Endocardite

Question 1

Definição e Epidemiologia

Answer 1

• infecção da superfície endocárdica, geralmente assoiada a infecção de valvas cardíacas.
• raro, mas alta mortalidade (40% com tratamento)
• alta morbidade (valvopatias, IC, embolizações)

Question 2

Fisiopatologia

Answer 2

• predisposição endotelial (lesão) -> bacteremia transitória normal -> vegetação (aglomerado de bactérias, plaquetas, fibrina) -> perpetuação da lesão endotelial

Question 3

Fatores Predisponentes

Answer 3

Doença cardíaca estrutural (70%)

• valvopatias: febre reumática, prolapso de valva mitral com insuficiência moderada
• prótese valvar (metálicas = mais trombogênicas)
• cardiopatias congênitas: estenose aórtica, valva aórtica bicúspide, coartação aorta, tetralogia Fallot, persistência do ducto arterioso, estenose pulmonar.
• endocardite prévia

Outros (30%)

• idade > 60 anos
• homens
• uso de drogas IV*
• má higiene dentária*
• imunossupressão
• dispositivos intravasculares*
• IRC dialítica
• porta de entrada
  também: EDA, colono, broncoscopia, procedimentos odontológicos (com perfuração gengival)

Question 4

Agentes Etiológicos

Answer 4

• Staphylo aureus (2o mais comum Brasil)
  associado a drogas IV, invasões, prótese valvar
• Strepto viridans (1o no Brasil)
  curso mais subagudo, associado a má higiene oral
• Strepto bovis
  associada a neo colon
• grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
• enterococos
  mais subagudo, associado a infecções TGI/TGU
• outros:
  Staphylo coagulase negativos - curso indolente, em geral boa resposta a tratamento
  Strepto não viridans - agudo, alta mortalidade
  Fungos - invasões, imunodepressão, neoplasias, uso de ATB amplo espectro.
  alta mortalidade, tratamento: anfotericina B lipossomal + cirurgia troca valvar.
• Coxiella burnetti: animais de fazenda, consumo de leite cru. Curso indolente, emagrecimento, HEmegalia, HMC geralmente negativa.

Question 5

Quadro clínico

Answer 5

• valva nativa ou prótese valvar (< 1 ano = precoce ou tardia)
• curso agudo (< 6 semanas), subaguda/crônica

Sinais e sintomas

• febre + sopro novo
• emagrecimento, anorexia
• artralgias
• HEmegalia, dor adominal
• dispneia, tosse, dor pleurítica
• fenômenos vasculares: infarto pulmonar séptico, hemorragias conjuntivais, lesões de janeway (palmo-plantares, indolores, quadro agudo), embolia arterial maior, aneurismas micóticos, hemorragia intracraniana
• fenômenos imunológicos (ativação sistema complemento): fator reumatoide +, nódulos de Osler (mais em polpas, eminência tenar/hipotenar, doloroso, curso subagudo/crônico), manchas de Roth (chama de vela com centro claro), glomerunefrite

Question 6

Diagnóstico

Answer 6

• hemograma
• PCR/VHS
• função renal e eletrólitos
• urina I (glomerulonefrite)
• fator reumatoide
• ECG: bloqueios (abcesso valvar)
• Rx tórax/TC tórax (ver embolia pulmonar)
• fundo de olho
• USG/TC adome (embolia abdominal)
• TC crânio se sintomas
• HMC: 3 pares de hemoculturas periféricas separadas, sendo a última pelo menos 1h após 1a.
• eco TT ou eco TE (pacientes com prótese, se o ecoTT negativo, suspeita complicações locais)
  Se negativos, repetir em 5-7 dias se suspeita.

Question 7

Critérios de Duke modificados

Answer 7

Maiores:

• eco + (vegetação, novo abcesso ou deiscência/ regurgitação valvar nova)
• HMC + (bactérias típicas// 2 pares; se outros organismos, 2 hemoculturas separadas por > 12h ou 3+)
  exceto: Coxiella burnetti (1 HMC é suficiente ou sorologia)

Menores:

• febre > ou igual 38 graus
• predisposição (cardiopatia, uso de drogas IV, endocardite prévia)
• fenômenos imunológicos
• fenômenos vasculares
• culturas + que não fecham critério maior.

Dx defiitivo: 2 critérios maiores ou 1 maior + 3 menores ou 5 critérios menores ou critério patológico.
Possível se 1 maior + 1 menor ou 3 menores

Question 8

Diagósticos diferenciais

Answer 8

• infecção de correte sanguínea associada a cateter intravascular
• infecção de dispositivo intra cardíaco
• infecção de prótese articular
• osteomielite

Question 9

Tratamento medicamentoso

Answer 9

1. Internação Hospitalar
2. ATB
   - valva nativa/prótese tardia: ceftriaxone + oxa EV 4 semanas (nativa) ou 6 semanas (valvar)
   se prótese valvar: associar genta por 2 semanas

• prótese valvar precoce (< 12 meses): vanco + rifampicina VO por 6 semanas + genta por 2 semanas
  3. Tempo tratamento: contar a partir da 1a HMC negativa (coletas 48h até negativar)

Question 10

Critérios indicação cirúrgica

Answer 10

• choque cardiogênico/IC refratária
• complicações locais (abcesso, deiscência prótese, vegetação > 10 mm com mais de um episódio de embolização)
• falha tratamento clínico
• valvopatia significativa secundária a endocardite
• prótese + Staphylo aureus
• fungos

Question 11

Profilaxia

Answer 11

• cardiopatia + procedimento com quebra de barreira

Cd: Odontológicos ou bronco: amoxicilina 2g VO dose única 1h antes
EDA/colono/TGU: ampicilina 2g EV + genta 1,5 mg/kg EV 30 min-1h antes
Repetir amp 1g EV 6h após.