Dor abdominal Flashcards
Como deve ser a abordagem de uma dor abdominal?
1) Avaliação da gravidade
2) Alívio sintomático
3) Excluir gravidez/doença pélvica
4) Clínico x cirúrgico
Dor no abdome superior que irradia para dorso, com vômitos importantes
Pancreatite
Dor contínua por mais de 6 horas no hipocôndrio direito, irradiação escapular, após alimentação gordurosa
Colecistite
Dor abdominal súbita, difusa, grande intensidade com defesa e rebote
Perfuração intestinal
Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácido
Úlcera duodenal
Dor súbita, mesogástrica + massa pulsátil + hipotensão
Ruptura de aneurisma de aorta
Dor periumbilical que localiza na fossa ilíaca direita
Apendicite
Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia
Colangite
Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico + acidose metabólica + fibrilação atrial
Isquemia mesentérica
Dor periumbilical que localiza na fossa ilíaca esquerda
Diverticulite
Dor abdominal difusa + distensão + hiperperistaltismo
Início da obstrução intestinal
Quais as causas de dor abdominal com encefalopatia?
- Intoxicação: exposição? (normalmente ocupacional)
* Metabólico: história familiar? precipitantes?
Qual a causa de dor abdominal com febre prévia?
Infecção
Defina porfiria
É um distúrbio na síntese da PORFIRINA do grupo heme. O grupo heme é formado por ferro e protoporfirina IX (ou porfirina)
O que é porfiria cutânea tardia (diminuição do uroporfirinogênio descarboxilase)?
É uma hipersensibilidade cutânea à luz do sol. Ao sair do sol, depois de algum tempo, as lesões melhoram.
O que a porfiria intermitente aguda causa?
Dor abdominal
Qual a fisiopatologia da porfiria?
Diminuição da HMB-sintase + precipitantes (álcool, tabagismo, droga e estresse). Há aumento de porfobilinogênio (PNG) e A. aminolevulínico (ALA)
Qual a população em que ocorre a porfiria?
Adultos 20-30 anos
Qual o quadro clínico da porfiria?
Ocorre surtos de:
- Dor/distensão abdominal
- Hiperatividade simpática (HAS, peristalse aumentada)
- Neuropatia, convulsão
- Distúrbio psiquiátrico
Como é feito o diagnóstico da porfiria?
- Dosagem de PBG urinário (INICIAL)
- ALA urinário
- PBG deaminase eritrocitária e testes genéticos
Qual o tratamento da porfiria?
- Afastar precipitantes
- Hematina, Arginato de heme
- Soro glicosado hipertônico (10%) - a succinilCoA também entra no metabolismo de carboidrato
O que é saturnismo?
Intoxicação pelo CHUMBO
O que é “pontilhado basofílico”?
É uma hemácia enorme com pontinhos. Significa que ela foi jogada muito nova no sangue. Quando esse pontilhado ocorre, isso indica anemia hemolítica por hemoglobinopatia ou intoxicação por metais
Qual o fator de risco para saturnismo?
- Exposição (mineradoras; baterias; indústria automobilística; tintas; projéteis; destilados clandestinos)
Qual o quadro clínico do saturnismo?
- Dor e distensão abdominal
- Anemia, diminuição da libido; disfunção erétil
- Encefalopatia, amnesia, demência
- Distúrbios psiquiátricos
- Linha gengival de Burton
Como é feito o diagnóstico de saturnismo?
Dosagem de chumbo sérico
Qual o tratamento do saturnismo?
- Interromper a exposição
* Quelantes: Dimercaprol/DMSA/EDTA
Defina sinal de Faget
Febre sem taquicardia (ocorre nas febres amarela e tifóide e leptospirose)
Qual o agente etiológico da febre tifóide?
Salmonella enterica (sorotipo Typhi)
Como é a transmissão da febre tifóide?
Fecal-oral
Quais são os fatores de risco para febre tifóide?
- Falta de saneamento
* Falta de higiene
Qual o quadro clínico da febre tifóide?
