroniques - Diapo 61.
-L’inflammation prolongée et haut niveau de cytokines pro-inflammatoires stimulent la synthèse de protéases, lesquelles dégradent la matrice extra- cellulaire et stimulent la sécrétion additionnelle de cytokines inflammatoires.
44
Quels sont les types de plaie aigues, non-chirurgicales et chirurgicales?
Non-chirurgicales:
- Brûlure
- Plaie traumatique
- Coupure
- Lacération
- Abrasion
- Cellulite
- Plaie infectée
Chirurgicales:
- Incision
- Excision
- Débridement chirurgical
- Greffe cutanée Lambeau
45
Quels sont les types de plaie chroniques, non-chirurgicales et chirurgicales?
Non chirurgicale:
- Plaie de pression
- Ulcère veineux
- Ulcère artériel
- Ulcère diabétique
- Ulcère vasculitique
- Ulcère néoplasique
- Plaie infectée
Chirurgicale:
- Déhiscence d’incision
- Plaie avec complications
- Plaie infectée
46
Quel est l'épidémiologie des ulcères de jambe?
• Insuffisance vasculaire
- Ulcères veineux: 70%
- Ulcères artériels: 20%
• Neuropathique
-Ulcères diabétiques
• Mixte: 10%
- Veineux et artériels
- Vasculaires et neuropathiques
47
Quelle est la physiopathologie d'une plaie de pression?
Région localisée de tissus nécrotiques qui tendent à se développer lorsqu’un tissu mou est compressé entre une proéminence osseuse et une surface externe pour une période prolongée.
Être en mesure de refaire schéma diapo 67:
1. Si pression exercée par matelas > Pression dans les capillaires sanguins (Artérioles 32 mmHg et Veinules 11 mmHg) -->
2. Obstruction du flot capillaire -->
3. Ischémie -->
4. Hypoxie tissulaire -->
5a) Si pression cessée après 1 à 2 heures: Hyperémie réactivée ou
5b) Si pression se prolonge au-delà de 2 heures: Nécrose tissulaire
48
Quels sont les sites communs des plaies de pression selon le positionnement?
- Décubitus dorsal: Occiput, omoplates, coudes, sacrum, talons
- Décubitus latéral: Joue, oreille, épaule, côtes, hanche, trochanter, genoux, malléoles
- Position assise: Hanches, ischions, talons
49
Quelle est la pression exercée sur les tissus chez une personne reposant sur un matelas normalement retrouvé dans les institutions?
• Décubitus dorsal:
- 10-30 mmHg occiput
- 30-50 mmHg talon
- 40-100 mmHg sacrum
• Décubitus latéral:
- 70-95 mmHg hanche
- 100-150 mmHg grand trochanter
• Assis:
- 500 mmHg siège
Connaitre quelle position est pire que l'autre (Assis pire que DL qui est pire que DD)
50
Quels sont les facteurs contribuant au développement d'une plaie de pression?
- Pression
- Friction
- Cisaillement (Survient surtout si la tête de lit est plus grand que 30 degrés)
51
Quelle est la classification des plaies de pression (NPUAP)?
Stade 1:
• La peau sans bris (intacte) qui présente une zone bien définie d’érythème qui ne blanchit pas à la pression du doigt; habituellement située sur une proéminence osseuse.
• Cette région peut être douleureuse, indurée ou molle, chaude ou froide comparativement aux tissus adjacents.
Stade 2:
• Perte tissulaire partielle du derme qui a l’aspect d’un ulcère superficiel (atteinte partielle de l’épaisseur cutanée).
• Le lit de la plaie est rouge rosé, sans tissu nécrotique humide. La lésion peut aussi avoir l’aspect d’une phlyctène séreuse, intacte ou ouverte et fissurée.
Stade 3:
• Perte tissulaire complète (atteinte complète de l’épaisseur cutané). Le tissu sous-cutané peut être visible, mais non les structures anatomiques.
