Emergenze Chirurgiche Flashcards
Epidemiologia ernia inguinale
5% della popolazione pediatrica
I maschi hanno un’incidenza otto volte superiore rispetto alle femmine
Da cosa dipende l’ernia inguinale
Mancata chiusura del dotto peritoneo-vaginale che in genere avviene tra il settimo e l’ottavo mese di gravidanza
Attraverso tale pervietà possono passare le anse intestinali
Quando l’ernia si può incarcerare
In genere la componente erniaria può essere ridotta tuttavia lo stiramento del mezzo delle anse associato spesso ad una breccia erniaria piccola può causare l’incarceramento delle stesse con riduzione dell’apporto vascolare all’intestino erniato
Prima causa di urgenza chirurgica nel primo anno di vita
Ernia incarcerata
Clinica
Tu mi hai fazione elettivamente dolente e dolorabile alla palpazione in regione inguinale più spesso associata a eritema della cute a livello del canale inguinale
Nei pazienti sotto un anno nel 20% dei casi si associa vomito
Segno predominante è il pianto inconsolabile associato a dolore alla palpazione
Come si può presentare Lernia nella femmina
Spesso l’ernia associata ad erniazione dell’ovaio si presenta come una tumefazione non riducibile dolorabile alla palpazione ma raramente dolente
Esame obiettivo nel maschio
Nei maschi il testicolo omolaterale nella gran parte dei casi non è apprezzabile dato l’impegno di tutto il canale inguinale anche nella sua porzione terminale
Esame obiettivo nella femmina
Nella femmina in caso di erniazione dell’ovaio si apprezza una tumefazione duro-elastica mobile spesso confusa con linfonodo ipertrofico e alla palpazione il tentativo di riduzione porta ad un dolore spesso sfumato
Indagini da eseguire
Esami ematici di routine
Rex addome che puoi evidenziare marcata distensione delle anse intestinali a livello della cavità addominale
L’ecografia può confermare il contenuto erniario
Terapia
Intervento chirurgico in urgenza
Nella femmina talora il trattamento può essere dilazionato
Da cosa dipende l’appendicite
Ostruzione dell’appendice vermiforme dalla presenza nel lume di un residuo fecale oppure dall’ipertrofia della componente linfonodale in seguito ad un processo infettivo sistemico
Clinica
Dolore inizialmente in mesogastrio che col tempo si va a localizzare nei quadranti di destra specie in fossa Elia che a destra
Nel 20% dei pazienti l’appendice ha una sede anatomica anomala che può far variare la sede del dolore
In seguito compare nausea e vomito con frequente comparsa di febbre
Il Il dolore aumenta sempre di più fino a che non si arriva alla perforazione
A questo punto il dolore diminuisce di intensità e compare un rialzo febbrile con temperatura costantemente superiore ai 38°
Esame obiettivo
Manovra di bloomberg che evoca dolore in maniera progressiva fino a che non si raggiunge la perforazione
Dolore nel punto di Mc Barney
Manovra di Rosvig Caratterizzata da comparsa di dolore in fossa iliaca destra Nel momento in cui si palpa la fossa iliaca sinistra spostandosi progressivamente verso il colon discendente
 Manovra dello psoas che consiste nel flettere la gamba con ginocchio esteso mentre si preme sulla fossa iliaca a destra ciò provoca dolore in caso di appendicite retrocecale
Esami di laboratorio appendicite
Ci può essere rialzo della PCR e dei globuli bianchi ma la normalità Dei parametri ematici non deve escludere la diagnosi
Ruolo dell’ecografia
Ha una sensibilità massima del 60%
Cosa va fatto prima dell’intervento chirurgico
Il paziente deve essere stabile quindi bisogna ripristinare l’equilibrio Idro elettrolitico e fare un monitoraggio attento della diuresi
A cosa sono legate la gran parte delle morti intraoperatorie
All’instabilità di circolo In pazienti settici
Come comportarsi in pazienti che presentano raccolte ascessuali a ridosso di strutture importanti
Copertura antibiotica parenterale ad ampio spettro per una durata non inferiore a 10 giorni dilazionando l’intervento a otto settimane
