Cours 2 - Intégration clinique en soins de plaies Flashcards
Quel est le cycle de prévention et de gestion des plaies comme traitements conservateurs optimaux?
- Évaluer et/ou réévaluer
- Établir les objectifs
- Assembler l’équipe
- Établir et mettre en oeuvre un plan de soins
- -> Fournir des soins locaux de la peau et des plaies
- -> Nettoyage/débridement, équilibre bactérien, équilibre de l’humidité - Évaluer les résultats
Retour à l’étape 1
Voir diapo 182 et 183 pour cycle détaillé
De quelle manière, les interventions peuvent traiter les plaies chroniques?
Être en mesure de faire diagramme diapo 184
Plaies chroniques –>
- Traiter la cause
- Soins de plaie locaux
- Préoccupations axées sur le patient
- -> Débridement des tissus / Inflammation & infection / Équilibre de l’humidité
–> Bord de la plaie
Plaie ne guérit pas:
- Traitement actifs
- Agents biologiques (cellulaires et acellulaires)
- Greffes cutanées
- Modalités complémentaires
Quels sont les soins de plaie locaux possible comme traitement conservateur optimal?
Débridement des tissus
- Nettoyage régulier de la plaie (irrigation, hydrothérapie)
- Débridement des tissus dévitalisés et substances inertes
Équilibre de l’humidité
- Pansements optimaux pour l’équilibre hydrique
Inflammation & infection
- Agents optimaux pour diminuer charge bactérienne
- Antibiothérapie au besoin
- Respecter les principes d’asepsie
Quels sont les interventions possibles permettant de traiter la cause selon le type de plaie comme traitement conservateur optimal?
• Plaies de pression:
- Positionnement et mobilisation
- Surfaces thérapeutiques
- Maîtriser l’incontinence et l’humidité
• Ulcères veineux:
-Modalités de compression
• Ulcères artériels:
- Évaluer le potentiel de guérison sous-jacent (vasculaire artériel)
- Tenir compte de l’ IPTB dans l’application des traitements
• Ulcères diabétiques:
-Réduction de la mise en charge (botte, orthèse, chaussure, auxiliaire de marche
Quels sont les interventions possibles en lien avec les préoccupations axées sur le patient comme traitement conservateur optimal?
• Éducation du client:
- Hygiène et conseils
• Maximiser l’état nutritionnel:
- Consultation nutrition
• Contrôle de l’état médical:
- Consultation médicale
- Ajuster médication au besoin
De quelle manière s’effectue le nettoyage régulier de la plaie (irrigation, hydrothérapie) comme soins de plaie locaux?
Irrigation:
- Mettre gants, masque, lunette, jaquette, piqué
- Irriguer la plaie avec du sérum physiologique
- Utiliser une seringue 35 ml avec aiguille ou cathéter de calibre 19 ou une seringue 30 ml et avec aiguille ou cathéter de calibre 20.
- Placer la seringue à 10 cm de la plaie avec un angle pour produire une pression d’irrigation de 8 lbs/pouces2 et faire un balayage.
Hydrothérapie: Questions ultérieures
Quels sont les types de débridement des tissus dévitalisés et substances inertes comme soins de plaie locaux?
• Chirurgical et Conservateur avec un instrument coupant
- scalpel, ciseaux, pince, curette
• Mécanique
- «pansement humide à sec» (non sélectif)
- hydrothérapie, lavage pulsé, irrigation
• Enzymatique
- Enzyme Collagénase Santyl Md
• Autolytique
- Autodigestion naturelle via protéases; requiert environnement humide
• Biologique (Asticot-thérapie, débridement larvaire, «Maggot»)
- Asticot: enzymes qui liquéfient tissu nécrotique et détruit les bactéries
• Chimique
- Nitrate d’argent, la solution Dakin
Quels sont les facteurs clés dans la décision d’une méthode de débridement?
- Vitesse
- Sélectivité tissulaire
- Plaie douloureuse
- Exsudat
- Infection
- Coût
Voir diapo 191 (important pour apprendre les caractéristiques des différentes méthodes de débridement)
Quels sont les indications aux débridement des tissus dévitalisés et substances inertes comme soins de plaie locaux?
