DOENÇAS RENAIS Flashcards
1
Q
Quais as formas de ELIMINAÇÃO URINÁRIA?
A
ELIMINAÇÃO URINÁRIA
* Fisiologia da micção;
* Alterações da função vesical (incontinência, retenção, obstrução, doenças urológicas, ITU);
Obs.: Utiliza-se o material da Anvisa para realizar as boas práticas relacionadas às
sondagens e evitar a infecção do trato urinário associada ao cateter.
* Assistência de enfermagem;
A assistência de enfermagem no sistema urinário envolve também o paciente que não irá sondar, mas apenar auxiliar outro paciente, por exemplo, a se locomover ao banheiro.
* Ajudar a ir ao banheiro;
* Uso de dispositivo: urinol e comadre;
* Educação popular (exercícios específicos);
A educação popular abrange também as técnicas comportamentais – Biofeedback, Kegel, cones etc. – ou seja, de tratamentos não farmacológicos.
* Uso de fralda;
Obs.: Auxílio em evitar a umidade da fralda, o que é um fator de risco para as lesões por pressão.
* Sondagens;
* Cistostomia;
A cistostomia é a abertura na bexiga feita por meio de incisão, que também pode ocorrer pela passagem das sondas pela uretra – sonda de alívio, sonda de demora e sonda de irrigação.
* Assistência em exames urodinâmicos e uretrocistografia.
O exame urodinâmico avalia a função urológica e a dinâmica da micção; o exame
uretrocistografia é um raio-X do sistema urinário que ocorre mediante a introdução de uma sonda com contraste.
2
Q
Qual a Fisiologia do Sistema Urinário?
A
Componentes do Sistema Urinário:
* 2 rins: no retoperitônio, parte posterior do abdômen;
* 2 ureteres: conduz a urina – produzida nos rins por meio do funcionamento dos
parênquimas e nefros – para a bexiga;
* 1 bexiga urinária: a urina é conduzida dos ureteres para a bexiga;
* 1 uretra: a urina sai no externo por meio da uretra.
ATENÇÃO
As questões de prova podem misturar os ureter e uretra.
- A uretra é diferente na estrutura masculina e feminina.
- Nos homens, a uretra é o único meio de comunicação entre o sistema urinário e o sistema genital, ou seja, pela mesma uretra, o homem ejacula e urina.
- Nas mulheres, há dois caminhos diferentes: um para o sistema urinário (uretra) e outro para o sistema genital (vagina).
- A uretra é um tubo que conecta a bexiga urinária ao meio externo.
- Nos homens, a uretra mede cerce de 18 a 30 cm – o que dificulta a infecção urinária – e, nas mulheres, em torno de 3 a 5 cm.
2
Q
Como é a formação da urina?
A
Formação da urina
* O córtex é a parte externa e a medula é a parte interna.
* Por meio do córtex e da medula, haverá nefros, que são as unidades funcionais em que acontece a filtração do sangue para produzir a urina.
* A arteríola aferente transporta o sangue para a cápsula de Bowman (que envolve
o glomérulo). Na cápsula de Bowman, há um emaranhado de capilares. Dentro dos
capilares, ocorre a permissão de passagem de uma parte significativa do plamas para os túbulos.
* Após passar pelo túbulo aproximal, são absorvidos os nutrientes que não serão
eliminados pela urina, como, por exemplo, a glicose. Alguns medicamentos agem
nesse sistema para impedir a reabsorção da glicose.
* Seleciona-se a urina e o que irá voltar para os vasos sanguineos que permeiam a
continuidade do nefro, em que há a alça de Henle descendente e ascendente.
* O sangue passa pelo túbulo contorcido – que está distante do glomérulo – e pela pelve renal para ser produzida a urina.
* A cápsula de Bowman envolve o glomérulo (parte capilar).
* A artéria aferente entra para a parte interna e a artéria eferente sai para a parte externa.
* Primeiro ocorre a filtração mais grosseira e, posteriormente, ocorre a reabsorção das substâncias úteis. A urina é formada, então, pela alça de Henle, bem como pelo túbulo contorcido distal.
* Ao final, o hormônio ADH age para reabsorver a água – por esse motivo, pacientes com dificuldade de produzir o hormônio ADH possuem complicações na reabsorção de água e, consequentemente, poliúria.
Obs.: A diabetes mellitus ocorre pela hiperglicemia e, aqui, a diabetes/poliúria ocorre pela alteração de hormônio ADH.
3
Q
Como é a Eliminação de excretas pela urina?
A
- Ureia (metabolismo dos compostos nitrogenados, sobretudo dos aminoácidos);
- Potássio (equilibrado em relação à perda e à retenção de acordo com a função urinária.
Ao tomar diurético, por exemplo, a pessoa perde água e potássio, o que pode gerar
uma hipocalemia); - Creatinina;
- Ácido Úrico (a dificuldade da eliminação do ácido úrico pode desenvolver doenças).
3
Q
(AERONÁUTICA/2014) A formação da urina é uma das principais funções do sistema urinário, resultando de três processos que são:
a. Secreção tubular, reabsorção tubular e perspiração.
b. Perspiração, filtragem glomerular e reabsorção tubular.
c. filtragem glomerular, reabsorção tubular e perspiração.
d. filtragem glomerular, reabsorção tubular e Secreção tubular.
A
Letra: D
Os processos são: filtração no glomérulo, reabsorção de substância úteis e eliminação ativa de excretos.
4
Q
Como é o Armazenamento e a capacidade de urina na bexiga e a micção?
A
- Armazena a urina que vem continuamente dos ureteres até a sua eliminação.
- Capacidade de armazenar 500 Minl a 800 Minl em média;
armazenamento da urina ocorre até que se atinja uma quantidade suficiente para, por meio da medula, emitir a informação para o centro contínuo da micção no sistema nervoso central. Essa informação será emitida para o córtex, que irá decidir o momento e local adequado para a micção. A capacidade de armazenamento é individualizada e pode ser verificada por meio de exames urodinâmicos. - Músculo detrusor (liso);
A inervação do músculo detrusor ocorre por três formas de contato, mas a principal delas é de autoria do sistema parassimpático que irá inervar o músculo detrusor. - Armazenamento – detrusor relaxa e contração do esfíncter.
O esfíncter fecha e armazena a urina na bexiga. - Micção – detrusor contrai e esfíncter relaxa
- No momento adequado, o esfíncter irá permitir (“abrir a tampa”) que o detrusor contraia a bexiga e que a urina seja eliminada.
O processo miccional fisiológico trata do processo de esvaziar totalmente a bexiga. À medida que o músculo desgasta, perde-se um pouco da capacidade de contração. Assim, quanto maior o envelhecimento, mais propensa se torna a retenção urinária. Nesse caso, a retenção não é desejada, pois a estase da urina multiplica bactérias e gera favorecimento de infecção do trato urinário. A título de normalidade, o volume residual de 50 Minl é considerado normal; entre 50 Minl e 100 Minl, deve ser investigada a causa; e, acima de 100 Minl, entende-se que há retenção urinária. Há diversos motivos para a retenção de urina, incluindo
problemas neurológicos em relação à lesão medular e cerebral, assim como tumores.
ATENÇÃO
O processo de armazenamento e o processo de micção do esvaziamento é
cobrado em prova. - A saída da bexiga urinária contém o músculo esfíncter, que se contrai
involuntariamente, prevenindo o esvaziamento. - Inferiormente ao músculo esfíncter, envolvendo a parte superior da uretra, está
localizado o esfíncter externo, que, controlado voluntariamente, permite a
resistência à necessidade de urinar.
5
Q
O trato urinário inferior é inervado por três tipos de fibras:
A
Obs.: As partes interagem para ser decidido se a urina será eliminada ou armazenada.
* Parassimpáticas: origina-se de neurônios localizados nos segmentos S2 a S4 da medula e é conduzida pelo nervo pélvico até os gânglios localizados no plexo pélvico.
O sistema parassimpático é relacionado à função vegetativa, assim como o ato de urinar.
Ele ajuda no esvaziamento, ou seja, favorece o ato miccional.
* Simpáticas: originada no segmento toracolombar da medula, de T10 a L2, e direciona-se, através da cadeia simpática, ao plexo hipogástrico superior.
O sistema simpático favorece à retenção de urina e remete à adrenalina na veia que possui como prioridade a “luta ou fuga”. Tudo que se relaciona ao sistema vegetativo está em estado parado, pois o corpo está, naquele momento, agindo em prioridade de outras atividades. O sistema parassimpático trata do momento de relaxamento do corpo.
* Somáticas: a inervação da musculatura estriada do esfíncter uretral é predominantemente somática (nervos pudendos).
O sistema somático está relacionado à ação voluntária. O esfíncter, por exemplo, possui um músculo esquelético e voluntário e recebe a inervação no momento de contrair e relaxar.
O esfíncter funciona como uma tampa.
Obs.: É comum que, ao passar a sondagem uretral, o esfíncter se contraia. Quando isso ocorrer, deve-se esperar o relaxamento do esfíncter para não causar trauma.
* O detrusor deve relaxar para permitir que a bexiga distenda. Com isso, forma-se a urina e é gerada a sensação de urinar – que permite que a pessoa saiba da necessidade de ir ao banheiro.
* Com metade da bexiga cheia, ainda há a função de inibir a urina voluntária.
* À medida em que a bexiga enche, o desejo miccional aumenta.
A estase urinária da urina por um longo período de tempo prolifera bactérias que geram a infecção urinária. Deve-se respeitar o desejo miccional para evitar infecções urinárias, bem como de extensão das fibras do detrusor.
5
Q
O que é musculo Detrusor?
A
Na parte interna da bexiga há o trígono vesical.
Obs.: O detrusor pode ser dividido em duas porções com base nas diferenças regionais de sua inervação simpática:
1. a porção localizada acima dos orifícios ureterais, denominada corpo vesical, que
compreende sua maior parte; e
2. a base, que incorpora o trígono e o colo vesical.
Obs.: O trígono e o colo vesical estão na parte inferior.
5
Q
Como funciona a micção?
A
A estase urinária da urina por um longo período de tempo prolifera bactérias que geram a infecção urinária. Deve-se respeitar o desejo miccional para evitar infecções urinárias, bem como de extensão das fibras do detrusor * Com a bexiga cheia, o esfíncter relaxa e o detrusor se contrai para empurrar o líquido
para a uretra.
No ato miccional normal, ocorre uma pressão de aproximadamente 40. Essa pressão não pode ser aumentada demasiadamente, pois, com isso, a urina pode ser empurrada de volta para os rins, o que gera a hidronefrose.
A hidronefrose é uma doença a longo prazo em que os rins se inundam de urina e que leva a uma insuficiência renal – que é uma das causas do uso de hemodiálise. Por isso, o paciente com lesão medular por bexiga hiperativa (ou seja, com maior pressão entre o detrusor e esfíncter) deve realizar o exame uretocistografia da urina contrastada, pelo qual é possível perceber se o ureter está dilatado, se a urina está voltando etc. e identificar a chance de insuficiência renal. Algumas medicações aumentam a capacidade vesical – como a oxibutinina – e algumas cirurgias realizam a ampliação vesical, assim como há o cateterismo intermitente, que deve ser feito justamente para manter o esvaziamento vesical.
Entre a via aferente e o centro pontinho, há uma passagem obrigatória pela medula – por isso, a lesão medular gera comprometimento urinário.
5
Q
C ou E: (CESPE/SEGESP-AL/2013) A respeito da localização e do funcionamento das estruturas internas do corpo humano, julgue os itens seguintes.
No ato de micção, o processo de contração do músculo detrusor é um dos responsáveis pelo esvaziamento da bexiga.
A
CERTO! Para esvaziar a bexiga, o detrusor se contrai e o esfíncter relaxa.
5
Q
O que é a – RETENÇÃO URINÁRIA?
A
Retenção urinária é o armazenamento da urina na bexiga, mesmo após tendo uma parte sido eliminada. É possível ainda, neste caso, a retenção total da urina, como ocorre no caso de uma cirurgia, tendo como causa do processo operatório a própria anestesia, assim como pelas próprias medicações aplicadas na própria cirurgia. Logo, é bem comum as cirurgias evoluírem com retenção urinária.
Retenção urinária:
* Incapacidade de esvaziar a bexiga por completo durante as tentativas de urinar;
* A retenção urinária crônica frequentemente leva à incontinência de transbordamento;
* No adulto saudável com menos de 60 anos de idade, deve ocorrer esvaziamento
completo da bexiga a cada micção;
* Nos adultos com mais de 60 anos de idade, 50 a 100 mℓ de urina residual podem
permanecer depois de cada micção, devido à contratilidade diminuída do músculo
detrusor (músculo da bexiga que contrai no ato miccional);
* Pode ocorrer retenção urinária no período pós-operatório em qualquer paciente, particularmente se a cirurgia tiver afetado as regiões perineal ou anal e resultou em
espasmo reflexo dos esfíncteres;
* A anestesia geral reduz a inervação muscular vesical e suprime a necessidade de
urinar, impedindo o esvaziamento da bexiga.
As anestesias que mais impactam são a peridural e raquidiana. A cesariana é uma cirurgia na qual ocorre retenção urinária.
6
Q
Como acontece a inibição do reflexo de micção? E a estimulação vesical?
A
Inibição dos reflexos da micção:
* Inibição vesical por meio da estimulação simpática e inibição da estimulação
parassimpática e ativação dos reflexos de enchimento vesical (estimulação
esfinctérica pudenda).
Ativação dos reflexos da micção:
* Estimulação vesical parassimpática e inibição dos reflexos de enchimento (inibição da ativação esfinctérica).
6
Q
(REDE SARAH/2011) Quando a bexiga urinária está repleta de urina e o reflexo de
micção é iniciado, o suprimento nervoso da bexiga promove a contração da bexiga e o relaxamento do esfíncter uretral externo. Se o momento for inoportuno para a micção, o esfíncter uretral externo poderá ser contraído, impedindo a saída da urina. Responda:
* Que tipo de músculo compõe a bexiga? Que ramo do sistema nervoso periférico inerva esse músculo?
* Que tipo de músculo compõe o esfíncter uretral externo? Que ramo do sistema nervoso periférico inerva esse músculo?
a. Músculo liso e divisão eferente do sistema nervoso parassimpático / Músculo
esquelético e neurônios motores do sistema nervoso somático.
b. Músculo liso e divisão eferente do sistema nervoso simpático / Músculo esquelético e neurônios motores do sistema nervoso simpático.
c. Músculo esquelético e divisão aferente do sistema nervoso parassimpático / Músculo esquelético e neurônios motores do sistema nervoso somático.
d. Músculo liso e divisão eferente do sistema nervoso parassimpático / Músculo liso e neurônios motores do sistema nervoso somático.
e. Músculo esquelético liso e neurônios motores do sistema nervoso somático / Músculo esquelético e divisão eferente do sistema nervoso simpático.
A
Letra: A
Que tipo de músculo compõe a bexiga? Músculo liso.
Que ramo do sistema nervoso periférico inerva esse músculo? Sistema parassimpático.
Que tipo de músculo compõe o esfíncter uretral externo? Músculo esquelético.
Que ramo do sistema nervoso periférico inerva esse músculo? Somático.
6
Q
Quais são as Causas da retenção urinária ?
A
- Diabetes;
- Hipertrofia da próstata;
- Patologia uretral (infecção, tumor, cálculo);
- Traumatismo (lesões pélvicas);
- Gravidez ou distúrbios neurológicos.
- AVC;
- Lesão da medula espinal;
- Esclerose múltipla ou doença de Parkinson.
Medicamentos provocam retenção urinária, ao inibir a contratilidade da bexiga ou ao aumentar a resistência da saída vesical. Dentro dos medicamentos, há os sedativos, os hipnóticos e opioides.
6
Q
O que é a Urina residual – medida?
A
A urina residual pós-miccional (aquela que sobrou depois do ato miccional) pode ser avaliada utilizando um cateterismo direto ou uma ultrassonografia da bexiga, e a sua presença é considerada diagnóstica de retenção urinária se houver mais de 100 mℓ de urina residual
7
Q
O que é o Bladder scan?
A
Bladder scan
Trata-se de um equipamento com o qual é possível monitorar se há retenção de urina no pós-operatório.
Obs.: o livro de Potter, que trata do diário miccional e ultrassom da bexiga, anota que é o caso de profissionais médicos utilizarem o Bladder Scan, e que não havia tal equipamento no Brasil, o que, muito pelo contrário, segundo anota a professora, não procede, haja vista o Hospital Sarah, em Brasília, ter o equipamento de forma muito comum.
Quanto mais se percebe a retenção e se tenta medidas não farmacológicas, um tanto mais efetividade há no esvaziamento espontâneo ou sondagem para evitar o distender da bexiga no pós-operatório.
7
Q
Quais são as Complicações da retenção urinária?
A
Complicações da retenção urinária
* Cálculos renais (urolitíase ou nefrolitíase), pielonefrite, sepse ou hidronefrose;
* O extravasamento de urina pode levar à ruptura da pele perineal e sacra.
8
Q
(VUNESP/CAMPINAS/2019) Os exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico de Kegel constituem-se em uma das medidas não farmacológicas que contribuem para o melhor controle da incontinência urinária que acomete cerca de 30% das pessoas idosas não institucionalizadas, sendo que, entre as mulheres, encontram-se as maiores prevalências. Ao orientar sobre como realizar esses exercícios, o enfermeiro deve explicar que
a. a pessoa deve contrair os músculos das nádegas ou os músculos abdominais ao mesmo tempo que os músculos do assoalho pélvico.
b. para obtenção dos resultados esperados, só devem ser realizados com a pessoa na posição sentada.
c. sua realização na posição deitada produz resultado mais rápido do que quando executados na posição em pé.
d. consistem na introdução vaginal de cones com diferentes pesos, que devem ser retidos por um determinado tempo, utilizando-se para tal a contração da musculatura do assoalho pélvico.
e. para um treinamento eficaz, recomenda-se de 8 a 12 contrações lentas e próximas da força máxima de contração dos músculos pélvicos, por pelo menos 6 segundos, em três séries, 3 a 4 vezes por semana.
A
Letra: E
a. As pessoas não devem contrair os músculos das nádegas ou os músculos abdominais, e sim apenas os músculos do assoalho pélvico.
b. É possível fazer sentado, em pé ou deitado os exercícios de Kegel.
d. O cone vaginal não é uma técnica relacionada ao exercício de Kegel.
e. Conforme o caderno (CAB) 19.
8
Q
Como é a Assistência de enfermagem na retenção urinária?
A
- Proporcionar privacidade ao paciente;
- Assegurar um ambiente e uma posição propícios para urinar e ajudar o paciente a
usar o banheiro ou uma cadeira higiênica, em lugar de uma comadre, para fornecer
um ambiente mais natural para a micção; - Se a condição permitir, o homem pode ficar em pé ao lado do leito para usar o urinol;
a maioria dos homens considera essa posição mais confortável e natural. - Aplicar calor para relaxar os esfíncteres (por exemplo: banhos de assento, compressas mornas no períneo, banhos de chuveiro);
- Oferecer chá quente ao paciente e incentivá-lo e tranquilizá-lo;
- Técnicas de estimulação: abrir a torneira enquanto o paciente está tentando urinar, massagear o abdome ou a região interna das coxas, percutir acima da área púbica e mergulhar as mãos do paciente em água quente;
- Cateterismo para evitar a distensão excessiva da bexiga: o cateterismo não pode
tarde muito; - Conversar com o paciente também é primordial para a melhor qualidade da saúde do paciente.
A sonda aplicada e explicitada acima é a sonda de alívio, pois é menos relacionada a infecções.
Assistência de enfermagem na retenção urinária - No caso de obstrução da próstata, as tentativas de cateterismo (pelo urologista)
podem não ser bem-sucedidas, exigindo a inserção de um cateter suprapúbico.
O cateter suprapúbico, que é a cistostomia mediante uma incisão que fará o pertuito entre o abdômen e a bexiga, necessita de um curativo na incisão.
A outra temática a ser reestudada será a bexiga neurogênica, sobretudo quanto aos distúrbios neurológicos tanto deixando a bexiga hiperreflexa (contraído demasiadamente) quanto a bexiga flácida.
9
Q
Quais os exercícios para o fortalecimento pélvico? Como são realizados?
A
- Exercício de Kegel:
- Realizado em qualquer lugar;
- Sentada, em pé ou deitada;
- Identificar onde se localizam os seus músculos pélvicos (começar a urinar e então prender a urina).
A pessoa não deve contrair os músculos das nadegas ou os abdominais. Recomenda-se de 8 a 12 contrações lentas e próximas da força máxima, com o período de manutenção de 6 segundos, em três séries, 3 a 4 vezes por semana. - Cones vaginais:
- Consiste na introdução vaginal de cones com diferentes pesos. Para retê-los é necessário a contração da musculatura do assoalho pélvico. Fáceis e de baixo custo.
- Eletroestimulação e Biofeedback:
- Capacidade de provocar uma contração passiva da musculatura do assoalho pélvico, reeducando os músculos a fornecer níveis aumentados de continência.
10
Q
(FGV/SENADO FEDERAL/2012) A incontinência urinária caracteriza-se pela incapacidade de controlar a eliminação da urina, podendo ser permanente ou temporária, sendo os seis tipos identificados desse problema: incontinência por estresse, por urgência, reflexa, funcional, por refluxo excessivo e total. Um dos cuidados de enfermagem para com o paciente com incontinência por estresse é a orientação de exercícios de Kegel.
a. Ao ato de inclinar-se para frente e aplicar pressão manual sobre a bexiga na tentativa de vencer a resistência do músculo esfincteriano interno.
b. A exercícios isométricos que fortalecem e tonificam os músculos pubianos, coccígeos e elevador do ânus, usados voluntariamente para segurar a urina.
c. Ao fechamento da sonda vesical de demora durante um tempo determinado antes de sua retirada definitiva, simulando o enchimento da bexiga.
d. A exercícios que consistem em leves massagens ou suaves palmadas acima da
região pubiana visando o relaxamento espontâneo do esfíncter urinário em resposta à estimulação física.
e. A técnica de prender a respiração e realizar força com o abdome durante 40 segundos que deve ser realizada com a bexiga vazia
A
a. Em relação à técnica de Kegel, busca-se fazer a contração do músculo do assoalho
pélvico. Existem técnicas, chamadas de manobras, que facilitam o esvaziamento vesical.
Ao paciente que não possui aumento da pressão vesical, para este será recomendado a manobra de Credé. E a manobra de Valsava aumenta a pressão abdominal, ajudando na eliminação urinária.
Tanto a técnica de Credé quanto a de Valsava aumentam a pressão vesical e podem apenas ser recomendadas quando não houver refluxo vésico-ureteral e não havendo dificuldade hidronefrose.
c. Em relação ao fechamento da sonda, ele não é desde há muito tempo recomendado.
Manobra de Credé: compressão do baixo ventre com as mãos espalmadas e flexão do tronco sobre as coxas. Este procedimento, no entanto, não deve ser utilizado constantemente pelo risco de infecção ascendente (ureteres e renais) e, quando executado, a compressão deve ser suave, evitando-se aumento perigoso da pressão intravesical.
O aumento da pressão abdominal (Valsalva) ou a pressão manual suprapúbica (Credé) são uma forma mecânica de esvaziamento da bexiga, só aconselhável quando não há risco de lesão alta, pois podem favorecer o refluxo vesicoureteral.
10
Q
Quais as ações terapêuticas para Delirium miccional na incontinência urinaria?
A
- Não utilize sondas vesicais, pois podem causar ou exacerbar o delirium. Busque e trate a causa.
11
Q
Quais as ações terapêuticas para Vaginite Atrófica incontinência urinaria?
A
- Tratamento local baseado em aplicaçõe locais de estrogenos com creme vaginal, preferencialmente a base de estriol, 2 cc, 1 a 2x por semana.
Vaginite atrófica tem a ver com a menopausa, podendo ser tratada com terapia de reposição hormonal.
11
Q
Quais as ações terapêuticas para infecção urinaria incontinência urinaria?
A
- Antibioticoterapia. Se ao termino do tratamento a incontinência não se resolver, buscar outras causas e não repetir tratamentos ao menos que exista resistência bacteriana.
12
Quais as ações terapêuticas para fármacos que provocam incontinência urinaria?
Se possível, retirar todos os fármacos que possam causar incontinência. Em caso de anti-hipertensivo mudar para outra classe. Em caso de antidepressivos tricíclicos, mude para inibidores de recapção de serotonina.
13
Quais as ações terapêuticas para causas psicológicas que provocam incontinência urinaria?
- Limitar a ingesta de líquidos a 1,5 l/ dia e orientar a não toma-los após as 20h. Outras causas encaminhar ao especialista.
14
Quais as ações terapêuticas para causas endocrinológicas que provocam incontinência urinaria?
- Em caso de DM, dê tratamento específico. Outros casos encaminhar ao especialista
15
Quais as ações terapêuticas para restrições de mobilidade que provocam incontinência urinaria?
- Fisioterapia e modificações no domicilio que tendem a facilitar o deslocamento. Uso de papagaios ou comadres.
15
Quais as ações terapêuticas para impactação fecal que provocam incontinência urinaria?
- Tratar a obstrução e remover fecaloma
16
Quais são as Medidas farmacológicas e cirúrgicas: medidas de segunda linha para incontinência urinaria?
Primeiro é preciso tentar resolver se há causa reversível e tecer orientações não farmacológicas. Não resolvendo, deve-se aplicar medidas farmacológicas e cirúrgicas.
Oxibutinina: efeito direto na musculatura lisa da bexiga, aumentando a sua capacidade de armazenamento.
Efeitos adversos: retenção aguda de urina, constipação, deterioração da cognição,
xerostomia (redução da saliva).
* Hormônios (reposição hormonal);
* Toxina botulínica;
* Cirurgias.
Assistência de enfermagem:
* Evitar tomar diuréticos depois das 16 h;
* Evitar irritantes da bexiga, como cafeína, álcool e aspartame;
* Evitar a constipação intestinal;
* Urinar regularmente, 5 a 8 vezes/dia (a cada 2 a 3 h);
* Realizar todos os exercícios da musculatura pélvica;
* Parar de fumar (os fumantes em geral tossem frequentemente, o que aumenta a
incontinência).
17
Qual a Assistência de enfermagem para incontinência urinaria?
