EI: ESPIROQUETOSIS Flashcards
Neuroborreliosis de Lyme (Borrelia burgdorferi).
Más frecuente en la costa Este y Nordeste de EEUU. Transmitida por picadura de una garrapata (Ixodes). Se produce un punto aún más eritematoso en el centro, que corresponde a la picadura (aspecto de tiro al blanco o diana).
El LCR en Neuroborreliosis de Lyme:
estará claro, con linfocitosis y monocitosis
Tx de Neuroborreliosis de Lyme:
el tx: penicilina, ampicilina, ceftriaxona, cloranfenicol, doxiciclina
Hay 3 fases en la Neuroborreliosis de Lyme, Cuales son?
- Fase inespecífica: cuadro indistinguible de una IVRa.
- Fase meningorradicular: meningitis craneal y signos de afección de nervios craneales y espinales. Se ve afectado el SNC. Ya en esta fase se puede hacer el dx serológico por ELISA.
- Fase sistémica: afección neurológica, osteoarticular, etc.
Leptospirosis (Leptospira interrogans).
Frecuente en temporadas de lluvia pero suele producir más comúnmente cuadros clínicos de otros órganos, ej: sx hepatorrenal (SHR) o variante icterohemorrágica. Posee muchos tx efectivos, lo importante es diagnosticarla a tiempo, porque una vez que se llega al SHR la mortalidad es altísima. La afección del SNC no suele ser relevante, pero cuando ocurre ataca la médula espinal.
Neurosífilis (Treponema pallidum).
Es la neuroespiroquetosis más importante en neurología. A diferencia de todas las demás, está no empieza con meningitis, de hecho, es asintomática, es una enfermedad oportunista. aparece en el 30% de las infecciones, y generalmente de forma tardía, de los cuales 30% se cura, 30% queda secuelado, 30% se muere.
formas de presentación de Neurosífilis:
Formas meníngeas
- Meningitis sifilítica. Es la más importante. Se manifiesta con los mismos signos clínicos; sin embargo, su evolución es diferente: subaguda a crónica. Puede ser sintomática (inicio insidioso) o asintomática (es más importante porque no nos damos cuenta del daño). Argyll-Robertson (pérdida de reflejo fotomotor + conservación de acomodación y convergencia) pero no es exclusiva.
- Sífilis meningovascular: Endarteritis obliterante (de Heubner) que va produciendo anillos concéntricos y oclusiones en la luz vascular, predisponiendo a ACV.
- Meningomielitis sifilítica: afectación meníngea + parenquimatosa medular. principal causa de la Paraparesia Espástica Sifilítica (de Erb; también por HTLV 1 o por traumas medulares, indistinguible de cualquier otra causa).. Se afectan principalmente raíces y cuernos anteriores, es decir, es un cuadro eminentemente motor –> poliomielitis anterior crónica sifilítica
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formas de presentación de Neurosífilis:
Formas Parenquimatosas
- Tabes dorsal: Afección medular: raíces y cordones posteriores (por donde viaja toda información sensitiva posicional, es decir, propiocepción consciente. La médula se va degenerando/atrofiando en dirección posteroanterior y se produce el síndrome tabético:
- Ataxia sensorial (marcha tabética). De base ancha y mirando hacia el suelo con pisada fuerte para sentir la vibración pero esto va dañando las articulaciones - artropatía de Charcot
- Signo de Romberg.
- Hiporreflexia.
- Dolores abdominales neuropáticos lancinantes. Se confundían con abdomen agudo, incluso llegaban a ser operados.
- Úlceras perforantes plantares. Cuando se dañan fibras nociceptivas. - Demencia paralítica sifilítica: la peor de todas, muy frecuente en era pre-antibiótica. Demencia en paciente promiscuo debe hacernos pensar en esto porque sería una causa tratable de demencia.
