ECC - Juillet 2021 partie 1 & 2 Flashcards
Questions longues
Monsieur V., 74 ans, 1,68 m pour 73 Kg, vous consulte ce jour pour des douleurs à la face antérieure des cuisses apparues il y a six mois et qui ont évolué dans l’aspect postérieur des membres inférieurs jusque dans les pieds, depuis trois mois. Monsieur V. ne rapporte aucune cause d’apparition spécifique. Ces douleurs qu’il vous décrit dans les deux membres inférieurs sont comme des picotements ou des crampes, il ne saurait vraiment dire. A vos questions, celui-ci vous dit souffrir régulièrement de douleurs de bas du dos récurrentes depuis une quarantaine d’année pour lesquelles un traitement d’AINS et d’antalgiques d’une dizaine de jours suffisait habituellement à les faire céder… Mais plus maintenant. Celui-ci tente de rester actif en faisant du vélo une fois par semaine … Lui qui aime habituellement bien marcher s’arrête tous les quarts d’heure depuis ces trois mois car il ressent ses symptômes dans ses jambes, et cela met bien 5 à 10 minutes à se calmer, si tant est qu’il puisse trouver un banc pour s’assoir ! Il vous dit éprouver également des difficultés à rester debout pour bricoler dans sa maison de campagne où il va tous les week-ends. Il a vu son médecin généraliste qui lui a fait pratiquer un bilan radiographique il y a quatre mois, pensant que votre patient souffrait de coxarthrose.
A son grand étonnement, le médecin a juste dit au patient « Ah non, c’est un spondylolisthésis ! ». Il lui a donné à nouveau des AINS qui l’aident quand même bien à calmer ses douleurs. Pour l’instant, ses douleurs n’ont plus évolué depuis ces trois mois. Il ne présente pas d’altération de l’état général. Ce monsieur qui est un bon vivant, fume 25 paquets/année, boit occasionnellement de l’alcool. Il présente une hypercholestérolémie depuis jeune mais qui est régulée par traitement médicamenteux.
A l’examen clinique, vous notez des myotomes des membres inférieurs distaux L3 à S1 à 4 sur l’échelle M.R.C. bilatéralement et des R.O.T. L4 et S1 à 1+ bilatéralement également. La sensibilité des membres inférieurs est diminuée globalement mais reste néanmoins perceptible. Les pouls distaux sont un peu moins perceptibles que les proximaux malgré une température de peau correcte. Une mobilité rachidienne douloureuse en extension reproduisant les lombalgies, pas de réveil nocturne, raideur rachidienne un peu plus marquée en flexion et peu de dérouillage matinal. Pas de centralisation possible des douleurs aux extensions rachidiennes répétées qui empirent même plutôt les symptômes dans les membres inférieurs. Le reste de l’examen clinique est normal.
a) Le patient ne présente pas d’altération de l’état général. Quels sont les trois signes cliniques corroborant la notion d’altération de l’état général ?
b) Quel serait le principal diagnostic de Monsieur V. selon vous ?
c) En s’exclamant « Ah non, c’est un spondylolisthésis ! », à quel type de spondylolisthésis fait-il référence par rapport au tableau clinique de votre patient ?
d) A quel étage rachidien de votre patient pourrait se situer le spondylolisthésis, selon vous ?
e) Avec quel autre principal diagnostic (différentiel) auriez-vous pu hésiter par rapport à la caractéristique des douleurs et le tableau clinique de votre patient ?
f) (Suite de la question précédente) En dehors des douleurs, quels facteurs cliniques au sein de l’histoire vous laissent supposer ce possible diagnostic différentiel ?
g) Le temps de récupération décrit par ce patient semble être plutôt lent ou rapide comparé à celui du diagnostic différentiel envisagé en question e) ?
Monsieur G., 39 ans, électricien dans une entreprise du bâtiment vous consulte ce jour au cabinet pour une lombalgie non irradiante. Cette douleur est apparue la veille, à la suite d’un effort de soulèvement d’un compteur électrique lors de son activité professionnelle. Le rythme est mécanique, principalement déclenché par l’antéflexion. Il existe un réveil nocturne aux changements de position. Il a déjà souffert de plusieurs crises de lombalgie non irradiante en 2002 et 2004 et a déjà eu deux épisodes de névralgie cervico-brachiale en 2008 et en 2012. Il fut opéré d’une appendicectomie à l’âge de 22 ans. Ce patient est fumeur à 15 P.A. Vous proposez au patient de remplir un questionnaire StarT Back comme illustré ci-dessous.
a) Qu’estime ce questionnaire ?
b) À combien est le score du questionnaire (sur 9) ?