Evitar tomar diuréticos depois das 16 h;
* Evitar irritantes da bexiga, como cafeína, álcool e aspartame;
* Evitar a constipação intestinal;
* Urinar regularmente, 5 a 8 vezes/dia (a cada 2 a 3 h);
* Realizar todos os exercícios da musculatura pélvica;
* Parar de fumar (os fumantes em geral tossem frequentemente, o que aumenta a
incontinência).
18
O que é a RETENÇÃO URINÁRIA?
Retenção urinária é o armazenamento da urina na bexiga, mesmo após tendo uma parte sido eliminada. É possível ainda, neste caso, a retenção total da urina, como ocorre no caso de uma cirurgia, tendo como causa do processo operatório a própria anestesia, assim como pelas próprias medicações aplicadas na própria cirurgia. Logo, é bem comum as cirurgias evoluírem com retenção urinária.
Retenção urinária:
* Incapacidade de esvaziar a bexiga por completo durante as tentativas de urinar;
* A retenção urinária crônica frequentemente leva à incontinência de transbordamento;
* No adulto saudável com menos de 60 anos de idade, deve ocorrer esvaziamento
completo da bexiga a cada micção;
* Nos adultos com mais de 60 anos de idade, 50 a 100 mℓ de urina residual podem
permanecer depois de cada micção, devido à contratilidade diminuída do músculo
detrusor (músculo da bexiga que contrai no ato miccional);
* Pode ocorrer retenção urinária no período pós-operatório em qualquer paciente, particularmente se a cirurgia tiver afetado as regiões perineal ou anal e resultou em
espasmo reflexo dos esfíncteres;
* A anestesia geral reduz a inervação muscular vesical e suprime a necessidade de
urinar, impedindo o esvaziamento da bexiga.
As anestesias que mais impactam são a peridural e raquidiana. A cesariana é uma cirurgia na qual ocorre retenção urinária.
18
Quais as Causas da retenção urinária?
* Diabetes;
* Hipertrofia da próstata;
* Patologia uretral (infecção, tumor, cálculo);
* Traumatismo (lesões pélvicas);
* Gravidez ou distúrbios neurológicos.
* AVC;
* Lesão da medula espinal;
* Esclerose múltipla ou doença de Parkinson.
18
O que é BEXIGA NEUROGÊNICA?
Quando se fala em Bexiga Neurogênica, atribui-se a disfunção vesical a algum problema relacionado ao sistema nervoso.
Conceito: É uma disfunção que resulta de uma lesão do sistema nervoso e que leva à incontinência urinária. Exemplos de lesão: AVC, tumor cerebral.
19
Quais as causa de BEXIGA NEUROGÊNICA?
Causas: Lesão da medula espinal, tumor espinal, hérnia de disco vertebral, esclerose múltipla, distúrbios congênitos (espinha bífida ou mielomeningocele), infecção ou complicações do diabetes melito.
Obs.: Hérnia de disco impede a passagem de informações relacionadas ao sistema nervoso.
* Esclerose múltipla gera uma alteração na bainha de mielina, o que dificulta a passagem da informação nervosa.
* Distúrbios congênitos estão relacionados às alterações medulares, por conta de
doenças já existentes, como a espinha bífida, que é quando há a parte óssea da
coluna aberta. Na mielomeningocele, por meio da espinha bífida, há a exteriorização da medula.
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O que é Bexiga espástica?
Bexiga espástica
* Lesão da medula espinal acima do arco reflexo de micção (lesão do neurônio motor superior).
* O resultado consiste em uma perda da sensação consciente e do controle motor cerebral.
* A bexiga espástica esvazia sob reflexo, com influência de controle mínima ou ausente para regular a sua atividade.
Obs.: Aqui ocorre um aumento da pressão dentro da bexiga e essa pressão gera um refluxo vesicoureteral.
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Quais são os tipos de BEXIGA NEUROGÊNICA?
Tipos: Bexiga espástica (ou reflexa) e a bexiga flácida.
A bexiga espástica gera uma pressão interna muito grande, e essa pressão interna faz com que a urina volte para o rim, gerando o problema da hidronefrose, que pode levar à destruição do tecido renal e, dessa forma, constituir uma causa de insuficiência renal crônica, levando o paciente a necessitar de hemodiálise. Então é importante que o paciente que possui a bexiga espástica seja tratado, por meio do cateterismo de alívio, por exemplo, a cada quatro horas, para que haja esvaziamento.
A bexiga flácida retém um pouco de urina e perde outra parte, o que pode gerar infecção relacionada a retenção de urina, por falta de força para urinar.
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O que é Bexiga Flácida? Quais as complicações e tratamento?
Bexiga Flácida
Causada por uma lesão do neurônio motor inferior, geralmente em consequência de traumatismo ou diabetes.
A bexiga continua se enchendo e fica extremamente distendida, ocorrendo incontinência de transbordamento.
Então retém uma parte e a outra parte se perde por transbordamento, pois não há força para colocar toda a parte urinária para fora. Assim, acaba gerando necessidade do cateterismo para o esvaziamento dessa bexiga.
Complicações: ITU, urolitíase (cálculos no trato urinário, pois a urina irá cristalizar),
refluxo vesicoureteral e hidronefrose.
Tratamento: Cateterismo contínuo, intermitente ou autocateterismo.
Normalmente, quando um paciente sofre uma lesão medular, que pode ter sido provocada por um acidente automobilístico, um acidente com arma de fogo, um mergulho em águas rasas etc., ele chega na emergência em estado crítico, muitas vezes associado a perda de sangue. Após exames, para detectar se houve lesão medular e se foi completa ou não, o paciente ainda permanece com sonda vesical de demora por um tempo, a depender da instituição.
Quando o paciente estiver tranquilo em relação à parte hemodinâmica, é pensada a questão da reabilitação, já que a bexiga desse paciente não funcionará. Será necessário fazer o cateterismo, e então será retirada a sonda vesical de demora e se iniciará o cateterismo de horário. Primeiro se faz o cateterismo assistido, chamado de cateterismo intermitente, de técnica cética, até que o paciente esteja pronto para ir de alta para casa, com relação à parte hemodinâmica e com relação à reabilitação.
Na fase em que ele está pronto para a reabilitação é quando ele passará pelo treinamento para aprender a fazer um cateterismo, desde que ele tenha condições motoras. Caso seja percebido que o paciente não possui competência cognitiva e física para realizar sozinho o cateterismo, será preciso um cuidador para fazer os cuidados em casa.
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O que é Nefrolitíase?
Nefrolitíase:
* Os cálculos formam-se no trato urinário quando as concentrações urinárias de determinadas substâncias aumentam, como oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e
ácido úrico.
* Esse processo, designado como supersaturação, depende da quantidade da substância, da força iônica e do pH da urina.
* Podem ser encontrados em qualquer local, desde o rim até a bexiga, e podem variar quanto ao tamanho.
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O que são os Cálculos de Ácido Úrico?
Cálculos de Ácido Úrico
* Para os cálculos de ácido úrico, o paciente deve seguir uma dieta com baixo teor de purinas para reduzir a excreção de ácido úrico na urina;
* Os alimentos ricos em purinas (mariscos, anchovas, aspargos, cogumelos e órgãos de animais) são evitados, e outras proteínas podem ser limitadas;
* O alopurinol (Zyloprim) pode ser prescrito para reduzir os níveis séricos e a excreção urinária de ácido úrico.
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Quais os Fatores que favorecem a formação de cálculos?
Fatores que favorecem a formação de cálculos:
* Infecção;
* Estase urinária e períodos de imobilidade, todos os quais lentificam a drenagem renal; e * Alteram o metabolismo do cálcio.
Obs.: É preciso ter cuidado com a associação dos cálculos com o cálcio. Pois, apesar de a maioria dos cálculos ter envolvimento com o cálcio, quando se trabalha com medidas de prevenção, não se pode suspender alimentos ricos em cálcio. É preciso analisar cada caso antes de fazer qualquer recomendação.
* As concentrações aumentadas de cálcio no sangue e na urina promovem a precipitação do cálcio e a formação de cálculos (cerca de 75% de todos os cálculos renais apresentam cálcio em sua composição).
* Os medicamentos conhecidos por causar a formação de cálculos em alguns pacientes incluem antiácidos, acetazolamida (Diamox), vitamina D, laxativos e altas doses de ácido acetilsalicílico.
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Quais as Instruções ao paciente: Prevenção dos cálculos Renais?
* Evitar o consumo de proteína; habitualmente, a proteína é restrita a 60g/dia para diminuir a excreção urinária de cálculo e de ácido úrico.
* Recomenda-se um aporte de sódio de 3 a 4g/dia. O sal de cozinha e os alimentos ricos em sódio devem ser reduzidos, visto que o sódio compete com o cálcio pela sua reabsorção nos rins.
* As dietas com baixo teor de cálcio geralmente não são recomendadas, exceto para a hipercalciúria absortiva verdadeira. As evidências mostram que a limitação do cálcio, particularmente nas mulheres, pode levar à osteoporose e não impede a formação de cálculos renais.
* Evitar o consumo de alimentos contendo oxalato (por exemplo: espinafre, morangos, ruibarbo, chá, amendoins, farelo de trigo).
* Durante o dia, ingerir líquidos (idealmente água) a cada 1 a 2h.
* Ingerir dois copos de água ao deitar e mais um copo a cada despertar noturno para impedir que a urina fique muito concentrada durante a noite.
* Evitar as atividades que levam a aumentos súbitos na temperatura ambiente, podendo causar sudorese excessiva e desidratação.
* Entrar em contato com o médico assistente ao primeiro sinal de infecção do trato urinário.
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O que são os Cálculos de Cálcio?
* Reduzir o aporte nutricional de proteína e sódio;
* Consumo irrestrito de líquidos;
* Medicamentos para acidificar a urina, como cloreto de amônio, e diuréticos tiazídicos se a produção de paratormônio estiver aumentada.
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O que são os Cálculos de Cistina?
Cálculos de Cistina
Prescreve-se uma dieta hipoproteica, a urina é alcalinizada e aumentase o consumo
de líquidos
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O que são os Cálculos de Oxalato?
Cálculos de Oxalato
Uma urina diluída é mantida, e limita-se o consumo de oxalato. Muitos alimentos contêm oxalato; apenas determinados alimentos aumentam a excreção urinária de oxalato, incluindo espinafre, morangos, ruibarbo, chocolate, chá, amendoins e farelo de trigo.
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REDE SARAH/2011) Um paciente de 34 anos realizou litotripsia para remoção de cálculos de ácido úrico localizados no ureter. O enfermeiro ensina ao paciente que a prevenção de formação de outros cálculos pode ser auxiliada pela ingesta hídrica adequada e uma dieta baseada em:
a. Alto teor de vitamina C.
b. Baixo teor de cálcio.
c. Alto teor de fibra.
d. Baixo teor de proteínas.
e. Baixo teor de gorduras.
Letra: D
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Quais as PRINCIPAIS SONDAS PARA CATETERISMO VESICAL?
PRINCIPAIS SONDAS PARA CATETERISMO VESICAL
* Sonda de Alívio (Intermitente) – Sonda de Nelaton;
* Sonda de Foley (demora);
* Sonda de Owen (três vias).
As sondas podem ser de dois tipos:
* Látex (amarela); ou
* Silicone.
A sonda de silicone sofre menos incrustação e diminui a possibilidade de infecção. Além disso, pode ser utilizada em pacientes alérgicos ao látex.
A cateterização vesical pode permanecer por curto prazo (duas semanas ou menos) ou prolongada (mais de um mês).
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Quais as Complicações no uso de sonda?
Impede a maioria das defesas naturais do trato urinário inferior ao obstruir os ductos periuretrais, ao irritar a mucosa da bexiga e ao propiciar uma via artificial para a entrada de microrganismos na bexiga.
Os microrganismos podem ser introduzidos da uretra para a bexiga durante o cateterismo, ou podem migrar ao longo da superfície epitelial da uretra ou da superfície externa do cateter.
Espasmos da bexiga, estenoses uretrais e necrose por pressão.
Fonte: Brunner.
O autocateterismo promove a independência, resulta em poucas complicações e aumenta a autoestima e a qualidade de vida.
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Qual a Indicação de cateterismo vesical?
* Aliviar a obstrução do trato urinário;
* Ajudar na drenagem pós-operatória nas cirurgias urológicas e em outras cirurgias;
* Proporcionar um meio para monitorar o débito urinário de modo acurado nos pacientes em estado crítico;
* Promover a drenagem urinária em pacientes com disfunção da bexiga neurogênica ou retenção urinária;
* Evitar o extravasamento de urina nos pacientes com úlceras de pressão nos estágios III e IV.
bs.: hoje, o termo “úlcera por pressão” se encontra em desuso. O termo correto é lesão por pressão.
INDICAÇÃO DO USO DE CATETER URINÁRIO (ANVISA)
* Pacientes com impossibilidade de micção espontânea;
* Paciente instável hemodinamicamente com necessidade de monitorização de
débito urinário;
* Pós-operatório, pelo menor tempo possível, com tempo máximo recomendável de até 24 horas, exceto para cirurgias urológicas específicas;
* Tratamento de pacientes do sexo feminino com úlcera por pressão grau IV com cicatrização comprometida pelo contato pela urina.
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O que é Condom – Drenagem externa?
A sonda externa, também chamado de sonda preservativo ou bainha peniana, é uma bainha macia e flexível como um preservativo que se encaixa sobre o pênis, e proporciona de uma maneira segura e não invasiva o controle da eliminação da urina.
Não aplique fita adesiva, velcro ou tiras elásticas ao redor do pênis. A circulação sanguínea pode ser prejudicada e causar a necrose do pênis.
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O que é Scanner de Bexiga?
Dispositivo não invasivo que mensura o volume urinário na bexiga por meio de uma imagem de ultrassom, da qual são realizados cálculos para estimar volumes urinários precisos.
Usar para avaliar o volume urinário na bexiga quando houver suspeita de esvaziamento inadequado da bexiga após a remoção de SVD, para a avaliação de uma incontinência de início recente, na suspeita de distensão da bexiga e para monitorar a micção após uma cirurgia urológica
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O que é Diário miccional e avaliação do volume residual pós-micção (VRPM)?
O VRPM é o volume urinário na bexiga após a micção normal.
O VRPM deverá ser mensurado 10 minutos após a micção para ser mais preciso, e os volumes inferiores a 50 mL podem ser considerados normais.
Duas ou mais medidas de VRPM acima de 100 mL demandam mais investigação.
Na ausência de um scanner de bexiga, obtenha o VRPM mensurando a urina eliminada da bexiga e após a cateterização de alívio.
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Quais os Cuidados com Sonda vesical?
Escolher a sonda de menor calibre possível (em média a 14 a 16 French).
Balão com volume maior que 30 mL aumenta o acúmulo de urina abaixo do nível do lúmen da sonda e aumenta o risco de infecção.
A prática de testar a insuflação do balão de uma sonda de demora não é mais
recomendada.
Obs.: apesar da orientação dada por Potter (acima), outras literaturas ainda trazem a necessidade de testar o balão.
A insuflação/desinsuflação precoce do balão pode levar à formação de sulcos, potencionalizando a causa de traumatismo durante a inserção.
Checar as instruções do fabricante antes de inserir uma sonda vesical de demora.
Não force a inserção da sonda. Se você encontrar resistência ou o paciente sentir dor durante a inserção, interrompa o avanço da sonda imediatamente.
Pedir ao paciente para respirar algumas vezes, lenta e profundamente, a fim de promover o relaxamento enquanto você avança a sonda lentamente na uretra.
Se o paciente se queixar de dor súbita durante a insuflação do balão, interrompa a injeção e retire o líquido do balão, avance mais a sonda e insufle novamente o balão.
O balão possivelmente foi insuflado na uretra. Caso isso aconteça, é possível gerar
trauma e sangramento.
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Como é a Fixação da sonda vesical de demora (Potter)?
Sexo feminino: Prenda a sonda na parte interna da coxa, deixando uma folga suficiente para evitar a tração.
Sexo masculino: Prenda a sonda na parte superior da coxa ou inferior do abdome.
Reposicione o prepúcio sobre a glande do pênis em caso de retração
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O que é a Irrigação vesical?
Indicação: cirurgias urológicas, prostatectomia, ampliação vesical.
Durante a irrigação da sonda, certifique-se da permeabilidade da sonda vesical de demora e da extensão de drenagem durante a irrigação (sem pinçamento e obstruções).
A obstrução no sistema de drenagem da bexiga e a infusão da solução de irrigação
podem resultar na hiperdistensão, desconforto extremo e lesão ou ruptura da bexiga.
O procedimento de irrigar a sonda não pode ser delegado ao técnico ou auxiliar de
enfermagem.
Fonte: Potter.
Obs.: ou seja, segundo Potter, a irrigação da sonda é um procedimento privativo do enfermeiro.
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Como é a Técnica de inserção do cateter urinário?
* Reunir o material para higiene íntima, luva de procedimento e luva estéril, campo estéril, sonda vesical de calibre adequado, gel lubrificante, antisséptico preferencialmente em solução aquosa, bolsa coletora de urina, seringa, agulha e água destilada.
Obs.: não se enche o balão com soro fisiológico, e sim com água destilada, para evitar cristalização.
* Higienizar as mãos com água e sabonete líquido ou preparação alcoólica para as mãos.
* Realizar a higiene íntima do paciente com água e sabonete líquido (comum ou com antisséptico).
* Retirar luvas de procedimento, realizar higiene das mãos com água e sabão.
* Montar campo estéril fenestrado com abertura.
* Organizar material estéril no campo (seringa, agulha, sonda, coletor urinário, gaze
estéril) e abrir o material tendo o cuidado de não o contaminar.
* Calçar luva estéril.
* Conectar sonda ao coletor de urina (atividade), testando o balonete (sistema fechado com sistema de drenagem com válvula antirreflexo).
* Realizar a antissepsia da região perineal com solução padronizada, partindo da uretra para a periferia (região distal).
* Introduzir gel lubrificante na uretra em homens.
* Lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante em mulheres.
* Seguir técnica asséptica de inserção.
* Observar drenagem de urina pelo cateter e/ou sistema coletor antes de insuflar o balão para evitar lesão uretral, que deverá ficar abaixo do nível da bexiga, sem contato com o chão; observar para manter o fluxo desobstruído.
* Fixar corretamente o cateter no hipogástrio no sexo masculino e na raiz da coxa
em mulheres (evitando traumas).
* Assegurar o registro em prontuário e no dispositivo para monitoramento de tempo de permanência e complicações.
* Gel lubrificante estéril, de uso único, com ou sem anestésico (dar preferência ao uso de anestésico em paciente com sensibilidade uretral).
* Utilizar cateter de menor calibre possível para evitar trauma uretral.
Fonte: ANVISA
Recomendações:
1. Não há evidências que o uso de sondas impregnadas com prata ou antibiótico diminui o risco de infecção.
2. Cateteres de silicone mostram menor tendência a apresentar incrustações.
3. Cateteres hidrofílicos trazem mais conforto e qualidade de vida ao paciente, porém o uso não há evidências de redução de infecção.
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C ou E: (CESPE/2013) No que tange à assistência de enfermagem a pacientes com disfunções endócrinas, renais e reprodutoras, julgue os itens a seguir.
Os pacientes com infecção do trato urinário decorrente do uso de cateteres urinários têm risco aumentado de sepse por microrganismos gram-positivos, razão pela qual os cateteres devem ser irrigados a cada quatro horas.
ERRADO! Na realidade, os microrganismos envolvidos são de tipo gram-negativos e, além disso, a irrigação não é recomendada, seja ela de rotina ou para prevenir infecções do trato urinário.
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Como é o MANUSEIO CORRETO DO CATETER VESICAL?
I – Após a inserção, fixar o cateter de modo seguro e que não permita tração ou
movimentação;
II – Manter o sistema de drenagem fechado e estéril;
III – Não desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se a irrigação for necessária;
IV – Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexão, quebra da técnica asséptica ou vazamento;
V – Para exame de urina, coletar pequena amostra através de aspiração de urina
com agulha estéril após desinfecção do dispositivo de coleta; Levar a amostra
imediatamente ao laboratório para cultura;
VI – Manter o fluxo de urina desobstruído;
VII – Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor individual e evitar contato do tubo de drenagem com o recipiente coletor;
Obs.: Vale lembrar que não existe prazo predeterminado para que seja feito esse
esvaziamento da bolsa coletora. Na realidade, é importante evitar que a bolsa atinja
um volume maior do que 2/3 de sua capacidade para evitar o refluxo da urina.
VIII – Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga;
IX – Não há recomendação para uso de antissépticos tópicos ou antibióticos aplicados ao cateter, uretra ou meato uretral;
X – Realizar a higiene rotineira do meato e sempre que necessário;
XI – Não é necessário fechar previamente o cateter antes da sua remoção.
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Como realizar a PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO – ITU?
Na parte de ITU associada à cateter, existem algumas subdivisões:
* Infraestrutura para prevenção;
* Vigilância de processo;
* Educação permanente e treinamento;
* Manuseio correto do cateter.
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Como é a VIGILÂNCIA DE PROCESSO para PREVENÇÃO de ITU?
I – Estabelecer rotina de monitoramento e vigilância, considerando a frequência do uso de cateteres e os riscos potenciais, como por exemplo, tipo de cirurgias, obstetrícia e unidades de terapia intensiva – UTI;
II – Utilizar critérios nacionais para diagnóstico de ITU associada ao cateter;
III – Coletar informações de cateteres-dia;
IV – Calcular o indicador de densidade de ITU associada ao cateter.
Obs.: Para fins de prova, é importante lembrar que a vigilância do processo está ligada a indicadores.
37
O que é a INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)?
As bactérias Gram negativas (enterobactérias e não fermentadores) são as mais
frequentes (E. coli), mas Gram positivos são de importância epidemiológica, especialmente do gênero Enterococcus.
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Quais são as ESTRATÉGIAS ESPECIAIS PARA PREVENÇÃO DE ITU – ASSOCIADA A UM
CATETER (AC)?
A. Implantar um programa na instituição para identificar e remover cateteres
desnecessários, utilizando lembretes ou ordens para interromper o uso e avaliar a
necessidade de remover o cateter.
I – Desenvolver e implantar política de revisão contínua, diária, da necessidade de
manutenção do cateter:
a. Revisar a necessidade da manutenção do cateter;
b. padrão distribuídos no prontuário escrito ou eletrônico;
II – Implantar visita diária com médico e enfermeiro revisando a necessidade da
manutenção do cateter.
B. Desenvolver protocolo de manejo de retenção urinária no pós-operatório, incluindo cateterização intermitente e ultrassonografia – USG de bexiga, com medida do resíduo
pós-miccional;
I – Estabelecer sistema de análise e divulgação de dados sobre uso do cateter e
complicações;
II – Definir e monitorar eventos adversos além de ITU-AC, como obstrução do cateter, remoção acidental, trauma ou reinserção após 24 horas da retirada;
III – Para melhor análise dos dados, estratificar de acordo com fatores de risco relevantes (idade, sexo, duração, setor, doença de base). Revisar e divulgar os resultados aos interessados em tempo hábil.
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Como é a INFRAESTRUTURA PARA PREVENÇÃO de ITU?
Criar e implantar protocolos escritos de uso, inserção e manutenção do cateter;
* Assegurar que a inserção do cateter urinário seja realizada apenas por profissionais capacitados e treinados;
Obs.: É importante lembrar que a Resolução COFEN n. 450/2013 dispõe que o ato de sondagem é privativo do enfermeiro capacitado para isso.
* Implantar sistema de documentação em prontuário; e
* Registrar: indicações do cateter, responsável pela inserção, data e hora da inserção e retirada do cateter.
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Quais ESTRATÉGIAS QUE NÃO DEVEM SER UTILIZADAS PARA PREVENÇÃO de ITU?
a. Não utilizar rotineiramente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano;
b. Não monitorar rotineiramente bacteriúria assintomática em pacientes com cateter;
c. Não tratar bacteriúria assintomática, exceto antes de procedimento urológico invasivo;
Obs.: Também existe exceção no caso das gestantes, isso por conta do risco de gerar um parto prematuro.
d. Evitar irrigação do cateter:
I – Não realizar irrigação vesical contínua com antimicrobiano;
II – Não utilizar instilação rotineira de soluções antisséptica ou antimicrobiana em sacos de drenagem urinária;
e. Não utilizar rotineiramente antimicrobianos sistêmicos profiláticos;
f. Não trocar cateteres rotineiramente.
Obs.: A bacteriúria assintomática não necessita tratamento, porém pacientes grávidas, transplantados de rim, crianças com refluxo vesicoureteral, pacientes com cálculos infectados e pacientes submetidos a cirurgias urológicas, deverão ser avaliados para possível tratamento.
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Quais os FATORES DE RISCO para ITU?
Não modificáveis – Sexo feminino, DM, idade, Imunosupressão, desnutrição (alguns
podem ser controlados).
Modificáveis – Indicação Adequada, Cuidados na Inserção, duração da SVD, sistema
fechado e manipulação do sistema.
Fatores de Risco para ITU
* Mulher;
* Pessoas com Diabetes mellitus;
* Mulheres que usam diafragma como método contraceptivo;
* Pessoas com histórico de cálculos renais (pedras nos rins);
* Pessoas com sonda vesical;
* Portadores de complicações com a próstata;
* Idosos;
* Pessoas com imunodeficiência.
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Quais as RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR ITU?
a. Inserir sonda vesical no paciente apenas nas indicações apropriadas;
b. Realizar protocolos de sondagem, incluindo as situações perioperatórias;
c. Implantar protocolos escritos de uso, inserção com técnica asséptica e manutenção do cateter;
d. A inserção do cateter urinário seja realizada apenas por profissionais capacitados e treinados;
e. Remoção oportuna do cateter vesical;
f. Revisar a necessidade da manutenção do cateter;
g. Lembretes padrão distribuídos no prontuário escrito ou eletrônico;
h. Implantar visita diária com médico e enfermeiro revisando a necessidade da
manutenção do cateter.
Assegurar equipe treinada e recursos que garantam a vigilância do uso do cateter
e de suas complicações:
a. Estabelecer rotina de monitoramento e vigilância, considerando a frequência do uso de cateteres e os riscos potenciais monitorar cateter-dia e densidade de 1TU-AC;
b. Desenvolver protocolo de manejo de retenção urinária no pós-operatório, incluindo cateterização intermitente e ultrassonografia – Ultrassom de bexiga, com medida do resíduo pós-miccional.