- 1ª semana: febre + sinal de Faget + dor abdominal
- 2ª semana: Roséolas, torpor
- 3ª semana: hepatoesplenomegalias. Complicações: hemorragia digestiva (+ comum); perfuração ileal (+ grave)
- 4ª semana: Menos de 5% evoluem para portador crônico. Maior risco em mulher adulta com doença biliar
Como é feito o diagnóstico da febre tifóide?
Por culturas:
- Sangue: + 50-70% dos casos (começo da doença)
- Fezes: + 30-40% (depois)
- Medula (mielocultura): > 90% (permanece positiva mesmo com uso de ATB por 5/6 dias). A mielocultura é a mais sensível.
Como é o tratamento da febre tifóide?
- Antibioticoterapia:
- Agudo: Cefalosporina de 3ª geração (10-14 dias)/Ciprofloxacino (7-10 dias)/ CLORANFENICOL (14-21 DIAS. Tratamento específico pelo MS)
- Portador crônico: Ciprofloxaciano por 4 semanas/ colecistectomia (se ATB por 4 semanas não der certo)
- Corticoides => Graves: Dexametasona por 2-3 dias
- Vacina: Viajantes para áreas endêmicas
Qual a fisiopatologia da apendicite aguda?
- Obstrução da luz do apêndice: fecalito, hiperplasia linfoide…
- Distensão => dor periumbilical (peritônio visceral). Após 12-24 horas:
- Isquemia => dor em FID (peritônio parietal)
Qual a clínica da apendicite aguda?
- Dor periumbilical que migra para FID; anorexia; náuseas; vômitos; febre; disúria
- Sinais: Blumberg; Rovsing; Dunphy; Lenander
Caracterize o sinal de Blumberg
Descompressão súbita dolorosa no ponto de McBurney
Caracterize o sinal de Rovsing
Pressão em FIE e dor em FID
Caracterize o sinal de Dunphy
Dor em FID que piora com a tosse
Caracterize o sinal de Lenander
Temperatura retal maior do que a temperatura axilar em pelo menos 1º C
Como é feito o diagnóstico da apendicite aguda?
- Alta probabilidade (história clássica, homem) => CLÍNICO
- Probabilidade média (criança, idoso, mulher) => IMAGEM
- Complicação? (massa ou tardio > 48 horas) => IMAGEM
Como é o diagnóstico de apendicite aguda na criança ou gestante?
- USG: > ou = 7 mm (diâmetro), espessamento, aumento da vascularização
- Na gestante, se USG inconclusivo: RM
Como é o diagnóstico de apendicite aguda em homem ou não gestante?
- Tomografia > ou = 7 mm, espessamento, borramento da gordura perpendicular, abscesso, apendicolito
Qual o tratamento da apendicite aguda simples e precoce (< 48 horas)?
Apendicectomia + ATB profilático
Como é o tratamento da apendicite aguda complicada ou tardia (> 48 horas)?
- IMAGEM
- Não complicada: apendicite simples
- Abscesso: drenagem + ATB + colonoscopia (4-6 semanas) +/- apendicectomia tardia
- Fleimão (“pré-abscesso”): ATB + colonoscopia (4-6 semanas) +/- apendicectomia tardia
Como é o tratamento da apendicite aguda com peritonite difusa?
Cirurgia de urgência + antibioticoterapia
Defina doença diverticular dos cólons
Presença de divertículos nos cólons. É um divertículo falso, pois apresenta apenas mucosa e submucosa (entrada das artérias retas - local de maior fragilidade)
Qual a epidemiologia da doença diverticular dos cólons?
- Ocidente; aumento da pressão dos cólons; idoso; assintomáticos
Como é feito o diagnóstico da doença diverticular dos cólons?
- Colonoscopia
- Clister opaco
- Local mais comum: sigmoide
Quais são as complicações da doença diverticular dos cólons?
