Céphalée et dlr abdominale (partie 2) Flashcards
Quelles sont les maladies inflammatoires intestinales?
La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse. Environ 60-70% des MII pédiatriques sont des Crohn.
La maladie de Crohn atteint la muqueuse digestive de façon segmentaire ou transmurale et peut toucher tous les segments du tube digestif (bouche-anus) en touchant principalement l’iléon.
La colite ulcéreuse débute par une atteinte rectale de la muqueuse du côlon.
L’étiologie des MII est multifactorielles. On croit qu’il y aurait une réponse immunitaire démesurée au microbiome intestinal, chez un hôte génétiquement prédisposé.
Environ 25-30% des MII sont diagnostiquées avant 18 ans. De ce groupe, 20% le seront avant l’âge de 10 ans. Certaines maladies, comme le syndrome de Turner, sont associés à une fréquence accrue de la maladie de Crohn.
Quelles sont les manifestations cliniques des MII?
Elle va varier selon la localisation de l’atteinte digestive. Si elle est plus distale, habituellement le diagnostic est plus précoce.
On voit souvent des dlr abdominales de type crampiforme, ++ après les repas. Les diarrhées peuvent s’accompagner d’urgence à la défécation, de ténesme et de fausses envies. Des sx nocturnes témoignent d’une atteinte plus grave. On voit souvent des rectorragies dans les atteinte rectales.
On peut aussi voir les sx suivants:
- anorexie
- perte de poids pondérale
- cassure dans la courbe staturale
- retard pubertaire
Dans la maladie de Crohn, on peut aussi voir des ulcères buccaux et périanaux. Chez presque 50% des enfants atteints de Crohn, on voit une diminution de la vélocité de croissance avant même les sx GI.
Jusqu’à 35% des enfants ayant une MII présentent des manifestations extra-intestinales, comme de l’arthrite et des arthralgies. La spondylite ankylosante est souvent associée à l’antigène HLA-B27
L’érythème noueux est plus fréquent dans la maladie de Crohn, vs le pyoderma gangrenosum dans la CU. La cholangite sclérosante touche environ 3% des CU. On voit aussi des troubles urinaires comme les néphrolithiases, l’hydronéphrose, ou des fistules entérovésicales. Les maladies thromboemboliques sont aussi plus fréquentes.
On doit chercher des épisclérites et uvéites chez les patients souffrant de MII.
Comment peut-on grader l’activité de la maladie de Crohn chez l’enfant?
On l’évalue selon le score PDCAI (pediatric crohn’s disease activity index). On y évalue :
- sx subjectifs de dlr abdo, caractéristiques des selles et état général
- signes physiques : dlr à palpation, masse, atteinte périrectale
- manifestations extra-intestinales (fièvre, arthrite, érythème noueux, uvéite)
- vélocité de croissance
- indices biologiques (hématocrite, VS, albumine sérique)
Comment peut-on grader la colite ulcéreuse chez l’enfant?
On la grade avec le PUCAI (pediatric ulcerative colitis activity index). Elle évalue :
- dlr abdo
- rectorragies
- consistance de la majorité des selles
- nb de selles / 24h
- présence ou absence de selles nocturnes
- répercussion de la maladie sur les activités de l’enfant
En quoi consiste le tx des MII chez les enfants?
1. 5-aminosalicylates
- rx à effet anti-inflammatoires locaux agissant sur la muqueuse intestinale
- ++ pour CU
2. Thérapie nutritionnelle
- modifierait le microbiome intestinal
- ++ s’il y a un retard staturopondéral ou pubertaire
3. Corticostéroïdes
- prednisone pour crises modérée à grave
4. ATB
- diminueraient l’inflammation intestinale chronique
- métronidazole pour la maladie de Crohn périanale
5. Agents immunosuppresseurs
- thiopurines : azathiopurine et 6-mercaptopurine
- on doit doser la thiopurine-méthyltransferase sérique avant de débuter le tx (absente chez 1/300). en l’absence de l’enzyme, il px y avoir un taux trop élevé de 6-thioguanine qui peut causer une aplasie médullaire
- effets secondaires associés :
- pancréatite (5%)
- leucopénie
- réaction idiosyncrasiques
- risque accru de lymphome à long terme
- méthotrexate
6. Agents biologiques
- anticorps anti-TNFalpha pour MII grave ne répondant pas aux immunosuppresseurs habituels
Quelles peuvent être les complications de la maladie de Crohn?