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Como é o Procedimento Sondagem Vesical?
1. Higienize as mãos.
2. Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente.
3. Oriente o paciente sobre o cuidado a ser realizado.
4. Promova a privacidade do paciente colocando o biombo e fechando as portas e janelas.
5. Prenda o saco plástico em local de fácil acesso.
6. Posicione o paciente em decúbito dorsal.
7. Calce as luvas de procedimento.
8. Realizar a antissepsia com PVPI tópico e gaze estéril em movimentos únicos da base do pênis até o púbis, e após da base do pênis até a raiz da coxa, bilateralmente. Após, da glande até a base, e, por último, em movimentos circulares sobre o meato, de dentro para fora.
Obs.: ao estudar o passo a passo da sondagem vesical, verifica-se que, atualmente, as recomendações mais importantes na higiene são o foco no meato uretral.
9. Retire o material de higiene íntima.
10. Retire as luvas de procedimento.
11. Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas do paciente e com técnica estéril sobre o campo.
12. Coloque o PVPI tópico na cúpula.
13. Calce as luvas estéreis.
14. Certifique-se do bom funcionamento do Cuff (balonete), insufle com 10 ml de água destilada.
Obs.: é importante entender que atualmente a recomendação é de não testar o balonete, mas na Resolução n. 450/2013, assim como no manual da Anvisa de 2017, há no passo a passo o teste do balonete. Portanto, verifique na prova qual a referência citada.
15. Conecte a sonda no coletor de urina de sistema fechado.
16. Coloque água destilada na seringa e lubrificante anestésico em outra seringa de 20 e 10 ml respectivamente.
Obs.: não é recomendado o uso de soro fisiológico, pois ele pode cristalizar.
17. Faça a antissepsia do meato urinário para a base do pênis, trocando a gaze a
cada etapa.
18. Com o pênis perpendicular ao corpo do paciente, injete o lubrificante anestésico
lentamente.
19. Introduza a sonda dentro da uretra quase até sua bifurcação, até que a urina flua.
20. Quando a resistência é sentida no esfíncter externo, aumente discretamente a tração do pênis e aplique pressão suave e contínua sobre a sonda. Pedir para que o paciente faça força (como se estivesse urinando), para ajudar a relaxar o esfíncter.
21. Insuflar o cuff (balonete) com água destilada (aproximadamente 10 ml).
22. Fixar a sonda de demora na região suprapúbica (homem) ou na coxa (se mulher).
23. Retire as luvas estéreis.
24. Deixe o paciente confortável.
25. Recolha o material do quarto e mantenha a unidade organizada.
26. Lave as mãos.
27. Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar.
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O que estabelece a RESOLUÇÃO COFEN N. 450/2013 (Cateterismo vesical)?
O item mais importante dessa Resolução é que o cateterismo vesical é um ato privativo do enfermeiro. Ela dispõe sobre as atribuições do técnico, as atribuições do enfermeiro e demonstra o passo a passo da sondagem.
* A sondagem vesical é um procedimento invasivo e que envolve riscos ao paciente, que está sujeito a infecções do trato urinário e/ou a trauma uretral ou vesical.
* A inserção de cateter vesical é privativa do Enfermeiro.
Técnico de Enfermagem
* Compete a realização de atividades prescritas pelo enfermeiro no planejamento da assistência, a exemplo de monitoração e registro das queixas do paciente, das condições do sistema de drenagem, do débito urinário;
* Manutenção de técnica limpa durante o manuseio do sistema de drenagem, coleta de urina para exames;
* Monitoração do balanço hídrico – ingestão e eliminação de líquidos; sob supervisão; e
* Orientação do enfermeiro.
Paciente com Sonda Vesical
* Sonda vesical de demora (sonda de Foley) é usado quando é necessário que o paciente permaneça com ela longos períodos na bexiga, para controlar o volume urinário, possibilitar a eliminação da urina em pacientes imobilizados, inconscientes ou com obstrução, em pós-operatório de cirurgias urológicas.
Sabe-se que foi determinado com a Anvisa as indicações mais precisas em relação a
paciente instável hemodinamicamente para tratar o débito urinário, paciente com lesão por pressão em estágio avançado, paciente com obstrução etc.
41
Do que trata a RESOLUÇÃO COFEN N. 450/2013?
41
Quais são as MEDIDAS DE PREVENÇÃO ITU?
a. Adesão às medidas de prevenção de ITU-AC (higiene de mãos, educação, técnica
asséptica na inserção, manutenção adequada e vigilância);
b. Bexiga – Ultrassom de bexiga para evitar cateterização de demora;
c. Condom e cateter intermitente como alternativas possíveis;
d. Direcionar o uso de cateter urinário de demora apenas para os casos com
indicações claras;
e. Evitar manter cateter urinário por tempo desnecessário.
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Quais os Cuidados para Evitar Complicações com SVD?
1. Verificar se a sonda está corretamente fixada na coxa do paciente (mulher) ou suprapúbica (homem), prevenindo lesões uretrais devido a tração acidental;
2. Manter a bolsa coletora sempre em nível abaixo do paciente, para evitar retorno de urina à bexiga. Pode-se também pinçar o prolongamento para poder elevar o coletor.
Orientações COFEN n. 450/2013
* Escolher cateter de menor calibre possível, que garanta a drenagem adequada, a fim de minimizar ocorrências de trauma;
* Seguir práticas assépticas durante a inserção e manipulação do cateter vesical;
* Encher o balão de retenção com água destilada, pois as soluções salinas, ou que contenham outros eletrólitos, trazem risco de cristalização após longos períodos, o que pode dificultar a deflação no momento da retirada do cateter;
* Higienizar as mãos antes, durante e após a inserção e manipulação do cateter vesical;
* Utilizar um sistema de drenagem urinária que possa garantir sua esterilidade, como um todo, com o uso de bolsas plásticas descartáveis, munidas de alguns dispositivos que visam diminuir ainda mais a incidência de infecção urinária, como válvula antirrefluxo, câmara de gotejamento e local para coleta de urina, de látex auto-retrátil, para exames;
* O sistema cateter-tubo coletor não deve ser aberto e, se necessário, manusear com técnica asséptica;
* Manter a bolsa coletora abaixo do nível de inserção do cateter, evitando refluxo intravesical de urina;
* Obedecer a critérios determinados no protocolo para troca do cateter vesical;
* Manter fluxo de urina descendente e desobstruído, exceto para os casos pontuais de coleta de urina para análise.
Obs.: no momento da coleta, fecha-se a sonda por um tempo, para que essa urina fique um tempo armazenada na bexiga antes de fazer aspiração.
* Realizar coleta de amostras de urina para análise com técnica asséptica;
* Registrar o procedimento realizado no prontuário do paciente, segundo normas da instituição e respectivos conselhos, devendo minimamente conter:
1. Data e hora da inserção do cateter;
2. Identificação completa do profissional que realizou o procedimento; e
3. Data e horário da remoção do cateter.
* Substituir o sistema de drenagem, quando houver quebra na técnica asséptica, desconexão ou vazamento;
* Revisar regularmente a necessidade de manutenção do dispositivo, removendo-o logo que possível;
* Identificar e monitorar os grupos de pacientes susceptíveis a Infecção do Trato Urinário
43
(FCC/TRE-PR/2017) A execução do procedimento de Sondagem Vesical requer ações da equipe de enfermagem, observadas as disposições legais da profissão sobre competências. A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem COFEN n.450/2013 e o Parecer Técnico do Conselho Regional de Enfermagem do Paraná COREN/PR n. 10/2015 estabeleceram que nesse procedimento
a. as soluções salinas são as mais indicadas para encher o balão de retenção.
b. a inserção do cateter vesical de alívio pode ser realizada pelo técnico de enfermagem.
c. a inserção dos dispositivos urinários seja realizada somente pelo enfermeiro treinado.
d. o sistema cateter-tubo coletor deve ser aberto, no mínimo, diariamente para evitar o risco de cristalização.
e. a bolsa coletora deve ser mantida 5 cm acima do nível de inserção do cateter
Letra: C
Nesse caso, em uma prova para o TRE do Paraná, a banca cobrou pareceres do COREN do mesmo estado. Deve-se ficar atento às publicações do órgão e da região para os quais está prestando o concurso. A banca FCC costuma fazer questões usando pareceres dos CORENs.
Obs.: procure avaliar esses pareceres, pois trazem muitas informações importantes.
a. A água destilada é o material mais indicado para encher o balão.
b. A inserção do cateter vesical de alívio é ato privativo do enfermeiro.
d. Deve-se manter o sistema cateter-tubo fechado.
e. A bolsa coletora deve ficar abaixo do nível de inserção do cateter
43
FCC/TRT 20º REGIÃO/2016) Paciente atendido no ambulatório em pós-operatório tardio de prostatectomia, faz uso de sonda vesical de demora que foi tracionada acidentalmente e deslocada para fora da uretra. Após o contato telefônico com o urologista do paciente, o médico solicita nova passagem da sonda vesical de demora pela equipe de enfermagem. De acordo com a Resolução COFEN n. 450/2013, no procedimento de sondagem vesical são recomendações, dentre elas
a. escolher cateter de maior calibre possível, que garanta a drenagem adequada, a fim de minimizar ocorrências de obstrução e reincidência de deslocamento.
b. garantir que o técnico de enfermagem e enfermeiro façam a inserção do novo dispositivo urinário, utilizando técnica asséptica.
c. orientar o paciente para manter a bolsa coletora na altura do abdome, evitando-se nova tração e deslocamento da sonda.
d. encher o balão de retenção com água destilada, pois as soluções salinas trazem risco de cristalização após longos períodos, o que pode dificultar a deflação no momento da retirada do cateter.
e. considerar que no ambulatório, o procedimento de inserção de sonda vesical de
demora seja feito com o uso de luvas de procedimento.
Letra: D
a. A Resolução COFEN n. 450/2013 recomenda escolher o cateter de menor calibre possível.
b. A inserção é um ato privativo do enfermeiro.
c. Deve-se manter a bolsa coletora abaixo do abdome.
d. Água destilada é o material recomendado para a insuflação do balão.
e. A inserção da sonda é com luvas estéreis.
44
(REDE SARAH/2012) Um paciente de 60 anos foi internado devido a sequela de acidente vascular encefálico e está com uma sonda vesical de demora. Em relação aos cuidados de enfermagem com a sonda vesical, indique V (verdadeiro) ou F (falso) e, em seguida, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
( ) O tamanho do cateter deve ser determinado pelo tamanho da uretra.
( ) Os cateteres plásticos são inflexíveis e, portanto, devem ser utilizados para cateterismos intermitente.
( ) Para preencher o balão, utilizar o volume determinado por cada fabricante e solução fisiológica.
( ) Em homens, a sonda deve ser fixada na parte interna da coxa.
( ) Os pacientes com sonda vesical de demora devem ter sua região perineal higienizada 3 vezes ao dia e sempre após cada defecação.
a. F, F, V, V, F
b. V, V, F, F, V
c. V, V, V, F, F
d. V, F, F, V,
Letra: B
* Não se usa solução fisiológica, e sim água destilada para preencher o balão.
* A sonda deve ser fixada na parte interna da coxa em mulheres e na região suprapúbica ou hipogástrica no homem
44
C ou E: (UFPB/2012) Um motorista de 32 anos comentou sobre disúria, polaciúria e febre. A dor lombar estava presente. Realizado um sumário, foram detectados proteinúria, hematúria e cilindros leucocitários. Considerando-se esse caso, julgue a assertiva abaixo:
Nas infecções urinárias, a disúria e a polaciúria são frequentes.
CERTO!
Disúria = dor ao urinar.
Polaciúria = aumento da frequência urinária.
Poliúria = aumento do volume urinário.
44
FCC/TRE-SP/2017) Foi solicitado ao técnico de enfermagem que realizasse a coleta
de urina para exame Tipo I, de um paciente com cateterização vesical de longa permanência. Visando prestar uma assistência de enfermagem correta e segura o profissional deve
a. esvaziar a bolsa coletora, posicioná-la acima do nível da bexiga e coletar a urina diretamente do dispositivo de conexão, utilizando-se de técnica asséptica.
b. providenciar o fechamento do cateter vesical por duas horas e, após a limpeza do sistema coletor, retirar a amostra diretamente da bolsa coletora.
c. orientar o paciente a tomar dois copos de água, após duas horas, desconectar o tubo de drenagem e coletar a urina diretamente do cateter.
d. recusar a realizar o procedimento, pois de acordo com a legislação profissional, é vedado ao técnico de enfermagem a manipulação de cateter vesical de demora.
e. coletar a amostra através de aspiração de urina com agulha estéril após desinfecção do dispositivo de coleta.
Letra: E
a. Não se pode esvaziar a bolsa coleta acima do nível da bexiga. O ideal é coletar a urina do dispositivo de silicone do cateter.
d. A Resolução 450 dispõe que o técnico de enfermagem pode coletar o exame de urina.
45
(AOCP/EBSERH/2015) Qual é o patógeno responsável pela maioria
das infecções urinárias?
a. Klebsiella sp.
b. Proteus mirabilis.
c. Staphylococcus sapropyticus.
d. Escherichia coli.
e. Enterecocos faecalis
Letra; D
46
Qual a Funções dos rins?
* Excreção de produtos finais de diversos metabolismos;
Obs.: inclusive os metabólicos nitrogenados.
* Produção de hormônios;
Obs.: há o sistema renina-angiotensina-aldosterona, bem como a eritropoetina, que é um hormônio que estimula a produção de células vermelhas do sangue.
* Controle do equilíbrio hidroeletrolítico;
Obs.: isso vale tanto para o contexto de reter e liberar eletrólitos quanto para a parte de reter e liberar mais água. O rim sofre influência do sistema endócrino, do hormônio ADH para verificar se haverá retenção ou liberação de água. O antidiurético retém água no corpo.
* Controle do metabolismo acidobásico;
Obs.: para o controle do pH sanguíneo, existe a função do pulmão, com o controle da pressão arterial de CO2 e existe a função do rim com bicarbonato (se pega ou libera).
* Controle da pressão arterial;
Obs.: por meio do sistema renina-angiotensina-aldosterona
46
Quais são as Doenças renais?
- Insuficiência renal aguda e crônica
- Glomerulonefrite;
- Nefro litíase e urolitiase;
- ITU;
- Pielonefrite aguda e crônica;
- Síndrome nefrítica aguda;
- Síndrome nefrônica;
- Distúrbios hidroeletrolítico e acidobásicos.
As duas formas de doenças renais mais cobradas em prova são insuficiência renal aguda e crônica.
A síndrome nefrítica aguda e a síndrome nefrótica também são muito cobradas, principalmente na parte das diferenças.
47
O que é Anúria?
* Anúria: débito urinário total inferior a 50 m em 24 h.
Obs.: em outras literaturas, o conceito é encontrado como menor que 100 ml
47
O que é Oligúria?
* Oligúria: débito urinário diminuído; inferior a 500 m/24h.
Obs.: a Sociedade Brasileira de Urologia e outras literaturas dizem que é menor que 400 ml.
47
Como é feita a Avaliação da função renal?
Avaliação da função renal
* Urina: análise e sedimento.
Obs.: verifica-se se há liberação de substâncias que não deveriam ser liberadas. Exemplo:
glicose, proteína.
* Laboratório: ureia e creatinina, taxa de filtração glomerular (TFG), cistatina C (proteína inibidora de protease), eletrólitos. Cistatina C – marcador mais precoce, mais exato e mais sensível.
Obs.: ureia e creatinina são dois marcadores importantes que mostram a filtração renal adequada. A creatinina é um marcador mais usado no controle da função renal. Em relação a ser mais precoce e sensível, existe a Cistatina C, que é um pouco mais cara, mas é mais precoce, exata e sensível em relação à deterioração renal. Ela é uma proteína inibidora de protease. A ureia é monitorada porque pode acontecer alteração neurológica quando ela está alta, além de alterações hematológicas.
Quando a ureia está em valores altos, pode acontecer discrasia sanguínea e dificuldade de coagulação. A taxa de filtração glomerular é uma medida importante para classificar a insuficiência renal crônica em estágios. Vale lembrar que nem toda insuficiência renal crônica tem a taxa glomerular alterada. No estágio 1, por exemplo, existe apenas uma lesão estrutural renal vista nos exames de imagem, mas, na hora do exame de taxa de filtração glomerular, não há alteração.
Para a avaliação renal de maneira geral, os eletrólitos são importantes porque o rim
controla o que fica e o que sai, o que influencia a medida da função renal. Quando
o rim não está funcionando, esses eletrólitos são acumulados no corpo, gerando intoxicação. É o caso, principalmente, da hipercalemia, que é o aumento do potássio, também chamada de hiperpotassemia. Pode gerar arritmia cardíaca e morte. É uma situação que demanda o uso de hemodiálise em emergência.
* Imagem renal: excluir obstrução e ver tamanho do rim.
Obs.: ultrassonografia e tomografia, por exemplo.
* Biópsia renal: deve ser avaliada pelo nefrologista.
Obs.: ocorre quando há necessidade de investigação patológica. É um procedimento com muito risco de sangramento, pois o rim é um órgão muito vascularizado.
* Avaliação do peso: o indicador mais acurado de perda ou de ganho de líquidos no
paciente agudamente doente é o peso. O peso diário acurado deve ser obtido e registrado. Um ganho de 1 kg no peso é igual a 1.000 ml de líquido retido.
Obs.: a avaliação clínica pode ser monitorada por meio da avaliação do peso. Quando o paciente tem insuficiência renal e não consegue produzir urina satisfatória, ele retém muita água e faz excesso de volume de líquido, aumentando o peso de maneira significativa.
48
O que é Azotemia?
Azotemia: concentração anormal de produtos nitrogenados no sangue.
49
O que são os Cilindros urinários?
* Cilindros urinários: proteínas secretadas pelos túbulos renais lesionados.
Obs.: na filtração glomerular, onde se deixa passar o plasma para os tubos renais, que absorvem o que pode ser útil e o restante é transformado em urina. O glomero, quando lesionado, deixa passar proteínas, que não deveriam ser passadas. Isso está associado a uma lesão renal, permitindo a saída de uma proteína, que é uma substância grande e, em tese, não passaria para a produção da urina.
50
O que é a Síndrome nefrótica?
Síndrome nefrótica: tipo de insuficiência renal com aumento da permeabilidade glomerular e proteinúria maciça.
Obs.: ao ler nefrótica, a palavra-chave é proteína.
50
O que é Uremia?
* Uremia: excesso de ureia e outros produtos de degradação nitrogenados no sangue.
Obs.: a ureia alta causa alterações neurológicas, como confusão mental. Além disso, pode gerar discrasia, que é alteração de coagulação sanguínea. Por isso, o paciente terá um cateter que fará a hemodiálise de emergência, deixando um hematoma ao redor do cateter, pois não há uma coagulação sanguínea adequada
50
O que são os Nefrotóxico?
Nefrotóxico: qualquer substância, medicamento ou ação capaz de destruir o tecido renal.
Obs.: exemplo: uma picada de cobra é nefrotóxica, podendo gerar alterações na urina. Além disso, alguns antibióticos, como o aminoglicosídeo, são nefrotóxicos. Há também anti-inflamatórios, principalmente de uso prolongado, considerados nefrotóxicos, além do contraste, usado em exames radiológicos.
Quando há um esmagamento ou alguma alteração relacionada à hemólise (ruptura da hemácia), duas coisas podem acontecer: liberação de hemoglobina, a qual será tóxica ao tecido renal. Nesse caso, será percebido na urina hemoglobinúria. Além disso, haverá a liberação de substâncias que estão dentro da célula muscular, que é a mioglobina. Essa mioglobina também é tóxica ao rim, gerando uma miotoxicidade.
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O que é a Síndrome nefrítica aguda?
Síndrome nefrítica aguda: tipo de insuficiência renal com inflamação glomerular.
Obs.: quando se fala em nefrítica, haverá uma inflamação no glomérulo. No néfron, há a cápsula de Bowman, que é a cápsula mais rígida que envolve os glomérulos, que são os locais onde há os capilares sanguíneos. Do capilar sanguíneo sai o plasma para a cápsula de Bowman, que vai para o túbulo proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal. Depois, segue para pelve renal para produzir a urina. Esses glomérulos são os vasos sanguíneos que estão para filtrar o sangue.
Ao redor dos túbulos, há vasos sanguíneos que retomam algumas coisas que estavam no plasma para a corrente sanguínea. A glicose, por exemplo, passa, mas,
quando isso acontece, já nos túbulos proximais, há receptores que captam a glicose
e voltam para o sangue (98% são captados na fase inicial e os outros 2% ao longo
do processo de formação da urina). Portanto, a síndrome nefrítica é aquilo que gera
inflamação no tecido glomerular.
52
O que é Pielonefrite?
* Pielonefrite: inflamação da pelve renal
53
O que é Glomerulonefrite?
* Glomerulonefrite: inflamação dos capilares glomerulares
53
O que é Insuficiência renal aguda?
* Insuficiência renal aguda: deterioração súbita e rápida da função renal, que é algumas vezes reversível.
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Qual o valor da anúria e oliguria para a Sociedade Brasileira de Urologia?
anúria: <100 ml;
oliguria: < 400ml.
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Qual o Impactos das doenças renais?
Impactos das doenças renais
* Doença com grande impacto no sistema de saúde;
* Alta incidência;
Obs.: a principal causa das doenças renais é o diabetes, que lesiona o endotélio renal. Além disso, a hipertensão causa hipertrofia dos vasos sanguíneos das artérias renais. Entre as duas, diabetes é o primeiro lugar; o segundo motivo de impacto no desfecho da doença renal é a HAS.
* Alta mortalidade/morbidade;
* Dificuldade de qualidade de vida;
* Alto custo para o serviço de saúde;
Obs.: é algo que demanda procedimentos de alta complexidade e caros.
* Evidências de que estratégias de prevenção podem reduzir.
Obs.: nesse ponto, entra o MEV, que é a mudança do estilo de vida. Indica-se a terapia de substituição renal na fase 5, a qual possui dois estágios: dialítico e não dialítico (no caso crônico; no caso de agudo, depende).
Fonte: MS, 2014
56
Quais os Fatores de risco para as doenças renais crônicas?
* Diabetes;
* HAS;
* Idosos;
Obs.: fisiologicamente, o idoso tem alteração na taxa de filtração glomerular. Por isso, é preciso ajustar doses de medicamento para o paciente idoso. Nos pacientes idosos hipertensivos, por exemplo, é caso de metade da dose, porque, como o rim funciona mais lentamente, ele elimina a urina mais lentamente e a medicação circula no sangue por mais tempo, agindo e tendo um tempo maior de ação.
* Portadores de obesidade (IMC > 30 Kg/m²);
* Histórico de doença do aparelho circulatório (doença coronariana, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca);
* Histórico de Doença Renal Crônica na família;
* Tabagismo; e
* Uso de agentes nefrotóxicos.
Obs.: exemplos: contrate, antibióticos, quimioterápicos, entre outros
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DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Excesso de volume de líquidos. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Ganho de peso agudo ≥ 5%, edema, estertores, falta de ar, diminuição da ureia e do hematócrito, distensão das veias do pescoço.
- Tratamento: Restrição de líquidos e de sódio, diuréticos, diálise.
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O que são os DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS?
Quando se fala em “hidro”, fala-se em líquido, podendo ser excesso ou déficit de líquido, da mesma forma que acontece com o eletrólito.
Obs.: no excesso de volume de líquido, o rim tem dificuldade de eliminar a urina, o que gera edema no corpo.
O déficit de volume de líquidos acontece quando o paciente tem uma insuficiência pré-renal aguda por deficiência de volume. Imaginando que o paciente esteja com uma síndrome hemorrágica ou vomitando e com diarreia. Isso diminui o volume de líquido no corpo e impacta no rim. O rim fecha as artérias e fica prejudicado sem sangue para salvar o coração e cérebro. Com o rim prejudicado, isso pode causar uma necrose tubular por falta de sangue suficiente. No contexto do choque séptico, há duas fases e é um caso bem mais complexo.
Por isso, vale guardar os exemplos do déficit de volume de líquidos associado a hemorragias, vômitos e diarreia intensa, gerando uma queda do fluxo sanguíneo para o rim. O déficit de volume de líquido é causa de insuficiência renal de motivo pré-renal.
No excesso de volume de líquidos, há a deficiência do rim em liberar a urina adequadamente, fazendo com que ela fique acumulada no corpo. Vale lembrar que um marcador importante para excesso de volume de líquido é o peso do paciente, pois a retenção de água aumenta rapidamente o peso. A ureia pode estar diluída pelo líquido acumulado. Se a causa do excesso de volume de líquido for uma insuficiência renal, a ureia ficará aumentada no contexto da dificuldade de o rim liberá-la.
A falta de ar e o estertor são quando uma insuficiência cardíaca está conectada com o excesso de volume de líquido. O coração sobrecarregado de líquido começa a deixar de voltar líquido para o pulmão, o qual ficará encharcado.
A distensão das veias do pescoço é a jugular. Quando o coração, do lado esquerdo, está cheio e sem conseguir dar conta do volume de líquido, ele volta para o pulmão para o lado esquerdo. O lado direito volta para a jugular e para o abdômen, formando edema de membros inferiores. A jugular é avaliada com o paciente em 45º
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DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Déficit de volume de líquidos. Quais as manifestações e tratamento?
Manifestação: Perda de peso aguda ≥ 5%, diminuição do turgor da pele, mucosas
secas, oligúria ou anúria, aumento do hematócrito, nível de ureia desproporcionalmente aumentado em relação ao nível de creatinina, hipotermia.
Tratamento: Reposição de líquidos por via oral ou parenteral.
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DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Déficit de sódio. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Náusea, mal-estar, letargia, cefaleia, cólicas abdominais, apreensão, convulsões.
- Tratamento: Dieta, soro fisiológico normal ou solução salina hipertônica.
Obs.: o valor normal do sódio é de 135 a 145. Sódio e potássio são os dois eletrólitos mais relevantes.
59
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Déficit de potássio. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Anorexia, distensão abdominal, íleo paralítico, fraqueza muscular,
alterações do ECG, arritmias.
- Tratamento: Dieta, terapia de reposição de potássio por via oral ou parenteral.