Epidemiologia invaginazione intestinale
Picco di incidenza tra i 5:10 mesi di vita
Da cosa dipende l’invaginazione intestinale
Processo di introflessione delle anse intestinali verso anse a valle delle stesse
È una tipica complicanza della gastroenterite
Quando sospettare in corso di gastroenterite l’invaginazione
La presenza di sangue nelle feci e la presenza di dolore intenso crampiforme e vomito
Sintomi
Non esistono sintomi patognomonici
Solo nel 28% dei casi vi sono Tracce di sangue nelle feci
Il 25% dei pazienti presenta vomito e il 45% torpore
Di fatto il sintomo più caratteristico è il pianto inconsolabile alternato a fasi di torpore e sonnolenza
 Esame obiettivo
Non risulta semplice nella lattante che piange
Durante la fase di torpore la palpazione a livello addominale può rivelare la matassa invaginata con una consistenza budino
Ma comunque un esame obiettivo negativo non esclude il invaginazione
Esami strumentali
Rx addome che poi evidenziare sovra distensione delle anse del piccolo intestino
Ecografia addome che l’esame di riferimento e può rivelare un’immagine a coccarda
Cosa va fatto Nel momento in cui si pone diagnosi
RX clisma opaco Con mezzo di contrasto idrosolubile che nella stragrande maggioranza dei casi porta alla risoluzione del quadro
Terapia chirurgica
Si ricorre alla terapia chirurgica quando il tentativo di riduzione con il clisma non funziona
Prima di ricorrere all’intervento in urgenza va a posto un sondino naso gastrico perde tendere l’intestino sovradisteso e va ripristinato l’equilibrio Idro elettrolitico
Ezio patogenesi del volvolo
Mancata fissazione dell’intestino da anomalie dello sviluppo embiologico. In genere coinvolge la componente distale del piccolo intestino
Talora vi sono ulteriori anomalie come un diverticolo di Meckel o anomalie dell’asse vascolare che funzionano da anomali punti di fissaggio intorno alle quali possono volare le ansie soprattutto in condizioni di aumentata peristalsi intestinale
Clinica
Purtroppo estremamente sfumata e per questo è la patologia a maggiore mortalità
Spesso in anamnesi vi è un singolo episodio di vomito a caratteri biliari associato a dolore addominale crampiforme aspecifico con alvo rimasto nella norma nelle ore successive
In seguito compare il progressivo torpore del paziente fino ad energia dello stesso. Nel paziente pediatrico talora il dolore va attenuandosi nel corso delle ore sostituito dalla fase energica
Principale sintomo
Vomito spesso di carattere biliari anche se in anamnesi può essere un singolo episodio
Volvolo nel neonato
Spesso diagnosi estremamente difficile anche se nelle primissime ore si riscontra già una vasocostrizione periferica con marezzatura cutanea associata a anergia
Se si posiziona un sondino si aspira materiale biliare
Esame obiettivo
Nelle prime ore può essere negativo
In seguito compare torpore e quindi segni di ipovolemia dispnea e tachicardia compensatoria
Esami da eseguire nel sospetto di volvolo
Rx del tubo digerente con mdc che consente di vedere la natura del piccolo intestino
Ecco Doppler dei vasi mesenterici
Terapia volvolo
Innanzitutto il paziente deve essere stabilizzato in seguito va fatto l’intervento chirurgico in urgenza
Cos’è la stenosi ipertrofica del piloro
Restringimento del lume nella giunzione gastroduodenale secondariamente ad ipertrofia della muscolatura del piloro
Clinica
Vomito alimentare a getto post prandiale mai biliari che compare tra la terza e ottava settimana di vita e diventa sempre più frequenti fino a seguire ogni pasto
Tipica la presenza di stipsi alternata a feci scure
Perdita di peso
Nel tempo compaiono alterazioni elettrolitiche
Esame obiettivo
Alla palpazione dell’addome oliva pilorica specie durante la poppata
Esame di riferimento
Ecografia
Necessari esami ematochimici per verificare lo stato dell’equilibrio Idro elettrolitico
Terapia
Ristabilire l’equilibrio elettrolitico
Posizionamento di sondino naso gastrico
Il loro dominio extramucosa secondo Rams Ted
