Douleur abdominale diffuse et Dx associés Flashcards
Nommer les deux types de calculs biliaires en ordre de fréquence.
1) Calcul de cholestérol (85% des calculs en amérique du nord)
2) Pigmentaires noirs et bruns
Nommer les facteurs prédisposants aux deux types de calcul
Pigmentaires:
- Infection parasitaire du foie (svt en Asie) - Bruns
- Hémolyse chronique - Noir
- Cirrhose (et donc alcool chronique) - Noir
- Âge - Noir
- Résection iléale
- Infection/Inflammation biliaire - Bruns
Cholestérol:
- Âge
- Sexe féminin
- Obésité
- Perte de poids
- Grossesse
- Oestrogènes
- Clofibrate
- Résection/maladie iléale
- Jeûne
- Nutrition parentérale
- Octréotide/somatostatine
Décrire la présentation clinique et biochimique de la colique biliaire non compliquée
*Compléter l’examen physqiue avec livre GPHC
- Douleur transitoire à l’épigastre ou hypocondre droit (max 4-6h)
- Peut être associée à une irradiation dans le dos
- Douleur après un repas, ou souvent nocturne
Rien de biochimique anormal a lieu
Décrire la présentation clinique et biochimique de la cholécystite aigüe
- Douleur similaire à colique biliaire, mais prolongée (> 4-6h)
- Douleur et défense au niveau de l’hypocondre droit
- Signe de Murphy +
- Fièvre
- Parfois No/Vo
Biochimie
- Leucocytose
- Très Légère augmentation bilirubine et Palc (pas spécifique)(attention: est plus un signe de cholangite)*
- Augmentation lipase possible si obstruction des voies biliaires
Prescrire l’imagerie appropriée selon la présentation clinique pour colique biliaire et Cholescystite
Examen de choix: Échographie abdo
- Scintigraphie HIDA si diagnostic incertain
- TDM moins fiable pour démontrer la cholélithiase (permet plus de voir complications comme pancréatite et/ou perforation vésiculaire)
Expliquer les principes de traitement de la cholécystite aigüe.
Soins de support
- Hydratation
- ATB IV dans tous les cas pour éviter infection bactérienne: b-lactame (pénicillines ou céphalosphorines 3e génération) ou fluoroquinolones
- AINS ou Opiacés pour la douleur
Cholécystectomie
- dans les 24-48h qui suivent
- traite cholecystite et colique biliaire
- peut être retardée si présence de certaines conditions
Expliquer les principes de traitement de la cholécystite aigüe: Chez certaines personnes présentant 3 conditions spécifiques, un autre algorithme de traitement peu être utilisé. Chez qui? (3) Et lequel?
Si le patient présente :
- Comorbidité médicale (IDM ou PAC récent, prise de clopidogrel, etc.)
- Grossesse (1er ou 3ème trimestre)
- Signes d’atteinte locale importants
il est possible d’utiliser l’algorithme suivant :
- Antibiothérapie: b-lactame (pénicillines ou céphalosphorines 3e génération) ou fluoroquinolones
- Drainage percutané
- Cholécystectomie après 6-8 semaines
Décrire les principales complications des cholélithiases.
Risque annuel de 1% de complications
- Colique biliaire
- Cholécystite
- Cholangite
- Iléus biliaire
- Pancréatite
- Ictère obstructif
Reconnaitre la présentation clinique d’une cholangite aigue
- Triade de Charcot : douleur à l’hypocondre droit, fièvre et ictère
- Murphy +
- Tableau clinique similaire aux cholédocholitiases, mais associé à de la fièvre
- Si sévère: altération état de consicence et/ou hypotension (pentade de reynold)
Reconnaitre la présentation biochimique d’une cholangite aigue (5)
Bilan hépatique:
- Hausse Phosphatase alcaline
- Hausse Bilirubine
- Hausse AST/ALT
FSC: Leucocytose
Culture de la bile: Bactéries intestinales
Hémoculture: Positive dans 30 à 40% des cas
Protéine C-réactive: Augmentée (non-spécifique)
Cholangite aigue: quelles bactéries sont svt en cause?
Les microrganismes infectieux fréquemment observés comprennent
- des bactéries Gram négatif (ex., Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp) +++
- Moins courantes: les bactéries Gram positif (ex., Enterococcus sp) et des anaérobies (ex., Bacteroides sp, Clostridia sp).
Nommer les symptômes et signes de la triade de Charcot et de la pentade de Reynold.