Obs.: o déficit e o excesso de potássio geram alterações do ECG. O valor normal de potássio pode variar, dependendo da literatura, de 3,5 a 4,5 ou 3,5 a 5,5. É preciso tomar cuidado com o nome potássio: pode-se dizer hipercalemia, hipocalemia ou hiperpotassemia.
59
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Excesso de sódio. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Mucosas secas e pegajosas, sede, língua seca e áspera, febre, inquietação, fraqueza, desorientação.
- Tratamento: Líquidos, diuréticos, restrição dietética.
Obs.: o valor normal do sódio é de 135 a 145. Sódio e potássio são os dois eletrólitos mais relevantes.
60
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Excesso de potássio. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Diarreia, cólica, náuseas, irritabilidade, fraqueza muscular, alterações do ECG.
- Tratamento: Restrição dietética, diuréticos, glicose IV, insulina e bicarbonato de sódio, resina de troca de cátions, gliconato de cálcio, diálise.
Obs.: o déficit e o excesso de potássio geram alterações do ECG. O valor normal de potássio pode variar, dependendo da literatura, de 3,5 a 4,5 ou 3,5 a 5,5. É preciso tomar cuidado com o nome potássio: pode-se dizer hipercalemia, hipocalemia ou hiperpotassemia.
60
C ou E: : entre as alterações do ECG, é possível citar a elevação da onda T. No déficit, haverá reposição de potássio; no excesso, haverá restrição
CERTO!
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C ou E: A glicose e a insulina, que é uma solução polarizante, servem para trocar o potássio do meio extracelular (dentro do sangue) para o meio intracelular.
CERTO!
62
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Déficit de cálcio. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Cólicas abdominais e musculares, estridor, espasmo carpopedal, reflexos hiperativos, tetania, sinal de Chvostek ou de Trousseau, formigamento dos dedos das mãos e ao redor da boca, alterações do ECG.
- Tratamento: Dieta, reposição de sal de cálcio por via oral ou parenteral.
Obs.: a tetania, que é uma contração muscular exagerada, gera dois sinais: Chvostek e Trousseau.
Em relação ao cálcio, o valor é de 4,5 a 5,5 (miliequivalente); em ml, o valor será de 9 a 10,5 nos exames laboratoriais.
Em relação ao cálcio, é importante lembrar que ele não é avaliado sozinho. É preciso avaliá-lo junto com o paratormônio, a vitamina D e o magnésio.
62
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Excesso de cálcio. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Dor óssea profunda, dor no flanco, fraqueza muscular, reflexos tendíneos profundos deprimidos, constipação, náuseas, vômitos,
confusão, comprometimento da memória, poliúria, polidipsia, alterações do ECG.
- Tratamento: Reposição de líquido, etidronato, pamidronato, mitramicina, calcitonina, glicocorticoides, sais de fosfato.
Em relação ao cálcio, o valor é de 4,5 a 5,5 (miliequivalente); em ml, o valor será de 9 a 10,5 nos exames laboratoriais.
Em relação ao cálcio, é importante lembrar que ele não é avaliado sozinho. É preciso avaliá-lo junto com o paratormônio, a vitamina D e o magnésio.
63
O que são os Sinais de Trousseau e Chvostek?
* Chvostek: é pesquisado pela percussão do nervo facial em seu trajeto anteriormente ao pavilhão auricular, sendo que nos casos de hipocalcemia observa-se uma contração dos músculos perilabiais do mesmo lado.
Dica para lembrar de Chvostek: teste do nervo facial.
* Trousseau: é mais específico e consiste na observação de uma contração generalizada dos músculos do antebraço com flexão do punho, ou sinal de mão de parteiro, após a aplicação do esfigmomanômetro de pressão cerca de 20 mmHg acima da pressão sistólica por 3 minutos.
Dica para lembrar de Trousseau: tensiomêtro
63
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Déficit de bicarbonato. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Cefaleia, confusão, sonolência, aumento da frequência e profundidade respiratórias, náuseas e vômitos, pele ruborizada e quente.
- Tratamento: Reposição de bicarbonato, diálise.
Obs.: bicarbonato é uma substância básica; o gás carbônico é ácido. Se há um déficit de bicarbonato, o corpo compensa com uma hiperventilação. O bicarbonato em déficit gera uma acidose. Haverá hiperventilação para colocar para fora o CO2
e compensar a acidose. O valor normal de bicarbonato no sangue é de 22 a 26.
64
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Excesso de bicarbonato. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Respirações deprimidas, hipertonicidade muscular, tonturas, formigamento dos dedos das mãos e dos pés.
- Tratamento: Reposição de líquido se houver depleção de volume; assegurar
um aporte adequado de cloreto.
Obs.: bicarbonato é uma substância básica; o gás carbônico é ácido. Se há um déficit de bicarbonato, o corpo compensa com uma hiperventilação. O bicarbonato em déficit gera uma acidose. Haverá hiperventilação para colocar para fora o CO2
e compensar a acidose. O valor normal de bicarbonato no sangue é de 22 a 26.
65
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Déficit de proteína. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Perda de peso crônica, depressão emocional, palidez, fadiga, músculos flácidos e moles.
- Tratamento: Dieta, suplementos nutricionais, hiperalimentação, albumina.
66
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Déficit de magnésio. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Disfagia, câimbras musculares, reflexos hiperativos, tetania, sinal de Chvostek ou de Trousseau positivo, formigamento dos dedos das
mãos, arritmias, vertigem.
- Tratamento: Dieta, terapia de reposição de magnésio oral ou parenteral.
Obs.: o magnésio estará normal entre 1,5 e 2,5.
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DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Excesso de magnésio. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Rubor facial, náuseas, vômitos, sensação de calor, sonolência, reflexos tendíneos profundos deprimidos, fraqueza muscular, depressão respiratória, parada cardíaca.
- Tratamento: Gliconato de cálcio, ventilação mecânica, diálise.
Obs.: o magnésio estará normal entre 1,5 e 2,5.
68
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Déficit de fósforo. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Dor óssea profunda, dor no flanco, fraqueza e dor muscular, parestesia, apreensão, confusão, convulsões.
- Tratamento: Dieta, terapia de suplementação com fósforo por via oral ou
parenteral.
69
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS COMUNS NAS DOENÇAS RENAIS: Excesso de fósforo. Quais as manifestações e tratamento?
- Manifestação: Tetania, formigamento dos dedos das mãos e ao redor da boca, espasmos musculares, calcificação dos tecidos moles.
- Tratamento: Restrição dietética, ligantes de fosfato, soro fisiológico, solução
de glicose IV e insulina.
70
C ou :
- O valor do fósforo é de 2,5 a 4. Ele tem um papel relacionado ao funcionamento neural e muscular e está mais presente no meio intra.
- O magnésio participa das atividades de enzimas.
- O bicarbonato gera acidose ou alcalose e é importante para o equilíbrio ácido-básico.
- O cálcio tem sua ativação na formação do osso, além de participar ativamente da contração muscular.
- O potássio tem sua participação na contração muscular e no impulso elétrico
CERTO!
71
Quais as categorias da Lesão Renal Aguda?
Categorias
* Pré-renal: diminuição de volume, deixando o rim muito prejudicado.
* Renal: necrose tubular aguda (NTA).
* Pós-renal: obstrução do fluxo de urina, gerando hidronefrose.
71
O que é a INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA?
Conceito
* Ocorre insuficiência renal quando os rins são incapazes de remover os produtos de degradação metabólicos e de desempenhar suas funções reguladoras.
Obs.: Vários aspectos da função renal ficarão prejudicados porque o rim está sem exercer a função por alguma causa. Dessas causas, pode-se citar: uma causa antes de chegar ao rim, ou seja, uma hipovolemia; causal renal, que é uma lesão parenquimatosa; causa pós-renal, que é uma obstrução do rim.
* Ocorre acúmulo de líquido e afeta a função endócrina e metabólica, bem como o equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico.
* A insuficiência renal aguda (IRA) refere-se a uma rápida perda da função renal ocasionada pela lesão dos rins.
* A IRA caracteriza-se por elevação no nível sérico de creatinina de 50% ou mais nos
valores de referência (nível normal de creatinina é inferior a 1 mg/dL).
* O volume urinário pode estar normal, ou podem ocorrer alterações. As alterações
possíveis consistem em oligúria (menos de 500 ml/dia), não oligúria (superior a 800
mL/dia) ou anúria (inferior a 50 ml/dia).
Obs.: Para a anúria, algumas literaturas apontam 100ml/24h e 400ml/24h para oligúria.
72
O que é a Lesão Renal Aguda (LRA)? Quais os criterios de definição?
O sistema RIFLE/AKIN de definição e classificação de lesão renal aguda (LRA) propôs
como critério para definição de LRA uma redução do volume urinário abaixo de 0,5 mL por quilo (Kg) de peso, por um período superior a 6 horas
73
O que é a Insuficiência Pré-renal?
* Depleção de volume em consequência de: hemorragia, perdas renais (diuréticos, diurese osmótica);
* Perdas gastrintestinais (vômitos, diarreia, aspiração nasogástrica);
* Comprometimento da eficiência cardíaca em consequência: infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias, choque cardiogênico;
* Vasodilatação em consequência de: sepse, anafilaxia, medicamentos anti-hipertensivos ou outros medicamentos que provocam vasodilatação.
73
Quais são as Causas reversíveis da Lesão Renal Aguda?
(1) hipovolemia;
(2) hipertensão;
(3) redução do débito cardíaco e insuficiência cardíaca;
(4) obstrução do rim ou do trato urinário inferior por tumor, coágulo sanguíneo ou cálculo renal; e
(5) obstrução bilateral das artérias ou veias renais.
Obs.: São causas que, se corrigidas, ajudam no retorno da função renal.
73
O que causa a lesão Pré-renal?
Hipoperfusão (como, por exemplo, em consequência de distúrbios de depleção de
volume), vasodilatação extrema ou comprometimento do desempenho cardíaco;
* 60 a 70% dos casos.
74
O que causa a lesão Intrarrenal?
Intrarrenal
* Lesão parenquimatosa dos glomérulos ou túbulos renais, como a que ocorre em consequência de queimaduras, lesões por esmagamento, infecções, reações transfusionais ou nefrotoxicidade (que pode levar à necrose tubular aguda [NTA]);
Obs.: Parênquima é a parte funcional. No pulmão, o parênquima é onde estão os alvéolos; no rim, néfrons.
Glomérulo mais túbulo formam, juntos, o néfron, que é a junção da cápsula de Bowman, com as artérias entrando e saindo.
Quando há queimadura, acontece destruição de célula muscular e liberação de mioglobina. A mioglobina é tóxica para o rim. Quando ocorre esmagamento, há também liberação de substâncias das células musculares. Isso gera a rabdomiólise.
* Sintomas: diminuição da TFG, azotemia progressiva e desequilíbrio hidroeletrolítico.
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Quais são as causas da Insuficiência Intrarrenal?
Insuficiência Intrarrenal (Causas)
* Isquemia renal prolongada em consequência de: Nefropatia por pigmento (associada à ruptura das células sanguíneas contendo pigmentos que, por sua vez, provocam oclusão das estruturas renais), Mioglobinúria (traumatismo, lesões por esmagamento, queimaduras), Hemoglobinúria (reação transfusional, anemia hemolítica);
* Agentes nefrotóxicos, como: Antibióticos aminoglicosídios (gentamicina, tobramicina), agentes de contraste radiopacos, metais pesados (chumbo, mercúrio), solventes e substâncias químicas (etilenoglicol, tetracloreto de carbono, arsênico), agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINE), inibidores da enzima conversora de angiotensina (inibidores da ECA);
* Processos infecciosos, como: Pielonefrite aguda, Glomerulonefrite aguda.
76
O que é a lesão Pós-renal?
Obs.: No rim, há artéria que chega com o sangue. Se tiver diminuição de volemia, fala-se que é pré-renal; se houver alteração no rim, é intraparenquimatosa; se houver obstrução no ureter, impedindo que a urina desça, é lesão com causa pós-renal.
Obstrução do trato urinário, como a que ocorre em consequência de cálculos, tumores, estenoses, hiperplasia prostática ou coágulos sanguíneos.
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O que é a Insuficiência Pós-renal?
Insuficiência Pós-renal
* Obstrução do trato urinário, incluindo:
– Cálculos
– Tumores
– Hiperplasia prostática benigna
– Estenoses
– Coágulos sanguíneos
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Como realizar a Prevenção da toxicidade pelo contraste?
* Uso de baixas doses de contraste, evitar exames contrastados de repetição em espaço de tempo curto, usar pequena quantidade de contraste;
* Evitar contrastes de alta osmolaridade;
* Evitar depleção de volume e uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINE);
* Expansão volêmica, com solução salina isotônica antes e após a realização do exame;
* Uso de acetilcisteína;
* Uso de contraste não iônico de baixa osmolaridade.
78
Como fica a Ureia e creatinina na IRA?
Ureia e creatinina
* O nível de ureia aumenta continuamente, em uma taxa que depende do grau de catabolismo (decomposição da proteína), perfusão renal e aporte de proteína.
* Os níveis séricos de creatinina são úteis para monitorar a função renal e a progressão da doença, aumentando com a lesão glomerular.
78
O que é o Volume urinário e osmolaridade?
* Na IRA, o débito urinário varia desde um volume escasso a normal, pode haver hematúria, e a urina apresenta uma baixa densidade específica (em comparação com um valor normal de 1.010 a 1.025). Uma das manifestações mais precoces de lesão tubular consiste na incapacidade de concentração da urina.
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O que é a Hiperpotassemia para a LRA?
* Fontes de potássio: catabolismo tecidual normal, o consumo nutricional, presença de sangue no trato GI ou transfusão de sangue, outras fontes (por exemplo, infusões IV, penicilina potássica e deslocamento extracelular em resposta à acidose metabólica).
Obs.: Em relação à transfusão de sangue, deve-se ter atenção ao sangue colhido há muito tempo. Os conservantes, ao mesmo tempo em que ajudam a manter as células vivas, as células envelhecem em termos de acúmulo de potássio. Quanto mais velho o sangue, maior a quantidade de potássio.
* Com o declínio da TFG, oligúria e anúria, os pacientes correm risco de hiperpotassemia.
* O catabolismo proteico resulta na liberação de potássio celular nos líquidos corporais, provocando hiperpotassemia grave (níveis séricos elevados de potássio).
* A hiperpotassemia pode levar a arritmias, como taquicardia ventricular e parada cardíaca.
Obs.: A uremia, que é o aumento da ureia, e o aumento de potássio são dois valores para decidir a hemodiálise no caso da insuficiência renal aguda.
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O que é a Acidose metabólica na LRA?
Os pacientes não conseguem eliminar a carga metabólica diária de substâncias de tipo ácido produzidas pelos processos metabólicos normais.
* Falha dos mecanismos normais de tamponamento renal. Isso se reflete por uma diminuição no poder de combinação do CO2
sérico e pH sanguíneo.
Obs.: Quando há bicarbonato menor que 22, a falta dele gera acidose. O normal do bicarbonato é entre 22-26.
81
Quais as manifestações clínica da Anemia?
Manifestações clínicas
* Letargia, com náuseas, vômitos e diarreia persistentes;
* A pele e as mucosas estão secas;
* As manifestações do sistema nervoso central consistem em sonolência, cefaleia, contrações musculares e convulsões;
* O débito urinário varia de escasso a normal;
* Hematúria;
* Elevação uniforme do nível sanguíneo de ureia, dependendo do grau de catabolismo; os níveis séricos de creatinina aumentam (acima de 1 mg/dℓ) com a evolução da doença.
81
Anemia e a LRA:
Obs.: A anemia é um processo longo, pois as hemácias vivem 60, 90 e 120 dias. As hemácias são produzidas pelas células da medula óssea nos ossos longos. Quem “diz” às células que está na hora de produzir é a eritropoetina, que é um hormônio produzido pelo rim.
Quando o rim está deficitário, a eritropoetina não está produzindo, pois existe lesão renal.
Nesse caso, é preciso tomá-la de forma parenteral por via subcutânea.
Produção reduzida de eritropoetina, lesões GI urêmicas, redução do tempo de sobrevida dos eritrócitos e perda sanguínea do trato GI.
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Avaliação e achados diagnósticos da LRA:
* Medições do débito urinário (oligúria: inferior a 0,5 ml/kg por hora; sem oligúria: acima de 800 ml/dia; ou anúria: menos de 50 ml/dia);
* Possível ocorrência de hematúria; baixa densidade específica da urina (em comparação com um valor normal de 1,010 a 1,025);
* Classificação utilizando os critérios para IRA do grupo Acute Dialysis Quality Initiative (risco, lesão, falência, perda e doença renal terminal);
* Análises dos níveis de ureia, creatinina e eletrólitos, incluindo hiperpotassemia e acidose metabólica.
Obs.: As duas causas podem levar à parada cardiorrespiratória.
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Nota-se que o parâmetro de anúria utilizado pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia é __________ (menor que). Difere-se do Brunner, que utiliza o parâmetro de anúria _______.
Nota-se que o parâmetro de anúria utilizado pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia é < 100 (menor que). Difere-se do Brunner, que utiliza o parâmetro de anúria < 50.
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O que são os MEDICAMENTOS NEFROTÓXICOS?
Brunner lista uma série de medicamentos nefrotóxicos. São eles os seguintes: aminoglicosídios, gentamicina, tobramicina, colistimetato, polimixina B, anfotericina B, vancomicina, amicacina, ciclosporina. O uso prolongado de analgésicos, agentes antiinflamatórios não esteroides (AINE), pode provocar nefrite intersticial (inflamação dentro do tecido renal) e necrose papilar
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Como é o TRATAMENTO DA IRA?
Confira os seguintes objetivos do tratamento da insuficiência renal aguda:
* Restaurar o equilíbrio químico normal e evitar as complicações até que possam ocorrer reparo do tecido renal e restauração da função;
* Eliminar a causa;
Obs.: neste contexto, a insuficiência renal aguda pode ser reversível. Logo, a causa da insuficiência deve ser eliminada. Assim, se a causa for uma obstrução, deve-se eliminar a obstrução; se a causa for um medicamento nefrotóxico, deve-se eliminar o medicamento nefrotóxico; se a causa for uma peçonha, deve-se eliminar a peçonha por meio de soro.
Obs.: o veneno de serpentes do tipo crotálica, como a cascavel, desencadeia insuficiência renal aguda.
* Manter o balanço hídrico: peso corporal diário, medições seriadas da pressão venosa central, concentrações séricas e urinárias, perdas hídricas, pressão arterial e estado clínico do paciente;
* Evitar os líquidos em excesso;
* Providenciar a terapia de substituição renal;
Obs.: há duas terapias de substituição renal: a hemodiálise (filtração do sangue por meio de máquina) e diálise peritoneal.
No caso da diálise peritoneal, deve ser instalado no tecido abdominal o cateter de Tenckhoff, o que demanda um tempo extenso. Por isso, o processo de terapia de substituição renal se inicia a partir da hemodiálise.
Para realizar uma hemodiálise, basta um cateter central com duas vias, em que uma via puxa o sangue para a máquina filtrar e a outra devolve o sangue filtrado.
Se o paciente não optar pela diálise peritoneal, deverá ser utilizada a fístula, que será confeccionada, para proporcionar um acesso de fácil punção. A maturação da fístula demora três meses.
* A azotemia pré-renal é tratada otimizando a perfusão renal, enquanto a insuficiência pós-renal é tratada ao aliviar a obstrução;
Obs.: azotemia está voltada ao acúmulo de substâncias nitrogenadas no paciente.
* O tratamento da azotemia intra renal consiste em terapia de suporte, com remoção dos agentes etiológicos, tratamento agressivo da insuficiência pré-renal e pós-renal e prevenção dos fatores de risco associados;
Obs.: são fatores de risco para a insuficiência renal o tabagismo, a obesidade, a hipertensão e a diabetes.
* Tratamento precoce de choque e de infecção;
Obs.: este tratamento se dá por meio de antibióticos e de reposição volêmica.
* Monitorar excesso de líquidos: dispneia, taquicardia e distensão das veias do pescoço, ausculta pulmonar de estertores úmidos;
Obs.: não eliminar o excesso de líquidos por meio de diurese pode gerar uma sobrecarga cardíaca, o que sobrecarrega também o pulmão, o que resulta em dispneia, taquicardia, distensão das veias do pescoço e ausculta pulmonar de estertores úmidos a nível de sintomatologia da insuficiência cardíaca.
* Diálise pode ser iniciada para evitar as complicações da IRA, como hiperpotassemia, acidose metabólica, diminui as tendências hemorrágicas, pericardite e edema pulmonar; e
* Reduzir as doses de medicamentos.
Obs.: os medicamentos em uso, por conta de outros motivos que não a insuficiência renal aguda, devem sofrer ajuste de dose, objetivando sua redução. Isso porque a taxa de filtração glomerular mais prejudicada faz com que o medicamento permaneça no corpo do paciente por mais tempo.
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Como é a PREVENÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA?
A insuficiência renal aguda apresenta três grupos de causa: grupo pré-renal, grupo da insuficiência renal intrínseca ou estrutural e grupo pós-renal. O primeiro grupo é o grupo da hipovolemia, em que há a diminuição do volume de irrigação renal. Nesse contexto, deve-se hidratar o paciente. No segundo grupo, ocorre a necrose tubular aguda. Nesse caso, deve-se proceder com medidas de prevenção para a proteção do rim. Por fim, no último grupo,
deve-se evitar a obstrução. Caso ela ocorra, deve-se desobstruir, a fim de evitar a insuficiência renal.
Isto posto, confira os seguintes procedimentos de prevenção da insuficiência renal aguda, segundo o Brunner.
1. Fornecer uma hidratação adequada aos pacientes com risco de desidratação,
incluindo: antes, no decorrer e depois da cirurgia. Pacientes que se submetem a exames complementares intensivos exigindo restrição hídrica e agentes de contraste (por exemplo, enema baritado, pielografias intravenosas).
Obs.: no contraste, há a prevenção da insuficiência renal intrínseca; no caso da hidratação, há a prevenção da insuficiência pré-renal.
2. Evitar e tratar imediatamente o choque, com reposição de sangue e líquidos.
Obs.: o choque hipovolêmico será tratado com cristaloides (soro fisiológico, ringer com lactato), em primeiro lugar. Em um segundo momento, se não ocorrer melhora do paciente ou se o paciente tiver perdido mais que 25% do volume total de sangue, o choque envolverá hemocomponentes.
Aqui, é importante ter em mente a classificação de choque hemorrágico, de Basket.
Ademais, observa-se que o choque hipovolêmico pode ocorrer por ocasião de náuseas, de vômitos intensos, de diarreias intensas etc.
Quando o choque hipovolêmico for por perda de sangue, ele é chamado de choque
hipovolêmico do tipo hemorrágico.
Em relação aos estágios de perda sanguínea, perda de cerca de 15% do volume total é classificada no estágio 1; perda de cerca de 30% do volume total é classificada no estágio 2; perda de cerca de 40% do volume total é classificada no estágio 3; e, perda acima de 40% é classificada no estágio 4. O concentrado hemácia é indicado para casos de perda superior a 25% do volume total do sangue.
Insuficiência Renal Aguda – Prevenção e Tratamento
CLÍNICA MÉDICA ANOTAÇÕES
3. Monitorar as pressões arterial e venosa central e o débito urinário a cada hora dos pacientes em estado crítico para detectar o início da insuficiência renal o mais cedo possível.
Obs.: instalada a insuficiência renal, é necessária a tomada de providências para evitar o aumento da ureia (uremia), que conta com sintomas neurológicos (sonolência, apatia etc.) e com sintomas hemorrágicos, uma vez que a ureia alta dificulta a coagulação sanguínea.
Além disso, é necessário monitorar o potássio, um dos fatores associados com arritmia e com parada cardíaca.
Por fim, note que pressão arterial e venosa central e o débito urinário são parâmetros de perfusão e de hidratação do paciente, o que demanda cuidado para que haja equilíbrio.
4. Tratar imediatamente a hipotensão.
5. Avaliar continuamente a função renal (débito urinário, valores laboratoriais), quando apropriado.
Obs.: inclui ureia, creatinina, taxa de filtração glomerular, parâmetro das cistatina C etc.
6. Tomar precauções para garantir a administração do sangue apropriado ao paciente correto, a fim de evitar reações transfusionais graves, que podem precipitar insuficiência renal.
Obs.: uma hemólise libera hemoglobina no sangue. Por sua vez, a hemoglobinemia (hemoglobina solta, fora da hemácia) lesa o rim.
7. Evitar e tratar imediatamente as infecções. As infecções podem provocar lesão renal progressiva.
Obs.: a insuficiência renal séptica ocorre por conta das infecções. Ela se inicia com a síndrome inflamatória da resposta sistêmica. A categorização de síndrome inflamatória da resposta sistêmica conta com os seguintes parâmetros: temperatura > 38 (maior que) ou < 36 (menor que) – note que hipotermia é uma característica de imunidade comprometida –; frequência cardíaca > 90; frequência respiratória > 20; PaCO2 < 32;
e leucócito > 12.000 ou < 4.000.
A síndrome inflamatória da resposta sistêmica pode decorrer de queimaduras, de traumas, de pancreatite etc. Contudo, quando a síndrome inflamatória da resposta sistêmica está associada com uma infecção, ela recebe o nome de sepse. Quando essa infecção começa a gerar disfunção de órgão, ocorre uma sepse grave. Evoluindo o contexto de hipotensão,
associado à taquicardia e a outros parâmetros como vasodilatação, a sepse passa à classificação de choque séptico.
8. Dispensar uma atenção especial para feridas, queimaduras e outros precursores da sepse.
9. Para evitar que as infecções ascendam no trato urinário, dar um cuidado meticuloso aos pacientes com cateteres de demora. Remover os cateteres logo que possível.
10. Para evitar os efeitos medicamentosos tóxicos, monitorar rigorosamente a dose, a duração do uso e os níveis sanguíneos de todos os medicamentos metabolizados ou excretados pelos rins.
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Como é o TRATAMENTO DA IRA – HIPERPOTASSEMIA?
Confira os pontos que se seguem sobre o tratamento da insuficiência renal aguda, no que tange à hiperpotassemia.
* Alterações do ECG (ondas T altas, conhecidas como ondas em tenda ou em pico ou como ondas apiculadas).
