dor lombar Flashcards
Qual principal causa de lombalgia ?
Como iniciar investigação
• Dor lombar agua inespecifica não necessitando de exame de imagem
1- DESCARTAR SINAIS DE ALARME
2- ANAMNESE GERAL da DOR -aguda < 4 sem -crônica > 12 sem Episódios prévios Sintomas B Caráter localização duração, melhora e piora irradiação sintomas associados
3- ANAMNESE DIRIGIDA
- Dor inflamatória:
rigidez prolongada > 30min, melhora com atividade, limitação movimento
- Dor mecânica:
piora com atividade, limitação de movimento, só edema rigidez breve < 30min
- dor que piora ao sentar (sd piriforme)
- desvio de colina
4- sinais vitais alterados
- FEBRE: osteomileite, pielonefrite, abscesso epidural
- CHQOUE: dissecção, AAA roto, sepse
- DEFICIT FOCAL com febre: meningite, abscesso epidural
- DEFICIT FOCAL sem febre: tumor, fratura, estenose, hérnia
- SSVV normais e sem déficit focal:
musculoesquelética, colica renal hernia, tumor, fratura,
Exame fisico de lombalgia
1- inspeção de escoliose
2- avaliação de pele em zoster
3- palpação de apófises ósseas
(se dor no meio pode ser fratura ou infecção ou CA)
4- palpação da musculatura paravertebral
5- força e sensibilidade de membros/babinski
6- Irradiação para dermátomo, perda de força e sensibilidade
• L4 quadriceps e patelar: agacha e senta
• L5: andar com calcanhar
• S1: andar com ponta dos pes c/ alteração do aquileu
7- Toque retal se suspeita de cauda equina + avaliar > 100mL pos miccional
8- Patricl Fabere
- ipsilateral: art coxofemoral
- contralateral: art sacroiliaca
9- Freiberg na sd piriforme
10- Lasegue com dor na radiculatpaia entre 35-70 ou quando cruzado
11- massa palpavel, choque e diferença de pulsos e PA em mmss no aneurisma de aorta em expansão ou tamponado
sinais de alarme diante de paciente com dor lombar
SINAIS que indicam necessidade de exame de imagem
- MALIGNIDADE
- FRATURA
- COMPRESSÃO
- INFECÇÃO
1• Historia de neoplasia ativa: metástases vertebral ?
2• Suspeita de tumor ou infecção diante de.. (febre inexplicada, perda de peso inexplicada, imunossupressão, drogas IV, dores noturnas, dialise, idade > 50 anos)
3•Historia de trauma importante recente
4• Dor lombar + febre/ infecção cutânea/ imunossupressão
5• Sintomas neurológicos
(pé caído, anestesia, fraqueza mmii, disfunção esfincteriana, alt sensitiva )
6• sem melhora com tto conservador > 6 semanas
7• uso prolongado de corticoides
8• uso de anticoagulantes
9• dor a punho percussão lombar
10. fratura osteoporotica
causas de lombalgia
1-MECANICA • distensão muscular • hérnia discal/radiculopatia • estenose canal lombar • fratura vertebral traumática • fratura vertebral osteoporótica
2-INFLAMATORIA
• Espondilite Anquilosante
• AR, psoriasica, reativa, OA/espondilose
3-INFECCIOSA • osteomielite vertebral (espondilodiscite) por TB ou S.aureus • pielonefrite • abscesso de psoas • Brucelose • Endocardite (pode levar a embolização)
4- NEOPLASICA
• mieloma múltiplo
• metástase óssea (linfoma, leucemia, hepático)
• Carcinoma de cels renais
5- VISCERAL • nefrolitíase/ trombose ou infarto renal/ pielonefrite • aneurisma aorta ou dissecção • endometriose, DIP • pancreatite e ulcera péptica perfurada
lombalgia
Quando suspeitar de tumor ou infecção ?
- Idade > 50 ou < 20;
- História de câncer;
- febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação convincente;
- dor com piora noturna;
- dor com piora em decúbito dorsal ou que piora com a posição deitada
- suspeita de endocardite
- Hemodiálise
QUANDO A SUSPEITA DE INFECÇAÕ FOR ALTA, IDEAL PARTIR PARA EXAME DE IMAGEM MAIS ESPECIFICO COMO RM ou TC se disponível. Se exame vier normal só repitiremos na presença de sintomas novos ou piora dos já existentes
exame imagem inicial na investigação diagnostica de lombalgia
RX coluna lombossacra AP e perfil
● Se suspeita de CA ou baixa de infecção solicitar para esses casos juntamente com RX, provas como VHS e PCR para auxiliar na investigação.