- Hemorragia - cólon direito (15%)
* Diverticulite - cólon esquerdo (25%)
O que ocorre na diverticulite aguda?
Microperfurações => abscesso pericólico
Qual a clínica da diverticulite aguda?
- “Apendicite” do lado esquerdo
* Recorrente, há alguns dias e maior idade
Como é feito o diagnóstico da diverticulite aguda?
- Tomografia
* Evitar colonoscopia e enema durante a inflamação. Deve ser feita após 4-6 semanas para afastar câncer colorretal
Como é a classificação de Hinchey para diverticulite aguda?
- I: TC mostra abscesso pericólico
- Ia: Fleimão
- Ib: Abscesso pericólico
- II: Abscesso pélvico
- III: Peritonite purulenta
- IV: Peritonite fecal
Qual o tratamento para diverticulite aguda sem complicação (abscesso > ou = 4 cm. peritonite, obstrução)?
- Geralmente Hinchey I
- Mínimos: dieta líquida + ATB VO - Ambulatório
- Sintomas exuberantes: dieta zero + ATB IV - Internação
Qual o tratamento para diverticulite aguda com complicação (abscesso > ou = 4 cm. peritonite, obstrução)?
- Hinchey I ou II
- Abscesso > 4 cm: drenagem + ATB + colonoscopia + cirurgia eletiva
- Hinchey II ou III
- Peritonite ou obstrução: ATB + cirurgia de urgência (Hartmann). Tipo III: Lavagem laparoscópica
Quando há indicação de cirurgia eletiva no caso de diverticulite não complicada?
Imunodeprimidos; incapaz de excluir câncer; fístula (do cólon para a bexiga é mais comum). No homem é mais comum, pois na mulher o útero fica no meio do caminho
* Cirurgia eletiva: ressecção e anastomose primária
Na doença vascular intestinal, quais são os locais afetados pela isquemia mesentérica aguda e crônica?
Grandes vasos, INTESTINO DELGADO, artéria mesentérica superior
Na doença vascular intestinal, quais são os locais afetados pela colite isquêmica?
Pequenos vasos, mucosa (que sofre)
Quais as causas da isquemia mesentérica aguda?
- Embolia (50%): cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente); dor abdominal desproporcional ao exame físico
- Vasoconstrição (20%): isquemia não oclusiva => choque; vasoconstritor; cocaína
- Trombose arterial (15%): aterosclerose => doença vascular periférica
- Trombose venosa (5%): hipercoagulabilidade
Qual o quadro clínico da isquemia mesentérica aguda?
- Dor abdominal DESPROPORCIONAL ao exame físico
- Temperatura retal < temperatura axilar
- Metabolismo anaeróbico => acidose metabólica => taquipneia
- Irritação peritoneal => achado tardio
Como é feito o diagnóstico da isquemia mesentérica aguda?
- Laboratório inespecífico: leucocitose, acidose, aumento do lactato
- Radiografia: achados tardios => pneumatose intestinal
- AngioTC: falha de enchimento de contraste (+ utilizado)
- Angiografia mesentérica seletiva: padrão-ouro
Qual o tratamento da isquemia mesentérica aguda?
Suporte inicial: HV, ATB, distúrbios hidroeletrolíticos (DHE) e ácido-base
Qual o tratamento da isquemia mesentérica aguda em caso de embolia ou trombose?
- Suporte inicial
- Heparinização: evitar progressão da isquemia
- Laparaotomia: embolectomia/trombectomia + avaliar alça
- Papaverina pós-operatória: evitar vasoespasmo
Qual o tratamento da isquemia mesentérica aguda em caso de vasoconstrição?
- Papaverina intra-arterial: restabelecer vascularização
* Cirurgia se: refratário, irritação peritoneal
Qual a causa da isquemia mesentérica crônica?
Aterosclerose
Qual o quadro clínico da isquemia mesentérica crônica?
- Angina mesentérica: “comeu e doeu”
- Emagrecimento
- Doença aterosclerótica
Como é feito o diagnóstico da isquemia mesentérica crônica?