Obs.: em quadro avançado da insuficiência renal, além da onda T apiculada, há um alargamento do intervalo do QRS.
* Sintomas de hiperpotassemia incluem irritabilidade, cólica abdominal, diarreia, parestesia e fraqueza muscular generalizada. A fraqueza muscular pode manifestar-se na forma de fala arrastada, dificuldade na respiração, parestesia e paralisia.
* Deslocamento do potássio para o espaço intracelular: glicose a 50% por via IV, insulina e reposição de cálcio para deslocar o potássio de volta ao interior das células.
Obs.: o componente do líquido intracelular fica dentro da célula. O vaso sanguíneo e o interstício formam o espaço do líquido extracelular. Logo, se o potássio está alto na corrente sanguínea, o que está gerando um problema, deve-se usar a insulina para devolver o potássio para dentro das células.
* O sulfato de salbutamol por nebulizador pode diminuir a concentração plasmática de potássio a 0,5 a 1,5 mEq/ℓ.
Confira a seguinte tabela elaborada pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, que ilustra as manifestações clínicas da insuficiência renal aguda, distribuídas por sistemas.
Obs.: a tabela acima traz termos próprios da adoção de uma ortografia anterior à vigente, como “cárdio-respiratório” e “dispnéia”. Atualmente, as grafias adequadas dos termos são “cardiorrespiratório” e “dispneia”.
Quanto ao sistema cardiorrespiratório, o acúmulo de líquidos sem extração gera uma insuficiência cardíaca (esquerda), que conduz a um edema agudo de pulmão. Quanto à insuficiência cardíaca direita, as consequências dela são turgência de jugular e ascite.
As manifestações relacionadas aos sistemas neurológicos e hematológicos são causadas pelo aumento da ureia. Especificamente sobre a anemia, ela diminui a produção da eritropoietina, uma vez que a eritropoetina é produzida pelo rim.
O paciente com grave insuficiência renal aguda sofre aumento em seu metabolismo. Por isso, é necessário repor sua nutrição o mais rápido possível. A preferência da reposição é pela via oral; se não for possível, a reposição deverá ocorrer por meio enteral; se ainda não for possível, a reposição deverá ocorrer por meio parenteral.
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Quantos estágio há na LRA?
3 estágios
86
Como está a creatinina no estágio 1 da LRA? E a diurese?
Creatinina: Aumento de 0,3mg/dl ou aumento de 150-200% do valor basal (1,5 a 2x).
Diurese: < 0,5 ml/kg/h por 6 horas;
Nota-se que o parâmetro de anúria utilizado pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia é < 100 (menor que). Difere-se do Brunner, que utiliza o parâmetro de anúria < 50.
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Como está a creatinina no estágio 2 da LRA? E a diurese?
Creatinina: Aumento de >200-300% do valor basal (> 2 a 3x).
Diurese: < 0,5 ml/kg/h por > 12 horas;
Nota-se que o parâmetro de anúria utilizado pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia é < 100 (menor que). Difere-se do Brunner, que utiliza o parâmetro de anúria < 50.
87
Quais as manifestações clínicas da IRA?
* Digestivas: Inapetência, náuseas, vômitos incoercíveis, sangramento digestivo;
* Cardiorrespiratório: dispneia, edema, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão, arritmias, pericardite, pleurite;
* Neurológico: Sonolência, tremores, agitação, torpor, convulsão e coma;
* Hematológicos: Sangramento, anemias e distúrbios plaquetários;
* Imunológicas: Depressão imunológica, tendencias a infecção;
* Nutricional: Catabolismo aumentado, perda de massa muscular;
* Cutâneo: Prurido.
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Como está a creatinina no estágio 3 da LRA? E a diurese?
Creatinina: Aumento de >300% do valor basal (>3x ou Cr maior ou igual 4,0mg/dl com aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dl ).
Diurese: < 0,3 ml/kg/h por 24 horas ou anuria por 12h;
Nota-se que o parâmetro de anúria utilizado pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia é < 100 (menor que). Difere-se do Brunner, que utiliza o parâmetro de anúria < 50.
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(FCC/2010) A insuficiência renal aguda oriunda de causa pré-renal pode ser tratada
inicialmente por meio
a. De reações transfusionais, precipitadas pela administração de sangue.
b. Da hidratação adequada para os pacientes com desidratação.
c. De antibioticoterapia com aminoglicosídeos, em casos de infecções glomerulares.
d. Da utilização de técnica séptica ao realizar a sondagem vesical de demora.
e. Da confecção imediata de uma fístula arteriovenosa para realização de hemodiálise.
Letra: B
a) Trata-se de uma causa de uma lesão renal intrínseca, por toxicidade da hemoglobina solta no sangue.
b) Causa pré-renal (desidratação, diminuição de bulimia) exige tratamento com volume.
c) O antibiótico será utilizado quando a insuficiência renal é proveniente de sepse. A sepse pode ser iniciada por conta de uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica. A sepse agrava o quadro da insuficiência renal. De outro lado, note que uma infecção renal pode ser uma causa de sepse. Nesse caso, o tratamento deverá ocorrer na primeira hora com antibiótico de largo espectro. Não se usa aminoglicosídeo, nesse caso, uma vez que ele é nefrotóxico.
d) Não se relaciona com o tratamento da insuficiência renal aguda, principalmente porque a sonda seria passada por meio de técnica asséptica.
e) A fístula demora três meses para maturar. Logo, a hemodiálise deve ser feita por meio de um cateter.
90
(FCC/CLDF/2018) A Insuficiência Renal Aguda (IRA) pré-renal pode ser causada por
diversas situações, dentre elas:
a. Estado isquêmico renal prolongado por sepse.
b. Hipovolemia causada por hemorragia.
c. Obstrução uretral por cálculos.
d. Nefrite aguda provocada por sulfa.
e. Obstrução uretral causada por estenose de uretra.
a) O estado isquêmico renal prolongado por sepse tem como causa do problema uma infecção. Quando a causa é uma infecção, ela se enquadra no grupo da insuficiência renal intrínseca (ou insuficiência renal estrutural). A insuficiência renal estrutural conta com as seguintes subcausas: séptica (síndrome da resposta inflamatória sistêmica, cujo tratamento se dá por meio de antibióticos), nefrotóxica (associado a medicamentos e ao contraste)
e glomerular.
b) Conforme observado na questão anterior, causa pré-renal (desidratação, diminuição de bulimia) exige tratamento com volume.
c) Obstrução é causa da insuficiência renal aguda pós-renal.
d) Nefrite aguda provocada por sulfa é causa da insuficiência renal aguda estrutural ou intrínseca.
e) Obstrução uretral causada por estenose de uretra é causa da insuficiência renal aguda pós-renal.
91
C ou E: (CESPE/2013) Acerca da insuficiência renal e dos métodos dialíticos, julgue o
item seguinte.
Entre as indicações para diálise na insuficiência renal aguda, incluem-se náuseas, vômitos, alterações do estado mental e pericardite. A indicação mais comum é a presença de sinais ou sintomas urêmicos com a evidência laboratorial de deterioração da função renal.
CERTO!
Os sintomas urêmicos são representados por alterações do sistema nervoso, por alterações hematológicas e por alterações gastrointestinais.
92
C ou : (CESPE/2010) Considerando o cuidado que o enfermeiro deve ter com o adulto em situações críticas, clínicas e cirúrgicas que envolvam a função renal e o trato urinário, julgue o item que se segue.
O primeiro sinal de alerta na insuficiência renal aguda é a interrupção completa do débito urinário
ERRADO!
O primeiro sinal de alerta na insuficiência renal aguda não altera a função urinária.
92
Na insuficiência renal aguda, o distúrbio hidroeletrolítico que oferece maior
risco imediato à vida é a:
a. Hipernatremia.
b. Hipercalemia.
c. Hiponatremia.
d. Hipocalemia.
Letra: B
O excesso de potássio é o distúrbio hidroeletrolítico que oferece maior risco imediato à vida de uma paciente com insuficiência renal aguda.
93
(UPENET/IAUPE/SESPE/2014) AJ, admitido na Unidade de Terapia Intensiva (UTI),
após cirurgia de grande porte, o que levou à realização de múltiplas condutas intervencionistas, apresentou perda súbita da função renal, caracterizando a Insuficiência Renal Aguda (IRA). Quanto a essa patologia, é CORRETO afirmar que
a. A IRA pré-renal ocorre devido à redução do fluxo plasmático renal e do ritmo da filtração glomerular.
b. A IRA renal intrínseca é caracterizada pela diminuição da diurese em que no balanço, observa-se menos de 0,5 ml/Kg/h em um período de 6 horas e, ainda, obstrução por coágulos.
c. A IRA pós-renal é secundária à obstrução extrarenal devido à redução do fluxo plasmático renal e do ritmo da filtração glomerular.
d. A IRA pré-renal é caracterizada pela presença de obstrução intra ou extra peritoneal secundária a cálculos, coágulos, traumas, tumores e fibrose.
e. A IRA isquêmica ou tóxica é caracterizada pela presença de glomerulopatias, associada à temperatura acima de 38ºC, leucocitose e hemocultura positiva.
Letra: A
a) A IRA pré-renal ocorre devido à redução do fluxo plasmático renal e do ritmo da filtração glomerular, após cirurgia de grande porte.
b) Obstrução por coágulo causa IRA pós-renal.
c) Essa obstrução é causada por um tumor, e não por redução do fluxo (IRA pré-renal).
d) Obstrução por coágulo causa IRA pós-renal. Essa obstrução está associada à uretra, o que resulta na obstrução da urina.
e) A IRA séptica é caracterizada pela presença de leucocitose e pela temperatura superior a 38ºC (parâmetros da síndrome da resposta inflamatória sistêmica).
93
A Insuficiência Renal Aguda (IRA), cujas causas são intrarrenais, é o resultado da lesão parenquimatosa real para os glomérulos renais. Assinale a alternativa
que apresenta uma causa intrarrenal da IRA.
a. Sepse.
b. Tumor.
c. Hemorragia.
d. Reação de anafilaxia.
e. Uso de contraste radiopaco.
Letra: E
Necrose intrarrenal pode ser causada por sepse e por uso do contraste radiopaco.
A banca que elaborou a questão considera somente o uso do contraste radiopaco como causador de necrose intrarrenal.
A sepse tanto pode ser causada por insuficiência renal, quanto pode ser a causa da insuficiência renal.
94
Quais são os Indivíduos Sob o Risco de Desenvolver DRC?
* Pessoas com diabetes (quer seja do tipo 1 ou do tipo 2);
* HAS;
* Idosos;
* IMC > 30;
* Histórico de doença do aparelho circulatório (doença coronariana, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca);
* Histórico de DRC na família;
* Tabagismo;
* Uso de agentes nefrotóxicos (contrastes, antibióticos, anti-inflamatórios)
94
O que é a DOENÇA RENAL CRÔNICA?
* O rim tem múltiplas funções, como a excreção de produtos finais de diversos metabolismos, produção de hormônios, controle do equilíbrio hidroeletrolítico, do metabolismo acidobásico e da pressão arterial.
Em caso de insuficiência renal, fase mais avançada da doença renal crônica, há uma
complicação em relação a todas essas funções, como a excreção de ureia e creatinina, a diminuição de hormônios (como o que faz o estímulo da medula óssea para produzir hemácias, gerando anemia), o desequilíbrio acidobásico etc.
* As funções renais costumam declinar de forma paralela com a sua função excretora.
Medida de avaliação da função excretora renal – Taxa de Filtração Glomerular (TFG).
Sua queda representa a evolução dos estágios da insuficiência renal crônica.
Para o diagnóstico da DRC, são utilizados os seguintes parâmetros:
1. TFG alterada;
2. TFG normal ou próxima do normal, mas com evidência de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem.
Conceitos
* É portador de DRC qualquer indivíduo que, independentemente da causa, apresente por pelo menos três meses consecutivos uma: TFG < 60 ml/min/1,73 m². Essa pessoa estará nos estágios iniciais do problema e não precisa de terapia de substituição renal;
* Nos casos de pacientes com TFG ≥ 60 ml/min/1,73 m², considerar DRC se associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem.
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Quais são os Marcadores de Dano Renal?
a. Albuminúria (saída de albumina na urina) > 30 mg/24 horas ou Relação Albuminúria Creatininúria (RAC) > 30 mg/g;
b. Hematúria (sangue na urina) de origem glomerular, definida pela presença de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário no exame de urina (EAS);
c. Alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares;
d. Alterações detectadas por histologia, através de biópsia renal.
Obs.: A complicação mais comum da biópsia renal é a hemorragia, pois o rim é um órgão muito vascularizado e é um local no qual não se consegue fazer compressão depois da biópsia.
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Quais os Marcadores de Dano Renal Parenquimatoso?
As alterações em qualquer exame de imagem como raios-X simples de abdome, USG dos rins e vias urinárias ou tomografia, podem ser utilizadas para identificar pacientes com DRC.
São consideradas alterações nos exames de imagem:
a. rins policísticos;
b. hidronefrose (água no tecido renal proveniente de uma urina que está retornando, por exemplo; comum em pacientes com lesão medular);
c. cicatrizes corticais ou alterações da textura cortical;
d. sinais de doença infiltrativa;
e. estenose da artéria renal.
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Quanto é a RAC – Relação Albuminúria Creatininúria?
RAC – Relação Albuminúria Creatininúria
Categoria RAC (mg/g)
Normal < 30
Microalbuminúria 30 – 300
Macroalbuminúria > 300
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Como é realizado o Diagnóstico DRC ?
* Exame de imagem, preferencialmente a ultrassonografia dos rins e vias urinárias;
* Biópsia renal (histologia) ou alterações eletrolíticas características de lesões tubulares renais.
Achados Diagnósticos
* Retenção de Sódio e Água – por isso é importante pesar o paciente;
* Acidose metabólica – representada por alterações da falta de controle renal com o
bicarbonato;
* Anemia – o rim diminui a produção da eritropoetina, que é sensível à diminuição de oxigênio no sangue; pode ser substituída por administração subcutânea;
* Desequilíbrio do Cálcio e de Fósforo – o Cálcio sai dos ossos e vai para a corrente sanguínea, se depositando nos vasos sanguíneos, podendo levar à obstrução junto com a placa de colesterol calcificada;
* Diminuição da Taxa de Filtração Glomerular;
* A medida que a função renal declina, os produtos finais do metabolismo proteico acumulam-se no sangue – o aumento da ureia no sangue causa diversos danos, tanto de alteração de coagulação como de alterações neurológicas;
* Quanto maior o acúmulo de produtos de degradação mais pronunciados os sintomas.
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Como é definida a Doença Renal Crônica?
Doença tipicamente progressiva, definida como:
* Diminuição da função renal: TFG estimada (TFGe) < 60 mL/min/1,73m 2; e/ou evidência de dano renal, incluindo albuminúria persistente: > 30;
* Evidência de dano renal, incluindo albuminúria persistente: > 30 mg de albumina
urinária/g de creatinina;
* Falência renal: TFGe < 15 mL/min/1,73m 2 (estágios mais avançados).
* O estágio III é dividido em 3A e 3B;
* O estágio V é dividido em dialítico e não dialítico.
É importante memorizar os dados da imagem acima.
* O estágio III é dividido em 3A e 3B;
* O estágio V é dividido em dialítico e não dialítico.
É importante memorizar os dados da imagem acima.
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O que é o estágio 1 da DRC?
Lesão renal com FG normal
FG
> 90l/,i/1,73m²
100
Quantos estágios há na DRC?
5 estágios
101
O que é o estágio 2 da DRC?
Lesão renal com FG ligeiramente diminuída
FG
60-90l/,i/1,73m²
102
O que é o estágio 3 da DRC?
Lesão renal com FG moderadamente diminuída
FG
30-59l/,i/1,73m²
103
O que é o estágio 4 da DRC?
Lesão renal com FG severamente dimuida
FG
15-29l/,i/1,73m²
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O que é o estágio 5 da DRC?
Falência renal
FG
<15l/,i/1,73m²
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Quais as Causas DRC?
* Diabetes Mellitus;
* Doença vascular renal – ex.: esclerose dos vasos;
* Glomerulonefrite;
* Hipertensão;
* Pielonefrite;
* Calculoses;
* Bexiga neurogênica;
* LES – insuficiência renal de cunho mais autoimune e associada com outros problemas relacionados;
* Rins policísticos.
105
O que é Taxa de Filtração Glomerular?
* À medida que a TFG diminui, a depuração da creatinina também diminui, enquanto ocorre elevação dos níveis séricos de creatinina e ureia (que são resultado da degradação de produtos nitrogenados, como a proteína);
* A creatinina sérica constitui um indicador mais sensível da função renal do que a ureia;
Obs.: a cistatina C é um indicador ainda mais específico de lesão e de disfunção renal.
* A ureia é afetada não apenas pela doença renal, mas também pelo aporte de proteína na dieta, pelo catabolismo (degradação tecidual e eritrocitária), nutrição parenteral e determinados medicamentos, como os corticosteroides.
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Como ocorre a Retenção de Sódio e de Água na DRC?
* Os rins são incapazes de concentrar ou de diluir normalmente a urina na DRT. Sendo assim, o rim pode aumentar ou diminuir a produção de urina;
* Alguns pacientes retêm sódio e água, aumentando o risco de edema, insuficiência cardíaca (quando há mais volume do que o que o coração suporta) e hipertensão;
* A hipertensão também pode resultar da ativação do eixo de renina-angiotensina-aldosterona e do aumento concomitante na secreção de aldosterona;
Obs.: não é somente o sistema renal que está atrelado ao sistema renina-angiotensina-aldosterona. A renina é produzida nas células glomerulares. O angiotensinogênio, produzido no fígado, é transformado em angiotensina 1; essa transforma a enzima conversora de angiotensina produzida no pulmão em angiotensina 2, que, por sua vez, é tanto vasoconstrictora como estimula a suprarrenal a produzir a aldosterona.
Essa aldosterona retém sódio e água, aumentando a pressão duas vezes por esse
sistema ativado. A renina, portanto, fica prejudicada frente a uma doença renal, podendo ser hiperestimulada ou hipoestimulada.
* Outros pacientes exibem tendência a perder sódio e correm risco de desenvolver hipotensão e hipovolemia.
* Os vômitos e a diarreia podem causar depleção de sódio e de água, porque agravam o estado urêmico.
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Como ocorre a Acidose na DRC?
* Ocorre acidose metabólica na DRT, visto que os rins são incapazes de excretar cargas aumentadas de ácido;
* A secreção ácida diminuída resulta da incapacidade dos túbulos renais de excretar
amônia (NH3-) e reabsorver o bicarbonato de sódio (HCO3-);
* Existe também uma excreção diminuída de fosfatos e outros ácidos orgânicos.
107
Como ocorre a Anemia na DRC?
* Produção inadequada de eritropoietina (hormônio produzido no rim);
* Redução do tempo de sobrevida dos eritrócitos;
Obs.: há uma divergência na literatura sobre o tempo de vida dos eritrócitos (hemácias), sendo estipulado entre 90 e 120 dias.
* Deficiências nutricionais;
* Tendência do paciente à hemorragia, particularmente do trato gastrointestinal.
O paciente com doença renal tem aumento da ureia, que aumenta o potencial da
hemorragia;
* Anemia produz fadiga, angina e falta de ar.
107
Como ocorre o Desequilíbrio do Cálcio e do Fósforo na DRC?
* Os níveis séricos de cálcio e fosfato exibem uma relação recíproca no organismo: à medida que um deles aumenta, o outro diminui. Na presença de uma diminuição da filtração através do glomérulo do rim, ocorre aumento nos níveis séricos de fosfato e diminuição recíproca ou correspondente nos níveis séricos de cálcio;
Obs.: cálcio sérico é aquele na corrente sanguínea.
* O nível sérico diminuído de cálcio provoca a secreção aumentada de paratormônio pelas glândulas paratireoides. Todavia, na insuficiência renal, o organismo não responde normalmente à secreção aumentada de paratormônio; em consequência, o cálcio deixa o osso, produzindo alterações do osso (desmineralização óssea) e doença óssea, bem como calcificação dos principais vasos sanguíneos no corpo;
* O metabólito ativo da vitamina D (1,25-di-hidroxicolecalciferol), normalmente produzido pelo rim, diminui à medida que a IRC progride. A vitamina D é importante para consolidar o cálcio no osso;
* A doença óssea urêmica, frequentemente denominada osteodistrofia renal, desenvolve-se em consequência das alterações complexas no balanço do cálcio, fosfato e paratormônio
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Quais são as Complicações da DRC?
* Hiperpotassemia (aumento do potássio), devido à excreção diminuída, acidose metabólica, catabolismo e aporte excessivo (dieta, medicamentos, líquidos);
* Pericardite, derrame pericárdico e tamponamento pericárdico, devido à retenção dos produtos de degradação urêmicos e diálise inadequada;
* Hipertensão em consequência da retenção de sódio e de água e da disfunção do sistema de reninaangiotensina-aldosterona;
* Anemia, devido à produção diminuída de eritropoetina, redução do tempo de sobrevida dos eritrócitos, sangramento do trato GI devido a toxinas irritantes e formação de úlceras e perda de sangue durante a hemodiálise;
* Doença óssea e calcificações metastáticas e vasculares, devido à retenção do fósforo, níveis séricos baixos de cálcio, metabolismo anormal da vitamina D e níveis elevados de alumínio
109
Qual a Terapia Farmacológica da DRC?
* Agentes ligantes de fosfato (carbonato de cálcio ou o acetato de cálcio);
* Suplementos de cálcio;
* Medicamentos anti-hipertensivos e cardíacos (restrição de líquidos, dietas hipossódicas, agentes diuréticos, agentes inotrópicos – aqueles que aumentam a força de contração cardíaca –, como a digoxina ou a dobutamina e diálise);
* Os antiácidos à base de magnésio são evitados para prevenir a intoxicação pelo
magnésio; e
* Bicarbonato de sódio ou a realização de diálise para corrigir a acidose;
* Medicamentos anticonvulsivantes (quando há distúrbios neurológicos, alterações na atividade elétrica cerebral por conta da insuficiência renal) e eritropoetina (Epogen) – que pode ser pela via subcutânea.
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O que é a Eritropoetina da DRC?
* Objetivo: atingir um hematócrito de 33 a 38% e uma hemoglobina-alvo de 12 g/dℓ, o que geralmente alivia os sintomas da anemia;
* A eritropoetina é administrada por via intravenosa ou subcutânea, 3 vezes/
semana, na DRT;
* Os efeitos adversos observados com a terapia com eritropoetina incluem hipertensão (particularmente durante os estágios iniciais do tratamento), coagulação aumentada dos locais de acesso vascular, convulsões e depleção das reservas corporais de ferro;
* Ajuste da heparina para evitar a coagulação das linhas durante os tratamentos
com hemodiálise, o monitoramento frequente da Hb e Ht e níveis séricos de ferro e
transferrina;
* Como são necessárias reservas adequadas de ferro para uma resposta apropriada à eritropoetina, pode-se prescrever ferro suplementar.
111
(AOCP/2015) A Eritropoetina, hormônio produzido pelo rim, age ao estimular a medula óssea na produção de hemácias.
O enunciado se refere a qual complicação renal?
a. Câimbra.
b. Hipocalemia.
c. Anemia.
d. Hipocalcemia.
e. Deficiência de Fósforo.
Letra: C
Quando há níveis anormais de oxigênio no sangue, vamos estimular, por meio dessa resposta hipoxêmica, o rim a produzir a eritropoietina. Após isso, o rim estimula a medula óssea dos ossos longos a produzir as hemácias, o que mostra um nível satisfatório e melhorado de oxigenação tecidual. Assim, diminui-se a produção de eritropoietina
112
(IBFC/2013) A produção insuficiente de hormônio pelos rins é causa importante de anemia em pacientes renais crônicos. Esse hormônio, fundamental para proliferação e maturação de células na medula óssea, é conhecido como:
a. Vitamina D.
b. Paratormônio.
c. T3 e T4.
d. Eritropoetina.
Letra: D
* T3 e T4 têm a ver com a função da tireóide;
* A vitamina D tem a função de mineralização óssea.
112
(AOCP/2015) Quais são os tratamentos disponíveis pelo SUS para pacientes com perda da Função Renal?
a. Tratamento conservador, Diálise Peritoneal, Hemodiálise e Transplante Renal.
b. Tratamento conservador, Hemodiálise e Transplante Renal.
c. Diálise Peritoneal e Transplante Renal.
d. Diálise Peritoneal, Hemodiálise e Transplante Renal.
e. Hemodiálise e Diálise Peritonea
Letra: A
Nos estágios iniciais (1, 2 e 3), o tratamento é conservador, não há alteração de sinais e sintomas; o paciente é monitorado na própria unidade básica de saúde. A intenção desse tratamento é diminuir a progressão de doenças de base, com o controle dos níveis pressóricos (hipertensão), controle dos níveis glicêmicos, controle do colesterol, do fumo (se o paciente for fumante), evitando, assim, a progressão dessa doença renal;
À medida que se tem o agravamento do quadro da doença renal crônica, é necessário evoluir para a terapia de substituição renal (TSR), que pode ocorrer por meio da hemodiálise (quando o sangue é filtrado diretamente) ou da diálise peritoneal (quando as trocas ocorrem no peritônio, um tecido do abdômen);
O transplante renal também é uma terapia de substituição, mas de forma definitiva, e pode ocorrer tanto de doador vivo (aparentado ou não) quanto de doador falecido.
112
Como é a Terapia Nutricional do DRC?
* Regulação cuidadosa do aporte de proteína, aporte de líquidos para equilibrar as
perdas hídricas, aporte de sódio para equilibrar as perdas de sódio e alguma restrição de potássio;
* A proteína é restrita, visto que a ureia, o ácido úrico e os ácidos orgânicos – produtos de degradação das proteínas nutricionais e teciduais – acumulam-se rapidamente no sangue quando há comprometimento da depuração renal;
* A proteína permitida deve ser de alto valor biológico (derivados do leite, ovos, carne);
* As proteínas de alto valor biológico são proteínas completas e proteínas que suprem os aminoácidos essenciais necessários para o crescimento e o reparo celular;
* As calorias são fornecidas por carboidratos e lipídios para evitar a debilitação. A suplementação de vitaminas é necessária, visto que uma dieta com restrição de proteínas não fornece o complemento necessário de vitaminas.
a. Objetivos:
* manter ou restabelecer o estado nutricional;
* retardar a progressão da doença renal;
* minimizar o acúmulo de compostos nitrogenados tóxicos (por isso se diminui a
proteína);
* prevenir ou minimizar os distúrbios hidroeletrolíticos, mineral, ácido básico e hormonal.