35% des enfants auront subi une chx dans les 5 ans post dx initial. Les principales indications chirurgicales sont :
- résistance au tx médical
- subocclusions répétées
- occlusion intestinale
- perforation intestinale
- maladie fistulisante périanale avec abcès
- fistules entre les anses grêles ou avec d’autres viscères
Quelles peuvent être des complications de la colite ulcéreuse?
Chez l’enfant, la colite ulcéreuse touche le plus souvent tout le colon (pancolite). Environ 8% des pts auront subi une colectomie 1 an après le dx; et environ 20% après 5 ans.
Le tx chirurgical consiste en l’exérèse du colon malade et en une anastomose iléo-anale, soit directe, soit après confection d’une poche-réservoire en J. L’inflammation de cette poche, la “pouchite” est une complication fréquente.
Qu’est-ce que l’hydronéphrose?
Elle est caractérisée par une distension des cavités urinaires. La majorité des hydronéphroses sont congénitales. Elle représente environ 50% des cas d’anomalies rénales et est observée dans 1-5% des grossesses. Dans la majorité des cas il s’agit d’une hydronéphrose légère, avec préservation de la fonction rénale.
Si l’hydronéphrose est sévère, cela peut entrainer un oligohydramnios, voire une hypoplasie pulmonaire.
Que fait-on si on diagnostique une hydronéphrose durant la grossesse?
L’hydronéphrose est transitoire dans la moitié des cas. Ainsi, on fait une échographie au cours du 3e trimestre pour voir si elle est encore présente.
La Society of Fetal Urology a déterminé 4 stades d’hydronéphrose, selon le degré de dilatation du bassinet et des calices, ainsi que la présence et la gravité de l’atrophie du parenchyme rénal.
À tout âge, un diamètre antéropostérieure du bassinet rénal > 15 mm nécessite un bilan complémentaire, car on doit suspecter un obstacle mécanique.
Quelles sont des étiologies d’hydronéphrose péri-natale?
- obstruction mécanique (unilatérale, à la jct pyélourétrale)
- bilatérale : obstruction de la vessie
- garçon : valve de l’urètre postérieur (tx chirurgical urgent)
- fille : urétérocèle ectopique obstructif
- syndrome de Prune Belly
- anomalies urétrales chez le garçon
Les infections urinaires chez les enfants sont-elles fréquentes?
Quand même! Pendant la première année de vie, on les trouve plus chez les garçons, et ensuite chez les filles. Le plus souvent, l’infection origine des bactéries fécales transmises par voie rétrograde.
Environ 70% des nourrissons atteints d’une infection urinaire avec une fièvre ont une pyélonéphrite.
Quels sont les facteurs de risque d’infections urinaires chez l’enfant?
- Dysfonction d’élimination (incluant la constipation et les dysfonctionnement mictionnels)
- Absence de circoncision (< 1 an)
- Relations sexuelles chez les adolescentes
Quelles sont les manifestations cliniques de l’infection urinaire chez l’enfant?
La présentation clinique varie selon le type d’infection (cystite vs pyélonéphrite) et l’âge. La fièvre est souvent isolée chez le jeune enfant et indique souvent une pyélonéphrite. Outre la fièvre, on peut voir les manifestations suivantes:
- brûlures mictionnelles
- miction impérieuse
- pollakyurie
- dysurie
- urine malodorante
- rétention urinaire
- dlr abdominale ou lombaire
- hématurie
Chez le nouveau-né et le nourrisson, on peut aussi observer de l’anorexie, de l’irritabilité, des Vo, de la diarrhée ou (rarement) un ictère cholestatique ou un retard de croissance pondérale.
