Endocardititis Flashcards
Epidemiologia
Il 25% delle batteriemie da S.Aureus causa ENDOCARDITE! S. aureus è il primo agente eziologico di endocarditi.
50% di tutte le endocarditi si presentano su
valvole sane.
•Valvola nativa (endocardite ACUTA): S. Aureus, Streptococcus , enterococcus. In assoluto il patogeno più comune è lo streptococco viridans. ( ricorda enterococcus faecalis, str. Bovis)
•Valvola protesica, CVC, sistemi endovascolari (ICD), emodialisi
-entro un anno : ST.EPIDERMIDIS soprattutto, considerata endocardite nosocomiale ( Lo st. Epidemidis è il più frequente agente causale di batteremia in soggetti con sistemi endovascolari come catetere venoso centrale, mentre lo St.aureus è il principale patogeno in caso di infezione nosocomiale associata a infezione della ferita chirurgica ). Poi candida, bacilli gram negativi.
-Dopo un anno: gli stessi della valvola biologica.
- Tossicodioendenti: S.Aureus , tricuspide ( nei tossico dipendenti e HIV + la più frequente GN è la glomerulosclerosi focale e segmentaria)
- Hiv+ : candida albicans ( i finghi non crescono sui normali terreni), aspergillus fumigatus
- endocardite subacuta (è sempre su valvola nativa ma con esordio insidioso, progressione lenta, febbricola. La valvola tipicamente ha un difetto acquisito o congenito) : VIRIDANS
- endicardite post chirurgia GI e GENITO-URINARIA : enterococchi
- colture negative : Coxiella, HACECK, brucella, Legionella!
Clinica
•soffio cardiaco
•FEBBRE e TACHICARDIA (90%)
•macchie di Janway ( pianta piedi e palmo mani come sifilide o Peutz Jeghers)
•vasculite
•aneurismi micotici ( soprattutto aorta e vasi cerebrali fino a causare emorragia subaracnoidea. Si tratta di un interessamento dei vasa vasorum)
•embolizzazione settica ( 60 % cerebrale, nei tossicodipendenti polmonare da S.Aureus!)
Il rischio di embolizzazione è massimo per le endocarditi acute e soprattutto per le vegetazioni maggiori di 10mm sul lembo anteriore valvola mitrale)
•petecchie su superfici mucose ( le manifestazioni dermatologiche vengono definite peripheral stigmata of endocarditis)
• Roth spots ( microinfarti retinici che appaiono bianchi su sfondo emorragico)
•glomerulonefrite da deposito imminocomplessi
con consumo complemento e aumento fattore reumatoide ( subacute)
•noduli osler ( polpastrelli)
-leucocitosi, VES, PCR
Le lezioni ischemico-emorragiche cerebrali sono le prime complicanze delle endocarditi
•ascesso interventricolare , usa eco cardio o MRI
NB: in caso di spondiloliscite esegui ECO CARDIO transesofagea.
FROM JANE - Fever, Roth’s spots, Osler nodes, Murmur, Janeway lesions, Anemia, Nail bed hemorrhage, Emboli
Localizzazione endocardite
- Mitrale ( la più frequente), superficie atriale
- Aortica, superficie ventricolare
- nei tossico dipendenti la tricuspide
Eventi
Insufficienza valvolare, anomalie anatomiche ( valvola aortica bicuspide), shunt da camera a pressione elevata a meno, cardiopatia reumatica. Rare in stenosi mitralica e difetto interatriale.
Nelle protesi valvolari il rischio è massimo nei primi tre mesi.
Endocardite tricuspide
Soggetti tossicodipendenti ( hanno comunque più probabilità di endocarditi sinistre) Valvola tricuspide S. Aureus Cavitazioni polmonari OXACILLINA! 2 settimane
Duke cryteria
Maggiori
• emocoltura ( almeno due ) per batteri tipici come VIRIDANS ( STREPTOCOCCHI), S.BOVIS, batteremia da S.aureus o enterococchi
• ecocardio transesofagea ( ascesso, vegetazione, nuova regurgitation valvolare)
•sierologia per Coxiella (esposizione ad animali infetti come cough, ship or goats. Da origine alla febbre Q e dopo mesi o anni può svilupparsi una endocardite)
Minori
•tossicodipendenza
•fenimeni vascolari : macchie Janway, aneurismi micotici, infarto polmonare settico
•fenimeni autoimmuni: GN, osler, Roth, fattore reumatoide nel 50% dei casi
Diagnosi definitiva
2 criteri maggiori
1 criterio maggiore e 3 minori
5 criteri minori
Ecocardio transtoracica ha maggiore sensibilità soprattutto in caso di presenza valvola protesica o ascessi anteriori, oendocarite tricuspidale e valutazione emodinamica valvolare.
Only negative findings on transesophageal echocardiography (TEE) can reliably rule out endocarditis, as transthoracic echocardiography (TTE) is not sensitive enough!
Trattamento endocardite
S. Aureus : OXACILLINA, se meticillino sensibile.
Altrimenti daptomicina, VANCOMICINA, gentamicina, rifampicina
HACECK : CEFTRIAXONE
STREPTOCOCCHI ( VIRIDANS): Ampicillina e ceftriaxone o gentamicina. Se resistenti allora ceftriaxone e gentamicina.