• Cette plaie peut comporter des trajets sous-jacents et des sinus. Des tissus nécrotiques humides peuvent être présents, sans empêcher d’évaluer la profondeur de l’atteinte.
Stade 4:
• Toute l’épaisseur de la peau est touchée avec destruction et nécrose importantes atteignant les muscles, les os, les tendons ou les articulations.
Stade indéterminé X:
•Perte tissulaire complète dont la base du lit de la plaie est recouverte de tissus nérotiques humides ou d’un escarre.
•Le stade ne peut être déterminée tant que les tissus nécrotiques humides ou l’escarre ne sont pas suffisament débridés pour visualiser la base.
52
Qu'est-ce qu'un LTPS?
- Lésion des tissus profonds suspectés
53
Quelles sont les caractéristiques générales d'une plaie de pression?
- Localisation: Proéminences osseuses, surface de MEC
- Forme: Ronde
- Dimension: Variable
- Profondeur: Stade 1 à 4 et stade indéterminé; LTPS
- Lit de plaie: Fibrine/tissus nécrotiques/escarre, Fistule/sinus/trajet sous-cutané
- En périphérie: Érythème qui ne pâlit pas à la pression
- Douleur: Présente à la pression, pire si infection
- Type d’individu: Âgé/institutionnalisé/trouble cognitif/perte de mobilité
54
Qu'est-ce qu'un ulcère variqueux? (physiopathologie)
* La contraction musculaire (mollet) pompe le sang et favorise le retour veineux.
* Les valvules unidirectionnelles empêchent ensuite le sang de refluer.
* Cependant, s’il y a insuffisance valvulaire, il se crée de l’hypertension veineuse.
Distension veineuse --> Infiltration de liquide et de globules rouges dans le derme en provenance des capillaires --> Oedème et pigmentation brunâtre (hémosidérine) --> Induration de la peau: dermatosclérose --> Liposclérodermie (stade plus avancé).
55
Quelles sont les causes de l'hypertension veineuse lors d'un ulcère variqueux?
```
Causes de l’hypertension veineuse:
• Insuffisance valvulaire:
-Héréditaire
-Secondaire à phlébite, trauma, infection
-Inactivité
```
• Obstruction de la circulation:
- Obésité
- Grossesse
- Thrombose
56
Afin que la contraction musculaire du mollet pompe le sang et favorise le retour veineux de façon efficace, quelles composantes sont essentielles?
* Patron de marche adéquat avec frappe du talon et poussée plantaire
* Périodes de marche fréquentes durant la journée
* Amplitude articulaire suffisante au niveau de:
- la flexion dorsale et plantaire à la cheville
- l’extension de l’hallux
• Force musculaire adéquate des gastrocnémiens et du soléaire, ainsi que du tibial antérieur
57
Quelles sont les caractéristiques d'un ulcère variqueux?
- Localisation: 1/3 inférieur jambe/cheville face interne**
- Forme: Bords irréguliers
- Dimension: Étendue
- Profondeur: Lésion superficielle
- Lit de plaie:
- -> Tissus de granulation/légère fibrine mince
- -> Exsudat ++
- En périphérie: Oedème/hémosidérine/varicosité/atrophie blanche
- Douleur: Présente pm>am, Diminué si élévation du membre (retour veineux)
- Type d’individu: Obèse/inactif/insuff.valvulaire/phlébite/âgé
58
Quelle est la physiopathologie d'un ulcère artériel?
Apport insuffisant des artères périphériques --> Irrigation insuffisante des artères périphériques --> Les membres inférieurs ne reçoivent pas suffisamment de nutriments et d’O2 --> Nécrose tissulaire et ulcération
Tissus nécrotiques= PO2 13 à 30 mmHg
Tissus gangrèneux= PO2 0 à 12 mmHg
59
Quels sont les facteurs prédisposants les ulcères artériels?