Que cherche-t-on à l’anamnèse et à l’examen physique si l’on suspecte une infection urinaire?
Anamnèse
- sx et signes typiques d’infection urinaire
- facteurs de risque
- habitudes intestinales et mictionnelles
Examen physique
- chercher des indices de malformation génito-urinaire ou de spina bifida occulta
- chercher une masse abdominale, la fusion des petites lèvres, une dlr sus-pubienne ou un punch rénal +
Comment peut-on poser le dx d’infection urinaire chez l’enfant?
Il est important d’être sur de notre diagnostic car on va faire d’autres investigations. Les bandelettes réactives ont une bonne sensibilité comme test de dépistage. L’examen du sédiment urinaire est un autre moyen efficace de dépistage.
Le dx doit être confirmé par au moins une culture d’urine quantitative, prélevée de manière adéquate (au moins 2 si l’examen est fait par mi-jet).
Quels sont les différents modes de prélèvement d’urine possible?
1. Ponction vésicale
- spécificité 99%
- optimal pour enfant fiévreux de moins de 6 mois
- ++ en présence de fusion des petites lèvres ou de phimosis
2. Cathétérisme vésical
- spécificité 85-90%
- enfant < 6 mois qui doit recevoir une ATB immédiate chez qui la ponction vésicale a échoué
- enfant > 6 mois, incontinent qui doit être traité immédiatement
3. Mi-jet
- enfants continents
- 1 seule culture négative exclut le dx
- Il faut 2 cultures + pour avoir un dx.
4. Sac (poche)
- spécificité 70%
- enfants pas encore continents mais qui ne nécessitent pas d’antibiothérapie immédiate
- 1 culture - exclue le dx.
Quelles sont les épreuves paracliniques et les imageries qu’on peut demander pour une infection urinaire?
La plupart des enfants vont quand même avoir une fonction rénale normale. On doit toutefois doser la créatininémie si on suspecte une pyélonéphrite ou si on prescrit des aminosides. La procalcitonine serait un bon marqueur pour la pyélonéphrite et les éventuelles cicatrices rénales.
On peut faire un ionogramme pour le nouveau-né (RVU ou uropathie obstructive, on peut voir une hyperkaliémie et hyponatrémie).
On peut faire une hémoculture si l’enfant fait de la fièvre, et une PL si l’enfant fiévreux est < 1 mois.
Imagerie
- échographie
- controversé, peut être normal même en présence de maladie
- utiliser dès la première infection urinaire chez la fille < 2 ans et chez le garçon de tout âge.
- cystographie mictionnelle radiologique avec fluoroscopie pulsée (cystographie rétrograde)
- examen de référence pour dx de RVU et détection de valves urétrales postérieures
- Réalisé dès la première infection urinaire si:
- enfant < 2 mois
- écho rénale anormale ou qui oriente le dx vers une affection obstructive ou un RVU de haut grade
- jet urinaire anormal chez le garçon
- sinon, attendre la 2e infection urinaire
- scintigraphie rénale à l’acide dimercaptosuccinique marqué au technétium (DMSA)
- examen de choix pr dx une pyélonéphrite aigue ou cicatrices rénales
- radiation importante
- utile dans certains cas douteux, ou comme suivi pr patients porteurs de RVU important
Quel est le tx des infections urinaires chez les enfants?
< 1 mois
- hospitalise d’emblée
- tx IV association d’ampicilline et gentamicine (1er choix) ou ampicilline et céfotaxime (2e choix)
- relais PO après 5-7j.