ENTEROCOCCHI : Ampicillina e gentamicina o ceftriaxone
Prosthetic valves
Generally the same antibiotic regimen as for native valves, but longer duration (at least 6 weeks)
Exceptions for staphylococci
Methicillin-susceptible: nafcillin (or oxacillin, cefazolin) + rifampin + gentamicin
Methicillin-resistant: vancomycin + rifampin (per il biofilm) + gentamicin (L’epidermidis viene considerato come MRSA)
Trattamento di 4 settimane su valvola normale, 6 settimane su valvola protesica, 12 settimane endocardite da COXIELLA (doxicliclina con idrossiclorochina)
BRUCELLA : doxicilcina, rifampicina e cotrimossazolo.
Surgery in endocarditis
-insufficienza cardiaca congestizia da rottura o disfunzione valvolare (in urgenza o in elezione a seconda della gravità)
-infezione non controllata con batteremia persistente:febbre ed emocolture positive dopo 7-10 giorni
-ASCESSO perivalvolare miocardico o blocco cardiaco atrioventricolare
-eziologia da brucella e Coxiella o candida
-embolismi settici nonostante il trattamento antibiotico
e vegetazioni maggiori di 15 mm (il rischio inizia ad essere elevato con embolie settiche ricorrenti associate a vegetazioni > 10 mm; avvengono maggiormente nelle prime due settimane di trattamento antibiotico)
! Indications for surgery: congestive heart failure, uncontrolled infection, systemic embolization, prosthetic valve, fungal endocarditis
Profilassi antibiotica
CHI: soggetti con valvola protesica, con precedente storia di endocardite, con malattia congenita cardiaca cianotizzante, soggetti con trapianto cardiaco che sviluppano alterazioni valvolari
QUANDO: procedure dentarie, procedure del tratto respiratorio superiore se prevedono incisura mucosa ( tonsillectomia o biopsia in broncoscopia), procedure genitourinarie o gastro intestinali se è presente un’infezione a questo livello! (invece nelle procedur dentarie sempre, anche se non è presente una infezione)
E.g. un soggetto con valvola protesica che deve rimuovere un polipo non ha bisogno di ricevere una profilassi antibiotica
COME: AMPICILLINA (se allergico, CLINDAMICINA)
come agire (le emocolture si ottengono ogni giorno fino alla negativizzazione o alla ripresentazione della febbre dopo negativizzazione)
If infective endocarditis is suspected: 1. Obtain blood cultures → 2. Start empiric antibiotic therapy immediately → 3. Adapt the therapy according to culture results (stesso procedimento da seguire per una meningite)
Trattamento iniziale, empirico
Initial intravenous empiric antibiotic treatment with vancomycin → adapt intravenous antibiotics according to resistogram results from blood cultures
Terapia empirica valvola nativa: Oxacillina + Ampicillina + Gentamicina
SCENARIO Una paziente con valvola aortica protesica, viene in pronto soccorso per febbre e sudorazione. Effettuando un attento esame obiettivo, osserviamo noduli periungueali di Osler. Un’ecocardiogramma ci conferma la presenza di una vegetazione valvolare aortica. DOMANDA La endocardite su valvola protesica tardiva è dovuta principalmente a:
Pseudomonas cepacia ✔Streptococcus viridans Staphilococcus aureus Staphilococcus epidermidis E.coli
Si potrebbe pensare che la causa piu frequente di endocardite protesica sia lo S. epidermidis, questo è vero quando l’endocardite è precoce (primi 60 giorni) e si produce per contaminazione perioperatoria (50% dei casi sono dovuti a questo microrganismo). Se però l’endocardite è tardiva (>60 giorni) la causa più frequente è lo S.viridans, essendo lo S. epidermidis la seconda causa (un terzo delle endocarditi tardive).
SCENARIO Uomo di 55 anni, in anamnesi endocardite infettiva su valvola aortica nativa cinque anni prima intervenuto mediante sostituzione con protesi meccanica, asintomatico. DOMANDA Indica l’affermazione falsa
✔È necessaria la profilassi antibiotica prima di una colonscopia per la resezione di un polipo Prima di un intervento in elezione si deve sospendere l’AVK cinque giorni e sostituirlo con eparina a basso peso molecolare Un paziente portatore di valvola protesica non richiede alcuna terapia cronica al di fuori dell’AVK È accettabile mantenere un INR compreso tra 2 e 3 Una nuova endocardite su protesi avrebbe una peggior prognosi rispetto al primo episodio
La profilassi antibiotica nei soggetti portatori di protesi cardiache o con pregressa endocardite è richiesta solo in caso di procedure dentali con manipolazione gengivale o periapicale. Le protesi meccaniche richiedono un INR tra 2,5 e 3,5 però essendo le protesi aortiche a minor rischio tromboembolico si accetta un target tra 2 e 3. Un nuovo episodio di endocardite rappresenterebbe una situazione di estrema gravità data la scarsa risposta agli antibiotici delle endocarditi su protesi e la difficoltà di rioperare un paziente.