Triade de Charcot (Chez 2/3 des patients)
- Dlr hypochondre droit
- Fièvres et frissons
- Ictère
Pentade de Reynold (Signes de sévérité)
- Traide de Charcot
- Hypotension
- Altération de l’état de conscience
Prescrire et interpréter l’investigation pertinente lors d’une suspection de cholangite
Confirmation du dx: Par les résultats du bilan hépatique + tableau clinique cholédocholithiases
- (Attention: c’est une urgence, donc pas d’écho)*
- FSC et hémocultures à faire aussi
Expliquer les principes généraux du traitement de la cholangite
Urgence!!!
- Soins de support (soluté & analgésie)
1 - Principal: Antibiothérapie IV à large spectre
- Si ATB pas efficace: drainage du cholédoque par ERPC
2 - Quand patient stabilisé: Cholécystectomie
Décrire les principales complications de la cholangite
L’angiocholite est une condition sérieuse et urgente pouvant mener rapidement au choc septique.
- Abcès hépatique
- Récurrence si la cholécystectomie n’est pas pratiquée (si épisode initial cause par accident de migration calculeuse)
Décrire la vascularisation artérielle du tractus gastro-intestinal (branches aortiques)
Décrire la vascularisation artérielle du tractus gastro-intestinal (branches aortiques): Quelles sont les 2 zones les plus à risque d’ischémie?
Aux 2 zones de watershed:
Angle splénique, car se situe à l’extrémité des zones d’irrigation des artères mésentériques sup et inf
Angle recto-sigmoidien, car se situe à l’extrémité des zones d’irrigation de l’artère mésentérique inf et les branches de l’artère iliaque interne.
Énumérer les causes d’ischémie mésentérique aigüe et chronique
Aigue
3 grandes classes de causes: Artérielles (++), Veineuses (10%) et Non-occlusives (25%)
1) Artériel :
o Embolie de AMS (50%) (thrombus qui vient d’ailleurs)
o Thrombose de AMS (10%)
o Autre artère que AMS (rare)
2) Non-occlusif (25%) par diminution du flot, sans blocage physique
o Hypotention sévère / hypovolémie
o IC, arythmies
o Cocaïne, médicaments vaso-actifs
3) Veineux (10%) par thrombose de VMS ou veine porte
o Néoplasie
o Thrombophilie
o Inflammation (appendicite,
diverticulite, pancréatite, MII…)
o Grossesse
o Hypertension portale, cirrhose
o Post-trauma abdominale
Énumérer les causes d’ischémie mésentérique aigüe et chronique
Chronique
Ischémie mésentérique chronique = angine mésentérique
La cause est le plus souvent l’athérosclérose mésentérique:
- L’apport artériel aux viscères est insuffisant.
- L’apport en oxygène est assuré par trois principaux vaisseaux (tronc cœliaque, AMS et AMI). Si l’athérosclérose touche deux des trois vaisseaux, des signes d’angine mésentériques pourront se manifester.
Reconnaitre la présentation clinique de l’ischémie mésentérique aigüe et chronique
Aigue: Signes/Sx et Examen physique
- Douleur abdominale subite et sévère, le plus souvent diffuse
- Nausées et vomissements
- Sepsis possible, alétration état de conscience aussi
- Fièvre
- Évolution vers :
Des signes d’irritation péritonéale : ressaut à l’examen physique
Des signes de perforation : défense localisée puis défense diffuse puis abdomen de bois (= urgence)
La douleur est disproportionnée par rapport aux trouvailles à l’examen physique
Ischémie mésentérique aigue: de quelle autre patho faut-elle la différencier? comment?
Il faut différencier l’ischémie mésentérique aigüe de la colite ischémique, qui est davantage secondaire à l’athérosclérose et se présente de façon plus insidieuse avec des douleurs abdominales suivies de rectorragies.
Reconnaitre la présentation clinique de l’ischémie mésentérique aigüe et chronique
Chronique
- Douleur post-prandiale péri-ombilicale ou épigastrique (30-120 min)
- Douleur proportionnelle à la taille du repas, donc à l’effort déployée.