* Artériosclérose et athérosclérose
* Hyperlipidémie
* Tabagisme (1 cigarette= 4 heures perfusion O2)
* Hypertension
* Diabète
60
Quelles sont les caractéristiques d'un ulcère artériel?
- Localisation: Bouts orteils/région dorsale pied/au-dessus malléole externe
- Forme: Bords réguliers et bien définis
- Dimension: Petite
- Profondeur: Lésion profonde
- Lit de plaie:
- -> Nécrotique/fibrine+/peu de granulation/atone
- -> Exsudat minime /plaie sèche
- En périphérie: Peau sèche, luisante, froide, pâle/perte pilosité/atrophie MI/ongles épaissis/pulsation absente/test pression +
- Douleur: Présente +++, Augmentée si élévation du membre
- Type d’individu: Cachectique / diabétique / tabac / HTA / artériosclérose
61
Quelle est la classification des ulcères artériels?
Voir diapo 90, Wagner Grading System for Vascular Wounds on Extremities
62
Quelles sont les 3 composantes distinctes à évaluer lors du développement d’un ulcère diabétique?
- Neuropathie périphérique:
- -> Elle peut être: Sensorielle, motrice et végétative
-Irrigation sanguine
• On retrouve la maladie artérielle périphérique
• Rôle de la macroangiopathie plus importante que la
microangiopathie
- Artériopathie MI plus fréquente, plus diffuse et plus distale que chez le non-diabétique.
-Infection
• Superficelle
• Profonde
-Ostéomyélite: inflammation simultanée de l’os et de la moelle osseuse
63
Quels sont les signes/complications d'une neuropathie sensorielle survenant lors d’un ulcère diabétique?
• Trouble de la sensibilité:
- Tactile: Diminution du tact léger, engourdissement, paresthésie.
- Thermique: Diminution de la perception chaud et froid
- Algésique: Diminution de la perception douleur (monofilament 10g)
- Profonde: Diminution de la perception vibration 128 Hz (malléoles, hallux, rotules, doigts), Diminution de la proprioception, Diminution de l'équilibre, risque de chute augmenté
= Risque de traumatismes:
- Thermique
- Mécanique
- Chimique
--> Prédisposent à développer des plaies
64
Quels sont les signes/complications d'une neuropathie motrice survenant lors d’un ulcère diabétique?
• Atrophie musculaire (déséquilibre entre muscles extenseurs et fléchisseurs du pied)
• Déformations du pied (en griffe, en marteau) et perte de mobilité articulaire:
-Redistribution du poids lors de la marche a/n têtes des métatarsiens
-Pression, friction causant calosités avec ou sans hématome plantaire sous-kératosique
• Diminution du réflexe achilléen
• Amincissement du coussin adipeux
= ulcération: mal perforant plantaire
65
Quels sont les signes/complications d'une neuropathie végétative survenant lors d’un ulcère diabétique?
• Dysfonction du système sympathique:
-Anhidrose: absence ou diminution de la transpiration
-Peau sèche
-Fissure, peau qui craque
+
• Toubles vasomoteurs
- Oedème et pied plus chaud dû à la vasodilatation et la résistance veineuse et capillaire
= Favorise les infections fongiques ou bactériennes
66
Quelle est la complication fréquente des ulcères diabétiques?
Pied de Charcot = Déminéralisation osseuse
• Destruction progressive ou spontanée de l’articulation tarsienne
• Glissement inférieur du scaphoïde «Rocker Foot»
• Fracture, ostéopénie, diminution du cartillage, ostéophyte
• Généralement chez les clients de plus de 50 ans
• Diabète évoluant depuis 15-25 ans
** Peut survenir ailleurs que sur le pied
67
Quelle est l'épidémiologie des complications des ulcères diabétiques?