1 mois - 3 mois
- hospitalisation et tx IV avec ampicilline et gentamicine si:
- fièvre et AEG
- déshydratation
- Vo soutenus
- atteinte de la fct rénale
- On peut ensuite aller en tx PO après 24h que l’enfant est à une t° normale.
- si enfant fiévreux, mais bon EG, pas déshydraté, fonction rénale N:
- gentamicine IV DIE
> 3 mois
- Tableau de pyélonéphrite aigue:
- AEG ou vomissement:
- tx ATB IV +/- hospitalisation
- hospitaliser si créatininémie anormale
- pas d’AEG, pas Vo, pas d’IR :
- tx PO
- 3 mois - 14 ans : amoxicilline + acide clavulanique ou céfixime
- 15-18 ans : ciprofloxacine
- AEG ou vomissement:
- Tableau de cystite
- céphalexine
Que peuvent être les complications de l’infection urinaire chez l’enfant?
Bactériémie si pyélonéphrite
- 15-35% chez < 1 mois
- 10% chez 1-2 mois
- 2% chez 2-36 mois
Complications à court terme
- abcès
- néphrite focale
À moyen et long terme
- cicatrices rénales
- 15% des cas après PNA
- si bilatérale, multiples et étendues, peut affecter la fonction rénale et causer une HTA à long terme ou une IRC
Quel devrait être le suivi de l’infection urinaire chez l’enfant?
Suuuper important de réévaluer l’enfant ayant une PNA si la fièvre ne chute pas après 72 post tx!
Vrm important de tx une constipation ou dysfonction mictionnelle associée. Les signes de dysfonction mictionnelle sont :
- incontinence urinaire
- dysurie
- miction fréquentes ou anormalement espacées
- miction impérieuses
Une radiographie simple de l’abdomen est souvent diagnostique.
Quelles sont les caractéristiques des dlrs fonctionnelles?
Environ 30% des enfants normaux présentent ce genre de dlr. Elle résulte de stimuli mal définis. Les épisodes sont bref, surviennent de façon répétitive au cours d’une période prolongée. Il peut s’agir de céphalées, de dlr abdominales, ou de dlr dans les membres inférieurs (dlr de croissance).
La plupart du temps, les diverses explorations n’arrivent pas à déceler une cause organique. Les dlr qui entrainent de l’absentéisme scolaire peuvent être dues à une phobie scolaire; elles causent parfois une détresse physique et psychologique importante.
Qu’est-ce que la migraine abdominale?
Le diagnostic de migraine abdominale peut être posé lorsqu’il y a eu au moins 5 épisodes de crise de dlr abdominales qui durent de 1-72h. La dlr abdominale se caractérise par sa localisation mal définie sur la ligne médiane ou bien périombilicale, et son intensité modérée ou grave.
Durant les dlr abdominales, on observe au moins une des manifestations suivantes:
- anorexie
- nausée
- vomissements
- pâleur
Il n’y a pas d’autre étiologie établie.
On peut aussi la résumer comme au moins 2 épisodes annuels d’une dlr abdominale paroxystique associe à quelques caractéristiques de la migraine.
Qu’est-ce que l’invagination intestinale?
L’invagination (intussusception) estle télescopage d’une partie de l’intestin dans un autre segment distal adjacent. Le segment proximal est donc invaginé avec son mésentère. Cela cause une occlusion d’abord lymphatique et veineuse, puis artérielle si elle persiste; ce qui peut conduire à de l’ischémie intestinale.
L’invagination est la cause la plus fréquente d’occlusion intestinale chez les enfants âgés de 3 mois - 6 ans. Elle constitue une urgence abdominale.
Elle est plus fréquente chez les garcons et exceptionnelle avant l’âge de 3 mois. 75% surviennent avant l’âge de 2 ans (pic 10 mois). Entre 3 mois et 4-5 ans, 90% sont idiopathique. Avant 3 mois et après 4-5, il y a une cause anatomique dans la moitié des cas. Environ 90-95% des cas d’invagination sont iléocolique.
