Dyspnée chez l'enfant (partie 2) Flashcards

1
Q

Qu’est-ce que la pneumonie?

A

Une pneumonie est une infection respiratoire basse résultat de l’atteinte du parenchyme pulmonaire.

Avant l’âge de 2 ans, la majorité des pneumonies sont causées par des virus (VRS +++). Après cet âge, les origines virales diminuent pour laisser place aux étiologies bactériennes : S. pneumoniae +++ .

Chez les enfants immunocompromis, on doit penser aux agents opportunistes, comme le cytomégalovirus, le Legionellla pneumophila, le Pneumocystis jiroveci et les agents mycotiques.

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2
Q

Quelles sont les manifestations cliniques de la pneumonie?

A

Les signes fréquents sont la fièvre, la toux, la dyspnée et la dlr thoracique. Le signe le plus constant est la tachypnée. L’absence de tachypnée nous permet assez bien d’éliminer la pneumonie.

L’EG peut être diminué. On peut noter une tachycardie, un battement des ailes du nez, du tirage ou une plainte expiratoire.

À l’auscultation, on peut noter une diminution du murmure vésiculaire, des râles crépitants, des râles fins disséminés ou un souffle tubaire.

Une pneumonie de la base peut parfois causer de la dlr abdominale, alors qu’une pneumonie du sommet peut causer un méningisme.

  • La pneumonie à M. Pneumoniae
    • ​caractère épidémique dans la famille
    • toux quinteuse et prolongée
    • abondance de râles fins disséminés
  • Les pneumonies causées par des virus
    • discordance entre l’ÉG peu altéré et une image radiologique impressionnante
  • La pneumonie interstitielle du nouveau-né ou du jeune nourrisson (Chlamydia trachomatis)
    • absence de fièvre
    • toux quinteuse
    • multitude de râles fins disséminés
    • maintient de l’EG
    • conjonctivite peut être associée
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3
Q

Quelles sont les explorations hématologiques, biochimiques et microbiologiques qu’on fait lorsqu’on suspecte une pneumonie?

A

On ne demande que très rarement des explorations autres que l’imagerie.

Seulement pour le diagnostic de l’infection à M. pneumoniae, on peut utiliser la PCR. Cela a toutefois peu d’intérêt clinique. On doit faire une épreuve tuberculeuse si on suspecte une pneumonie tuberculeuse.

S’il y a un épanchement pleural important, on doit faire une ponction pour une culture et pour étudier les caractéristiques biochimiques du liquide. On recherche systématiquement les agents infectieux possibles:

  • M. pneumoniae
  • P. jiroveci
  • bacille de Koch
  • L. pneumophila
  • champignons (Aspergillus, Candida)
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4
Q

Quelles imageries devrait-on demander si l’on suspecte une pneumonie?

A

La radiographie pulmonaire. Elle démontre habituellement une infiltration parenchymateuse. Un bronchogramme (bronches très visibles) est souvent présent dans les pneumonies bactériennes. Elle peut aider à déterminer l’étiologie…

  1. Les pneumonies lobaires bien délimitées et les pneumonies rondes (pseudotumorales) sont souvent causées par le S. pneumoniae
  2. La présence de pneumatocèles suggère surtout une origine staphylococcique ou une pneumonie causée par une inhalation d’hydrocarbure
  3. Les pneumonies multifocales mal délimitées sont souvent causées par des virus ou par le M. pneumoniae, ce dernier peut cependant donner n’importe quelle image radiologique.
  4. Des adénopathies hilaires ou paratrachéales évoquent une origine tuberculeuse.
  5. Un épanchement pleural est compatible à l’infection à S. pneumoniae, à Staphylococcus aureus ou à S. pyogenes.
  6. Chez un nourrisson < 3 mois, s’il n’y a pas de fièvre, une infiltration interstitielle bilatérale, avec ou sans distension pulmonaire, on doit penser à
    • C. trachomatis
    • Ureaplasma urealyticum
    • CMV
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5
Q

Quel est le tx de la pneumonie?