* Environ 70% des diabétiques auront une neuropathie
* Environ 1-10% des clients avec neuropathie auront un Charcot
* 25% des patients avec Charcot vont avoir atteinte bilatérale
* Risque d’amputation membre inférieur 15-46x plus élevé chez diabétique
* 30-50% des clients avec amputation auront une 2ième amputation durant les 5 années suivantes
68
Quelles sont les caractéristiques d'un ulcère diabétique?
- Localisation: Face plantaire pied/orteils/têtes des métatarsiens/talon
- Forme: Bords bien définis et hyperkératosiques
- Dimension: Petite
- Profondeur: Lésion profonde
- Lit de plaie:
- -> Atone / tissus rose pâle / peu de fibrine / peu de granulation
- -> Exsudat léger à modéré
- En périphérie: Diminution ou absence de sensibilité / déformités aux pieds/pulsation présente / cellulite ou ostéomyélite sous- jacent
- Douleur: Pas de douleur, à douleur modérée
- Type d’individu: Diabétique avec neuropathie périphérique
69
Quelle est la classification des ulcères diabétiques?
Le Système de classification des plaies diabétiques du Centre des sciences de la santé de l’Université du Texas à San Antonio:
- 0: Sensation protectrice intacte
- 1: Perte de sensation protectrice
- 2: Perte de sensation protectrice avec difformité
- 3: Perte de sensation protectrice avec difformité et antécédents de pathologie
- 4A: Plaie non infectée, non ischémique
- 4B: Arthropathie aiguë de Charcot
- 5: Infection du pied diabétique
- 6: Ischémie critique
Indique le niveau de risque d'amputations...
70
Qu'est-ce que la cellulite?
* Gonflement du tissu cellulaire sous la peau.
* Inflammation du tissu conjonctif (en particulier du tissu cellulaire sous-cutané) produisant notamment un gonflement de la peau
* Inflammation du tissu cellulaire pouvant se rencontrer partout où existe ce tissu, mais sourtout sous la peau.
71
Qu'est-ce qu'un lymphoedeme et quels sont les caractéristiques d'un lymphoedeme?
• Oedème chronique des extrémités dû à l’accumulation de liquide interstitiel, secondaire à l'obturation inflammatoire des vaisseaux lymphatiques ou à l'ablation des ganglions lymphatiques.
Caractéristiques lymphoedeme vs insuffisance veineuse
Distribution de l’oedème:
•Lymphoedème: MI jusqu’au bout des orteils •Insuffisance veineuse: MI jusqu’au malléoles
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Quelle est la classification des infections associées aux plaies chroniques?
Infection systémique:
• Atteinte généralisée
• Les tissus biologiques avoisinants de la plaie et les tissus biologiques à distance sont touchés
• Ex.: Septicémie
Infection locale:
• Atteinte locale de la plaie et les tissus biologiques avoisinants sont touchés
• Ex.:Cellulite infectieuse, ostéite
Infection topique:
• Atteinte localisée a/n de du lit de la plaie seulement, sans atteinte des tissus biologiques avoisinants
• Ex.: Impétigo
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Quelle est la fréquence des types d'infection associées aux plaies chroniques?
Infection systémique < Infection locale < Infection Topique
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Quels sont les signes et symptômes d'une infection systémique associées aux plaies chroniques?
* Taux de globules blancs élevé
* Fièvre
* Frisson
* Confusion
* Fatigue
* Augmentation du pouls
* Augmentation de la fréquence respiratoire
* Hypotension
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Quels sont les signes et symptômes d'une infection locale associées aux plaies chroniques?
* Douleur
* Nauséabonde
* Agrandissement de la plaie
* Guérison retardée
* Changement de couleur: Tissus de granulation décoloration ou rouge vif
* Pas de réponse aux traitements
* Tissus de granulation et tissus avoisinants friables
* Écoulement (abondant, purulent)
* Augmentation de la température, érythème >2cm
* Enflure, induration
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Quels sont les signes et symptômes d'une infection topique associées aux plaies chroniques?