- Perte pondérale ( car patients évitent/ont peur de manger)
- Examen physique est peu contributoire, peu spécifique: MAIS souffle épigastrique si athéroslcérose
Prescrire et interpréter l’investigation pertinente en ishcémie mésentérique aigue
= est une urgence, mais dx difficile
1) L’investigation initiale pourra montrer :
- Leucocytose, avec neutrophilie
- Acidose métabolique, avec augmentation des lactates (signe tardif d’une condition sévère)
2) L’imagerie permettra de préciser le diagnostic :
- RX abdominale : non diagnostique
- Iléus du grêle, thumbprinting
- Pneumatose intestinale
- Air libre
- TDM ou angio-TDM : modalité initiale de choix
- Exclusion d’autres causes de douleur abdominale aiguë
- Angio-TDM : permet de visualiser des pathologies vasculaires et l’état de l’intestin
Différencier la maladie de Crohn versus la colite ulcéreuse sur ces aspects: épidémiologie, histopathologie, endoscopie, distribution de l’atteinte intestinale, manifestations cliniques
Reconnaitre les complications associées aux MII (+ nommer spécifiquement les complications digestives)
- Abcès / perforation
- Aphtes buccaux
- Cholangiocarcinome
- Cholangite sclérosante / cirrhose
- Cholélithiases
- Déficits vitaminiques (D, B12)
- Fistules / fissures
- Hépatite autoimmune
- Malabsorption / diarrhée (stéatorrhée : sels biliaires ou prolifération bactérienne)
- Maladie périanale
- Occlusion intestinale
- Pancréatie
- Stéatose hépatique
- Syndrome adhérentiel (stase)
- Troubles électrolytiques (hypocalcémie)
Énumérer les causes possibles d’obstruction sur le grêle
Énumérer les causes possibles d’obstruction sur le côlon
Occlusion intestinale: Prescrire et interpréter le bilan initial
Les rx abdominales couché et debout doivent être réalisées et elles sont habituellement suffisantes pour diagnostiquer une occlusion.
+
Labos (voir photo)
Note: La TDM est aussi svt utilisée lorsque l’on présume une occlusion du grêle
Expliquer les principes de traitement en cas d’obstruction intestinale.
- Préoccupation no1 : correction volémique et électrolytique
- Tube nasogastrique : pour décomprimer les anses intestinales, ce qui diminue lerisque de perforation ou d’aspiration bronchique et diminue l’inconfort du patient.
- Traitement médical: Si l’obstruction est au grêle et partielle et que le diagnostic différentiel suggère une cause réversible (ex. adhérences, Crohn, entérite radique)
- Traitement chirurgical: Chirurgie urgente si :
§ Obstruction au côlon
§ Obstruction complète
§ Signe d’irritation péritonéale (suggère une perforation et péritonite)
§ Hernie incarcérée ou irréductible
§ Anse borgne TACO
§Détérioration du patient qu’on aurait choisi de traiter médicalement : si augmentation de la douleur, si défense, si arrêt des gaz et des selles, si fièvre
Nommer les causes les plus fréquentes de pancréatite aigüe.
les deux plus fréquents aka 80% de cas:
- La pancréatite biliaire survient lorsqu’un calcul vésiculaire migre par le canal cystique dans le canalcholédoque et s’enclave dans l’ampoule de Vater entraînant une obstruction tant de la voie biliaire principale que du canal de Wirsung
- Pancréatite due à l’alcool:
- associée à des lésions de pancréatite chronique au sein de parenchyme pancréatique
- mécanisme inconnu: pt toxicité directe ou hausse concentration suc pancréatite qui ferait des bouchons
Pancréatite aigue: Complications locales et systémiques
Complications locales les + courantes
- Pseudo-kystes
- la plus fréquente
- Effusion d’un liquide inflammatoire autour du pancréas
- Nécrose stérile ou infectée
- arrive tôt; est un facteur déterminant de la sévérité
- si 30% du tissu de perfuse pas
- Complications vasculaires
- thrombose veine splénique ou porte
- rupture de structures vasculaires + saignements
Complication systémques
- Insuffisance respi
- IR
- Choc
- Hyperglycémie
- Hypocalcémie
- Coagulation intravasculaire disséminée
- Et autres
Pancréatite aigue: Énumérer les facteurs de mauvais pronostic.
À REVOIR
Lors de l’évaluation initiale des risques, les facteurs de risque liés au patient qui prédisent une évolution grave sont les suivants:
- Âge ≥ 60 ans
- Problèmes de comorbidités
- Obésité avec indice de masse corporelle > 30
- Consommation d’alcool excessive à long terme
- Présence d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)
- Marqueurs biologiques de l’hypovolémie (p. ex., urée, hématocrite élevés)
- Présence d’épanchements pleuraux et/ou d’infiltrats sur les rx pulmonaires lors de l’hospitalisation
- Une altération de l’état mental
Pancréatite aigue: Comment évaluer la gravité?
Plusieurs scores existent