A

1. Nouveau-né (< 1 mois)

  • ampicilline et gentamicine IV
  • si on soupçonne le S. aureus, ajouter la cloxacilline

2. Nourrisson (1-24 mois)

  • Pneumonie afébrile (1-3 mois)
    • macrolides : clarithromycine PO x 7-10 j
  • Pneumonie fébrile
    • tx doit couvrir S. pneumoniae
    • amoxicilline PO x 7-10j ou
    • ampicilline parentéral q 6h
  • Pneumonie fébrile avec état septique grave
    • céfotaxime parentéral
  • Cas peu fréquents
    • si on suspecte le S. aureus, ajouter cloxacilline, nafcilline ou vancomycine

3. Jeune enfant (2-5 ans)

  • analogue à celle du nourrisson fébrile

4. Enfant > 5 ans et adolescents

  • Pneumonie non compliquée chez un patient stable sur le plan hémodynamique
    • on veut une efficacité sur le S. pneumoniae
    • amoxicilline PO ou ampicilline IV
    • si non réponse après 48h, débuter un tx avec macrolide
    • macrolide peut être utilisé initialement si on suspecte une infection à bactérie atypique. clarithromycine x 7-10 j.
  • Pneumonie avec état septique grave
    • l’antibiothérapie est adaptée à l’état clinique et radiologique
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6
Q

En effet, la majorité des tx de la pneumonie sont des dérivés de la pénicilline. Que fait-on si le patient est allergique à la pénicilline?

A

Si le pt a des ATCD d’anaphylaxie ou d’autre réaction grave, l’antibiothérapie est discutée avec un consultant en maladies infectieuses.

Sinon, plusieurs situations peuvent être évoquées:

  • si le patient a déjà pris une céphalosporine sans problème, on donne un ATB IV : ceftriaxone ou céfuroxime
  • si le patient a déjà pris une céphalosporine sans problème, et qu’on veut le traiter en ambulatoire, on donne une céphalosporine de 2e génération PO, ex : cefprozil ou céfuroxime
  • si le patient n’a jamais pris de céphalosporine, on doit l’avertir qu’il y a un faible risque de réaction allergique grave.
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7
Q

Quelles peuvent être les complications d’une pneumonie?

A
  1. Épanchement pleural
    • signe radiologique le plus précoce : émoussement de l’angle costo-phrénique
    • faire une ponction du liquide s’il y en a bcp
    • exsudat vs transsudat
    • présence d’épanchement justifie l’utilisation d’une céphalosporine de 3e génération IV
    • drainage si :
      • pH < 7.2
      • glucose < 2.2 mmol/L
      • bactérie à l’examen direct après coloration de gram
      • culture +
  2. Empyème
    • Doit tjrs être drainé
  3. Abcédation
  4. Insuffisance respiratoire
  5. Évolution vers bronchiectasies
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8
Q

Quel suivi devrait-on faire avec un enfant à qui l’on a diagnostiqué une pneumonie?

A

Il faut réévaluer un cas de fièvre qui persiste pendant 48-72 après le tx. En cas de non réponse au tx, on doit chercher une complication infectieuse, et revoir l’antibiothérapie ainsi que l’observance au tx.

Si la réponse au tx est favorable, il n’est habituellement pas nécessaire de faire une radiographie de controle, sauf si l’image initiale était inhabituelle, ou qu’il y a suspicion d’une lésion sous-jacente.

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9
Q

À quoi doit nous faire penser une pneumonie persistante?

A

Ca peut être :

  • tx inefficace
  • adhésion insuffisance au tx
  • tuberculose
  • anomalie de l’implantation d’une bronche
  • corps étranger bronchique
  • séquestration pulmonaire

La pneumonie persistante du lobe moyen est le plus souvent une atélectasie

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10
Q

Chez quels enfants va-t-on souvent voir des pneumonies récidivantes?

A

On les voit chez les enfants atteints d’une des affections suivantes :

  1. cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droite important
  2. FK
  3. trouble de la déglutition d’origine centrale ou intrinsèque
  4. déficit immunitaire
  5. retard global de développement, hypotonie ou maladie neuromusculaire
  6. RGO
  7. fistule trachéo-oesophagienne en H
  8. syndrome des cils immobiles, associé ou non à un syndrome de Kartagener

Les pneumonies récidivantes des enfants asthmatiques ne sont habituellement que des atélectasies

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11
Q

Quelles sont les principales causes de stridor aigu?

A

1. Corps étranger du larynx ou de la trachée

  • peu fréquent, mais dangereux
  • pas de contexte infectieux
  • surtout chez le jeune enfant
  • éviter toute manoeuvre risquant de rendre complète l’obstruction

2. Épiglottite

  • contexte infectieux, mais moins fréquent

3. Laryngite aigue *

  • cause la plus fréquente de stridor aigu

4. Réaction allergique grave

  • parfois même en l’absence d’ATCD d’anaphylaxie

5. Stridor postextubation *

  • surtout si l’intubation était prolongée
  • le plus souvent causé par un oedème sous-glottique
  • s’améliore en quelques heures
  • s’il persiste : rechercher une sténose sous-glottique
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12
Q

Quelles sont les principales causes de toux chronique ou récidivante?