- Neuritis o atrofia óptica sifilítica que produce déficit visual unilateral (más frecuente) o bilateral cuyo dx se hace por la presencia de la pupila de Marcus-Gunn (defecto pupilar aferente) o de Argyll-Robertson. Otra causa frecuente de neuritis óptica es medicamentosa (etambutol, antipalúdicos, ciertos ATB). La atrofia óptica es el desenlace final de neuritis óptica no tratada, el disco óptico se observará pálido en el fondo de ojo. Puede llevar a ceguera si no se da tx.
- Sordera: afección aparato auditivo especializado (oído interno). Aparato coclear.
- Goma: se ve como parches en tejido nervioso o tejido blando externo (labio, cara).
Dx de neurosifilis PL:
-PL: Líquido claro, ↑presión, linfocitosis y monocitosis, ↑proteínas elevadas y ↓glucosa (pero no tan baja como en meningitis bacteriana). Por no ser hallazgos específicos nos apoyamos de las demás pruebas.
Dx de neurosifilis
-Examen en campo oscuro:
-Examen en campo oscuro: permite detectar treponemas en LCR o en humor acuoso del ojo.
Dx de neurosifilis RT-PCR:
-RT-PCR (reacción en cadena de polimerasa de transcriptasa reversa). Es más específica, permite hacer confirmaciones diagnósticas. No se tiene en el país.
Dx de neurosifilis Pruebas serológicas en LCR
No teponemicas y treponemicas
Pruebas serológicas en LCR: son las más usadas en la práctica médica.
No treponémicas:
1. VDRL. Altamente sensible pero poco especifica. Es el más usado por ser fácil y barato. Es la prueba que más tarda en hacerse positiva pero también la que más tarda en volverse negativa.es buena para seguimiento.
2. RPR (Reagina Plasmática Rápida). Permite hacer dx rápido y temprano de sífilis.
Treponémicas: son más específicas, pero más caras y difíciles de hacer por lo que no se hace en centros hospitalarios.
1. FTA-ABS: se hace positiva antes que el VDRL.
2.TPI: Prueba de Inmovilización del Treponema pallidum. Mucho menos disponible en nuestro medio.
Tratamiento de neurosifilis
1 linea: Penicilina G Cristalina (PenGC; EV, 18-24 millones de U/día repartidas entre cada 4-6h x 2 semanas) + Probenecid (retarda eliminación renal). Si no pueden ser ingresados o no pueden ser canalizados se usa Penicilina G Procaínica (PenGP; IM, 4-8 millones de U/día x 2 semanas) o Penicilina G Benzatínica (PenGB, IM, 2.4 millones de U/semana x 3 semanas). En alérgicos preferimos eritromicina, tetraciclina (VO, 2g/día x 1mes) o doxiciclina (VO 200mg/12h x 1mes).
La reacción de Jarisch-Herxheimer parece una reacción alérgica (erupción cutánea + febrículas) a la penicilina pero realmente es una respuesta a pirógenos endógenos que liberan los T. pallidum cuando comienzan a ser masivamente destruidos. Esta se maneja sintomáticamente y se sigue con el tx.
2 línea (para resistencia): ceftriaxona o cloranfenicol (ambos EV x 2 semanas).
-Esteroides: uso controversial, aceptado para formas parenquimatosas
Seguimiento de neurosifilis
PL cada 3 meses para las siguientes determinaciones; si no disminuyen los parámetros se cambian medicamentos.
- VDRL. Tiende a hacerse no reactivo o a ir disminuyendo los títulos, en proporción directa a la efectividad del tx.
- Citología. Mejor parámetro para definir efectividad de tx porque es expresión de reacción meníngea ante infección.
Complicaciones de neurosifilis
- Hidrocefalia comunicante
- Dolores lancinantes: en tabes dorsal. Tx: neuromoduladores como antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína, pregabalina, gabapentina)
- Articulación de Charcot:
- Ulceras perforantes plantares por traumas repetidos de la marcha tabética.
- Trastornos sensitivos
- Gomas
- Paquimeningitis: Engrosamiento de meninges (sobre todo, de duramadre).