– Principal manipulação dietética: restrição proteica, restrição de sódio e de fósforo,
restrição de potássio, pode necessitar suplementação de cálcio;
– Restritas em líquido, Na, K e P
113
Como é o Manejo do Estágio 1 da DRC?
* TFG ≥ 90 mL/min/1,73 m2 (normal) na presença de proteinúria ou hematúria glomerular ou alteração no exame de imagem;
* Acompanhamento: UBS para tratamento dos fatores de risco modificáveis de progressão da DRC e doença cardiovascular de acordo com as recomendações do MS – controle da glicemia, da HAS, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo, redução sódio e adequação do estilo de vida;
* A avaliação da TFG e do EAS deverá ser realizada anualmente.
a. Encaminhamento:
* Perda de 30% de TFG com IECA ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA);
* Recomenda-se o encaminhamento para atualização do calendário vacinal. Pacientes com DRC devem ser vacinados precocemente porque a redução da TFG está associada com redução da capacidade de soroconversão.
Obs.: devido a essa dificuldade de soroconverter a imunidade em relação às vacinas, pode ser necessário fazer doses a mais (ex.: da hepatite B, que devem ser 4 em vez de 3 doses) ou dobrar a dose (ex.: 2 ml em vez de 1 ml).
b. Controle da HAS e DM:
* Não diabéticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg;
* Diabéticos e com RAC > 30: PA ≤ 130/80 mmHg;
* Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA;
* Diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.
Obs.: quando o paciente é diabético, o risco de progressão da doença renal é potencializado, por isso se exigem metas mais rígidas.
c. Esquema vacina Hepatite B Renal Crônico:
* 4 doses: 0, 1, 2 e 6 meses, dose em dobro;
* 1,0 ml criança e 2,0 ml adulto.
* Repetir esquema para os que não responderem testar 1 a 2 meses após a última dose;
* Testar anualmente e fazer reforço se título abaixo de 10UI/ml.
113
Qual a Classificação e Tratamento da DRC?
* Tratamento deve ser classificado em conservador → estágios de 1 a 3;
* Pré-diálise quando 4 e 5-ND (não dialítico); e
* Terapia de Substituição Renal: quando 5-D (diálitico).
* Tratamento conservador: controlar os fatores de risco para a progressão da DRC,
bem como para os eventos cardiovasculares e mortalidade, com o objetivo de conservar a TFG.
1. Tratamento DRC:
* A pré-diálise, para fins dessa diretriz, consiste na manutenção do tratamento conservador, bem como no preparo adequado para o início da TRS em paciente com DRC em estágios mais avançados.
* A TRS → hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal.
113
Como é o Esquema vacina Hepatite B Renal Crônico?
* 4 doses: 0, 1, 2 e 6 meses, dose em dobro;
* 1,0 ml criança e 2,0 ml adulto.
* Repetir esquema para os que não responderem testar 1 a 2 meses após a última dose;
* Testar anualmente e fazer reforço se título abaixo de 10UI/ml.
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Como é o Manejo do Estágio 2 da DRC?
* TFG ≥ 60 a 89 mL/min/1,73 m2;
* A avaliação da TFG, do EAS e da RAC deverá ser realizada anualmente.
Encaminhados às unidades especializadas em DRC:
* RAC acima de 1 g/g, se não diabético; e
* Perda de 30% de TFG IECA ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA)
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Como é o Manejo do Estágio 3A da DRC?
* TFG ≥ 45 a 59 mL/min/1,73 m2:
* Avaliação anual: TFG, EAS, RAC e K sérico, fósforo e do PTH;
* < 10% desses pacientes apresentam alterações no nível sérico de fósforo e pouco
mais de 20% no PTH sérico;
* DRC estágio 3A com RAC > 30 mg/g, essa avaliação deve ser semestral;
* Realizar sorologia para hepatite no início do acompanhamento;
* Atualização do calendário vacinal.
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Como é o Manejo do Estágio 3B da DRC?
* TFG ≥ 30 a 44 mL/min/1,73 m2;
* Acompanhamento: UBS.
* Encaminhados à unidades de atenção especializadas em DRC: RAC acima de 300
mg/g, se não diabético, e perda de 30% de TFG com IECA ou BRA;
* Avaliação semestral: TFG, EAS, RAC e K sérico;
* Avaliação anual: cálcio, fósforo, PTH e proteínas totais e frações.
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Como é o Manejo do Estágio 4 da DRC?
* TFG ≥ 15 a 29 mL/min/1,73 m2:
* Acompanhamento: equipe multiprofissional composta de no mínimo: médico nefrologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, assistente social, nas unidades de atenção especializadas em DRC, mantendo vínculo com as UBS para controle de fatores de risco;
* Avaliação nefrológica: trimestral;
* Esclarecimento sobre as modalidades de TRS.
– Opção hemodiálise como TRS: pode-se encaminhá-lo, após avaliação criteriosa
pelo Médico Nefrologista, para confecção de fístula arteriovenosa em serviço de
referência quando a TFG for menor do que 20 ml/min;
Obs.: para a fístula, une-se uma artéria com uma veia, tornando essa mais forte e dilatada a fim de fazer uma dupla punção nela – uma para puxar o sangue para o sistema do rim artificial, que vai filtrar o sangue, e outra para devolver o sangue já filtrado para o paciente. É possível fazer isso diretamente com uma artéria e uma veia ou por meio de uma prótese de material biológico ou sintético.
– Opção por diálise peritoneal: esses poderão ser encaminhados, após avaliação criteriosa pelo Médico Nefrologista, juntamente com seus familiares, para treinamento pela equipe multidisciplinar e encaminhados para o serviço de referência de implante de cateter (Tenckhoff) em período suficiente para o início programado da diálise.
* Abandono do tabagismo;
* Correção da dose de medicações: antibióticos e antivirais de acordo com a TFG;
Obs.: antiinflamatórios devem ser evitados.
* Redução da ingestão de proteínas;
* Reposição de bicarbonato via oral para pacientes com acidose metabólica, definida por nível sérico de bicarbonato abaixo de 22 mEq/L;
* Controle pressórico e hemoglobina glicada.
Os exames mínimos realizados devem seguir a seguinte programação:
a. Trimestralmente: creatinina, ureia, cálcio, fósforo, hematócrito e hemoglobina, ferritina e índice de saturação de transferrina (IST) nos pacientes com anemia e potássio;
b. Semestralmente: PTH, fosfatase alcalina, gasometria venosa ou reserva alcalina,
proteínas totais e frações e RAC;
c. Anualmente: Anti-HBs (imunidade contra a hepatite B).
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Como é o Manejo do Estágio 5D da DRC?
* Estágio 5-ND (não dialítico) – TFG <15 mL/min/1,73 m2 em paciente que não
está em TRS;
* Acompanhamento: equipe multiprofissional;
* Avaliação nefrológica: mensalmente;
* Treinamento e preparo para a modalidade de TRS escolhida pelo paciente, por uma equipe multiprofissional da atenção especializada.
Exames
* Mensalmente: creatinina, ureia, cálcio, fósforo, hematócrito e hemoglobina, potássio;
* Trimestralmente: proteínas totais e frações, ferritina, índice de saturação de transferrina (IST), fosfatase alcalina, PTH e gasometria venosa ou reserva alcalina;
* Semestralmente: vitamina D;
* Anualmente: anti-Hbs, anti-Hcv (anticorpo contra a hepatite C), HBsAg (antígeno de superfície), HIV.
Orientações
1. Reduzir sódio, proteína;
2. Atividade física conforme tolerância manter IMC <25;
3. Abandono do tabagismo;
4. Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo com a TFG;
5. Reposição de bicarbonato via oral para pacientes com acidose metabólica;
6. Controle pressão e glicose.
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Como é o Manejo do Estágio 5-D (em Diálise) da DRC?
* Deve-se indicar TRS para pacientes com TFG inferior a 10 mL/min/1,73 m2;
* Em pacientes diabéticos e com idade inferior à 18 anos, pode-se indicar o início da
TRS quando a TFG for menor do que 15 mL/min/1,73 m2;
* Em todas essas situações, deve-se respeitar a condição clínica e alteração laboratorial do paciente;
* Método de TRS: escolha do paciente + condição clínica (avaliação da equipe multiprofissional);
* Antes do início da TRS é recomendado que o paciente assine um termo de consentimento livre e esclarecido sobre a modalidade escolhida e esse termo deve ser anexado ao prontuário;
* A avaliação nefrológica deverá ser realizada mensalmente
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Como é o Manejo do Estágio 5-D em Hemodiálise da DRC?
* Mensalmente: Hb, Ht, ureia pré e pós a sessão de hemodiálise, Na, K, cálcio, fósforo, TGP, glicemia para pacientes diabéticos e Cr durante o primeiro ano;
* Quando houver elevação de TGP deve-se solicitar: AntiHBc IgM, HbsAg e AntiHCV;
* Trimestralmente: hemograma completo, índice de saturação de transferrina, dosagem de ferritina, fosfatase alcalina, PTH, Proteínas totais e frações e hemoglobina glicosilada para diabéticos;
* Semestralmente: Vitamina D e AntiHBs. Para pacientes susceptíveis, definidos como AntiHBC total ou IgG, AgHBs ou AntiHCV inicialmente negativos, fazer AgHbs e
AntiHCV;
* Anualmente: Colesterol total e frações, triglicérides, alumínio sérico, glicemia, TSH,
T4, dosagem de anticorpos para HIV, Rx de tórax em PA e perfil, USG renal e de vias
urinárias, eletrocardiograma;
* Exames eventuais: hemocultura na suspeita de infecção da corrente sanguínea
121
TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL 1. Terapia Dialítica Intermitente:
Geralmente ocorre 3 vezes por semana (dias alternados) e durante horas/sessão.
Visa:
* Remoção de escórias nitrogenadas e de outros solutos. Exemplo: Uretra, timina,
ácido úrico;
* Redução do acúmulo de água, diminuindo o edema do paciente;
* Correção dos desequilíbrios ácido básico e hidroeletrolíticos.
122
TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL: 3. Indicação de Diálise:
* A diálise aguda está indicada quando existem um nível alto e crescente de potássio sérico (que aumenta o risco de parada respiratória), sobrecarga de líquidos ou edema pulmonar iminente, acidose crescente, pericardite e confusão grave;
* Pode ser também utilizada para remover determinados medicamentos ou toxinas
(intoxicação ou superdosagem de medicamentos) do sangue ou para o edema que
não responde a outro tratamento, coma hepático, hiperpotassemia, hipercalcemia,
hipertensão e uremia;
Obs.: Na intoxicação exógena, não são todos os medicamentos que podem ser retirados da corrente sanguínea por meio da hemodiálise. Os medicamentos hidrossolúveis (que se dissolvem na corrente sanguínea) são os que resolvem o problema. Medicamentos conectados à albumina ou lipossolúveis não podem ser drenados pela hemodiálise.
* A diálise crônica ou de manutenção está indicada na DRC avançada e na DRT nos
seguintes casos: presença de sinais e sintomas urêmicos que afetam todos os sistemas orgânicos (náuseas e vômitos, anorexia grave, letargia crescente, confusão mental), hiperpotassemia, sobrecarga de líquidos que não responde aos diuréticos e à restrição hídrica e falta generalizada de bem-estar;
* O atrito pericárdico constitui uma indicação urgente para diálise nos pacientes com insuficiência renal.
122
TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL: 4. Transplante Renal:
* Os pacientes que se submetem a transplante renal de doadores vivos antes que a diálise seja iniciada geralmente apresentam uma sobrevida mais longa do rim transplantado do que os pacientes que recebem transplante após o início do tratamento com diálise;
* Os pacientes com DRC devem ser encaminhados para os serviços especializados em transplante, desde o estágio 5-ND;
* Duas modalidades de transplante de rim podem ser consideradas, de acordo com o tipo de doador, em transplante com doador vivo ou doador falecido;
* Pode-se considerar o transplante preemptivo, que é aquele realizado antes do paciente iniciar TRS. A indicação de transplante deve seguir as orientações da Portaria GM/MS
n. 2.600, de 31 de outubro de 2009, ou a que venha a substituí-la
123
TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL: 2. TSR:
* O uso das terapias de substituição renal torna-se necessário quando os rins não são mais capazes de remover produtos de degradação, manter os eletrólitos e regular o balanço hídrico;
* Diálise;
* Hemodiálise;
* Transplante.
124
(AOCP/2015) O Transplante Renal é considerado o tratamento de maior aceitação
pelos pacientes e pela equipe médica. Com relação aos doadores, quais são os tipos?
a. Doador vivo relacionado e cadáver.
b. Doador vivo relacionado e não relacionado.
c. Apenas doador cadáver.
d. Doador vivo relacionado, vivo não relacionado e cadáver.
e. Doadores vivos acima de 18 anos.
Letra: D
125
O que é HEMODIÁLISE?
* A hemodiálise evita a morte, porém não cura a doença renal nem compensa a perda das atividades endócrinas ou metabólicas dos rins;
* A maioria dos pacientes recebe hemodiálise intermitente, que consiste em tratamentos 3 vezes/semana, com duração média de 3 a 4 h em um ambiente ambulatorial. Essa hemodiálise pode ser feita com alto fluxo, um volume de velocidade maior em relação a pacientes estáveis hemodinamicamente (batimentos cardíacos estáveis, não tem insuficiência cardíaca, não tem instabilidade na pressão arterial etc.). Também há a hemodiálise contínua, feita por um maior período de tempo sequencial, onde a velocidade do fluxo é baixa para não gerar instabilidade hemodinâmica, e evitar o agravamento do quadro.
126
O que é o Mecanismos de Transferência de Massas?
Na hemodiálise ou diálise peritoneal, são retirados tanto o excesso de líquido quanto as toxinas; por consequência, é retirado líquido do paciente, medicamentos e outras substâncias que precisam ser repostas.
1. Difusão: Solutos urêmicos e potássio, difundem-se do sangue do paciente para a
solução de diálise, obedecendo a um gradiente de concentração. Exexmplo: Quando há uma mistura da solução do dialisado com o sangue do paciente, o dialisado puxa o potássio e a ureia, fazendo por meio da difusão essa limpeza;
2. Ultrafiltração: Uma pressão hidrostática maior no compartimento do sangue e menor no compartimento do dialisato favorece a passagem de líquido do sangue para o dialisato, permitindo a retirada de volume do paciente. A osmose em si é quando a água parte do local menos concentrado para o mais concentrado, na tentativa de diluir o local mais concentrado de forma natural, através de uma membrana, não vai de forma rápida por não ter diferença de pressão. A ultrafiltração é uma osmose potencializada com a força de sucção de pressão;
3. Convecção: A diferença de pressão entre o compartimento do sangue e o dialisato favorece a saída de líquidos do sangue, arrastando consigo solutos de baixo peso molecular. Esse arraste de solutos é conhecido como convecção.
126
Qual o objetivo da Hemodiálise?
* A hemodiálise tem por objetivo extrair as substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e remover o excesso de água;
* Um dialisador (também designado como rim artificial) serve como membrana
semipermeável sintética, substituindo os glomérulos e os túbulos renais como filtro
para os rins - comprometidos;
* Na hemodiálise, o sangue carregado de toxinas e produtos de degradação nitrogenados é desviado do paciente para uma máquina, o dialisador, onde as toxinas são filtradas e removidas, e o sangue é devolvido ao paciente;
* Baseia-se nos princípios de difusão, osmose e ultrafiltração;
* As toxinas e os produtos de degradação no sangue são removidos por difusão – i.
e., deslocam-se de uma - área de maior concentração no sangue para uma área de
menor concentração no dialisado;
* O dialisado é uma solução composta de todos os eletrólitos importantes em suas
concentrações extracelulares ideais;
* O nível de eletrólitos no sangue do paciente pode ser controlado por meio de um ajuste apropriado do banho do dialisado;
* A membrana semipermeável impede a difusão de moléculas grandes, como eritrócitos e proteínas
127
Hemodiálise – Excesso de Água:
* O excesso de água é removido do sangue por osmose, com a água movendo-se de
uma área de potencial de concentração baixo (o sangue) para uma área de potencial de concentração alto (o banho do dialisado);
* Na ultrafiltração, a água move-se sob alta pressão para uma área de menor pressão.
Esse processo é muito mais eficiente do que a osmose na remoção da água e é realizado pela aplicação de pressão negativa ou força de sucção à membrana de diálise;
* Como os pacientes portadores de doença renal são habitualmente incapazes de
excretar água, essa força é necessária para remover o líquido, a fim de obter um
balanço hídrico;
* O sistema-tampão (responsável por manter o pH do corpo normal, de 7,35 - 7,45) do organismo é mantido utilizando-se um banho de dialisado constituído de bicarbonato;
* Administra-se o anticoagulante heparina para impedir a coagulação do sangue no
circuito de diálise;
* O sangue limpo é devolvido ao organismo;
* No final do tratamento de diálise, foram removidos muitos produtos de degradação, o equilíbrio hídrico foi restaurado ao normal e o sistema tampão foi reposto.
127
O que são os Dialisadores?
* Dispositivos de fibras ocas contendo milhares de minúsculos tubos semelhantes a
canudos, que transportam o sangue através do dialisador;
* Os tubos são porosos e atuam como membrana semipermeável, permitindo a passagem de toxinas, líquido e eletrólitos;
* O fluxo constante da solução mantém o gradiente de concentração para facilitar a
troca dos resíduos do sangue através da membrana semipermeável para a solução do dialisado, onde são removidos e descartados.
128
Como funciona o Sistema de Hemodiálise?
Ao fazer uma fístula, é juntada uma artéria com uma veia, que fica bem dilatada por conta da pressão exercida da artéria sobre ela, tornando-a bem resistente. Nessa veia são feitas duas punções, uma para retirar o sangue e outra para devolvê-lo. A punção de retirada de sangue passa por um monitor e um sistema de bomba (de capilares) com tubos e membranas semipermeáveis, onde a solução do dialisado com o sangue é misturada, dando início à punção de devolução do sangue ao paciente.
A: O sangue de uma artéria é bombeado para (B) um dialisador, onde flui através de tubos de celofane, que atuam como membrana semipermeável. O dialisado, que tem a mesma composição química do sangue, à exceção da ureia e dos produtos de degradação, flui ao redor dos túbulos. Os produtos de degradação no sangue sofrem difusão através da membrana semipermeável para o dialisado.
129
O que é a Fístula Arteriovenosa?
* O método preferido de acesso permanente é uma fístula arteriovenosa (FAV), que é criada por meios cirúrgicos (habitualmente no antebraço) para unir (anastomosar) uma artéria a uma veia, de modo laterolateral ou terminolateral;
* O segmento arterial da fístula é empregado para o fluxo arterial para o dialisador, e o segmento venoso, para a reinfusão do sangue dialisado. Esse acesso necessita de tempo (2 a 3 meses) para “amadurecer” antes que possa ser utilizado.
129
Como é o sistema de Acesso Vascular do paciente DRC?
* O acesso ao sistema vascular do paciente deve ser estabelecido para possibilitar
a remoção, a limpeza e o retorno do sangue ao sistema vascular do paciente, em
velocidades de 300 a 800 mℓ/min;
* Inserção de um cateter de grande calibre, duplo lúmen e sem bainha na veia subclávia, jugular ou femoral pelo médico. Obs.: a despeito das medidas de prevenção de infecção, não é recomendado no manual da ANVISA o acesso de hemodiálise pelo acesso femural;
* O adaptador vermelho é acoplado a uma linha sanguínea através da qual o sangue é bombeado do paciente para o dialisador. Depois que o sangue atravessa o dialisador (rim artificial), ele retorna ao paciente através do adaptador azul.
129
Qual o Acesso para Hemodiálise?
* Cateter duplo lúmem, quando a hemodiálise precisa ser realizada de forma
mais imediata;
* Cateter de grande calibre, duplo lúmen e sem bainha, Veia subclávia, jugular ou femoral pelo médico.
* Heparina: medicação utilizada durante a sessão de hemodiálise para evitar que ocorra a coagulação do sangue nas linhas e filtro de diálise;
* Risco: hematoma (principalmente se for puncionado na vigência da uremia),
pneumotórax, infecção, trombose da veia subclávia, fluxo inadequado;
* Fístula – Método preferido de acesso permanente;
* Anastomosar uma artéria e uma veia;
* 2 a 3 meses para ser utilizado.
* Enxerto arteriovenoso – coloca um cateter no subcutâneo;
* Material de enxerto biológico ou sintético, entre uma artéria e uma veias;
* Quando os vasos do paciente não são apropriados para a criação de uma fístula AV.
130
O que é o Enxerto Arteriovenoso?
* Pode-se criar, subcutaneamente, um enxerto arteriovenoso interpondo-se um material de enxerto biológico, semibiológico ou sintético entre uma artéria e uma veia;
* Os pacientes com comprometimento do sistema vascular (por exemplo, devido ao
diabetes) irão necessitar de um enxerto, visto que seus vasos não são apropriados
para a criação de uma fístula AV.
131
Quais são os Cuidados com a Fístula AV?
* Preservar o braço não dominante, evitando coletas de sangue e verificação de
pressão arterial;
* Realizar exercícios de compressão manual: abrir e fechar a mão contra objeto macio, após a realização da fístula, para seu melhor desenvolvimento;
* Evitar o uso de roupas, relógios ou pulseiras apertadas, bem como deitar sobre ou
carregar peso com o braço da fístula;
* Verificar, diariamente, o funcionamento da fístula, pela palpação do frêmito;
* Procurar imediatamente a equipe de Nefrologia, no caso de observar qualquer
anormalidade com a fístula;
* Proteger a fístula de traumatismos;
* Lavar o braço da fístula com água e sabão neutro ou antisséptico, na unidade de
hemodiálise, imediatamente antes de sua punção;
* Retirar os curativos dos locais das punções, após 4 a 6 horas do término da sessão de hemodiálise;
* Em caso de sangramento, realizar curativo compressivo não circular somente no local do sangramento;
* Aplicar compressas frias, frequentes, durante as 24h que sucedem a hemodiálise,
quando ocorre a formação de hematoma, para reduzir o extravasamento de sangue;
* Aplicar compressas mornas, frequentes, após as 24h que sucedem a hemodiálise,
quando ocorre a formação de hematomas, para auxiliar na absorção dos mesmos.
132
Quais são as Complicações da Hemodiálise?
* Dispneia – à medida que o líquido se acumula entre os tratamentos, não durante a hemodiálise em si, mas no caso de demora na realização do procedimento;
* Hipotensão – à medida que o líquido é removido. Sinais: náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia e tonturas;
* Cãibras musculares dolorosas, em geral tardiamente na diálise, quando o líquido e os eletrólitos deixam rapidamente o espaço extracelular;
* Exsanguinação se as linhas sanguíneas se separarem ou se as agulhas de diálise
ficarem deslocadas;
* Arritmias – alterações dos eletrólitos e do pH ou da suspensão dos medicamentos
antiarrítmicos durante a diálise;
* Embolia gasosa – entrada de ar no sistema vascular. Para evitar isso existe um sistema de filtro de ar;
* Dor torácica – pacientes com anemia ou com cardiopatia arteriosclerótica;
* O desequilíbrio da diálise resulta de deslocamentos do líquido cerebral. Os sinais
e sintomas consistem em cefaleia, náuseas, vômitos, inquietação, nível diminuído
de consciência e convulsões. Tem mais tendência a ocorrer na insuficiência renal
aguda, ou quando os níveis sanguíneos de ureia estão muito elevados (ultrapassando 150 mg/dℓ).
132
Quais são os Medicamentos na Hemodiálise?
* Muitos medicamentos são removidos do sangue durante a hemodiálise; por conseguinte, a dose e a hora da administração do medicamento podem necessitar de ajuste;
* Os medicamentos que são hidrossolúveis são rapidamente removidos durante a
hemodiálise, enquanto aqueles que são lipossolúveis ou aderem a outras substâncias (como a albumina) não são muito bem dialisados;
* Esse é o motivo pelo qual algumas superdosagens de drogas são tratadas com
hemodiálise de emergência, e outras não;
* Os pacientes que se submetem a hemodiálise e que necessitam de medicamentos
(exemplo: glicosídios cardíacos, antibióticos, medicamentos antiarrítmicos, agentes
anti-hipertensivos) são rigorosamente monitorados para garantir que os níveis
sanguíneos e teciduais desses medicamentos sejam mantidos, sem haver acúmulo
tóxico. Os extremos devem ser evitados, tanto de acúmulo do medicamento, quanto a retirada que pode ocasionar em um mau funcionamento. A medida que esse sangue está sendo filtrado e o medicamento está sendo retirado, a reposição precisa ser providenciada. E a medida que esse medicamento está sendo acumulado, também precisa de cuidados específicos
133
O que é a Hemodiafiltração?
Na hemodiafiltração, elevados volumes de solução produzida com água ultra-pura são infundidos e simultaneamente filtrados do espaço vascular do paciente, resultando em uma melhor remoção de toxinas do que na hemodiálise convencional. O procedimento é mais eficiente, pois exerce uma pressão maior para “arrastar” essas substâncias tóxicas e o excesso de água para fora do sangue.
133
O que são as TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUA (TSRC)?
* As terapias de substituição renal contínua (TSRC) podem estar indicadas para
pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica, que estão clinicamente muito
instáveis para a realização de diálise tradicional, para pacientes com sobrecarga
hídrica secundária à insuficiência renal oligúrica (débito urinário baixo) e para pacientes cujos rins são incapazes de atender às suas necessidades metabólicas ou nutricionais agudamente altas;
* Hemofiltração Venovenosa Contínua: é utilizada para o tratamento da insuficiência renal aguda. O sangue de um cateter venoso de dupla luz é bombeado através de um hemofiltro e, em seguida, é devolvido ao paciente através do mesmo cateter. A HVVC possibilita a remoção lenta e contínua de líquido (ultrafiltração); por conseguinte, os efeitos hemodinâmicos são leves e mais bem tolerados pelos pacientes com condições instáveis;
– Utiliza um gradiente de concentração para facilitar a remoção das toxinas urêmicas e do líquido.