A

On parle de toux chronique lorsque celle-ci dépasse 4 semaines. Les principales causes sont

1. Respiratoires

  • Infectieuses ou post-infectieuses
    • coqueluche
    • infection bronchopulmonaire persistante
    • infection persistante des amygdales et des végétations adénoïdes **
    • infections virales ininterrompues chez un enfant qui fréquente un service de garde **
    • sinusite **
    • toux postinfectieuse **
    • tuberculose
  • Non infectieuses
    • asthme **
    • bronchiectasies
    • corps étranger
    • compression bronchique
    • exposition chronique à des irritants (ex: tabac) **
    • FK
    • fistule trachéo-oesophagienne
    • hémosidérose pulmonaire
    • rhinite chronique

2. Cardiaque

  • Cardiopathie congénitale

3. Digestive

  • Anomalie de la déglutition
  • RGO

4. Immunologiques

  • Déficit immunitaire

5. Médicamenteuse

  • IECA

6. Neurologiques ou psychique

  • syndrome de Gilles de la Tourette
  • Toux psychogène
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13
Q

Quelles sont les principales infections pouvant causer une toux chronique?

A

1. Infections virales ininterrompues des voies respiratoires

  • jeune enfant qui fréquente un service de garde
  • peut passer pour une infection unique, mais l’anamnèse peut mettre en évidence de courtes accalmies

2. Toux post-infectieuse

  • peu importe l’agent infectieux
  • n’importe quelle infection des voies respiratoires peut être suivi d’une toux persistante

3. Infection à Chlamydia trachomatis

  • nourrisson < 3 mois
  • conjonctivite associée, absence de fièvre, éosinophilie, hypergammaglobulinémie, anomalies radiologiques

4. Infection à Mycoplasma pneumoniae

  • enfant d’âge scolaire
  • avec ou sans pneumonie, sans fièvre
  • caractère épidémique

5. Coqueluche

  • tout âge
  • se préoccuper de l’histoire vaccinale
  • chant du coq, ou toux émétisante

6. Infection persistante des végétations adénoïdes et des amygdales

  • toux nocturne
  • ronflement, respiration buccale et apnées au cours du sommeil
  • faciès adénoïdien ou écoulement purulent dans le pharynx
  • hypertrophie des amygdales

7. Sinusite

  • enfant > 2-3 ans
  • histoire de rhinorrhée chronique

8. Tuberculose

  • histoire connue avec personne infectée
  • enfant de pays où la maladie est endémique
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14
Q

Comment doit-on chercher l’asthme dans une consultation de toux chronique?

A

On doit chercher des manifestations allergiques, comme une dermite atopique ou une rhinite allergique.

Chez le jeune enfant, l’asthme peut être déclenché par des IVRS. Il est important de retracer la chronologie de la toux et les circonstances qui la déclenchent. On va faire le test de spirométrie lorsque l’enfant a 4-5 ans.

La rhinite chronique peut être associée à l’asthme ou être isolée. On y voit une congestion des cornets, la présence de sécrétions non purulentes et, à l’occasion, une polypose.

Le tx consiste en l’assainissement de l’environnement et en l’application de mesures d’hygiène nasale avec une solution saline physiologique. Les corticostéroïdes nasaux sont parfois indiqués.

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15
Q

Comment doit-on chercher une rhinite chronique chez un enfant qui se présente pour toux chronique?

A

Elle peut être associée à l’asthme ou bien isolée.

À l’examen des fosses nasales, on voit une congestion des cornets, la présence de sécrétions non purulentes et à l’occasion, une polypose.

On peut faire des tests d’allergie pour cibler le problème.

Le tx consiste en l’assainissement de l’environnement et la mise en application de mesures d’hygiène nasale avec une solution physiologique. On peut parfois donner des corticostéroïdes par voie nasale.

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16
Q

Quelles sont d’autres entités pouvant provoquer une toux chronique chez l’enfant?

