DOENÇAS CARDÍACAS Flashcards

Question

Qual é o Sistemas de condução?

Answer 1

* Nódulo sinoatrial ou sinusal; * Nódulo atrioventricular; * Feixe de His * Fibras de Purkinje Observação: Atividade elétrica celular (potencial de repouso e potencial de ação) e atividade elétrica do coração.

Answer 2

* Extrínseca: que provém de nervos situados fora do coração. Ex.: SNA (simpático e parassimpático- X par craniano); * Intrínseca: que constitui um sistema encontrado apenas no coração e que está localizado no seu interior. É a razão dos batimentos contínuos do coração. Atividade elétrica, intrínseca e rítmica, que se origina em uma rede de fibras musculares cardíacas especializadas, chamadas células auto rítmicas (marca passo cardíaco), por serem autoexcitáveis.

Answer 3

* Estimulo sai do nódulo sinoatrial ---> Propaga- se pela fibras atriais ----> Estimula o nódulo atrioventricular (feixe de his) ----> Que leva estímulo especifico para cada ventrículo ---> Segue pelas miofibrilas condutoras (Fibras de Purkinje) ----> Conduz o estímulo para ápice e posteriormente para o restante do miocárdio.

Answer 4

São processos bioquímicos iônicos, principalmente as concentrações intra e extracelulares dos íons K+, Na+ e Cl+. A passagem do estímulo elétrico de uma célula para outra depende de eletrólitos (Potássio, K+, Sódio, Na+, e Cloro, Cl+.) interagindo para que ocorra a mudança de conformação das células de negativo de dentro para positivo, possibilitando a transmissão de estímulo elétrico entre células. Por isso, as paradas cardíacas podem ser resultados de redução de Potássio, exatamente por ele ser um importante eletrólito promotor de passagem de estímulos elétricos. O potássio, em uma célula polarizada, em repouso, é internamente negativa. Quando o eletrólito entra, há a despolarização cardíaca, que gera a atividade elétrica. Quando a célula volta a ser negativa há a repolarização. Estes conhecimentos são importantes para entender que a energia do potencial de ação estimula células por meio da passagem de eletrólitos, canais iônicos. A célula miocárdica, como todas as outras células do organismo, tem, em repouso, o meio intracelular negativo (polarizado) em relação ao meio extracelular, que é positivo. Quando as células cardíacas estão em repouso (meio intracelular negativo) produz um evento mecânico conhecido como diástole, que é o relaxamento das fibras miocárdicas. Em contrapartida, quando as células cardíacas estão despolarizadas (meio intracelular positivo pela passagem dos eletrólitos) se tem a contração do músculo cardíaco, sendo chamado de sístole. O Eletrocardiograma revela a onda P como uma contração atrial. No QRS há a repolarização do ventrículo que é seguida da repolarização do ventrículo na onda T. A atividade elétrica vai passando no átrio até a sua contração indo ao ventrículo, também até a sua contração. A atividade é ritmada para que aconteça a contração atrial, o enchimento do ventrículo, com o fechamento das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide) para permitir o ganho de pressão por parte do ventrículo, resultando na contração e o ejetar do sangue.

Answer 5

Envolve a condução do potencial de ação, que se origina em uma célula, ou em um grupo de células, do nódulo sinusal e se propagou, de célula a célula, através de todo o sistema de condução até o miocárdio contrátil ventricular.

Answer 6

Estímulo responsável (nó sinusal) pelo disparo da atividade iônica/elétrica do coração (marca-passo fisiológico). É ativado pelo marca-passo fisiológico (NSA), ativando com a permeabilidade da membrana dado por um estímulo que abre os canais de Na+ (Sódio) e fecha os de K+ (Potássio), levando carga positiva para dentro da célula que estava em repouso, e carga negativa para fora da célula.

Answer 7

Excitação (disparo do marco-passo no nó sinusal) ----> Despolarização: início da contração ---> Platô - prolonga a contração -----> Repolarização (repouso). ATENÇÃO Atividade completa no átrio: Contração do átrio → Caminhar da atividade elétrica → Contração do ventrículo

Answer 8

Início da contração cardíaca, momento em que há alteração dos canais da membrana miocárdica, aumentando a concentração de Na+ (Sódio) na célula

Answer 9

Período em que há entrada de cálcio nas miofibrilas, prolongando o período sistólico. O Cálcio ativa as proteínas da musculatura para que se deslizem para fazer o movimento de entorse, forçando a saída de sangue do coração.

Answer 10

Momento de inversão dos canais iônicos nas miofibrilas, início do retorno ao repouso. Refaz a polarização da célula, diminuindo a soma de cargas positivas dentro da célula com o aumento do K+, deixando o local negativo.

