Douleur aigue Flashcards
Quelles sont les chx ambulatoires les plus douloureuses?
- Discoidectomie lombaire
- CCK par LSC
- Chiurgie de l’épaule
- Cure de hernie inguinale
Quelles sont les deux conséquences les plus importante d’une gestion d’analgésie inadéquate post op?
- Augmentation du nombre d’admissions non anticipées (quand on échoue le contexte ambulatoire)
- Agumentation de l’incidence de névralgies postop (dlr encore apres 3 a 6 mois post op alors que la chx est considérée comme un succès
Quels sont les 4 critères dx de dlr chronique post-chx selon l’OMS?
- Durée de plus de 2 mois - pas tjrs caractéristique de dlr neuropathique comme brulure ou engourdissement
- Dlr suite a une procédure chx
- Autres causes de dlr exclue
- Dlr n’a pas de lien avec dlr prééxistante
Quelle est l’incidence de la dlr chronique post-op
Estimée à 20 à 50% des cas
Quelle genre de chx sont susceptible a douleur post-op chronique?
N’importe quelle chx peut nous faire ca
Amputation incidence de 50 a 85% donc tres susceptible
mastectomie, thoracotomie, CCK - 30%
Quelles sont les deux échelles utilisées pour mesurer la douleur?
Numérique de 1 a 10
Échelle visuelle analogique - selon expression faciale du patient - srmt plus fiable
Quels sont les deux systèmes en homéostasie dans la douleur
- Pronociception
2.Antinociception
Quel est le premier système de filtration en douleur aigue?
Moelle épinière
Quels sont les autres syst de modulation de la douleur?
- Modulation plus haute au cortex intégré an primaire secondaire cérébral
-Tractus divers entre moelle et cerveau - Émoussé par l’aspect psychologique aussi
Quelles sont les fibres nerveuses impliquées dans la douleur nociceptive? et donner les caractéristiques de chaucne
Fibres Adelta : gros calibre, myélénisées, vitesse de conduction intermédiaire.
Fibres C : petit calibre, non myélénisé, conduction lente
Quelle fibre transmet une douleur primaire vive?
Fibre A
Quelle fibre transmet une douleur secondaire sourde?
C
Ex. appendicite : associé les fibres au douleur.
1 douleur diffuse non précise périombilicales
2 douleur migre a FID
- Fibres C - non précis, diffus
- Fibres Adelta : plus précis
Quelles sont les grades sur 10 de qualification des douleurs légères, modérées et sévères
1 à 3 = légere
4 à 6 = modérée
7 a 10 = sévère
Quels sont les mécanismes d’action du tylenol (4)
- Inhibition de la libération des prostaglandines E2 au SNC
- Activation des voies inhibitrices descendante sérotoninergique
- Augmentation de l’intervention du système canabinoide endogène
- Antagoniste des recepteur NMDA (comme ketamine mais bcp moins puissant)
Quel cytochrome élimine le tylenol?
Quel pourcentage de métabolisation passe par ce cytochrome?
P450 !!
slmt 10%
Ou est métabolisé le tylenol et a combien de pourcentage?
Foie a 85-90%
Un patient a une chx ce jour. Quand donner le tylenol PO? pk
30 à 45 min avant la chx, car le pic d’absorption est a 30 à 45 min
un pt a une chirurgie ce jour. Quand donner le tylenol rectal?
tjrs minimalement 45min à 1h avant chirurgie
Commenter sur l’absorption du tylenol par voie rectale
Grande variabilité
Pic d’effet 2 a 3h
On perd de l’absorption médicamenteuse
Combien va être absorbé environ si je donne 1g intra rectale de tylenol?
80% donc 800mg
Pourquoi y’a-t-il une variabilité par les voies rectales?
Si le suppositoire est inséré trop loin, il va davantage y avoir de bypass hépatique car veines hémorroidaires supérieures passe par la veine porte. La partie distale du rectum contourne le syst porte et passe par VCI donc moins de bypass.
Qu’est-ce que la prof prescrit si elle doit donner du tylenol IRectal
elle est généreuse.
Elle va donner 2 a 3 suppositoire pour la premiere dose
quelle est la prescirption de tylenol pour le tylenol PO. soyons systématique
1g tylenol PO QID, REG!
Avec quel médicament en particulier faire attention lorsqu’on prescrit le tylenol? et pk?
Warfarine car métabolisée aussi par P450.
Expliquer l’interaction médicamenteuse entre la warfa et le tylenol
Affinité pour le récepteur 450 est supérieur pour la wairfa.
Or, effet de masse avec tylenol car 1g de tylenol vs 5mg environ de warfa.