A

1. Fibrose kystique

  • toux chronique inexpliquée
  • jeune enfant
  • retard pondéral

2. RGO

  • enfant jeune
  • régurgitations, vomissements persistants
  • prépondérance nocturne de la toux
  • pH-métrie indiquée

3. Corps étranger endobronchique

  • enfant 1-4 ans
  • épisode d’étouffement (pas tjrs)
  • anomalies auscultatoires asymétriques
  • faire une radiographie pulmonaire

4. Bronchiectasies

  • peut être causé par :
    • une ou plusieurs infections bronchiques
    • FK
    • déficit immunitaire
    • dyskinésie ciliaire

5. Cardiopathie congénitale

  • sensibilité particulière aux infections respiratoires
  • oedème pulmonaire
  • compression bronchique par chambre cardiaque ou vaisseau dilaté

6. Toux psychogène

  • enfant d’âge scolaire et adolescents
  • toux de type aboyant
  • s’arrête pendant la nuit (pathognomonique)
  • peut faire partie du syndrome de Gilles de la Tourette
  • psychothérapie

7. Malformation congénitale

  • compression de la trachée par un vaisseau aberrant
  • fistule trachéo-oesophagienne : enfant qui s’étouffe en buvant, distension abdominale ou infiltrats pulmonaires récidivants

8. Tumeur thoracique

  • radiographie

9. Anomalie de la déglutition

  • peut être isolé ou faire partie d’un tableau d’encéphalopathie ou de maladie neuromusculaire
17
Q

Qu’est-ce que le wheezing?

A

C’est un bruit respiratoire audible sans stéthoscope. Il s’agit d’un sifflement, surtout expiratoire, témoignant d’une obstruction bronchique. S’il est localisé (rare), il suggère l’obstruction d’une bronche proximale. Le plus souvent, il est diffus et résulte d’une obstruction des bronches et des bronchioles

Il peut survenir de façon aiguë. Il devient chronique s’il persiste au dela de 1-2 semaines.

18
Q

Quelle est l’approche clinique à avoir avec un wheezing?

A

À l’anamnèse, on va chercher:

  • ATCD fam et pers. d’atopie
  • histoire de prématurité
  • ATCD respiratoires et infectieux
  • chronologie de la maladie
  • possibilité de corps étranger
  • présence de toux et de dyspnée
  • Vo, régurgitations
  • étouffement alimentaire
  • diarrhée chronique
  • tabagisme passif
  • animaux
  • service de garde
  • tx déjà prescrits + leurs effets

À l’examen physique, on vérifie:

  • évolution dynamique du poids, de la taille
  • SaO2
  • FC, FR
  • cyanose
  • utilisation de muscles respi, tirage
  • asymétrie de ventilation
  • hippocratisme digital

Comme examens complémentaires, on doit faire une radiographie pulmonaire et un test à la sueur.

19
Q

Quelles sont les principales causes de wheezing?

A

1. Asthme

    • fréquente cause de wheezing
  • histoire de maladies allergiques pers. ou fam.
  • allergènes ds l’env.
  • dx clinique : réponse favorable à une médication anti-histaminique

2. Bronchiolite

  • nourrisson qui fréquente un service de garde
  • identification du virus respiratoire syncytial

3. RGO

  • suspecté chez tout nourrisson qui présente un wheezing persistant, même s’il n’y a pas de régurgitations ou de vomissements associés
  • pH-métrie oesophagienne dans le doute

4. Allergie aux protéines du lait de vache

  • présence d’une éosinophilie ou augmentation des IgE sériques
  • contexte fam. ou pers. d’atopie
  • régime d’élimination empiriquement, quelques semaines pour faire le dx

5. FK

6. Corps étranger endobronchique

  • 1-4 ans
  • asymétrie auscultatoire
  • bronchoscopie diagnostique et thérapeutique

7. Fistule trachéo-oesophagienne en H

  • enfant qui s’étouffe en buvant et présente une distension gazeuse de l’abdomen
  • infiltrats pulmonaires persistants ou récidivants
  • transit oesophagien, endoscopie ou étude radiologique multi-étagée de l’oesophage avec produit de contraste.