• Retirer du lit d’une plaie:
- Exsudat
- Résidus d’agent topique (substance inerte) -Corps étrangers
- Escarre
- Tissu nécrotique
- Tissu non viable
- Tissu infecté
- Excès de fibrine
- Cauthériser l’hypergranulation
- Convertir l’environnement d’une plaie chronique ne guérissant pas, en un milieu actif aigu
- Préparer le lit d’une plaie en vue de recevoir un substitut biologique, une TPN ou une greffe de peau
Quelles sont les C-I aux débridement des tissus dévitalisés et substances inertes comme soins de plaie locaux?
• Apport sanguin insuffisant (plaie incurable sans potentiel de guérison):
-Insuffisance artérielle (IPTB<0,5)
-Gangrène sèche/escarre
(Toutefois, important d’enlever tissus morts qui pendouille ou biofilm, ne veut juste pas toucher les tissus sains)
• Escarre stable sur les talons (sèche, adhérente, intacte, occlusive, sans érythème ni fluctuation liquidienne) constitue une couche de protection naturelle (biologique) et ne devrait pas être enlevé (Forêt- Lalande L et al., 2007)
(voir le tableau «Débridement avec instrument coupant en présence d’escarre » section Hydrothérapie)
- Débridement autolytique avec pansement occlusif sur plaie infectée
- Présence de composés contenant du métal lors du débridement enzymatique (inactive la Collagénase Santyl)
- Débridement actif qui provoque un saignement chez les plaies incurables
- Troubles de coagulation non contrôlés:
- Hémophilie
- RNI trop élevé
- Fragilité au saignement
- Plaie avec présence de vasculite
- Pyoderma gangrenosum
- Tissu irradié (très friable et fibreux)
- Personne non qualifiée
- Ressource non disponible en cas de complication
- Voir les contre-indications spécifiques à l’hydrothérapie
Quelles sont les précautions aux débridement des tissus dévitalisés et substances inertes comme soins de plaie locaux?
• Client immunosupprimé* • Client à haut risque d’infection* • Client en bas âge ou avancé en âge* • Ulcère diabétique* (* Points importants)
- Débridement autolytique en utilisant des pansements et des agents topiques qui gardent le lit de la plaie humide en présence d’une plaie macérée
- Débridement enzymatique en milieu sec: l’activité des agents enzymatiques est diminuée en milieu sec
- Débridement mécanique avec lavage pulsé utilisant des pressions dépassant 15 lbs/pouces2 (doivent être utilisées avec précaution)
- Voir les précautions spécifiques à l’hydrothérapie
Quels sont les rôles de la fibrine?
• 3 rôles de la fibrine:
– retient partiellement les fluides
– protège les cellules sous-jacentes contre le dessèchement
– fournit substances de coagulation
Donc ne pas enlever lors de débridement (peut enlever le tissu nécrotique, mais pas la fibrine)
Comment doit-être fait les pansements optimaux pour l’équilibre hydrique comme soins de plaie locaux?
• Garder le lit de la plaie humide et l’épiderme à son pourtour au sec**
Pour ce faire, contrôler l’exsudat par le choix approprié d’un pansement ou d’un produit
Il faut éviter la macération et la dessiccation de la plaie et des tissus environnants
Que favorise la guérison du lit de la plaie en milieu humide lors de l’application de pansements optimaux pour l’équilibre hydrique comme soins de plaie locaux?
Quels sont les effets d’un épiderme au pourtour de la plaie qui macère?
La guérison du lit de la plaie en milieu humide favorise: • Hydratation • Débridement autolytique • Angiogénèse/granulation • Potentiel transépidermique** • Diminue douleur • Accélère cicatrisation
Si l’épiderme au pourtour de la plaie macère:
• Diminue résistance de la peau
• Favorise prolifération des bactéries
• Empêche l’épithélialisation
Quels sont les agents optimaux pour diminuer la charge bactérienne lors de soins de plaie locaux?