134
Qual a Prescrição da dialise?
Dieta; Na; K; líquidos;
* Suspender drogas nefrotóxicas;
* Ajustar doses de ATB;
* Reposição eletrolítica e tto de dist. Hidroeletrolíticos;
* Controle pressórico (anti-hipertensivos, drogas vasoativas);
* Balanço hídrico.
135
O que é a Diálise Peritoneal?
Procedimento que utiliza o revestimento da cavidade peritoneal do paciente como membrana semipermeável para a troca de líquidos e solutos. Pode ser manual ou mecanizada.
136
O que é a Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua?
Método de diálise peritoneal através do qual um paciente realiza manualmente quatro a cinco trocas ou ciclos completos durante o dia.
137
O que é Diálise Peritoneal Cíclica Contínua?
Método de diálise peritoneal em que uma máquina de diálise peritoneal (ciclador) realiza automaticamente as trocas habitualmente enquanto o paciente dorme.
Normalmente, o cateter é colocado pelo cirurgião geral.
137
Quais as Indicação da Diálise?
* DRC avançada e na DRT nos seguintes casos: presença de sinais e sintomas urêmicos que afetam todos os sistemas orgânicos (náuseas e vômitos, anorexia grave, letargia crescente, confusão mental), hiperpotassemia, sobrecarga de líquidos que não responde aos diuréticos e à restrição hídrica e falta generalizada de bem-estar;
* O atrito pericárdico constitui uma indicação urgente para diálise nos pacientes com insuficiência renal;
* Pacientes que são suscetíveis às rápidas alterações hidreletrolíticas e metabólicas
que ocorrem durante a hemodiálise;
* Pacientes com diabetes ou com doença cardiovascular; muitos pacientes idosos e
aqueles que podem correr risco de efeitos adversos da heparina sistêmica;
* Menos de 8% dos pacientes com DRT recebem DP como modalidade de tratamento
138
O que é Dialisado?
Dialisado: solução que circula através do dialisador na hemodiálise e através da membrana peritoneal na diálise peritoneal.
138
O que é Dialisador da dialise peritoneal?
Dialisador: “rim artificial” ou máquina de diálise; contém uma membrana semipermeável através da qual podem passar partículas de determinado tamanho.
138
O que é Efluente da dialise peritoneal?
Efluente: termo empregado para descrever o líquido drenado de uma troca na diálise peritoneal.
138
O que é Troca (diálise peritoneal)?
Troca (diálise peritoneal): ciclo completo de diálise peritoneal que inclui as fases de
infusão, permanência e drenagem
139
Quais as Contraindicações Dialise Peritoneal?
* ABSOLUTAS
- Perda comprovada da função peritoneal ou múltiplas adesões peritoneais.
- Condições cirúrgicas não corrigíveis (grandes hérnias inguinais, incisionais ou umbilical), onfalocele, hérnia diafragmática.
- Incapacidade física ou mental para a execução do método.
- Extrofia vesical
- gastrosquise (malformação da parede abdominal, com extrusão de vísceras abdominais).
* RELATIVAS
- Presença de próteses vasculares abdominais há menos de 4 meses.
- Episódios frequentes de diverticulite
- Presença de derivações ventrículo-peritoneais recentes.
- Doença inflamatória ou isquêmica intestinal.
- Intolerância à infusão de volume necessário para a adequação dialítica.
140
Como é realizada a Diálise Peritoneal?
* O líquido do dialisado estéril é introduzido na cavidade peritoneal através de um cateter abdominal a determinados intervalos;
* Quando a solução estéril já se encontra na cavidade peritoneal, as toxinas urêmicas, como ureia e creatinina, começam a ser depuradas do sangue;
* Ocorrem difusão e osmose, à medida que os produtos de degradação movem-se de uma área de concentração mais elevada (a corrente sanguínea) para uma área de menor concentração (o líquido do dialisado) através de uma membrana semipermeável (o peritônio). Esse movimento de soluto do sangue para o líquido do dialisado é denominado depuração;
* Em geral, a DP leva 36 a 48 h para atingir o que a hemodiálise realiza em 6 a 8 h.
Diálise Peritoneal
* O dialisado é aquecido até a temperatura corporal para evitar o desconforto do paciente e a ocorrência de dor abdominal, bem como para dilatar os vasos do peritônio para aumentar a depuração da ureia;
* As soluções que são muito frias provocam dor, cólicas e vasoconstrição e reduzem a depuração;
* Método recomendado: calor seco (estufa, incubadora ou almofada térmica);
* Métodos não recomendados: incluem mergulhar as bolsas de solução em água morna (peritonite) e micro-ondas (queimadura no peritônio);
* Imediatamente antes de iniciar a diálise, a enfermeira, utilizando uma técnica asséptica, monta o equipo e o conjunto de administração;
* O equipo é preenchido com o dialisado preparado para reduzir a quantidade de ar que entra no cateter e na cavidade peritoneal, o que poderia aumentar o desconforto abdominal e interferir na instilação e drenagem do líquido.
140
Diálise Peritoneal – Procedimentos:
* Cateter: Tenckhoff;
* O cateter é colocado no lado não dominante para permitir que o paciente tenha acesso mais fácil ao local de conexão do cateter quando forem efetuadas as trocas;
* A heparina pode ser acrescentada para evitar a formação de fibrina e consequente oclusão do cateter peritoneal;
* O cloreto de potássio pode ser prescrito para evitar a hipopotassemia. Podem ser
adicionados antibióticos para tratar a peritonite (inflamação da membrana peritoneal) causada por infecção. A insulina regular pode ser acrescentada para os pacientes com diabetes.
140
Como é Realização da Troca da DP?
* A DP envolve uma série de trocas ou ciclos;
* Uma troca é definida como a infusão, permanência e drenagem do dialisado;
* O dialisado é infundido por gravidade dentro da cavidade peritoneal;
* É necessário um período de cerca de 5 a 10 minutos para infundir 2 a 3 L de líquido.
O tempo de permanência ou equilíbrio prescrito possibilita a ocorrência de difusão e osmose;
* No final do tempo de permanência, começa a fase de drenagem da troca. O tubo é desclampeado, e a solução drena a partir da cavidade peritoneal por gravidade, através de um sistema fechado;
* A drenagem termina habitualmente em 10 a 20 minutos.
141
Quais são as Complicações Agudas da Diálise?
* Peritonite (líquido de drenagem do dialisado turvo. Ocorre dor abdominal difusa e
hipersensibilidade). A administração intraperitoneal de antibióticos é tão efetiva quanto a administração por via intravenosa;
* Extravasamento de líquido em relação ao espaço entre o cateter o abdômen;
* Sangramento.
141
Quais as Complicações Crônicas da Diálise?
* Hipertrigliceridemia (acelera a aterogênese);
* Hérnias abdominais (incisional, inguinal, diafragmática e umbilical);
* Elevação persistente da pressão intra-abdominal: hemorroidas, dor lombar e anorexia.
142
Como é a Realização da Troca da DP?
* O líquido de drenagem é normalmente incolor ou cor de palha e não deve ser turvo;
– O líquido turvo representa infecção.
* A drenagem sanguinolenta pode ser observada nas primeiras trocas depois da inserção de um novo cateter, porém não deve prosseguir depois desse momento;
* O número de ciclos ou trocas e a sua frequência são prescritos com base nos valores laboratoriais determinados mensalmente e com base na presença de sintomas urêmicos;
* A remoção do excesso de água durante a DP ocorre pelo fato de o dialisado ter uma alta concentração de glicose (hipertônico);
* Um gradiente osmótico é criado entre o sangue e a solução do dialisado. Dispõe-se de soluções de glicose a 1,5, 2,5 e 4,25% em vários volumes, desde 1.000 a 3.000
ml. Quanto mais alta a concentração de glicose, maior o gradiente osmótico e maior a quantidade de água removida;
* A escolha da solução adequada baseia-se no estado hídrico do paciente;
* Os tempos de troca variam de 30 minutos a 2 h. Uma rotina comum é a troca a cada hora, que consiste em uma infusão de 10 minutos, tempo de permanência de 30 minutos e tempo de drenagem de 20 minutos .
143
Dialise Peritoneal – Vantagens:
Baixo custo;
* Pequena infraestrutura;
* Bom método para crianças e pacientes cardiopatas;
* Pouca alteração na hemodinâmica;
* Baixa eficiência em pacientes muito catabólicos
144
Diálise Peritoneal – Cuidado de Enfermagem:
Avaliar o estado hídrico:
* Pesagem diária;
* Balanço hídrico;
* Turgor da pele e presença de edema;
* Distensão das veias do pescoço (jugular);
* Pressão arterial, frequência do pulso e ritmo;
* Frequência e esforço respiratórios.
Limitar o aporte de líquido para o volume prescrito: identificar as fontes potenciais
de líquidos.
* Medicamentos e líquidos utilizados para tomar ou administrar os medicamentos: orais e intravenosos;
* Alimentos;
* Explicar ao paciente e à família a justificativa da restrição de líquido.
Fornecer explicações e informações: ao paciente e família sobre a DRT.
Implementar um programa nutricional: para garantir um aporte nutricional apropriado dentro dos limites do esquema de tratamento, reduzindo o consumo proteico; e Promover sentimentos positivos: ao incentivar um aumento do autocuidado e maior independência
145
Quais os Tipos de Diálise?
1. Diálise Peritoneal Intermitente Aguda
Indicação:
* Sinais e sintomas urêmicos;
* Sobrecarga hídrica;
* Acidose, hipertpotassemia. Realizada manualmente ou por um aparelho ciclador.
Obs.: tempos de troca: 30 minutos a 2 h.
2. Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC)
– Segunda forma mais comum de diálise, Inicial em pacientes com DRT e Realizada em casa.
3. Diálise Peritoneal Cíclica Contínua (DPCC)
– Utiliza um ciclador. Programada: quantidade de líquido, tempo e número de trocas
145
A DP pode ser realizada utilizando várias abordagens diferentes:
* Diálise peritoneal intermitente aguda;
* Diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC); e
* Diálise peritoneal cíclica contínua (DPCC)
145
O que é Ultrafiltração (UF)?
Ultrafiltração (UF): nome dado para a quantidade de líquido retirado durante uma sessão de diálise.
146
O que é Ureia?
Ureia: substância tóxica que existe no nosso organismo após a decomposição das proteínas pelo fígado. É normalmente eliminada pelos rins por meio da filtração e, no paciente que tem perda da função renal, ela se acumula progressivamente.
147
O que é Uremia?
Uremia: conjunto de sinais e sintomas que podem aparecer quando os rins não estão funcionando adequadamente ou quando, por algum motivo, o paciente deixa de realizar a diálise, como: falta de apetite, dor de estômago, enjoo, vômito, falta de ar, cansaço, fraqueza muscular, palidez, sonolência, arritmias.
147
O que é Transplante Renal?
Transplante Renal: forma de tratamento em que o paciente recebe um rim de um doador (vivo ou cadáver). Neste tratamento o paciente tem que fazer uso de drogas imunossupressoras (medicações que inibem a reação do organismo contra organismos estranhos, neste caso o rim de outra pessoa) para evitar a rejeição do “novo rim”. Necessita de acompanhamento médico contínuo
148
O que é Proteinúria?
Proteinúria: perda de proteína na urina. Apresenta-se na forma de espuma na urina.
Deve ser evitada, pois, quando ela está presente, ela ajuda na destruição lenta e progressiva dos rins. O controle adequado da pressão arterial e o uso de algumas medicações ajudam no tratamento
148
Qual é a via de acesso temporário mais utilizada para Hemodiálise?
a. Cateter Permcath.
b. Prótese.
c. Fístula Arteriovenosa.
d. Cateter de Tenckhoff.
e. Cateter Duplo Lúmen.
Letra: E
Medidas de prevenção de IRAS e hemodiálise
* O cateter Permcath possui longa permanência;
* A prótese é um dispositivo artificial para conectar a veia e a artéria;
* Fístula Arteriovenosa se trata-se de um acesso definitivo (padrão ouro);
* O cateter de Tenckhoff é utilizado para a diálise;
* O cateter Duplo Lúmen é utilizado para realizar o procedimento no ato da instabilidade do paciente;
* Na escolha do sítio de inserção, considerar risco para outras complicações não infecciosas (por exemplo, evitar inserção em subclávia para cateteres de hemodiálise por risco de estenose);
* O uso de lock com substâncias contendo propriedades antimicrobianas em substituição a outros produtos desprovidos desta ação (heparina e soro fisiológico 0,9%) para cateteres de longa permanência (PICC, cateteres semiimplantáveis e totalmente implantáveis) que possam permanecer fechados é recomendado na população adultae pediátrica submetida à hemodiálise, quimioterapia e a uso de nutrição parenteral;
* O uso de pomadas antimicrobianas em sítio de inserção deve ser limitado para cateteres de hemodiálise, após cada sessão de diálise
149
(MARINHA/2018) A respeito da diálise peritoneal, assinale a alternativa correta.
a. É diferente da hemodiálise porque não remove os resíduos metabólicos e as substâncias tóxicas.
b. Não é recomendada para pacientes com diabetes ou doença cardiovascular.
c. A membrana peritoneal que cobre os órgãos abdominais e reveste a parede abdominal serve como a membrana semipermeável.
d. O líquido dialisado não estéril é introduzido dentro da cavidade peritoneal através de um cateter abdominal.
e. A ureia e a creatinina, os produtos metabólicos finais normalmente excretados pelos rins, são depurados do sangue por meio da segmentação.
Letra: C
a. Tanto uma quanto a outra retiram água e produtos tóxicos;
b. É uma das indicações;
c. A membrana peritoneal serve como a membrana semipermeável;
d. Deve ser estéril;
e. São retirados por meio do movimento de difusão
149
(AOCP/2015) Quais são os tratamentos disponíveis pelo SUS para pacientes com perda da Função Renal?
a. Tratamento conservador, Diálise Peritoneal, Hemodiálise e Transplante Renal.
b. Tratamento conservador, Hemodiálise e Transplante Renal.
c. Diálise Peritoneal e Transplante Renal.
d. Diálise Peritoneal, Hemodiálise e Transplante Renal.
e. Hemodiálise e Diálise Peritoneal.
Letra: A
O tratamento conversador é realizado até o estágio 4, envolvendo o controle da pressão, glicemia, peso, diminuição da ingesta de substâncias nefrotóxicas. A partir da deterioração da função renal, é iniciado a diálise peritoneal ou hemodiálise, com a indicação do transplante.
150
(CESPE/2013) No que se refere à diálise peritoneal, uma terapia de substituição da
função renal, assinale a opção correta.
a. A hiperglicemia é frequente em pacientes submetidos à diálise peritoneal, devido à grande quantidade de dextrose presente nas soluções de diálise, devendo a glicemia desses pacientes ser monitorada, principalmente a de diabéticos.
b. A diálise peritoneal é tão eficiente quanto a hemodiálise em situações de hipercalemia e intoxicações.
c. A diálise peritoneal, no tratamento de pacientes com insuficiência renal, não está relacionada a perda proteica.
d. Ocorrendo hipertensão arterial associada à hipovolemia devido ao volume exagerado de ultrafiltração, devem-se administrar ao paciente líquidos por via endovenosa, para corrigir o problema, não sendo necessário interromper a terapia dialítica.
e. A hipopotassemia é uma alteração frequente relacionada à diálise peritoneal, podendo ser tratada pela infusão de solução endovenosa de cloreto de potássio, sem alterar a constituição da solução de diálise.
Letra: A
Hipopotassemia
* As soluções padrões de diálise peritoneal não contêm potássio. O cloreto de potássio
(2-4 mmol/litro) deve ser adicionado a essas soluções quando o paciente for hipotassêmico ou normopotassêmico;
* A não adição de cloreto de potássio pode resultar em hipopotassemia, se o conteúdo
total de potássio do corpo do paciente for normal ou baixo. Logo não é uma manifestação tão frequente e o tratamento se refere a solução injetada no peritônio e não
endovenosa.
150
(MARINHA/2011) Segundo Brunner e Suddarth, as metas da diálise peritoneal são remover as substâncias tóxicas e resíduos metabólicos e restabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico normal. São complicações da diálise peritoneal:
a. náusea e vômito.
b. peritonite e sangramento.
c. cãibra muscular e embolia gasosa.
d. dor torácica e hipertrigliceridemia.
e. hipotensão e convulsões.
Letra: B
151
(CESPE/2013) Acerca da insuficiência renal e dos métodos dialíticos, julgue os itens
seguintes.
Entre as indicações para diálise na insuficiência renal aguda, incluem-se náuseas, vômitos, alterações do estado mental e pericardite. A indicação mais comum é a presença de sinais ou sintomas urêmicos com a evidência laboratorial de deterioração da função renal.
CERTO!
152
(CESPE/2013) Acerca da insuficiência renal e dos métodos dialíticos, julgue o
item seguinte.
Atualmente, a hemodiálise é um método pouco empregado para o tratamento da insuficiência renal aguda, pois apresenta menos vantagens que a diálise peritoneal ou outros tratamentos contínuos lentos.
ERRADO!
153
(CESPE/2013) Uma mulher de sessenta e dois anos de idade foi internada em uma
unidade de terapia intensiva (UTI), relatando ser nefropata, hipertensa e fazer uso de anti-hipertensivos. A paciente foi encaminhada para a UTI após diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Ela informou que já esteve internada diversas vezes, devido a infecções decorrentes das diálises que realiza em seu domicílio. A paciente possui cateter nasal para oxigênio e cateter peritoneal com boa inserção e sem sinais flogísticos ao redor. A paciente negou algias. No exame físico, apresentava-se descorada e emagrecida, com pupilas isocóricas e fotorreagentes, e edema de face, pernas e mãos. O débito urinário foi de 100 mL/h. Os sinais vitais auferidos foram: temperatura = 37,8 °C;
pulso = 106 bpm; respiração = 20 irpm e pressão arterial = 140 mmHg × 100 mmHg.
Após o atendimento inicial, e tendo recebido a terapia indicada, a paciente sentiu-se com menos fadiga e inchaço, comparativamente a meses anteriores, e conseguiu se alimentar melhor.
Com referência ao caso clínico acima apresentado e ao cuidado de enfermagem a pacientes críticos, julgue o item subsequente.
É correto inferir que a paciente em pauta realiza terapia renal substitutiva do tipo hemodiálise em domicílio.
ERRADO!
Cateter peritoneal diz respeito a diálise
153
(VUNESP/2013) A insuficiência renal causa edema, acidose, anemia e níveis elevados de ureia, creatinina e potássio. Considerando essa afirmação, pode-se dizer que:
a. o potássio sérico eleva-se em pacientes oligúricos, resultando no aumento da capacidade de sua excreção
b. níveis elevados de ureia podem levar a parada cardíaca.
c. o edema é causado por excreção de água e sal.
d. a anemia se desenvolve por causas multifatoriais como inibição da eritropoiese e presença de hemólise.
e. a insuficiência renal, caracterizada pelo aumento da filtração glomerular, leva ao
aumento dos níveis de ureia e creatinina.
Letra: D
* Reter potássio diminui a excreção;
* Para a parada cardíaca seria necessário um nível muito alto de ureia;
* Absorção
153
(AOCP/2015) De acordo com a estratificação de risco da população com DRC (Doença
Renal Crônica), pela Portaria 389 de 13 de março de 2014, qual exame laboratorial serve de referência para classificação do estágio clínico do paciente?
a. Taxa de Filtração Glomerular (TFG).
b. Ureia.
c. Creatinina.
d. Potássio.
e. Hemograma.
Letra: A
1 → 90
2 – 60-89;
3 a – 45-59;
3 b – 30-44;
4 – 15-29;
5 ←15.
154
(CESPE/2012) Um paciente deu entrada em uma unidade de pronto-socorro com quadro de prurido intenso, confuso, hipertenso, taquipneico e com odor de amônia no hálito. Os exames laboratoriais apresentaram uremia, hipercalemia e anemia. Depois de confirmado quadro de insuficiência renal, o paciente foi encaminhado para hemodiálise.
A respeito desse caso clínico, assinale a opção correta.
a. Entre as principais complicações a serem observadas durante o tratamento, incluemse câimbras musculares dolorosas, dor torácica, hipertensão, taquicardia e sudorese.
b. A hemodiálise é o método de diálise mais comum utilizado em pacientes em estado grave, que necessitam utilizá-lo por um curto prazo, ou em pacientes com doença renal em estágio terminal (DRET), que precisam de terapia de longo prazo ou permanente.
c. Em pacientes com insuficiência renal crônica, a hemodiálise impede a morte, compensando a perda das atividades endócrinas e metabólicas dos rins.
d. Comumente, os tratamentos de hemodiálise ocorrem três vezes por semana, com sessões de uma a duas horas, dependendo do quadro do paciente.
e. Nesse processo de diálise, as toxinas e os resíduos no sangue são removidos por
ultrafiltração e a água por osmose.
Letra: B
Mecanismos de transferência de massas
Difusão: solutos urêmicos e potássio, difundem-se do sangue do paciente para a solução de diálise, obedecendo a um gradiente de concentração.
Ultrafiltração: uma pressão hidrostática maior no compartimento do sangue e menor no
compartimento do dialisato favorece a passagem de líquido do sangue para o dialisato,
permitindo a retirada de volume do paciente.
Convecção: adiferença de pressão entre o compartimento do sangue e o dialisato favorece a saída de líquidos do sangue, arrastando consigo solutos de baixo peso molecular.
Esse arraste de solutos é conhecido como convecção.
Conceitos
Hemodiálise: a solução de diálise passa pelo filtro, ocorrendo trocas de solutos com o
sangue por difusão, ultrafiltração e convecção. Nesse processo, a quantidade de líquido
removida é de 3 a 6 litros, levando de três a cinco horas em terapia convencional.
Hemofiltração: não se usa a solução de diálise, ocorrendo somente a ultrafiltração e convecção. Nesse caso, é utilizado dialisador de alto fluxo, ou seja, bastante permeável à
água. Sendo assim, o volume de líquido retirado do paciente é de 30 a 50 litros por dia.
Por esse motivo é infundida uma solução de reposição a fim de compensar a variação
de volume.
Hemodiadiltração: é a combinação da hemodiálise e hemofiltração. Usa-se solução de
diálise e filtro de alto fluxo permitindo uma ultrafiltração de 30 a 50 litros por dia, com a
necessidade de se utilizar solução de reposição.
155
C ou E: CESPE/2018/EBSERH) No que se refere à assistência de enfermagem ao paciente com lesão renal aguda (LRA), julgue o próximo item.
A peritonite é uma das complicações frequentes em diálise peritoneal, por isso é inviável a realização desse procedimento em domicílio.
ERRADO!
É uma indicação
155
(CESPE/2018/EBSERH) Julgue o item a seguir, acerca de lesão renal aguda (LRA).
Lipocalina associada à gelatinase neutrofílica (NGAL) é utilizada como marcador biológico de lesão renal, por ser uma molécula proteica predominantemente expressa na
parte distal do néfron lesionado.
CERTO!
Lipocalina
* Lipocalina associada à gelatinase neutrofílica (NGAL) é uma molécula proteica predominantemente expressa na parte distal do néfron após a ocorrência de lesão renal.
Diferentemente da creatinina sérica e da taxa de filtração glomerular, que são marcadores de função renal, os níveis aumentados de NGAL, tanto no soro quanto na urina, estão intimamente ligados a lesões estruturais do néfron.
* Os estudos clínicos indicam que poucas horas após a ocorrência da lesão renal aguda os níveis séricos e urinários de NGAL já se apresentam significativamente elevados, enquanto os níveis séricos de creatinina e a sua depuração renal apenas sofrem alterações significativas entre 24- 48hapós a lesão. Assim, a utilização de marcadores de função renal, usualmente avaliados na prática clínica, pode apresentar algumas limitações além de dificultar a aplicação de medidas precoces que visam a proteção renal.
156
(CESPE/2018/EBSERH) No que se refere à assistência de enfermagem ao paciente
com lesão renal aguda (LRA), julgue o próximo item.
Nas hemodiálises sem anticoagulação, recomenda-se a lavagem do sistema extracorpóreo com 100 mL a 200 mL de solução fisiológica a 0,9%, em intervalos de trinta minutos.
CERTO!
157
C ou E: (CESPE/2018/EBSERH) A respeito de infecção em serviços de diálise, julgue o item que se segue.
A água captada da rede de fornecimento pública para a hemodiálise deve ser insípida, incolor e inodora, com pH de 6,0 a 9,5.
CERTO!
158
C ou E: (CESPE/2018/EBSERH) Com relação à diálise com circulação extracorpórea, julgue o item subsequente.
Fluxo de sangue de 300 mL/min a 350 mL/min e dialisato de 500 mL/min a 800 mL/min são parâmetros da hemodiálise em pacientes críticos.
ERRADO!
Hemodiálise Estendida (HE)
* A HE utiliza o mesmo equipamento da hemodiálise convencional, geralmente adaptado para fornecer fluxos de sangue (100-200 ml/min) e dialisato (100-300 ml/min) reduzidos. O tempo de duração das sessões é aumentado para 6 a 18 horas (média 8 horas),19 havendo, também, em algumas situações, a possibilidade do modo contínuo.
* A duração da sessão, bem como as metas de ultrafiltração, variam conforme o grau de instabilidade hemodinâmica. Além disso, o uso de baixas temperaturas do dialisato (35 graus), níveis mais elevados de cálcio no dialisato (3,5 mEq/l) e perfis de sódio e ultrafiltração são frequentemente associados para minimizar os riscos de hipotensão.
158
(FGV/2018/TJ-SC) José, 55 anos, apresentou alterações eletrolíticas emergenciais,
sendo informado pelo médico que seria necessário iniciar o procedimento de hemodiálise. Nesse caso, o médico optou por um método dialítico intermitente, qual seja:
a. hemodiálise convencional;
b. anticoagulação com citrato;
c. hemodiálise venosa contínua;
d. hemofiltração venovenosa contínua;
e. hemodiafiltração venovenosa contínua.
Letra: A
Ultrafiltração lenta contínua (ScuF): o mecanismo é a convecção e não utiliza solução de dialisato ou solução de reposição. A finalidade é reduzir o estado de hipervolemia do paciente, com depuração mínima de ureia.