c) A combien est le sous-score du questionnaire ?
d) Qu’en concluez-vous ?
e) Le patient revient vous consulter 72H plus tard. À présent, la douleur irradie dans le membre inférieur gauche. La douleur irradie légèrement depuis le haut de la fesse à gauche jusque dans l’hallux gauche en passant par la face externe du genou et sur le dos du pied gauche. Cette douleur est apparue depuis 24h, sans raison particulière et cela l’inquiète. Il s’interroge sur un possible arrêt de travail. Il ne note aucun déficit sensitivomoteur et la douleur semble toujours plus intense en lombaire que dans la jambe. Vous suspectez une lombo-sciatalgie. Quelle est la topographie radiculaire de la douleur ?
f) À quoi correspond une force musculaire à 4/5 sur l’échelle MRC lors du test des myotomes ?
g) Il n’existe aucun signe de gravité retrouvé à l’anamnèse et à l’examen clinique. Votre patient semble inquiet et vous interroge sur la possibilité de réaliser un examen complémentaire. À ce stade de la prise en charge, quel examen complémentaire est indiqué ?
Vous recevez en consultation Madame Y., 52 ans, ouvrière dans le BTP, pour des paresthésies douloureuses du pouce, de l’index et de l’annulaire en face palmaire de la main droite irradiant légèrement dans l’avant-bras. Vous ne notez aucun déficit moteur. Ses douleurs ont débuté il y a quatre semaines, après deux semaines de travail acharné.
a) En l’état, quel diagnostic est le plus probable chez cette patiente ?
b) Quel nerf est responsable de cette symptomatologie ?
c) Quelle structure ligamentaire est en conflit avec le nerf dans ce type de symptomatologie ?
d) Quel mouvement allez-vous tester afin de confirmer qu’il n’existe aucun déficit moteur de ce nerf ?
e) Votre patiente vous informe que sa collègue avait eu la même symptomatologie et qu’elle avait effectué un examen paraclinique afin d’étudier la conduction du nerf. De quel examen complémentaire s’agit-il ?
f) Lors de votre anamnèse, vous apprenez que Madame Y. souffre également de rachialgies diffuses récurrentes de rythme mécanique aggravées principalement par son travail et soulagé lors de ses week-ends ou en vacances. Les paresthésies décrites au début ne sont pas constamment présentes et fluctuent en fonction des jours. En l’interrogeant, vous retrouvez également des troubles du sommeil. Vous remettez en cause une possible douleur neuropathique chez cette patiente. Donnez-en une définition brève.
a) Syndrome du canal carpien droit
b) Le nerf médian droit
c) Le ligament transverse du carpe droit
d) L’opposition du pouce droit
e) L’électromyogramme = EMG
f) Les douleurs neuropathiques sont des douleurs liées à une lésion directe sur le système nerveux. La nerf ou la racine ainsi altéré(e) par compression, friction, étirement ou processus chimique produit des décharges ectopiques dans le territoire innervé, à type de brûlures, picotements ou de sensation de froid douloureux par exemple. Les douleurs sont généralement de rythme non-mécanique (réveil nocturne en 2e partie de nuit, déverouillage matinal long, aggravées par l’inactivité ou le repos et soulagées par l’activité) bien qu’elles puissent être aggravées par certains mouvements augmentant la compression, l’étirement ou la friction de la structure nerveuse.
Un patient vous consulte pour une prévention secondaire de cervicalgie. Vous décidez de réaliser une analyse SFMA. L’examen du rachis cervical met en évidence une rotation cervicale dysfonctionnelle mais non douloureuse en charge et en décharge. En passif, la rotation cervicale n’est pas améliorée. Le test d’isolation C1 C2 n’est cependant pas limité.
a) Définissez la prévention secondaire.
b) Quel est votre diagnostic SFMA ?
c) Quelle est votre prise en charge ?
a) La prévention secondaire correspond à la prise en charge d’un patient ayant déjà souffert d’une pathologie : on essaie d’éviter sa récidive
b) JMD/TED de la rotation cervicale, au niveau du rachis cervical bas car les amplitudes actives et passives sont similaires et le test d’isolation C1-C2 est négatif
c) Mobilisation et manipulation du rachis cervical bas (car par d’implication de C1-C2) dans la préférence directionnelle préalablement recherchée par les mouvements répétés, les amplitudes de mouvement actives et passives et la palpation segmentaire et articulaire, détente des muscles cervicaux rotateurs (trapèze, levator scapulae et scalènes homolatéraux, SCM controlatéral), conseils d’étirement musculaire des muscles impliqués, exercice de mobilisation articulaire au domicile, éducation thérapeutique