- Antimicrobien: Agent qui tue ou inhibe les micro-organismes
- Antiseptique: Agents physiques ou chimiques qui préviennent l’infection par la destruction ou l’inhibition des bactéries et d’autres micro-organismes. Agissent généralement en perturbant tous les processus cellulaires et sont toxiques pour la plupart des cellules vivantes. (ex.: hypoclorite de sodium, argent, iode)
- Antibiotique: Substance chimique organique produit par un micro-organisme qui diluée dans une solution, a la capacité de détruire ou inhiber la croissance de bactérie et des autres micro-organismes. (ex.: pénicilline)
- Antibactérien: Agent qui détruit ou arrête la croissance des bactéries (ex.:bacitracin)
- Antifongique: Une grande variété d’agents qui inhibent ou tuent les champignons (ex.: nystatin)
- Désinfectant: Agent non sélectif qui désinfecte en tuant ou en retirant les micro-organismes des surfaces inertes. Il est trop toxique pour être utilisé sur le tissu vivant et viable. (ex.: hypoclorite de sodium en concentration plus élevées, glutaraldéhyde)
- Stérilisant: Substance qui arrive à la destruction de tous les micro- organismes, notamment les endospores hautement résistantes. (ex.: chaleur humide (vapeur), oxyde d’éthylène, chaleur sèche)
Donner des exemples d’agents optimaux pour diminuer la charge bactérienne?
•Exemples de types de pansements qui aide à diminuer et contrôler la charge bactérienne:
- Argent
- cadexomère d’iode
- Hypertonique (haute teneur en sodium)
- PHMB (polyhexaméthylène de biguanide)
- Violet de gentiane, bleu de méthylène
Quels sont les types de traitements à utiliser selon l’infection et la durée d’un traitement topique lors d’antibiothérapie selon le type de plaie?
Types de traitements - Infection systémique: • Traitement systémique intra-veineux - Infection locale • Traitement systémique per os ou intra-veineux - Infection topique •Traitement topique
Durée d’un traitement topique:
- Plaie aigue:
- -> 10 à 14 jours
- -> jusqu’à la guérison
- Plaie chronique:
- -> 4 à 6 semaines
- -> jusqu’à la disparition de la réaction inflammatoire
Quels sont les limites de l’antibiothérapie lors de traitement topique afin de diminuer la charge bactérienne?
À quel moment doit-on cesser les traitements topiques?
• Plaie aiguë: éviter un usage prolongé >2 semaines pour les antibiotiques topiques, car:
- peut devenir cytotoxique pour les cellules en croissance
- Peut provoquer une dermite de contact
• Cesser traitement topique si:
- augmentation de la plaie chronique
- apparition d’une sensation de brûlure
- apparition d’une dermite de contact
Quelles sont les particularités des différentes types de plaie selon l’utilisation d’antibiothérapie?
- Ulcère veineux: l’usage d’antibiotique ou d’antimicrobien topique est mitigé en raison de la prédisposition du client à l’hypersensibilité et à l’allergie au produit (accrue si stase veineuse et usage de néosporin).
- Ulcère artérielle: l’antibiotique systémique risque de moins bien se rendre à la plaie donc, il est recommandé de le combiner avec un antibiotique ou un antimicrobien topique.
- Ulcère diabétique: Selon Orsted et Coll., 2006, le programme approprié pour un traitement antibiotique en cas d’ostéomyélite serait une antibiothérapie systémique d’une durée de 6 à 25 semaines.
Quels sont les buts et principes d’asepsie à respecter lors de l’application de connaissances et habiletés de soins de plaie.
But:
- prévenir l’infection et la contamination de la plaie
- prévenir la contamination de l’environnement
Principes:
- Lavage rigoureux des mains avant de mettre des gants et lorsque ceux-ci sont retirés
- «Tout ce qui touche à la plaie doit être stérile»
- Dès qu’un objet propre ou stérile entre en contact avec une surface non stérile, cet objet devient potentiellement contaminé et non stérile
- Attention à la contamination croisée
- Disposer du matériel contaminé dans un sac prévu à cet effet
- Nettoyer et désinfecter minutieusement le matériel réutilisable selon les protocoles de l’établissement
Qu’est-ce qu’une technique stérile?
Quels sont les principes d’une technique stérile et pour qui/quand doit-on l’utiliser?
- Permettre seulement les contacts «stérile à stérile» avec le matériel et les instruments utilisés.