* Douleur
* Nauséabonde
* Agrandissement de la plaie
* Guérison retardée
* Changement de couleur: Tissus de granulation décoloration ou rouge vif
* Pas de réponse aux traitements
* Tissus de granulation friables
* Écoulement (abondant, clair avant de devenir purulent)
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Quelle est la progression microbienne dans les plaies?
1. Contamination de l'hôte (contrôle de l'hôte)
2. Colonisation: Population microbienne établie, contrôle de l'hôte, équilibre microbien.
- -> Résistance de l'hôte
3. Colonisation critique: Population microbienne établie, Plaie ne progressant pas, Déséquilibre microbien, aucun signe classique d'infection.
- -> Agents antiseptiques topiques
4. Infection
- -> Antibiotiques systémiques et agents antiseptiques topiques
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Qu'est-ce que le concept Hôte-Parasite?
Risque d’infection = (Pouvoir pathogène*nb micro-organismes)/Résistance de l’hôte
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Quelles sont les bactéries pathogènes et non-pathogènes associées aux infections de plaies chroniques?
Bactéries Non-Pathogènes:
•Enterocoque (inlcut ERV)
•Entérobacter sp
•Acinetobacter
Bactéries Pathogènes:
•Staphylococcus aureus (inclut SARM)
•Strepto béta-Hémolytique (inclut groupe A,C,F,G)
•Pseudomonas aeruginosa
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Quelles sont les signes d'une infection à bactéries pathogènes lors de plaies chroniques?
- Couleur de l’exsudat:
- -> Vert-bleu: Pseudomonas aeruginosa
- -> Jaune-doré: Staphylococcus aureus
- Odeur de la plaie:
- -> Odeur nauséabonde: anaérobies
- -> Odeur fruitée: Pseudomonas aeruginosa
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Quelles évaluations permettent d'identifier les infections associées aux plaies chroniques?
1. Culture de plaie par écouvillonnage:
• Nettoyer la plaie avec du sérum physiologique d’abord**** (Toujours)
• Prélever la surface de la plaie avec un écouvillon
--> en effectuant une rotation délicate de l’écouvillon
--> en parcourant le lit de la plaie en zig zag (shéma)
• Éviter de toucher les rebords de la plaie et les croûtes sèches
Autre technique:
• Prélever l’échantillon sur une surface de la plaie qui présente du tissu de granulation propre, en tournant le bout ouaté de l’écouvillon sur lui-même, avec une rotation de 360°, et en couvrant seulement une surface de 1 cm2
• Appliquer une pression suffisante pour extraire de l’exsudat du lit de la plaie durant 5 secondes
2. Biopsie:
• Prélèvement d’un fragment de tissu sur un être vivant pour l’examen histologique
• Fait en dermatologie
• Recommandée pour:
- les ulcères veineux réfractaires qui ne répondent pas aux pratiques exemplaires après 3 mois de traitements
-les plaies à bords roulés et d’apparence nodulaire exigent des examens plus poussés pour une malignité
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Quel est le rôle de la physiothérapie a/n des plaies? (objectifs recherchés)
* Développer une expertise pour objectiver avec précision l’état initial d’une plaie ainsi que son évolution, afin de mieux orienter et adapter le plan de traitement
* Accroître le % du taux de réussite ainsi que la vitesse de guérison des plaies chroniques et de diminuer les risques de complications secondaires
* Diminuer la durée d’hospitalisation et les coûts considérables engendrés
* Favoriser une approche interdisciplinaire dans le traitement des plaies (médecins, soins infirmiers, physiothérapeutes, ergothérapeutes, diététistes)
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Discuter des des problèmes rencontrés lors de l’évaluation de la plaie...
Problèmes:
• Difficultés rencontrées pour décrire la forme, la couleur, la profondeur de la plaie et les changements subséquents
• Le personnel de l’équipe soignante (tout particulièrement les médecins et les soins infirmiers) est appelé à changer assez fréquemment, ce qui ne facilite pas la continuité et la cohérence dans le suivi
Solution:
• Au dossier, objectiver le mieux possible l’évaluation initiale et l’évolution subséquente de la plaie en réponse aux différents traitements administrés
• Travailler en équipe interdisciplinaire
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Quels sont les outils d'évaluation/éléments d'évaluation utilisés lors de l'évaluation de soins de plaie?