Donc, la warfa sera moins métabolisée rapidement, et donc augmentation des effets thérapeutiques de la warfa plus de risque de saignement!
Donc, comment prescrire le tylenol si le patient prend de la warfarine? (quel dosage?)
on réduit la dose de 50%
Donc, 500mg QID
Quelle posologie prescrire pour tylenol intra rectal?
Même chose que pour PO donc 1g QID REG, mais on perd bcp d’absorption
Quelle est la molécule mère qui crée les prostaglandines et ou joue l’enzyme COX 1 et 2?
Acide arachidonique
Que crée également COX-1 qui est important cliniquement autre que les prostaglandines? et quels sont ces effets secondaires
Thromboxane TxA2 : fait l’aggrégation plaquettaire et la vasoconstriction : procoagulant
Quels sont les effets secondaires des prostaglandines?
PGD : pain
PGE : GI cytoprotection, homéostasie rénale, pain
PGI : inhibe l’aggrégation plaquettaires (donc pour cela que naproxen augmente les risques de saignement), renal homeostasie
Quelle COX (1 ou 2) produisons nous de facon constitutive? (on en produit en tout temps)
COX 1
Quels sont les facteurs qui déclanchent la production de COX 2?
Douleur aigue, fièvre, inflammation, etc.
Vrai ou Faux : COX-2 sélectifs n’ont pas de risque de NTA des reins? (IRA)
Faux, ils agissent aussi sur les reins
Quels effets secondaires éliminent-on avec les COX2 sélectifs?
Risque d’ulcère gastriques
Risque de saignement
Vrai ou faux, le celecoxib inhibe la thromboxane?
Faux, donc pour cela qu’il peut y avoir plus de caillots avec COX 2 sélectif, par contre, les études pour le celecoxib ont prouvé que ce n’était pas le cas pour le celecoxib
A propos des AINS et des ulcères gastro, quels facteurs de risque sont importants a regarder qui sont des contre-indication a leur utilisation?
Age plus de 60 ans
Aspirine
ISRS
Nommer une contre-indication absolue des AINS trad ET du celecoxib?
Clairance cératinine de moins de 30
Faire attention surtout aux pers âgées
Peux-t-on prescrire des AINS si DFG 60?
Entre 30 et 70 de clairance de créat, on peut donner AINS et celecoxib mais sous supervision stricte !!
Outre la NTA, quelle complication craindre lors de la prescription de AINS?
Hyperkaliémie
Augmentation de HTA
IC
Oedème périphérie
Quel est l’autre nom de Ketoralac
= Toradol
n’est pas égal ou tramadol
Comment s’administre le kétorolac?
Par voie IV ou IM
Quelle dose prescrire de ketoralac?
30 mg q 6h pour 5 jours
60mg/ jour si plus de 65 ans ou moins de 50kilo
Dans quelle autre maladie dont on a pas encore parlé il faut faire attention lors de la prescription de AINS ou aspirine?
Asthme
peut provoquer un bronchospasme
Quelle voit métabolique est à l’origine du bronchospasme?
Lipooxygénase : elle va être plus emprunter vu l’inhibition des autres voies et donc augmentation de leucotriènes qui créent le bronchospasme
Peut-on donner du celecoxib aux asthmatiques?
Oui, il n’y a pas de risque avec le celecoxib
Les AINS trad sont ils contre-indiqués chez les asthmatiques?
CI lors des crises d’asthme
mais sinon surveillance
Quel Rx COX-2 a été retiré du marché et pk?
Rofécoxib car asocié a risque thrombotique et évènement coronarien
Infarctus et AVC
Quel est la physiopatho qui explique les événements thrombotiques du rofécoxib
Thromboxane inopposée : COX 1 n’est pas inhibé, donc va créer du thromboxane et donc thrombose.
Dans le non sélectif, il y a aussi inhibition du thromboxane donc on ne retrouve pas cet effet
LE COX2 inhibe le procesus de inhibition de l’aggrégation plaquettaire donc c’est pour ca qu’on parle de thromboxane inopposée
Quel AINS donner a un patient qui a fait un infarctus qui est sous aspirine?
Celecoxib est le plus interessant
Car naproxen oui on se distance du risque d’événement coronarien, mais bcp de risque de saignement et si prise de ASA concomitante, bcp de risque de saignement.
Mais cependant, avec la prise concomittante de aspirine, le celecoxib perd sa protection GI donc il y a un risque de saignement GI avec celecoxib + ASA ( mais j’imagine moins que si naproxen plus ASA…)
Le celecoxib a-t-il un risque plus élevé d’événement cardiovasculaire que l’ibu et la naproxen?