* pacientes com baixo risco de CA, em que não inciaram imagem so iniciamos a investigação se 4-6sem sem tratamento eficaz
● Se alterado: prosseguir investigação
- MM: lesões líticas
•
qual a vantagem da TC x RM na avaliação de lombalgia
TC: alterações osseas
RM: partes moles e discos IV
achados no exame fisico que aumenta a suspeição de causas secundarias
dor na palpação das apofises espinhosas
• metastases
• fratura
• infecção
dor lombar na OA (osteoartrite/ espondilose)
- dor que pode irradiar semelhante a radiculopatia discal
* piora com extensão da coluna, pela manhão e com exercicio
exames laboratoriais e de imagem na investigação
1-se suspeita de infecção ou neoplasia, crônica:
- HEMOGRAMA
- Ur, Cr
- PCR: se negativo descarta
- VHS: > 50 aumenta Especificidade
- Hemocultura
- INR (se uso ACO)
- DHL (infarto ou trombose órgão solido)
2- se suspeita de ITU/litíase
- EAS
- Hemocultura e sepse
3- IMAGEM: se sinal de alerta
- RM ou TC : se déficit neurológico, suspeita CA
- RX coluna : se trauma, suspeita de osteoporose ou metástase, infecção
= sem melhora com 6sem
-
Quanto ao exame do dorso
PALPAÇÃO PROC ESPINHOSOS: podem sugerir dor alguma parte mole ou fratura vertebral se houver dor
pode referi dor referida nas crista iliaca ou sacroiliaca
Quais características clinicas de dorsalgia em
pacientes com CA
• Dor constante que piora a noite e sem alivio com repouso alem de sintoams de emagrecimento
É comum ocorrência de fraturas vertebrais na
ausência de trauma, em associação com
- Uso corticoide
- Associação com osteoporose
- Infiltração neoplásica
dor lombar aguda em pacientes tratados com anticoaulantes, pensar em…
hemorragia retroperitoneal
fraturas vertebrais na ausência de trauma, pensar
- osteoporose
- corticoide
- osteomielite
- neoplasia
Uma dor lombar por entorse e distensão
pode ser caracterizada
Histórico de peso ou levantamento de objetos pesados, queda
• Limita-se a região lombar e não tem irradiação
A fratura traumática vertebras é cirúrgico
quando..
Quando fraturas instáveis que:
• Acomete pilar posterior
• Acomete mais de um pilar
quais dados da historia e exame fisico nos remeteriam a possibilidade de Hernia de disco/radiculopatia
HISTORIA
• Relato de parestesia, disestesia ou Formigamento no trajeto da raiz nervosa, ultrapassando a linha glutea, até o joelho ou até pé
• relato de fraqueza de determinado grupo muscular
como Incapacidade de se levantar de uma cadeira por fraqueza do iliopsoas ou do quadríceps
• Dor em choque intermitente, vem e volta com irradiação para posterolateral do MMII
• Dor que piora com Valsalva
• Dor que melhora enquanto está deitado bruços (pois alivia a compressão da coluna)
EXAME FISICO
• Reflexos de alongamento muscular
• Teste de elevação da perna estendida (lasegue) com o paciente em decúbito dorsal (com presença de dor com a perna estendida ipsilateral na altura do joelho) porém mais útil na avaliação da radiculopatia nos níveis L5 e S1
• Teste de elevação da perna contralateral com presença de dor no lado previamente reclamado
• O teste de Patrick Fabere positivo levanta a suspeita de doença sacroilíaca, não sendo específico para um processo radicular.
ENMGãs coomumente considerados em pacientes com sintomas incapacitantes persistentes de radiculopatia
dor lombar por fratura por compressão
dor localizada ou exacerbada com movimento e reproduzida com palpação dos processo espinhosos
Discopatia de L3-L4
Comprime raiz de L4
• ocasiona alterações na extensão da perna e reflexo patelar
• dor irradia do dorso para a anterior da coxa até face medial da perna
• Dor joelho, lado medial da perna, anterolateral coxa
• Reflexo patelar diminuído
Discopatia L4-L5
Comprime raiz de L5
• alteração na extensão do hálux sem alterar reflexo
• dor irradia do dorso,nadega,, lateral da perna até dorso do pé e halux
• Dor antero lateral perna, dorso do pé
• Fraqueza para extender o hálux e para dorsiflexão
• Zona autônoma: primeiro espaço interdigital
Discopatia L5-S1
Comprime raiz de S1
• alteração na flexão do hálux e na flexão plantar e reflexo aquileu
• dor irradia do dorso, nadega, face posterior da perna e/ou planta do pé
• Dor maléolo lateral, região plantar, posterior coxa
• fraqueza flexão plantar
• Zona autônoma: maléolo lateral
Como distinguir hérnia disco de lombalgia
mecânica ?