Hemofiltração venovenosa contínua (CVVH/CAVH): os solutos são retirados por convecção e não se utiliza solução de dialisato. O ultrafiltrado produzido é reposto parcial ou totalmente com solução balanceada chamada de solução de reposição. A reposição de fluidos é necessária e pode ser realizada antes ou após o filtro de diálise.
Hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD/CAVHD): a retirada do soluto ocorre após difusão, de modo que a solução de diálise passa pelo filtro de forma lenta e contínua. O volume do ultrafiltrado é suficiente para a manutenção da volemia do paciente, não sendo necessário líquido de reposição.
Hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF/CAVHDF): é definida como a combinação da terapia da hemofiltração com a hemodiálise. A retirada dos solutos ocorre por difusão e convecção; a solução de diálise é utilizada, e a solução de reposição é infundida antes ou após o filtro. Possui clearance superior a outros métodos e o volume de ultrafiltrado é elevado.
159
(CESPE/2018/EBSERH) A respeito de infecção em serviços de diálise, julgue o item
que se segue.
O profissional que não tenha apresentado soroconversão após a vacinação contra o vírus da hepatite B é proibido de atuar na sessão de hemodiálise e no processamento de dialisadores e das linhas arterial e venosa de pacientes com sorologia positiva para hepatite B
CERTO!
160
COPERVE/UFSC/2018) Sobre a insuficiência renal crônica (IRC), analise as afirmativas abaixo e assinale a alternativa correta.
I – A taxa de filtração glomerular (TFG) reduzida estimula o eixo renina-angiotensina e provoca um aumento da secreção de aldosterona, elevando a pressão arterial.
II – As infecções urinárias de repetição e o uso de anti-inflamatórios não esteroidais são as duas causas mais frequentes de IRC.
III – Hipocalemia, acidose, hipermagnesemia e hipercalcemia são os distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos mais frequentes na IRC.
IV – Dentre os cuidados com um paciente que tem fístula arteriovenosa (FAV), destacam-se evitar garroteamento do membro e evitar punções no membro onde está a FAV.
V – Entre as atribuições do(a) enfermeiro(a) junto à pessoa com IRC em sessão de hemodiálise, destacam-se monitoração contínua, detecção de anormalidades e uma rápida e eficiente intervenção na ocorrência de complicações.
a. Somente as afirmativas III, IV e V estão corretas.
b. Somente as afirmativas I, IV e V estão corretas.
c. Somente as afirmativas I, II e V estão corretas.
d. Somente as afirmativas II, III e IV estão corretas.
e. Somente as afirmativas I, III e IV estão corretas.
Letra: B
161
(CESPE/TRE-BA/2017) Pacientes renais crônicos geralmente apresentam baixos níveis de eritropoietina (EPO).
Assinale a opção que apresenta, respectivamente, uma causa e uma consequência
dessa disfunção.
a. aumento dos níveis séricos de ureia – cefaleia
b. alterações na homeostase do cálcio – osteopenia
c. deficiência na produção de tampões – acidose metabólica
d. diminuição da massa renal – anemia
e. retenção de sódio e água – hipervolemia
Letra: D
161
(UPE/2019) Sobre as doenças renais e seus tratamentos, leia as afirmativas abaixo:
I – Na doença renal crônica, não ocorre regeneração do parênquima renal; por esse
motivo, a perda do néfron é irreversível. Todas as nefropatias crônicas, após 3 a 20
anos, podem evoluir para a chamada doença renal em fase terminal.
II – A diálise é uma técnica antiga, que utiliza o princípio da difusão, processo de transferência de soluto, através de uma membrana semipermeável, do compartimento de maior concentração para o de menor concentração.
III – A hemodiálise é realizada em um circuito extracorpóreo, utilizando-se de uma membrana artificial. A solução de diálise é mantida em contínua circulação, através do compartimento externo, aos capilares do filtro.
IV – A diálise tem papel fundamental no controle eletrolítico e acidobásico. A solução de diálise tem concentrações eletrolíticas próximas à concentração plasmática normal.
Estão CORRETAS:
a. I e II, apenas.
b. I e III, apenas.
c. II e III, apenas
d. I, II e III, apenas.
e. I, II, III e IV.
Letra: E
I – De fato, a função renal perdida não pode ser recuperada, e a perda do néfron é irreversível. Todas as nefropatias crônicas, após 3 a 20 anos, podem evoluir para a doença renal em fase terminal.
II – O líquido sai para poder diluir em soluto. Se o soluto for maior na questão do dialisado, é preciso puxar água do corpo para poder diluir onde estiver mais concentrado.
III – A hemodiálise é realizada em um circuito extracorpóreo, utilizando-se de uma membrana artificial, que são os filtros capilares. A solução de diálise é mantida em contínua circulação, como já visto, tem o fluxo do sangue, que a máquina puxa o sangue e o fluxo da solução que vai passando ao redor dos capilares, através do compartimento externo, aos capilares do filtro.
IV – De fato, a diálise tem papel fundamental no controle eletrolítico e acidobásico. A solução de diálise tem concentrações eletrolíticas próximas à concentração plasmática normal.
162
(CESPE/TRT 8ª Região/2016) Com relação à doença renal crônica (DRC), assinale a
opção correta, em consonância com as diretrizes clínicas do Sistema Único de Saúde.
a. O indivíduo classificado a partir do estágio 5–D da DRC e em período de terapia renal substitutiva, como a diálise, deve ser encaminhado para serviço especializado em transplante renal.
b. A DRC tem curso prolongado e apresenta sintomas já no início de sua evolução.
c. O indivíduo que apresenta albuminúria tende a ter progressão mais rápida da perda da função renal.
d. O indivíduo que apresenta taxa de filtração glomerular normal não pode ser portador de DRC.
e. O tabagismo leva a um pior prognóstico de perda de função renal, mas não interfere no risco do indivíduo de desenvolver DRC.
Letra: C
a.O momento de encaminhamento para transplante é na fase 5 –ND, antes de começar a terapia dialítica.
b.A fase inicial não apresenta sintomas. Inclusive, o estágio 1 da DRC apresenta taxa de filtração normal, nem exame laboratorial chega a alterar. Há a alteração estrutural do rim, mas ainda não ocorrerá alteração na função de taxa de filtração glomerular.
c. De fato, é um dos indicadores de função renal.
d.Pode, sim, ser portador de DRC. No estágio 1, há uma lesão estrutural, sem alterar a taxa de filtração glomerular.
e.O tabagismo também é fator de risco e precisa ser reduzido ou eliminado no tratamento do paciente com doença renal a fim de evitar o agravamento do quadro. Ela causa também o enrijecimento da parede arterial.
163
O que é Nefroesclerose?
* Enrijecimento das artérias renais.
* Causa: DM e HAS prolongados.
Obs.: a hipertensão causa o endurecimento arterial e a diabetes lesiona o endotélio, fazendo um tecido cicatricial e tornando as artérias mais enrijecidas.
* A nefroesclerose constitui a principal causa de DRC e de DRT secundária a muitos
distúrbios.
* Mais comum em adultos jovens, sendo 2 vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres.
Obs.: há o paciente com diabetes e hipertensão, que potencializam a nefroesclerose e são as duas causas que vão culminar na doença renal crônica de alta frequência.
* Fisiopatologia: a lesão é causada pela diminuição do fluxo sanguíneo para os rins,
resultando em necrose focal do parênquima renal. Com o passar do tempo, ocorre
fibrose, e os glomérulos são destruídos. O processo patológico progride rapidamente.
Sem diálise, mais de 50% dos pacientes morrem de uremia.
* Tratamento: terapia anti-hipertensiva agressiva, mantendo o paciente compensado.
163
O que são as Doenças Glomerulares?
RELEMBRANDO
Os glomérulos estão junto com os capilares, entrando na cápsula de Bowman, onde o sangue vai passar lentamente e ser encaminhado para os túbulos proximal, contorcido proximal, alça de Henle e túbulo contorcido distal. É uma interface do néfron para poder passar o sangue e tirar o plasma rumo aos túbulos para remover o que precisa voltar para a corrente sanguínea – que é o que acontece logo no início com a glicose – e formar a urina a partir das toxinas. Dessa forma, quando esses capilares estiverem inflamados, irritados e deixando passar coisas que não deveriam passar, ocorre a doença glomerular.
* Formam-se complexos de antígeno-anticorpo no sangue, que são aprisionados nos capilares glomerulares (a porção de filtração do rim), induzindo uma resposta inflamatória. A imunoglobulina G (IgG), a principal imunoglobulina (anticorpo) encontrada no sangue, pode ser detectada nas paredes dos capilares glomerulares.
* As principais manifestações clínicas da lesão glomerular consistem em proteinúria, hematúria, diminuição da TFG, excreção diminuída de sódio, edema e hipertensão.
* Doenças glomerulares secundárias: lúpus eritematoso (doença sistêmica que altera vários órgãos do corpo, dentre eles, o rim), glomeruloesclerose diabética e amiloidose.
Tipos de Doença Glomerular
* Primária: A doença localiza-se principalmente nos glomérulos.
* Secundária: Doenças glomerulares que constituem a consequência de doença
sistêmica.
* Idiopática: A causa é desconhecida.
* Aguda: Ocorre dentro de poucos dias ou semanas.
* Rapidamente progressiva: Perda constante da função renal, com possibilidade
mínima de recuperação.
* Difusa: Acomete todos os glomérulos.
* Focal: Acomete alguns glomérulos.
* Segmentar: Acomete porções de glomérulos individuais.
* Membranosa: Evidências de espessamento das paredes dos capilares glomerulares.
* Proliferativa: Aumento no número de células glomerulares envolvidas.
163
C ou E: A nefrosclerose ocorre com o envelhecimento normal, mas é exacerbada pela hipertensão arterial e/ou pela presença de outras doenças, como, por exemplo, o diabetes mellitus.
CERTO!
É exatamente o que consta no Brunner. De maneira fisiológica, a causa da nefroesclerose é o envelhecimento normal, podendo ser exacerbada quando o paciente for hipertenso ou portador de diabetes. Apenas uma dessas comorbidades já é agravante, mas as duas juntas são ainda piores.
164
O que é Nefrite?
* Nefrite: hematúria, albuminúria, edema e hipertensão
165
O que é a Síndrome nefrítica aguda?
* É a manifestação clínica da inflamação glomerular.
Obs.: a palavra-chave para síndrome nefrítica é inflamação.
* Tipos: aguda e crônica.
Doenças glomerulares primárias: glomerulonefrite pós-infecciosa (infecções que
podem, de forma secundária, atingir o rim), a glomerulonefrite rapidamente progressiva, a glomerulonefrite membranoproliferativa e a glomerulonefrite membranosa.
* Pós-infecciosa: faringite por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, impetigo
(infecção da pele) e infecções virais agudas (infecções do trato respiratório superior,
caxumba, vírus varicela-zoster, vírus Epstein-Barr, hepatite B e HIV).
Obs.: essas doenças virais podem, durante o seu percurso ou após sua cura, desencadear um processo inflamatório no rim.
* Sintomas: hematúria, edema, azotemia (aumento produtos nitrogenados), e proteinúria, edema e hipertensão.
* A urina pode exibir uma coloração de Coca-Cola devido à presença de eritrócitos e tampões ou cilindros de proteína; os cilindros hemáticos indicam lesão glomerular.
* Complicações: encefalopatia hipertensiva (síndrome nefrítica aguda ou na pré-
-eclâmpsia com hipertensão crônica superior a 140/90 mmHg), insuficiência cardíaca e edema pulmonar.
Como há uma resposta inflamatória com a presença de anticorpos que estão destruindo as paredes dos capilares glomerulares, os tratamentos são:
* Plasmaférese: tirar o plasma para tirar os anticorpos a fim de devolvê-los livres desses anticorpos.
* Corticosteroides: a fim de diminuir a resposta inflamatória.
* Tratamento: plasmaférese e corticosteroides em altas doses e agentes citotóxicos
para reduzir a resposta inflamatória, manejo da HAS, tratar infecção com penicilina.
166
(MARINHA/2017) A glomerulonefrite é uma inflamação dos capilares glomerulares.
Uma das complicações da glomerulonefrite aguda é
a. edema pulmonar.
b. infarto.
c. hipotensão.
d. tumor renal.
e. lesão medular.
Letra: A
As complicações da glomerulonefrite aguda podem ser creptos pulmonares, sinais de insuficiência cardíaca e pericardite.
166
(AERONÁUTICA/2013) A glomerulonefrite aguda acomete com maior frequência
crianças de 2 a 12 anos, sendo rara antes dos dois primeiros anos de vida. Assinale a alternativa que contém um sintoma dessa afecção.
a. diminuição da pressão arterial
b. redução do volume urinário
c. perda súbita de peso
d. sudorese
Letra: B
a.Há o aumento da pressão arterial.
b.Há a redução da taxa de filtração glomerular.
c. O peso aumenta em virtude do edema.
d.Não é sintoma.
166
O que é a Glomerulonefrite crônica?
* Causas:
* Episódios repetidos de síndrome nefrítica aguda, nefroesclerose hipertensiva, hiperlipidemia, lesão tubulointersticial crônica ou esclerose glomerular hemodinamicamente mediada.
* Doenças glomerulares secundárias que podem ter efeitos sistêmicos incluem o lúpus eritematoso, a síndrome de Goodpasture (causada por anticorpos dirigidos contra a membrana basal glomerular), a glomeruloesclerose diabética e a amiloidose Caso de progressão de tempo com esses sintomas relativos à Glomerulonefrite. Por exemplo, uma pessoa tem uma infecção por estreptococo beta-hemolítico. Ela teve complicações, perda de função renal e Glomerulonefrite aguda e tratou toda a infecção e o processo inflamatório. No entanto, se isso acontece várias vezes, haverá a lesão das estruturas renais, gerando complicações a longo prazo.
* Fisiopatologia: Fibrose renal (redução 20%) e espessamento dos ramos da
artéria renal.
* Sintomas iniciais: assintomático ou perda de peso e da força, irritabilidade crescente e necessidade aumentada de urinar à noite (nictúria), cefaleia, tonturas e distúrbios digestivos.
* Progressão: DRC, desnutrição, pigmentação da pele amarelo-acinzentada e edema periorbital e periférico, PA normal ou gravemente elevada, hemorragia de retina (incluem hemorragia, exsudato, arteríolas sinuosas e estreitadas e papiledema). A anemia provoca palidez das mucosas. Pode-se verificar a presença de cardiomegalia, ritmo de galope, distensão das veias do pescoço e outros sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. Estertores podem ser ouvidos na base dos pulmões.
* Tardio: neuropatia periférica com diminuição dos reflexos tendíneos profundos, alterações neurossensoriais, pericardite com atrito pericárdico e pulso paradoxal.
* Exame: de urina revela uma densidade específica fixa de cerca de 1.010, proteinúria variável e cilindros urinários (proteínas secretadas pelos túbulos renais lesionados).
* Queda da TFG abaixo de 50 mℓ/min: KCl, acidose metabólica, anemia, redução albumina com edema, aumento de fósforo (devido à sua excreção renal diminuída) e redução do e cálcio (liga-se ao fósforo), uremia.
Obs.: a redução de albumina no sangue causa perda de pressão coloidosmótica, visto que ela é a proteína responsável por manter a água no vaso. Ao perder proteína porque o rim não está sendo suficiente para segurá-la, haverá o edema.
Glomerulonefrite crônica – Tratamento
* Hipertensão arterial: restrição de sódio e de água, agentes anti-hipertensivos;
* O peso é monitorado diariamente e são prescritos medicamentos diuréticos para tratar a sobrecarga hídrica;
* São fornecidas proteínas de alto valor biológico para sustentar o padrão nutricional (derivados do leite, ovos, carnes);
* Infecções urinárias são tratadas imediatamente, pois podem potencializar o processo inflamatório;
* A diálise é iniciada precocemente na evolução da doença;
* Evitar desequilíbrios hidreletrolíticos e minimizar o risco de complicações da insuficiência renal.
Manejo de enfermagem
* Observar a ocorrência de distúrbios hidroeletrolíticos comuns na doença renal;
* Acompanhamento da pressão arterial, exame de urina para pesquisa de proteína e cilindros, exame de sangue para avaliar a ureia e creatinina;
* Se houver necessidade de diálise a longo prazo, instruir o cliente e sua família sobre o procedimento, como cuidar do local de acesso, restrições nutricionais e outras modificações necessárias no estilo de vida.
167
O que é a SÍNDROME NEFRÓTICA?
Definição: é um tipo de insuficiência renal, caracterizada por aumento da permeabilidade glomerular e manifestada por proteinúria maciça.
Palavras-chave da Síndrome Nefrótica: proteinúria; proteinúria maciça.
Achados clínicos: aumento da proteína (particularmente a albumina) na urina (proteinúria), diminuição da albumina no sangue (hipoalbuminemia), edema difuso, níveis séricos elevados de colesterol e de lipoproteínas de baixa densidade (hiperlipidemia).
Obs.: Edema difuso: em virtude da falta de albumina, perde-se líquido, pois é ela quem segura o líquido no sangue.
A síndrome nefrótica ocorre em muitas doenças renais intrínsecas e doenças sistêmicas que provocam lesão glomerular. Não se trata de uma doença glomerular específica A albuminemia costuma ser < 3,0 g/dL e a proteinúria > 3,0 g/24h (Brunner). Não são constituintes essenciais da definição hiperlipidemia (aumento de colesterol e triglicerídeos) e lipidúria, embora em geral também estejam presentes.
Obs.: Existem várias literaturas conectadas com os valores. Muitas vezes, as bancas não cobram os valores nas provas, mas mostram os indicadores dos exames, que são constituintes essenciais na definição de hiperlipidemia, aumento do colesterol e
triglicerídeos.
- Tratamento
* Inibidores da ECA;
* Diuréticos; e
* Agentes hipolipêmicos para diminuir o colesterol.
- Achados Clínicos
* Proteína na urina aumentada;
* Albumina no sangue diminuída;
* Edema difuso;
* Colesterol e lipoproteínas de baixa densidade;
* Edema;
* Irritabilidade;
* Cefaleia.
- Síndrome Nefrótica – Complicações
* Infecção (devido a uma resposta imune deficiente);
* Tromboembolia (particularmente da veia renal);
* Embolia pulmonar;
* IRA (em decorrência da hipovolemia), e
* Aterosclerose acelerada (devido à hiperlipidemia).
- Tratamento Clínico
* Tratar o estado patológico subjacente que está provocando proteinúria;
* Reduzir a progressão da DRC;
* Aliviar os sintomas;
* Medicações: diuréticos para o edema, inibidores da ECA para reduzir a proteinúria e agentes hipolipêmicos para a hiperlipidemia.
168
TABELA DE COMPARAÇÃO ENTRE SÍNDROME NEFRÍTICA E SÍNDROME
NEFRÓTICA COM AS PALAVRAS-CHAVE:
SÍNDROME NEFRÍTICA SÍNDROME NEFRÓTICA
Hematúria Sem hematúria
Proteinúria moderada Proteinúria maciça
Albumina plasmática normal Albumina plasmática baixa
Edema moderado Edema generalizado
Colesterol normal Hipercolesteromia
Glomérulos: inflamação Glomérulos: c/ ou s/ inflamação
PA elevada PA normal ou baixa
Pode progredir p/ IRC Pode progredir p/ IRC
168
C ou E: (CESPE/2010) A equipe de enfermagem tem a função de preparar o paciente para exames e prestar cuidados de enfermagem que contribuam para o seu tratamento.
Acerca desse assunto, julgue os itens a seguir. O paciente portador de síndrome
nefrótica deve receber dieta hiperproteica.
ERRADO!
O paciente portador de síndrome nefrótica não deve receber dieta hiperproteica porque o rim estará deficiente e a proteína produz substâncias tóxicas, o que agrava o quadro da insuficiência renal.
169
O que é a DOENÇA RENAL POLICÍSTICA?
Doença genética que precisa ser monitorada.
A doença renal policística (DRP) é um distúrbio genético caracterizado pelo crescimento de numerosos cistos nos rins.
Substituição do tecido normal dos rins, por cistos cheios de líquido.
Compressão do tecido renal: O crescimento progressivo destes inúmeros cistos,
eventualmente desloca o tecido normal do rim, causando dano renal. Esse dano acaba determinando uma insuficiência dos rins, fazendo com que haja um acúmulo de toxinas no organismo.
* Perda da função renal;
* Hematúria, que acaba crescendo e lesionando vasos;
* Poliúria;
* Dor lombar;
* Hipertensão arterial;
* Infecção urinária de repetição.
* Diagnóstico: USG Renal.
* Tratamento: não tem cura.
* Suporte, incluindo controle dos outros agravantes do rim, tais como: pressão arterial, controle da dor e administração de antibióticos para tratar as infecções, evitando medicamentos nefrotóxicos e tendo uma dieta protetora.
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O que é o CÂNCER RENAL?
Dependendo do tipo de tumor, pode-se fazer quimioterapia ou retirar o rim.
* Fatores de Risco:
* Sexo: Afeta mais os homens do que as mulheres;
* Tabagismo;
* Exposição ocupacional a substâncias químicas industriais, como produtos derivados do petróleo, metais pesados e asbesto;
* Obesidade;
* Terapia com estrogênio sem oposição;
* Doença renal policística.
* Tratamento Cirúrgico: Nefrectomia.
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O que é a NEFROLITÍASE?
Litíase = cálculos. Esse cálculo pode não estar necessariamente no rim, mas em algumas partes do sistema urinário. Alguns são muito pequenos, podendo ser eliminados na urina;
outros podem ser maiores, dependendo da composição e tempo de formação.
* Os cálculos formam-se no trato urinário quando as concentrações urinárias de
determinadas substâncias aumentam, como oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e
ácido úrico.
* Esse processo, designado como supersaturação, depende da quantidade da
substância, da força iônica e do pH da urina.
* Os cálculos podem ser encontrados em qualquer local, desde o rim até a bexiga,
e podem variar quanto ao tamanho, desde minúsculos depósitos granulares,
denominados areia, até cálculos vesicais tão grandes quanto uma laranja.
* Favorecem a formação de cálculos, incluindo infecção, estase urinária e períodos
de imobilidade, todos os quais lentificam a drenagem renal e alteram o metabolismo do cálcio.
Imagem representando cálculos:
* As concentrações aumentadas de cálcio no sangue e na urina promovem a precipitação do cálcio e a formação de cálculos (cerca de 75% de todos os cálculos renais apresentam cálcio em sua composição).
ATENÇÃO
Algumas bancas costumam dizer que, em virtude de o cálcio ser um elemento importante na formação de cálculos, ele deve ser excluído da dieta alimentar, mas, via de regra, isso não é necessário. No entanto, há exceções.
* Os medicamentos conhecidos por causar a formação de cálculos em alguns pacientes incluem antiácidos, acetazolamida (Diamox), vitamina D, laxativos e altas doses de ácido acetilsalicílico.
Obs.: O tipo de cálculo é identificado no exame de urina.
* Cálculos de Cálcio
* Reduzir o aporte nutricional de proteína e sódio; consumo irrestrito de líquidos;
medicamentos para acidificar a urina, como cloreto de amônio, e diuréticos tiazídicos se a produção de paratormônio estiver aumentada.
* Cálculos de Ácido Úrico
* Para os cálculos de ácido úrico, o paciente deve seguir uma dieta com baixo teor de purinas para reduzir a excreção de ácido úrico na urina.
* Os alimentos ricos em purinas (mariscos, anchovas, aspargos, cogumelos e órgãos de animais) são evitados, e outras proteínas podem ser limitadas. O alopurinol (Zyloprim) pode ser prescrito para reduzir os níveis séricos e a excreção urinária de ácido úrico.
* Cálculos de Cistina
* Prescreve-se uma dieta hipoproteica, a urina é alcalinizada e aumenta-se o consumo de líquidos.
* Cálculos de Oxalato
* Uma urina diluída é mantida, e limita-se o consumo de oxalato.
* Muitos alimentos contêm oxalato. Todavia, apenas determinados alimentos aumentam a excreção urinária de oxalato, incluindo espinafre, morangos, ruibarbo, chocolate, chá, amendoins e farelo de trigo.
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AOCP/2015) Homem de 41 anos, apresenta diagnóstico de nefrolitíase por oxalato de cálcio, com crises recorrentes nos últimos anos. Uma orientação alimentar que NÃO é recomendada na nefrolitíase por oxalato de cálcio é
a. aumentar a ingestão hídrica.
b. manter dieta equilibrada conforme orientação da nutricionista.
c. reduzir a ingesta de proteínas e carboidratos.
d. aumentar a ingesta de frutas e verduras in natura.
e. diminuir a ingesta de cálcio alimentar.
Letra: E
a.Em todos os casos de cálculos, deve-se aumentar a ingestão hídrica.
b.Também deve-se manter dieta equilibrada conforme orientação da nutricionista.
c. Reduzir a ingesta de proteínas e carboidratos.
d.Aumentar a ingesta de frutas e verduras in natura.
e.Não é necessário diminuir a ingesta de cálcio alimentar. Diminuir o cálcio acaba
potencializando outros problemas graves, como a osteoporose.
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(REDE SARAH/2011) Um paciente de 34 anos realizou litotripsia para remoção de
cálculos de ácido úrico localizados no ureter. O enfermeiro ensina ao paciente que
a prevenção de formação de outros cálculos pode ser auxiliada pela ingesta hídrica
adequada e uma dieta baseada em:
a. Alto teor de vitamina C.
b. Baixo teor de cálcio.
c. Alto teor de fibra.
d. Baixo teor de proteínas.
e. Baixo teor de gorduras.
Letra: D
Ao falar de cálculos de ácido úrico, deve-se haver um baixo consumo de proteínas. A vitamina C seria no cálculo de cálcio para acidificar a urina.
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(MARINHA/2014) Segundo Lima e Matão (2010), a glomerulonefrite difusa aguda
responde pela maioria das admissões por doença renal na enfermaria pediátrica e tem como causa mais comum:
a. reação imunitária às infecções de pele e de vias aéreas superiores que, geralmente, são causadas por certo tipo de estreptococos.
b. infecção do aparelho urinário por fungos tipo Candida albicans, caracterizada por placas esbranquiçadas.
c. afecções parasitárias por Sarcoptes scabiei de contágio direto ou indireto com
indivíduos afetados.
d. má alimentação associada aos cálculos ureterais que levam à fisiopatologia da doença.
e. doenças metabólicas como Diabetes mellitus.
Letra: A