- Un champs stérile délimite un périmètre de travail
-Tout le matériel utilisé à l’intérieur du périmètre de travail doit être stérile
Ex.: champs stérile, gants stériles, jaquette stérile, instruments stériles, port du masque…
-Nécessite souvent l’aide d’une autre personne à l’extérieur de la zone de travail pour manipuler le matériel non stérile
- Utiliser cette technique lors de situation où il faut augmenter la vigilance (Voir l’annexe 8)
Ex.: Client immunosupprimé ou à haut risque d’infection, plaie de grande dimension, organe visible, client de jeune âge ou d’âge avancée, client diabétique
Qu’est-ce qu’une technique propre?
Quels sont les principes d’une technique propre et pour qui/quand doit-on l’utiliser?
- «Technique sans contact = compromis raisonnable»
- Donc, seul le matériel qui entre en contact direct avec la plaie est stérile
Ex.: gants propres, jaquette propre et champs stérile au besoin, instruments stériles… - Prévenir la contamination directe ou croisée du matériel et des instruments.
- Cette technique est utilisée chez un client qui n’est pas à haut risque d’infection, lorsque la plaie est de petite dimension, lors de traitement à domicile ou de changement de pansement de routine
Quels sont les points cliniques à se souvenir lors du retrait d’un pansement?
Respecter les principes d’asepsie:
- Il faut utiliser un ciseau propre ou stérile pour couper les pansements d’un client; le ciseau ne peut pas être utilisé à nouveau pour un autre client sans être préalablement stérilisé ou nettoyé et désinfecté.
- Déposer le membre sur un champs propre ou stérile selon l’emplacement des plaies une fois le pansement enlevé.
- Changer les gants potentiellement contaminés par l’exsudat contenu dans le pansement afin d’éviter la contamination croisée.
Quels sont les traitements conservateurs optimaux permettant de traiter la cause des plaies de pression?
- Positionnement et mobilisation:
- -> Exemple: L’horloge
- Surfaces thérapeutiques:**
•Curative et préventive pour plaie de pression chez les patients alités
• Préventive = 40-70 mmHg, Curative = < 32 mmHg**
-Maîtriser l’incontinence et l’humidité:
• Pour éviter la contamination de la plaie et la macération
• Référer au médecin et aux soins infirmiers concernant les systèmes collecteurs pour incontinence urinaire ou le système de prise en charge de matières fécales (laxatif à prévoir au besoin)
Quels sont les traitements conservateurs optimaux permettant de traiter la cause des ulcères veineux et des ulcères artériels?
Ulcères veineux
- Modalités de compression
Ulcères artériels:
- Évaluer le potentiel de guérison sous-jacent (vasculaire artériel)
- Tenir compte de l’ IPTB dans l’application des traitements
Quels sont les traitements conservateurs optimaux permettant de traiter la cause des ulcères diabétiques?
Ulcères diabétiques:
- Réduction maximale de la mise en charge (bottes, othèses, chaussures, auxiliaires de marche):
- -> Conseils pour chaussures pour pieds diabétiques
–> Orthèses
• Prévention des ulcères diabétiques
• Coût élevé
–> Chaussure post-op: à utiliser si plaies sur chaque MI
• Curative pour plaie sous orteils ou métatarsiens
• Diminue la poussée plantaire
• peu dispendieux
–> Darco: à utiliser si plaie sur un seul MI, Ajouter auxiliaire de marche du côté opposé pour décharger
• Curative pour plaie sous orteil ou métatarsien
• Diminue++ MEC a/n avant-pied à la marche
• peu dispendieux
–> Soulier berçeau
• Curative pour plaie sous orteil ou métatarsien
• Diminue++ MEC a/n avant-pied à la marche
–> Botte de marche
• Curative pour plaie sous l’arrière-pied
• Décharge a/n pied transférée à la botte
• Plastazote diminue pression sur l’ulcère
• Dispendieux
Botte de marche fabriquée:
• Curative pour plaie sous l’arrière-pied
• Décharge a/n pied transférée à la botte
• Plastazote diminue pression sur l’ulcère
• Dispendieux
Aircast:
• Curative plaie plantaire
• Augmente la MEC le long du tibia, donc diminution à la plante du pied
• Plate forme en berceau qui diminue la pression au talon et à l’avant pied, (augmente la pression au centre)
• Dispendieux
Auxilières de marche: Canne simple / quadripode / béquilles / marchette
Plâtre à contact total:
• Plâtre moulant muni d’un rembourrage minimal qui maintient un contact avec l’ensemble du pied et de la jambe
• Distribue la pression sur toute la surface plantaire
• Curative pour plaie plantaire
• Le patient ne peut l’enlever; limite le bain et perturbe sommeil
• Nécessite un technicien spécialisé
• Ne permet pas une évaluation quotidienne du pied
**Savoir ce qui est préventif et curatif
Quels sont les conseils pour chaussure pour pieds diabétiques afin de réduire maximalisent la MEC?
