Douleur Chronique Flashcards
Nommer six recommandations quant à l’usage des opiacés.
1) Une seule molécule à la fois (éviter les associations médicamenteuses)
2) Lors de l’ajustement de dose, prescrire des Rx à courte action.
3) Rotation d’opiacés : utiliser dose équivalente -25%.
4) Éviter arrêt brusque (risque sevrage).
5) Augmenter la dose de max 25% à la fois.
6) Poursuivre le traitement qui a fonctionné 6 mois après l’obtention d’un niveau de douleur jugé raisonnable par le patient.
Nommer les indications pour l’usage d’opiacés.
1) Douleur somatique et viscérale
2) Douleur ne répondant pas à Tylenol + AINS
3) +/- douleur neuro
Les opiacés ne sont généralement pas efficaces pour quel(s) type(s) de douleur?
Neurologique (HTIC, spasmes) et osseuse
Quel opiacé n’a pas d’effet sur 10% de la population?
Codéine
Avec quel opiacé faut-il faire attention au risque d’insuffisance rénale?
Morphine
Quel opiacé peut aussi être administré de façon transdermique (timbre) et intraveineuse?
Fentanyl
Combien de temps cela prend-il au timbre de fentanyl d’atteindre son effet maximal?
24-30h
Vrai ou Faux. L’oxycodone sous-cutané peut-être administré chez les patients avec insuffisance rénale.
Faux. L’oxycodone sous force sous-cutanée n’existe pas.
Avec quel opiacé est-il important de faire attention à la prise concomittante de jus de pamplemousse?
Méthadone
Nommer en ordre croissant les opiacés selon leur puissance.
Codéine, Morphine, Hydromorphone, Oxycodone, Fentanyl
Comment la morphine se compare à la codéine?
Morphine 10x plus puissante que la codéine.
Comment la morphine se compare à l’oxycodone?
Morphine 2 fois moins puissante que l’oxycodone.
Comment la morphine se compare à l’hydromorphone?
La morphine est 5 fois moins puissante que l’hydromorphone
Comment l’oxycodone se compare à l’hydromorphone?
Oxycodone est 2 fois plus puissante que l’hydromorphone.
Comment convertir une dose po en une dose sous-cutanée?
Dose po / 2 = dose sc
Comment convertir de la Morphine 50mg po die en timbre de fentanyl?
RULE OF THUMB : Timbre TD (transdermique) 25mcg/h = Morphine 50mg po die = Moprhine 25mg s/c die
1) Timbre de fentanyl se dose en mcg/h (12-25-37-50-75-100) et dure 72h.
2) Facteur de conversion = 2-3 mcg/h Fentanyl pour 1mg po die de morphine (Morphine (mg/jour) = 2 ou 3 x Fentanyl (mcg/h)
3) Donc : Fentanyl (mcg/h) = 50/2 ou 3 = 12 ou 25 mcg/h
Comment prescrire des entre-doses?
1) Utiliser la même molécule que celle actuellement au dossier
2) 50% de la dose régulière (q4h) ou 10% de la dose quotidienne
Comment la prise d’entredoses par le patient peut nous orienter sur l’ajustement des opiacés?
Si le patient prends plus de 3 entredoses/jour, cela veut dire qu’il est temps d’ajuster la posologie régulière.
Quels sont les effets secondaires associés à la prise d’opiacés?
1) G-I :
- Constipation : - sécrétions/péristaltisme et + absorption fluides/ tonus sphincter»_space; lax-a-day/émollient + stimulant
- Nausées : stimulation CTZ, stase gastrique et stimulation vestibulaire. 50-75% pts au début. Tolérance 5-7jrs.
2) Neuro : myclonies, agitation, confusions (surtout si âgé/ déshydraté, usage chronique ou augmentation trop rapide)
Quelles sont les stratégies pour diminuer les effets secondaires associés à la prise d’opiacés?
1) Rotation d’opiacés / co-analgésie
2) Diminuer/suspendre la dose
3) Hydrater + suivi fonction rénale
Quels sont les trois systèmes à surveiller lors de prise d’AINS?
1) GI
2) Cardio
3) Rénal
Vrai ou faux. Pour les patients avec des maladies cardio-vasculaires et/ou prenant ASA, il faut prescrire un AINS sélectif COX-2 comme le celecoxib (Celebrex).
Faux.
Le risque est idem pour les AINS sélectifs et non-sélectifs en termes de risques cardiovasculaire.
Le celecoxib peut toutefois aider à diminuer les effets G-I sauf si le patient prends des ASA, dans ce cas-ci il n’y a pas davantage à prendre le celecoxib.
Pour quels patients est-il nécessaire d’ajouter un IPP au celecoxib?