• Formulaire d’évaluation lésions cutanées
• Objectiver l’apparence de la plaie:
-Photographies, mesures, décalques
• Grilles d’évaluation
-Grille d’évaluation de plaie avec score final
• Échelles de classification selon les types de plaies
- Plaies de pression: Classification NPUAP
- Ulcères artériels: Wagner Grading System
- Ulcères diabétiques : University of Texas Health Sciences Center (San Antonio)
• Tests d’évaluation:
- Test de sensibilité
- Évaluation vasculaire
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De quelle manière pouvons nous objectiver l'apparence d'une manière?
- Photographies de la plaie
- Mesures de la plaie: Avec tige montée stérile ou graduée ou règle jetable
- -> Longueur: de haut en bas, l’axe le plus long de la plaie
- -> Largeur: de gauche à droite, l’axe le plus long perpendiculairement à la longueur
- -> Profondeur (avec tige montée stérile graduée ou avec 2 tiges montées stériles standards reportées sur une règle)
- -> Profondeur des sinus et des espaces sous-jacents (avec tige montée stérile standard ou graduée)
- -> Emplacement des sinus et des espace sous-jacent (technique de l’horloge)
- -> Décalque, aire de la plaie
- -> Imagerie digitale
* Mesure de longueur-largeur doit être à 90 degrés.
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De quelle manière pouvons nous tester la sensibilité d'un individu dans un contexte de soins de plaie?
1. Monofilament Semmes-Weinstein 10g ou 5,07:
2. Dépistage de la neuropathie
3. Vibration (128 Hz) avec le diapason
4. Tact léger et piqûre
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Qu'est-ce que le monofilament Semmes-Weinstein 10g ou 5,07 comme test de sensibilité?
- -> Vise à déterminer si le client est capable de détecter des sensations d’inconfort
- -> Pt à risque de développer un ulcère diabétique s’il perçoit < 8/10 points (voir diapo pour les points)
Procédure:
- Client confortable en position couché
- Expliquer au client que vous allez faire un test de sensation sur ses pieds
- Faire sentir la sensation du monofilament sur l’avant-bras du client
- Le client, yeux fermés, doit dire «oui» quand il sent le monofilament sur ses pieds. Si vous êtes incertain de la réponse, demandez-lui d’indiquer le site
- Pour chacun des 10 sites, appliquez le monofilament perpendiculaire à la peau, jusqu’à ce que le monofilament commence à se courber, maintenir environ 2 secondes. S’il réagit, allez au site suivant, sinon répétez 2 fois de plus au même endroit
- Ne pas toucher directement un ulcère. En présence d’une callosité ou d’une cicatrice, toucher plutôt le pourtour si c’est possible
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Que devrait contenir (comment est fait) le dépistage de la neuropathie comme test de sensibilité?
Questions de dépistage:
1. Vos pieds sont-ils parfois engourdis?
2. Sentez-vous parfois des chocs électriques dans vos pieds?
3. Est-ce que vos pieds vous brûlent parfois?
4. Sentez-vous parfois comme des insectes qui grouillent sur vos pieds?
Perte de sensation protectrice (PSP): Échec à sentir 4 sites de test ou plus au monofilament 10 gr accompagné d’une réponse positive à l’une des 4 questions de dépistage.
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Discuter de la vibration (128 Hz) avec le diapason et du tact léger et piqûre comme test de sensibilité dans l'évaluation d'un contexte de soins de plaies?