Conseils pour chaussures pour pieds diabétiques:
- Sans couture
- Cuir souple ou tissu élastique si oedème
- Larges (plus large que le pied)
- Pas de talons hauts ou étroits
- Semelle absorbante et anti-dérapante
- Bon contrefort postérieur
- Pas de souliers sans attaches
- Pas de sandales, gougounes ni mocassins
- Ne pas porter de souliers sans bas
Quelles sont les précautions et C-I à l’utilisation du airCast et du plâtre à contact total?
AirCast
• Précautions:
-Doit être bien ajusté
-Agit comme un plâtre donc diminue le mouvement à la cheville et au pied (moins de mouvement cutané)
-Restreint la mobilité du patient
• Contre-indication:
-Insuffisance artérielle sévère (diminue la circulation)
Plâtre à contact total:
- Neuro-ischémie d’un membre
- Plaie infectée
Quels sont les traitements conservateurs optimaux permettant de traiter les préoccupations axées sur le patient au niveau de l’éducation du client?
Hygiène et conseils:
- Soin de pieds professionnel
- Conseils pour les pieds diabétiques
Quels sont les conseils d’hygiène pour les pieds diabétiques comme traitements conservateurs optimaux?
- Inspecter quotidiennement les pieds
- Miroir ou conjoint au besoin - Laver les pieds à l’eau tiède
- Tester l’eau à l’aide d’un thermomètre
- Hygiène le soir de préférence
- Savon doux, non-parfumé - Essuyer délicatement les pieds
- Ne pas oublier l’espace entre chaque orteil - Appliquer une crème ou lotion hydratante quotidienne
- Sur la peau sèche, mais jamais entre les orteils
- De préférence le soir - Limer et non couper les ongles
- Si épaissis ou déformés: infirmière ou podiatre spécialisé en soin pour diabétiques - Ne jamais couper la corne
- OK par le médecin
- Utiliser pierre ponce si nécessaire - Ne jamais utiliser de coussin chauffant ou bouillotte chaude sur les pieds
- Ne pas faire de trempette des pieds dans l’eau chaude
- N’utiliser pas de bande adhésive, de pansement, de traitement contre les verrures et d’antiseptique concentré sur vos pieds
- Ne jamais marcher nu-pieds
- Chaussettes
- Propres
- Sèches (les changer en cours de journée si nécessaire)
- Sans couture et sans élastique
- Bas diabétiques - Porter des chaussures et des chaussettes bien ajustées
- Éviter les sandales
- Corps étrangers peuvent pénétrer à l’intérieur - Inspecter chaussures avant de les mettre pour s’assurer qu’il n’y a pas de corps étranger ou d’irrégularité (si neuropathie sensitive)
- Examen périodique des pieds par médecin
- Au moins 1x par an
- Médecin de famille devrait examiner les pieds à chaque visite (plaie/monofilament)
- Consulter rapidement si présence d’une plaie
Quels sont les traitements conservateurs optimaux permettant de traiter les préoccupations axées sur le patient au niveau de la maximisation de l’état nutritionnel?
Quels sont les éléments nutritionnels contribuant à la guérison des plaies?
Consultation nutrition:
• La déficience nutritionnelle la plus fortement associée aux ulcères de pression est la malnutrition protéino-calorique.
• La dénutrition retarde les dépôts de collagène sur les plaies en début de cicatrisation.
• L’exsudation importante des plaies augmente les pertes protéiques.