Non selon les etudes
Quel AINS trad a été mis en garde récemment par santé canada car il est plus sélectif de COX2 que COX1? Quel est son nom commercial?
Diclofenac, voltaren
augmentation des risques cardiovasculaire
Quelles doses donner de celecoxib?
Quelle dose donner de ibuprofene?
de naproxen?
Celecoxib : 400mg premiere dose puis 200 BID
Ibu : 400mg QID
Naproxen : 500mg BID
Quel est l’avantage d’utiliser le tylenol et advil
Moins d’utilisation de morphines et donc moins deffets secondaires lié a la morphine comme les No et Vo
Est-ce que la tramadol est considéré comme un opiode?
Est maintenant classé comme un très faible opiode depuis la crise d’ipiode au canada et les reventes illégales sur le marché noir
donc on doit ecrire avec des lettres et pas de renouvellement possible
Quels sont les trois mécanismes d’action du tramadol?
- Très faible agoniste du récepteur u-opiode (d’où pk il est classé comme un ipiode)
- Faible inhibition du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline impliqué dans la douleur
3- Joue sur l’axe inhibiteur modulateur
Commentez l’affinité du tramadal au receptur mu comparé a la morphine
6000 fois moins forte que morphine
par contre affinité nest pas égal a puissance, mais seulement l’avidité de la molécule au récepteur
Quel est le nom de la molécule de tramadol combinée avec l’acéta et quelle est la posologie de aceta vs tramadol dans la molécule
Tramacet
37,5 mg + 325 mg acéta
car selon les recherches, c’est a cette dose qu’il y a la meilleure synergie
Pour quelle intensité de douleur est indiquée le tramadol
Modérée
Quelle est la posologie du tramadol 9que prescrit la prof)
Quelle est la dose maximale?
2 co QID REG PO
max : 8 co par jour
Quelle patientèle ajuster les doses?
Clairance cérat moins de 30
devons diminuer les doses de 50%
Donc 1 a 2 co BID plutot
Est-il important de donner du tramadol aux IR de moins de 30 de DFG?
Oui, car les AINS sont contre-indiqués pour eux.
Sans tramadol, on passerait de tylenol a morphine et c’est un trop gros saut.
Quel est le nom commercial du tramadol sans acéta? Quel est son avantage p/r a celui avec acéta
Ultram
Moins de risque d’intox au tylenol car les patients sont caves et vont prendre du tylenol en plus.
Quelle posologie de ultram prescrire?
Combien de miligramme de tramadol contient il?
meme chose que tramacet
50mg vs 37.5 pour le tramcet
Les tramadol longue action sont CI pour quel type de patient
IR sévère moins de 30
Non recommandés pour IH
Commencer par petites doses pour pers agées vu polypharmacie
Y’a til un risque de sevrage pour le tramadol
oui,
si un patient arrive avec a son DSQ du tramadol longue action REG, on doit le represcrire au risque de developpement de sevrage si on le prescrit pas
Quel cytochrome joue un role dans le métabolisme du tramadol? Quelle autre Rx a égalemement le même mécanisme de métabolisme?
CYP 2D6
Codéine
Je suis un métaboliseur lent de codéine. Quel effet aurais-je avec la prise de tramadol?
Pas bcp d’analgésie
Je suis un métabolisateur rapide ou ultra rapide de codéine. Quel sera l’effet du tramadol sur moi?
Augmentation des effets secondaires!!
Quel est le métabolite actif et puissant du tramadol influencé par le CYP 2D6?
M1
Le tramadol est il naturel ou synthétique?
Synthétique
commentez les e.s. du tramacet vs la codeine
assez similaire, mais réduction significative des No et Vo pour le tramadol p/r a la codeine
car effet mu tres faible
Quelles pathologies tjrs questionnées et redouter lors de la prescription d’opiodes?
SAOS et obésité
Quel anti-émétique est le pire avec la combinaison de opiode
Gravol - dimenhydrate IV
D’où provient l’opium?
Graine de pavot
Quels sont tous les e.s. des opiodes?
1 .Détresse respiratoire - le plus important
2. Constipation / rétention urinaire
3. No/Vo - tres fréquent
4. Somnolence, étourdissement, dysphorie, myoclonies - surtout du tronc supérieur
5. Hallucinations - surtout visuelles et tactiles
Quels sont les interactions médicamenteuses possibles ou les comorbidités influancant les opiodes
ex. Benzo
ex. Mysathénie grave qui affecte deja le tronc cérébral, donc plus a risque de dépression respi
SAOS, obésité, etc.
quels sont les mécanismes d’action des opiodes?