• Historia de dor lombar prévia
Se ja vinha sentindo episódios anteriores sem esforço ou com pequenos esforços
• Insidiosa com piora gradual
• Ela se acentua com períodos sentado e também em pé, correlacionados com sobrecarga nessas posições
na mecânica Praticamente Nunca passa do cotovelo
• na cervical , os sintomas passam do cotovelo (a mesma logica para o joelho)
•na mecanica, raramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitamente pela manhã. O episódio doloroso tem duração média de três a quatro dias.
causas ginecologicas de dor lombar
- endometriose
- CA utero pela invasão dos ligamentos uterossacrai
como se caracteriza o acometimento da coluna vertebral pela OA/espondilose
1-achados radiológicos: osteofitos nos corpos vertebrais + redução espaço articular apofisario
2- dor que piora com EXTENSAO DA COLUNA
e que irradia para nadega e coxa ou dor cervical irradia para ombro
outros achados articulares
• crepitações
• limitação amplitude
• sem edema ou sinais inflamatórios
Quais as localizações mais frequentes de
hérnia disco
L4 –L5 : 1º mais frequente
L5- S1 : 2º mais frequente
caracteristica da espondilite anquilosante como dor lombar
1- Dor lombar inflamatória insidiosa (SACROILEÍTE) que melhora com exercício (lombar inferior ou nádegas) E NÃO COM REPOUSO
2- DOR COM IRRADIAÇÃO/ ALTERNANTE para REGIÃO GLUTEA ou LOMBAR
3-RIGIDEZ MATINAL (dorme inflamado e acorda duro)
4- Limitação à movimentação coluna
5- Hipersensibilidade óssea (DEVIDO A ENTESITE) pode ser única ou acompanhar a dor na palpação das apófises espinhosas posteriores
6- CRONICA > 3 meses
Fecha diagnóstico com RM
diangostico de hernia discal e utilidade dos exame de imagem
Clinico • Exames de imagem para confirmá-lo ou para diagnóstico diferencial, quando necessário (Suspeita infecção, tumor, fratura, osteoporose, histórico CA ....) • RX : excluir outras causas • RM: teste mais útil para diagnóstico • Tc : para detecção de fraturas
Tratamento conservador de lombociatalgia /hérnia disco
•ANALGÉSICO +/- AINE +/- RELAX MUSCULAR
•REABILITAÇÃO
(Fisioterapia, hidroterapia) E (fortalecimento muscular)
• Repouso 3-5 dias antes de iniciar a reabilitação. Quando os sintomas agudos diminuírem, retomar atividades físicas modestas conforme tolerado, mas evitar terapia fisica em 1 semana
• Compressas quentes
•CORTICOIDE
se não melhorar com 3 medicações anteriores
–Prednisona VO 20mg 5d
•OPIOIDE (máximo 2 sem) se falha com medicações analgésicas anteriores nos casos agudos
risco; sedação, constipação, náusea
NAÕ ASSOCIAR RELAXANTE COM OPIOIDE PELA SEDAÇÃO PROVOCADA
Quais as Indicações cirúrgicas nas hérnias discais
- sintomas persistentes apesar do tto regular continuo
- Déficit neurológico sensitivo +/- déficit motor
- Sd Cauda equina
principais sítios primários de metástase óssea e quando suspeitar de lombalgia por metástase óssea vertebral
- pulmão
- mama
- próstata
- tireoide
- rim
1- dorsalgia continua que piora à noite
2- disfunção autonômica
3- diminuição força muscular e perda sensorial
exame mais sensivel para detectar malignidade ossea ou infecção na coluna na investigação de lombalgia
RM
suspeita clinica de dor por litíase renal
- Dor unilateral em flanco
- progressiva
- sem fator melhora
- irradia para testículo ou grandes lábios
- hematuria + leucocituria
doenças renais que causam lombalgia
- NECROSE PAPILA
- PIELONEFRITE AGUDA
- TROMBOSE VEIA RENAL
- INFARTO RENAL
OS ELEMENTOS DO E XAME F í SICO E A SUA FISIOPATOLOGIA, FUNDAMENTA IS PARA O R A Ciocí NIO DIAGNÓ STICO, s à o :
• Flexão e extensão da coluna lombar
O aumento da pressão intradiscal durante a fl exão da coluna lombar impele o disco para trás piorando a dor na hérnia de disco. Há melhora ao deitar, posição onde a pressão intradiscal vai quase a zero. No estreitamento artrósico do canal raquidiano a dor piora com a extensão
• Manobra de Valsalva: Na compressão radicular a manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé
•LAsegue: quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35°- 70° com o plano horizontal. Sua positividade a 60° comprova compressão radicular
• Sinais de alerta
• Sinal das pontas
N ão se consegue andar com um dos calcanhares: compressão da raiz Ls. N ão se consegue andar com uma das pontas dos pés: compressão da raiz SI
quando entrar com solicitação com TC ou RM na lombalgia ?