• Chez le diabétique, l’hémoglobine glycosylée est le test pour contrôler le glucose à long terme.
Éléments nutritionnels contribuant à la guérison des plaies: •Protéines (ex.: arginine, glutamine) •Micronutriments: -Zinc -Vitamine A -Vitamine C -Fer -Vitamine E -Vitamine du complexe B
Quelle mesure est utilisée pour évaluer l’aspect nutritionnel d’un patient?
La mesure de laboratoire la plus couramment utilisée pour évaluer l’aspect nutritionnel est l’albumine sérique
- taux d’albumine 30g/l = limite pour guérison d’une plaie
taux d’albumine < 30g/l –> Diminution du pression oncotique et augmentation de l’oedème interstitiel –> Hypoxie tissulaire
Quels sont les facteurs de risque nutritionnels?
- Les plaies de pression sont plus fréquentes dans les cas suivant:
• Faible taux d’albumine sérique < 34g/l
• Poids insuffisant:
–> Indice de la masse corporelle < 18
–> Perte de poids de 10% en 6 mois ou 5% en 1 mois - Faible taux d’hémoglobine < 120g/l
- Lymphocytose < 1200 lymphocytes/mm3
- Dénutrition protéino-calorique
Quels sont les traitements conservateurs optimaux permettant de traiter les préoccupations axées sur le patient au niveau du contrôle de l’état médical?
- Consultation médicale: •Insuffisance rénale •Insuffisance cardiaque •Insuffisance vasculaire •Thrombophlébite •Atteine pulmonaire (ex.:MPOC) •Arthrite rhumatoïde •Diabète •Nausée, vomissement
- Ajuster médication au besoin: Catégories de médicaments à surveiller: •Antibiotique •Anti-imflammatoire, Cortico-stéroïde •Diurétique •Anti-coagulant
Quels sont les effets physiologiques des modalités de compression sur les soins de plaie?
- Réduction de la congestion veineuse (restaure le retour veineux)
- Réduction de l’oedème
- Augmentation de la perfusion des tissus
Quelles sont les indications des modalités de compression?
L’administration d’une pression externe pour réduire la congestion veineuse et contrôler l’oedème est considérée comme une thérapie essentielle pour le traitement d’ulcères dus à l’insuffisance veineuse.
–> Favorise la guérison de l’ulcère veineux
Quelles sont les C-Is à l’utilisation des modalités de compression?
- Thrombophlébite (et 2 sem. post)
- Infection locale (ostéomyélite)
- Insuffisance artérielle selon IPTB (cf tableau)
- Hypersensibilité à la pression (locale)
- Embolie ou oedème pulmonaire
- Insuffisance cardiaque
- DVT (thrombose veineuse profonde)
Qu’est-ce que la compression pneumatique intermittente (CPI) comme type de compression? Comment est-elle appliquée?
Application:
• Pansement propre absorbant a/n de la plaie
• Pellicule de plastique au besoin pour éviter que l’exsudat contamine le manchon de coton
• Couvrir la jambe d’un manchon de coton (stokinette)
• Insérer la jambe dans un sac de plastique mince
• Insérer la jambe dans le vêtement compressif
• Placer le membre en élévation au besoin
• La compression doit toujours être suivie par l’application d’un bandage, d’un bas ou d’un vêtement compressif pour maintenir la réduction d’oedème
Quels sont les paramètres de choix à utiliser lors d’une compression pneumatique intermittente (CPI)?
• Fréquence: 5 à 7x/semaine • Durée: traitement de 30 à 60 min • Cycle: 90 sec on, 30 sec off (ratio 3:1) • Pression: sous la pression diastolique -Jambe: 50-60 mmHg -Bras: 40-50 mmHg
N.B. Ajuster les paramètres selon la réponse au traitement en prenant les mesures des circonférences du membre
On compare les mesures pré et post traitement, ainsi que les mesures des traitements antérieurs
Que disent les évidences scientifiques sur l’efficacité de la CPI?
• Compression pneumatique intermittente (CPI) augmente la guérison comparativement à l’absence de compression, cependant:
< it is not clear whether it increases healing when added to treatment with bandages, or if it can be used instead of compression bandages >
• La CPI rapide est plus efficace que la CPI lente