-Diminue le calcium intracellulaire donc diminution de la liberation de neurotransmetteurs
-Hyperpolarisation - paralysie, morphine crée une sortie massive de potassium empechant ainsi la dépolarisation qui nécéssite bcp de potasssium intracellulaire
Donc inhibe la douleur électriquement et chimiquement
Quelle population est plus touchée par la génétique du CYP 2D6?
10% des caucasiens
Quel est le processus de transformation de codeine en morphine
Déméthylation, on enleve un groupe méthyl
Combien de % de codéine est transformé en morphien
slmt 10%
pour ca que on doit faire divisé par 10 pour convertir codeine en morphine pour les doses
Combien de phenotype existe-t-il pour le CYP 2D6?
Lequel a un risque d’intoxication a des doses thérapeutiques?
4
Lent
Intermédiaire
Rapides
Ultrarapides (bcp en finlande, italie, éthiopie (25%), france)
les rapides et ultra rapides surtout
Quels sont les métabolites actifs de la morphine?
MOrphine 3 glucoronide (50%, le plus important)
Morphine 6 glucoronide
Quel est le processus de transformation du dilaudid dans son métabolisme?
Glucoronisation
Vrai ou faux, le dilaudid utilise la voie du P450
Faux
Chez quelle patientèle est-ce interessant de donner dilaudid et pk
plus de 65-70 ans, car moins de risque d’accumulation et intox
Quels effets secondaires les métabolites M3G et M6G de la morphine ont ils
Étourdissements et sédation
C’Est pour ca aussi quon prefere donner dilaudid aux pers. âgées car moins de risque de chutes
Quels sont les e.s. du métabolite H3G du dilaudid
Très neuroexcitateur
Donc, convulsions, myoclonies, agitation centrale, dépression respi, hallucinations
Quel est le métabolite actif du dilaudid apres la glucorinisation
H3G
Hydromorphone 3 glucorinide
(comme la morphine, mais hydromorphone et pas de 6)
Le dilaudid est il un produit naturel
Non, semi synthétique
À quel profil de métabolisme l’oxycodone ressemble-t-il drôlement?
Codéine
Cependant, n’est pas une prodrogue comme la codéine
Quels sont les métabolites actifs de l’oxycodone?
Oxymorphone et noroxycodone
Quelle est la voie métabolique de l’oxycodone?
CYP 2D6
CYP 3A4
Utilise ton le buprénorphine en douleur aigu?
Non, car nous l’avons seulement sous forme de patch au Canada donc action lente.
ON l’utilise donc pour des dlr chroniques et avec du naloxone pour le servage des opiodes dans l’addiction
Quel est le mécanisme d’action du buprénorphine
Antagoniste PARTIEL des récepteurs mu
Quels sont les opiodes purement synth.tiques? (3)
Mépéridine
Fentanyl
Méthadone
Quels sont les e.s du métabolite du mépéridine?
S’accumule rapidement - intox ++
Et proconvulsivant
Donc a perdu bcp sa valeur, nest pas intéressant
BCP DE DÉCÈS ASSOCIÉS !!!
Quel est le métabolite actif et quelle est sa voie de métabolisation du mépéridine?
Normépéridine
CYP 2B6
CYP 3A4
Quel est le métabolite actif du fentanyl?
Norfentanyl
Quelle est la voie de métabolisation du fentanyl?
CYP 34A
Quelle est la voie métabolique de la méthadone?
2B6
donc bcp mois de risque de toxicité
Quelle est l’utilité surtout de la méthadone?
Dlr chronique et sevrage opioides
pas bon en dlr aigu
si un patient prend ca regulierement, on doit tjrs le represcrire
Quel est le mécanisme d’action du tapentadol?
Opiode synthétique a double mode d’action
1. Joue sur arc inhibiteur de modulation : inhibition du recaptage de noradrénaline (pas de sérotonine comparé a tramadol)
2. Effet mu - affinité 18 fois plus élevé que morphine
Tapentadol est il plus puissant que la morphine?
Non, morphine est 2 a 3 fois plus puissante que tapentadol
Quelles sont les deux formulations de tapentadol
IR : courte action
LP : longue action
Est-ce que le tramadol est aussi puissant que le tapentadol?
non, bcp moins puissant comme analgésiant
Quelle est la voie métabolique du tapentadol?
Glucoronidation
Quel est le métabolite actif du tapentadol?
Aucun métabolite actif
Y’a til des risques d’interaction médicamenteuse avec le tapentadol?