lombalgias e ciatalgias agudas de evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após 6 semanas de tratamento clínico.
há importância de DMO na lombalgia ?
DMO não está indicada nas lombalgias como método de investigação inicial, podendo ser útil naqueles casos em que o RX simples mostra a presença de deformidade vertebral, do tipo colapso, ou osteopenia radiológica.
O achado de perda de m assa óssea, revelado por este exame, não indica que a osteoporose justifique a dor lombar. Deve-se estar alerta também para situações clínicas de osteoporose secundária, nas quais pode ser indicado, com o no uso prolongado de corticosteroides, hiperparatireoidismo
não usar como tto nas lombalgias cronicas
opioides
3º linha não ultrapassar 7d
traamdol 50-100mg 6/6h maximo 400mg e pode piorar efeitos ISRS
tratamento conservador para hérnia discal
tto conservador para hérnia discal:
- posição de zassichon,
- decúbito dorsal + joelho fletido e flexão pernas em 90° + pés poiados + coluna retificada
causas de dor lombar + dor na coxa
quanto mais distal a irradiação até o pé masi provavel ser hernia discal, do contrario,
1- sd piriforme
2- bursite trocanterica
3- OA quadril
4- sd da banda ilitotibial
tratamento lombalgia aguda
● Recomendação: tentar manter rotina e evitar longos períodos de cama (pode afastar por uns 2 dias), compressas quentes locais 30min
* recorrências são comuns
●1- AINE 2- 4 sem + IBP
Naproxeno 500mg 12/12
Ibuprofeno 600mg 6/6h
* Naproxeno sodico 550mg
●2- Relaxante muscular 2-7d
- Ciclobenzaprina 5-10mg a noite 2h antes de dormir
- alerta sono e anticolinérgicos
●3- Dipirona 1g
●4 - orientar sinais de alarme se retorno
- dormência ou fraqueza pernas
- piora sintomas ou novo
- sem melhora em 4 semanas
- dificuldade controle esfincteriano
EVITAR CORTICOIDE E OPIOIDE
abscesso de psoas
sinal de psoas: extensão do quadril dolorosa quando deitado do lado contrario
lombalgia por infarto renal
varicocele subita a esquerda ou em pacientes com historio de embolia por arritmia
quais fatores associados a osteomielite vertebral/discite como causa de dor lombar
Pacientes sexo masculino > 50 anos com quadro de dor lombar há semanas sendo que a febre pé ausente em até metade dos pacientes. Acontece comumente por disseminação hematogenica de S.aureus ou outra abcteria a partir de foco infeccioso como endocardite ou infecção pele/dente, etc e que muitas vezes pode não ser identificado ou claro ao exame, mas pode envolver inclusive historia de procedimento peridural ou cirúrgico prévio
Esses pacientes apresentam VHS e PCR elevados (em 80%) além de dor a atividade física, a extensão da coluna e especialmente a percussão (embora sensível não especifico)
quais características clinicas e ao exame de paciente possivelmente com osteomielite vertebral
infecção localmente no disco afetado leva a
● Dor lombar que pode irradiar para abdome, genitalia e de caráter insidioso e progressivo
● Percussão lombar na coluna tem boa sensibilidade mas não é especifico
● Febre apenas 50%
● Dor inicialmente alivia com repouso na cama mas piora a noite com passar do quadro
● VHS e PCR elevados 80%
● leuco normal ou elevado
Solicitar hemoculturas
solicitar exame de imagem de Tc ou RM
Investigar Endocardite
Diferencial com abscesso psoas
tratar empiricamente (vancomicina + cefa 3ª) e avaliar necessidade de cirurgia (abscesso epidural déficit neurológico,
Trombose renal apresentará como clinica
Hematuria + dor lombar + Cr e DHL elevaods sem explicação principalmente no contexto de sd nefrotica