8. Atrésie de l’oesophage opérée

  • toux et wheezing exacerbés par les infections respiratoires
  • hyperréactivité, anomalie de la clairance mucociliaire
  • dysmotilité oesophagienne avec micro-inhalation, RGO et trachéo-malacie segmentaire

9. Trouble de la déglutition

  • isolé ou faisant partie d’un tableau d’encéphalopathie ou d’hypotonie
  • étude radiologique dynamique de la déglutition

10. Autres

  • dyskinésie ciliaire (biopsie de la muqueuse nasale ou bronchique)
  • défaillance cardiaque chronique
  • dysplasie bronchopulmonaire de l’ancien prématuré
  • bronchomalacie
    • affection congénitale
    • wheezing pendant la première année de vie
    • happy wheezer (ils ont un bon état général)
    • s’améliore progressivement sur la 2e année de vie
  • compression bronchique par un vaisseau aberrant, par une adénopathie ou une tumeur médiastinale
20
Q

Qu’est-ce que la laryngite?

A

C’est une inflammation du larynx, le plus souvent d’origine virale. Le site d’obstruction est la région sous-glottique. C’est fréquent chez les enfants de 6 mois à 3 ans, durant la saison d’hiver.

Les principaux virus en cause sont :

  • para-influenza
  • virus respiratoire syncytial
  • adénovirus
21
Q

On voit 3 sortes de laryngite :

  1. la laryngite virale
  2. la laryngite spasmodique
  3. la laryngite bactérienne

Quelles sont les manifestations cliniques de la laryngite virale?

A

Elle débute par un prodrome évoquant une infection banale des voies respiratoires sup, accompagné de fièvre légère. On voit ensuite une toux aboyante et un stridor inspiratoire. Il peut y avoir des difficultés respiratoires avec tirage et même parfois un battement des ailes du nez.

Les sx sont souvent pires la nuit et persistent en moyenne de 4-7 jours.

Lorsque la laryngite s’aggrave, les signes suivants peuvent être retrouvés :

  • tachypnée
  • diminution du murmure vésiculaire
  • tirage important
  • tachycardie
  • pâleur
  • anxiété
  • altération de l’état de conscience
  • diminution des efforts respiratoires par fatigue musculaire et cyanose
22
Q

Quelles sont les manifestations cliniques de la laryngite spasmodique?

A

Elle débute soudainement, sans prodrome. L’enfant s’éveille avec une toux aboyante et une voix rauque et ne fait pas de fièvre. Il peut être en panique, ce qui inquiète l’entourage.

L’étiologie est souvent post-infectieuse (virale) ou allergique.

23
Q

Quelles sont les manifestations cliniques de la laryngite bactérienne?

A

Il y a une production de sécrétions purulentes, ou la présence de pseudomembranes. Elle survient le plus souvent suite à une infetion virale des voies respiratoires.

Son dx est évoqué en présence d’une laryngite aigue dont l’évolution s’avère défavorable :

  • toux sécrétoire
  • majoration de la fièvre et de la détresse respiratoire après 3-4 jours
  • absence de réponse aux inhalations d’adrénaline

Plus rarement, la laryngite bactérienne peut être primaire et isolée. L’enfant a alors une apparence franchement toxique avec une fièvre élevée. La symptomatologie s’installe en < 24h et peut s’accompagner d’une obstruction respiratoire majeure à caractère paroxystique.

24
Q

Quel est le tx de la laryngite légère?

A

L’administration d’une dose unique de dexaméthasone PO :

  1. réduit la durée des sx et le risque de reconsultation,
  2. améliore le sommeil de l’enfant
  3. diminue l’anxiété parentale

L’administration d’air frais humidifié est également recommandée.

25
Q

Quel est le tx de la laryngite modérée ou grave?

A

S’il y a un dyspnée importante ou stridor au repos, on administre de la L-adrénaline, en nébulisation, ainsi qu’une dose en solution 1 : 1000. On répète ce tx au besoin q 15-30 min, en surveillant la FC. On recommande d’observer l’enfant 3h post la dernière dose.

Si l’enfant vomit, on prescrit de la dexaméthasone par voie parentérale.

En présence d’une difficulté respiratoire importante, on peut administrer un mélange d’hélium (60%) et d’oxygène (40%) pour réduire le travail respiratoire. Ce tx est limité par les besoins en oxygène de l’enfant.

26
Q

Quel est le tx de la laryngite bactérienne?

A

On intube l’enfant d’emblée, au moment de la laryngotrachéoscopie diagnostique. Les sécrétions doivent être aspirées fréquemment (q 30-60 min).

L’antibiothérapie doit couvrir le S. aureus et le S. pneumoniae. On utilise habituellement la cloxacilline et la céfotaxime. On va ensuite ajuster le tx en fct des cultures endotrachéales.

27
Q

Quels sont les signes vitaux des enfants?

A