Non, contrairement au tramadol qui a un risque d’interaction P450 2D6 comme la codéine
A quoi est équivalent 50 mg de tapentadol en oxycodone?
50mg tapentadol = 10 mg oxycodone
Pourquoi le tapentadol est interessant par raport a oxycodone?
Moins de No et Vo
Quels sont les avantages et inconvénients des opiodes a action breve
action rapide
clairance rapide, e.s dissipés rapidement
vs
rsique d’abus élevé
avantages et inconvénient opiode longue action
peu ou pas d’bus, pas de fluctuation de la douleur et semi sevrage
vs
délai d’action plus lent
e.s. plus longs
donc, pas indiqués en douleur aigue et surtout ne pas s’avancer avec des longues actions si on ne sait pas comment le patient réagit a ca, donc si il est narcotique vierge
Combien d’absorption perd,on par PO vs IV
Absorption diminuées de 50%
Donc, combien équivaut 1mg SC de morphine en PO
2mg PO
Quels sont les deux opiodes les plus sécuritaires en IRénale
Buprénorphine et fentanyl
Peut-on prescrire fentanyl en douleur aigue?
Non fentanyl PO en dlr aifue n’existe pas, c’est seulement pour les dlrs liées au cancer
Quelles sont les conversions de 10mg de morphine pour
1.Tapentadol
2.Codéine
3. HYdromorphone
4. Oxycodone
- 10 mg morphine = 2.5 x 10mg tapentadol donc 25
- 10mg morphine = 100 mg de codéine (x10)
- 10 mg morphine = 2 mg de dilaudid (/5)
- 10mg morphine = 5 mg d’oxycodone (/2)
À combien est équivalent 25mcg de fentanyl en morphine. Pk est-ce important de savoir cela
QUESTION D’EXAM
60mg/jour pour 3 jours
Car si ex. pour x raison comme burulures pancorporelles on ne peut plus utiliser la patch de fentanyl, on doit convertir en morphine pour ne pas que le patient tombe en sevrage
Si une personne prend quotidiennement 200 mg de codéine pour des dlrs chroniques et quelle arrive a l’urgence pour colique néphrétique a dlr 10/10. Combien de morphine lui donner
combien de dose de dilaudid PO lui donner
Combien de dose de dilaudid SC lui donner
200 / 10 - 20mg
+ ( 200 x30% ) /10 - 6 mg
donc 26 mg de morphine PO
5 mg de dilaudid PO car /5
2,5mg SC car / 2
on augmente de 30% ses doses habituelles
Quels sont les principaux facteurs de risque gastro-intestinaux associée avec la prise de AINS
Âge de plus de 70(65) ans
Prise de corticos
Hx ancienne de saignement GI
Anticoagulants
Quels sont les FR cardio-rénaux associés avec les AINS?
IR de moins de 30 (surveillance accrue entre 30 et 70)
Hypertension non contrôlée
IC congestive
AVC, ICT, infarctus myocarde
Hypovolémie
Peux-ton donner AINS pour HTA controlée?
Oui, mais cesser si devient non contrôlée avec AINS
Que donner a patient de 75 ans avec IR sévère et facteur de risque GI pour une douleur légère?
Tramadol-acéta 1 co BID
Que donner en dlr légère a patient 75 ans sain?
Acéta + COXIB (ou AINS + IPP IV)
Que donner en dlr légere un patient de 40 ans avec comorbidités GI et rénale
Tramadol / acéta 1 co BID
Que donner en dlr sévère pour patient de 40 ans sain
AINS ou COXIB
Tramadol/acéta
Morphine q 3h
Que donner a patient 75 ans sain pour une douleur modérée?
COXIB (ou AINS + IPP)
Tramadol 2 co QID
Que donner a patient 40 ans avec IR sévère poru douleur modérée
Tramadol / acéta 2 co BID
Que donner a patient 75 ans avec comorbidié GI et rénale pour douleur modérée
Tramadol/acéta 2 co BID
Que donner a patient 40 sain comorbidité GI et rénale pour dlr sévère
AINS ou celecoxib
Tramadol 2 co BID
MOrphine q3h
Que donner a patient 75 ans sain pour dlr sévère
COXIB (ou AINS + IPP)
Tramadol / acéta
Morphine q3h
que donner a patient 75 ans mutlicomorbide renal et GI pour dlr sévère
Tramadol 2 co BID
Morphine q3h
Quoi toujours regarder avant de prescrire les analgésiques surtout chez la personne âgées?
Le DFG
Quels sont les interactions médicamenteuses possibles ou les comorbidités influancant les opioids