1) > 60 ans
2) Ulcère compliqué* ou hémorragie digestive
3) Prise concomitante de corticostéroides ou d’anticoagulants
4) Dose élevée d’AINS
- S’il y a un risque élevé, il est préférable de dépister l’H.pylori.
Lorsque l’on prescrit un AINS, quels médicaments devrait-on vérifier dans la liste de médicaments du patient et pourquoi?
1) ASA, car il n’y aurait par davantage à choisir un AINS sélectif
2) Corticostéroides ou anticoagulant : ajouter un IPP
3) Lithium, IECA/ARA, diurétiques : faire attention lorsque prise concomitante vu risque insuffisance rénale
Quand faut-il éviter les AINS?
1) Insuffisance cardiaque (NYHA 3-4, FEVG<30%)
2) Insuffisance rénale (Cl <30, K+>5.5)
3) HTA mal contrôlée
Comment évaluer la fonction rénale selon la prise d’AINS?
Si clairance 30-60 : contrôler K+/créat q 1-4 semaines
Si K+ 5-5.5 : vérifier K+ q 3-5 jours
Dans les deux cas faire un suivi rapproché de la tension artérielle
Expliquer le traitement de l’arthrose
1) Mesures non pharmacologiques : physio, ergo, exercice, perde de poids
2) Tylenol à dose optimale + AINS topique ou injection corticostéroides intra-articulaire
3) Si inefficace, ajouter AINS NS po
- Éviter si facteurs de risques cardiaques/rénales
- Si risque de complications digestives :
- Modéré : Ajouter IPP ou changer pour celecoxib
- Élevé : Préférer celecoxib + ajouter IPP
4) Si inefficace : rhumato/ortho + opiacés à envisager pour douleur chronique
Quelle est la dose optimale de tylenol par jour?
Bonne santé : 4g die
>65 ans : 2.6g die
Maladie hépatique avancée : 2g die
Prescrire q8h (non q4-6h) si clairance <10
Quelle est la première ligne de coanalgésie pour une douleur somatique?
Tylenol + AINS
Stéroïdes
Opiacés, tramadol
Quel est le premier choix de traitement pour des douleurs osseuses?
Tylenol + AINS
Quelle est la deuxième ligne de coanalgésie pour les douleurs somatiques, particulièrement les douleurs osseuses?
Stéroides, calcitonine, biphosphonates
Quelle est la première ligne de coanalgésie pour la douleur viscérale?
Tylenol + AINS
Stéroides
Opiacés, tramadol
Quelle est la deuxième ligne de co-analgésie pour la douleur viscérale?
Émollient
Anticholinergique
+/- :
- Hyoscine butylbromide (Buscopan) : crampes abdos, SCI
- Oxybutinin (Ditropan) : vessie hypertone
- Sandostatin (Octreotid) : diarrhées/flushing
Quelle est la première ligne de co-analgésie pour les douleurs neuropathiques?
Lyrica/gabapentin
Antidépresseurs cycliques : venlafaxine (Elavil)
Lidocaïne topique si allodynie (douleur provoquée par une stimulus qui ne cause habituellement pas de douleur)
Quelle est la 2eme ligne de traitement pour les douleurs neuropathiques?
IRSN : venlafaxine (Effexor), duloxetine (Cymbalta)
Cannabinoïdes
Quelle est la troisième ligne de coanalgésie pour les douleurs neuropathiques?
ISRS :
Paroxetine (Paxil),
Citalopram (Celexa)
AD atypiques :
Bupropion (Wellbutrin)
Stabilisateurs de l’humeur :
Lamotrigine (Lamictal)
A. valproique
Anticonvulsivants :
Carbamazépine (Tegretol)
Leviteracetam (Keppra) > tx épilepsie
Quelle est la quatrième ligne de coanalgésie des douleurs neuropathiques?
Agoniste récepteurs NMDA : kétamine (synergie avec opiacés, donc diminuer dose 50%)
Agoniste A2-adrénergique : clonidine (Catapres)
AD atypique: mirtazapine (Remeron)
Antipsychotiques : halopéridol (Haldol),
Benzodiazépines : clonazépam (Klopin)
Glucorticoides : dexamethasone (Decadron) > envahissement, compression
Opiacés : méthadone
Relaxant musculaire : baclofen (Lioresal) > spasmes/compression moelle épinière
Quel traitement de 4ème ligne peut-on prescrire pour des douleurs neuropathiques avec spasme?
Baclofen (Lioresal) qui est un relaxant musculaire.
Quel médicament peut-on prescrire comme 4ème ligne de traitement de douleurs neuropathiques avec compression ou envahissement de la moelle?
Dexamethasone (Decadron) qui est un glucocorticoïde.