-Vibration (128 Hz) avec le diapason:
Tester les proéminences osseuses telles que les hallux, les malléoles, les rotules, les doigts
-Tact léger et piqûre:
Effectués surtout pour déterminer le degré d’atteinte d’une brûlure
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Que devrait comprendre l'évaluation vasculaire lors de l'évaluation d'une plaie? (les éléments)
- Température cutanée
- Décoloration de déclive et retour capillaire
- Pouls
- Indice de pression tibio-brachiale (IPTB)
- Indice de pression de l’orteil (IPOB)
- Doppler vasculaire
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Que nous indique la température cutanée comme élément de l'évaluation vasculaire lors de l'évaluation d'une plaie?
Selon Orsted et coll., 2006, avant l’apparition des signes cliniques d’infection, l’une des premières indications d’une augmentation de la charge bactérienne dans un ulcère de diabétique est une augmentation de la température d’au moins 4°F à 5°F (2,2°C à 2,8°C), comparativement à la même région sur l’autre pied.
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Comment est fait et que nous indique la décoloration de déclive et le retour capillaire comme élément de l'évaluation vasculaire lors de l'évaluation d'une plaie?
Décoloration de déclive:
Client couché sur le dos, élever le MI de 30°
- Réponse normale: orteils demeurent colorés
- Réponse anormale: décoloration des orteils (blanchiment) pouvant indiquer une dilatation / congestion vasculaire
Retour capillaire:
--> pour tester le débit microcirculatoire
Client couché sur le dos, appuyer un doigt sur la face dorsale du pied ou sur la pulpe d’un orteil pour produire une blancheur perceptible, puis relâcher et calculer le temps de remplissage des capillaires
- Réponse normale: 5 secondes et moins
- Réponse anormale: > 5 secondes, indique une baisse du temps de perfusion de la microcirculation locale
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À quel endroit évaluons nous le pouls dans un contexte de soins de plaie et comment classifier le pouls obtenu?
Localisation:
- Brachiale: Pli du coude en interne du tendon du biceps
- Fémorale: Au dessous de l’arcade crurale, à la mi-chemin entre la symphyse pubienne et l’ÉIAS
- Poplité: Face postérieure du genoux dans le creux poplité
- Tibiale postérieure: Entre la malléole interne et le tendon d’Achille
- Pédieux: Face dorsale du pied entre le 1er et 2 ième métatarsien, Palpable à environ 80 mmHg
* *(Pouls: Tibial postérieur et pédieuse sont très intéressants)
Cotation:
- 0: Aucun pouls
- 1+: Faiblement palpé
- 2+: Diminué
- 3+: Normal (facilement palpé)
- 4+: Rebondissant
* *(Ne peut pas utiliser les cotes de pouls comme pht, mais peu utiliser les mots (uniquement md qui peut utiliser les cotes)
* **Si on peut palper un pouls régional, le débit artériel local devrait pouvoir favoriser la guérison.
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À quoi sert l'indice de pression tibio-brachiale (IPTB) comme élément de l'évaluation vasculaire lors de l'évaluation d'une plaie?
- Test de dépistage qui mesure le débit artériel à la jambe
- Permet de déterminer si le débit artériel est suffisant pour appliquer une thérapie de compression de façon sécuritaire
- Permet de déterminer si l’apport sanguin est suffisant pour favoriser la guérison
IPTB = Pression systolique à la cheville la plus élevée*/ Pression systolique au bras la plus élevée**
* Pression systolique la plus élevée entre la TP et la pédieuse pour une même cheville
* *Pression systolique la plus élevée entre le bras droit et le bras gauche
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Comment est interprété l'IPTB?
Interprétation des résultats:
- > 1,3 = incompressible (ca+), non concluant
- 1,0-1,2 = circulation artérielle normale
- 0,9-0,8= insuff. légère
- 0,7-0,5 = insuff. modérée --> Consult. chx vasc.
- < 0,5 = insuff. Sévère --> Chx vasculaire
Tx complémentaire non indiqué pour guérir plaie
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Fiche gratuite rappel :)
- >1,20: Devrait indiquer une calcification.