Angiografia mesentérica
Qual o tratamento da isquemia mesentérica crônica?
- Revascularização
- Cirurgia: jovens
- Stents: idoso ou comorbidades
Defina colite isquêmica (isquemia do cólon)
É a isquemia intestinal mais comum: idoso + hipoperfusão
Qual o quadro clínico da colite isquêmica?
- Colite: dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão
Como é feito o diagnóstico da colite isquêmica?
- Clister opaco: “Impressões digitais” (Thumbprinting)
* Retossigmoidoscopia: mucosa inflamada
Qual o tratamento da colite isquêmica?
- Suporte clínico
- Cirurgia: colectomia parcial ou total
- Peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário
Quais são as dicas nas provas que fazem pensar em colite isquêmica?
- Paciente com condição clínica mais grave
* Paciente idoso que vai fazer correção de aneurisma de aorta abdominal
Quais são as causas de pancreatite aguda?
- Biliar: 30-60%
- Alcoólica: 15-30%
- Drogas, pós-CPRE, idiopática, escorpião (Tytius trinitatis)
Como é feito o diagnóstico da pancreatite aguda?
- 2 dos 3 achados:
- Clínica: dor abdominal em barra; náuseas; vômitos
- Laboratório: amilase ou LIPASE (> 3x normal). As duas se elevam juntas de 2 a 12 horas. A amilase volta ao normal entre 48 e 72 horas e a lipase permanece alta. A lipase é mais específica para a pancreatite aguda. A amilase e lipase são boas para o diagnóstico, mas não guardam relação com o prognóstico.
- Imagem: tomografia (ideal: após 48-72 horas) + USG (colelitíase)
O que é importante saber sobre a classificação de RANSON para pancreatite aguda?
- RANSONS > ou = 3: quadro grave de pancreatite crônica => diferencia biliar e não biliar
- Avaliado na enfermaria
- Não é imediato
- NÃO CONSIDERA AMILASE, LIPASE E BILIRRUBINA
O que é importante saber sobre a classificação APACHE-II para pancreatite aguda?
- APACHE-II > ou = 8 é um quadro grave (utilizado na terapia intensiva)
- Imediato, CTI
- PCR > 150 mg/dl (> 48 horas)
Como ficou a revisão dos critérios de ATLANTA para pancreatite aguda?
- Leve: sem falência orgânica ou complicações
- Moderadamente grave: falência orgânica transitória (< 48 horas) ou complicação local isolada
- Grave: falência persistente (> 48 horas)
Qual o tratamento para pancreatite aguda leve?
- Suporte: dieta zero, analgesia, HV, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base
- Consegue conduzir na enfermaria
Qual o tratamento para pancreatite aguda moderadamente grave ou grave?
- CTI
- HV: reanimação volêmica (diurese 0,5 ml/Kg/h)
- Analgesia
- Antibiótico? NÃO (Se fizer: IMIPENEM)
- Suporte nutricional: enteral x NPT (nutrição parenteral total)
- Vias biliares? CPRE => colangite ou icterícia progressiva
Quais as complicações da pancreatite aguda?
- Coleção fluida aguda: 30-50%
- Necrose pancreática
- Pseudocisto pancreático: 15% => não epitelizado
Qual a conduta diante de uma coleção fluida aguda no caso de complicação de pancreatite aguda?
- “Bobagem” - não se faz nada
- Expectante.
- Se infectado (pico de febre/dor abdominal): punção + ATB
Qual a conduta diante da necrose pancreática no caso de complicação de pancreatite aguda?
- Estéril: expectante
* Infectada: punção + NECROSECTOMIA + ATB (Imipenem)
Qual a conduta diante de um pseudocisto pancreático no caso de complicação de pancreatite aguda?
- 4-6 semanas: aumento de amilase ou massa
- Tratamento: se sintomático ou complicação => EDA
- Antes da alta: colecistectomia
- Leve: na mesma internação
- Grave: após 6 semanas