- -> Calcification des vaisseaux du mollet, fibrose ou oedème
- 0,90-1,20: Normal
- -> Pouls palpable et aucun signe de maladie artérielle
- 0,80-0,90: Ischémie légère
- -> Une maladie du remplissage peut- être présente
- 0,50-0,79: Ischémie modérée
- -> Claudication intermittente possible
- 0,35-0,49: Ischémie modérément grave
- -> Peut présenter des antécédents de douleur liée à la claudication
- 0,20-0,34: Ischémie grave
- -> Peut présenter des antécédents de douleurs au repos
- <0,20: Ischémie probablement critique, mais on doit considérer la pression absolue et le tableau clinique
- -> Peut présenter des antécédents de douleurs au repos
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À quoi sert l'indice de pression de l’orteil (IPOB) comme élément de l'évaluation vasculaire lors de l'évaluation d'une plaie?
Qu'est-ce que l'indice de pression de l'orteil?
- Indice de pression orteil brachiale (IPOB):
À évaluer lorsqu’il y a une incompressibilité des vaisseaux
ex.: âge avancé, diabète (calcification des vaisseaux), oedème grave du membre, changements du collagène
IPOB = Pression systolique de l’orteil/Pression systolique au bras la plus élevée**
**Pression systolique la plus élevée entre le bras droit et le bras gauche.
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Comment est interprété l'IPOB?
- < 0,64: Résultat anormale indiquant une atteinte artérielle
- 0,64 à 0,7: Limite de la normale
- > 0,7: Résultat normale n’indiquant pas d’atteinte artérielle
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Quelle est la relation entre la Pression Systolique absolue à l’Orteil et le pronostic de guérison des plaies a/n des pieds ou des orteils?
Pression de l’Orteil (mmHg): <20
Non Diabétique (% de guérison): 29%
Diabétique (% de guérison): 25%
Pression de l’Orteil (mmHg): 20 à 30
Non Diabétique (% de guérison): 73%
Diabétique (% de guérison): 40%
Pression de l’Orteil (mmHg): 30 à 50
Non Diabétique (% de guérison): 100%
Diabétique (% de guérison): 85%
Pression de l’Orteil (mmHg): > 55
Non Diabétique (% de guérison): 100%
Diabétique (% de guérison): 97%
100
À quoi sert le Doppler comme élément de l'évaluation vasculaire lors de l'évaluation d'une plaie?
Qu'est-ce que le Doppler?
Étude des circulations artérielle et veineuse au moyen d’une sonde émettrice d’ultrasons, en continu jointe à une sonde réceptrice utilisant l’effet Doppler, placée sur la peau, le long du trajet des vaisseaux.
L’étude du son perçu et des courbes enregistrées renseigne sur le sens, la vitesse et la durée du passage du flux sanguin et sur l’état des parois vasculaires (diagnostic médical).
101
Fiche gratuite
Connaitre le tableau synthèse regroupant les critères d'évaluation vasculaire pour la guérison.
102
Qu'est-ce que le PWAT?
```
Grille d'évaluation de plaie qui mesure 6 éléments:
Score de 0 à 4 pour chaque domaine:
- Edges
- Necrotic tissue type
- Necrotic tissue amount
- Skin color surrounding wound
- Granulation tissue
- Epithelialization
```
Permet d’indiquer une amélioration si le chiffre diminue dans le temps. Pire score = 24
103
Fiche gratuite :)
Il existe également le doppler vasculaire veineux à l'aide d'un pléthysmographie photocellulaire (PPG): Un petit détecteur infrarouge qui peut discerner les changements de volumes à l’intérieur des lits artériels ou veineux et ce, en étant au plan cutané. Il procure de l’information telle que: perfusion tissulaire, ischémie ou insuffisance veineuse.
Mais très peu utilisé, si soupçons de thrombophlébite, référer tout de suite plutôt que de faire le doppler