Answer 11

A pausa fisiológica é um mecanismo preventivo de arritmias. Se o estímulo elétrico, na hora de passar do ventrículo, foge do nó AV (O nó atrioventricular) e vai para outro lugar, criando outros ramos para a condução da atividade elétrica, como incide na Síndrome de Wolff Parkinson White, criando os chamados Feixes de Kent (anômalos, diferentes.), têm-se uma arritmia, necessitando a realização de uma queima de tal anomalia para a resolução do problema. O NAV (nó atrioventricular) é a região do sistema de condução onde existe fisiologicamente o grande alentecimento (diminuição) da condução. Numerosos fatores podem ser responsáveis por esse processo, destacando-se: valor reduzido do potencial de membrana, a amplitude diminuída do potencial de ação e a diminuição da velocidade máxima de ascensão. O NAV é o grande sítio de defesa do sistema de condução contra as taquicardias.

Answer 12

A análise de derivações precordiais (V1, V2, V3, V4, V5 e V6) acontece no plano horizontal do coração. Já a análise das derivações periféricas (diferença de potencial – D1, D2, D3, Avl, aVR e aVF) acontece no plano frontal.

Answer 13

Avalia atividade elétrica e frequência cardíaca; Detecta doenças cardíacas, tais quais: a isquemia cardíaca, IAM, arritmias, bloqueios de condução elétrica, sobrecargas (hipertrofia) atriais e ventriculares; Indica alterações eletrolíticas (distúrbios do potássio) e efeito de medicação (digitálico e betabloqueador).

Answer 14

Traduz a despolarização dos átrios (evento elétrico) e início da sístole atrial (evento mecânico). Obs.: A despolarização tem a ver com uma atividade elétrica, uma condução elétrica, que estimula o átrio a fazer a sua contração mecânica, que é a contração do miocárdio do músculo (cardíaco). – Assim, a onda P é a atividade elétrica atrial que desencadeia a sístole atrial, que é a contração do átrio (evento mecânico conectado).

Answer 15

Refere-se à despolarização dos ventrículos e sístole dessas câmaras. O tempo médio desse complexo situa-se entre 0,08 até 0,12 segundos. Obs.: Trata-se de uma conexão da atividade elétrica com a atividade mecânica. – Quando se fala em diástole, com o enchimento com o ventrículo, ao final dele, quando está quase igualando as pessoas para fechar a válvula átrio ventricular (mitral e tricúspide), e terá uma pressão maior no átrio para ocorrer a compressão final, que é chamada de sístole atrial, que é o enchimento ventricular máximo. Obs.: O momento em que há a parada do PR, é quando o átrio pede para ‘’esperar um pouco” e fecha a válvula. Obs.: Nas patologias cardíacas, mostra que se essa parte, da insuficiência cardíaca, dificultar a sístole atrial, com o enchimento ventricular, no final gerará uma complicação, relacionando o paciente com a insuficiência cardíaca. Obs.: Esse volume equivale a pouco mais que 30 % do enchimento ventricular. Assim, o QRS é quando os ventrículos são despolarizados e na sequência ocorre a contração mecânica, com relação aos ventrículos. – Entre 0,08 até 0,12 segundos: entre 2 e 3 ‘’quadradinhos’’ no espaço do QRS.

Answer 16

Tempo em que o impulso cardíaco leva para despolarizar os átrios, percorrer as vias de condução intermodais, o nódulo AV, o feixe de His e ramos até alcançar os ventrículos (elétricos). Significado mecânico, período de sístole dos átrios em consonância à pausa fisiológica que ocorre no Nó Atrioventricular. O tempo desse intervalo limita-se entre 0,12 segundos a 0,20 segundos. Obs.: Trata-se da parte elétrica que equivale a linha isoelétrica, que é uma linha reta (intervalo do P-R). Obs.: Cada ‘’quadradinho’’ equivale a 0,04m, ou seja, de 3 a 5 quadradinhos é o máximo para se ter a normalidade do P-R. – Deve-se iniciar a atividade elétrica no nó sinusal, que depois vai para o átrio esquerdo e posteriormente, para o nó AV. – O nó AV é uma pausa fisiológica necessária, para que a atividade elétrica não chegue de forma acelerada nos ventrículos, causando assim, arritmia. – Nesse momento, em que chega nessa pausa fisiológica, é o suficiente para que se tenha a diminuição da atividade elétrica. – Assim, permitindo, nesse espaço, encher o ventrículo. Quando ele estiver totalmente cheio, inicia-se o complexo QRS.

Answer 17

É a fase inicial da repolarização ventricular dos ventrículos, portanto determina a diástole ventricular. Este segmento, eletrocardiográficamente normal, deve ser isoelétrico, ou seja, reto; não formando nem uma onda positiva ou negativa. Obs.: Isoelétrico significa uma linha reta. – Quando se tem o segmento ST, mostrará, em comparação com o PR, o alinhamento em linha reta (isoelétrico) dos dois espaços. – A referência do PR para saber se está ocorrendo o supradesnivelamento de ST ou infradesnivelamento de ST, para saber se está subindo ou descendo o ponto J. Além disso, que representará, caso ocorra alguma alteração, uma chance de ser um infarto agudo do miocárdio.

Answer 18

É a onda que representa a repolarização dos ventrículos e o momento final da diástole deles. Obs.: Ela é assimétrica, onde o lado direito dela é mais alto que o lado esquerdo. Ex.: Alterações cardíacas, como o infarto agudo do miocárdio, ocorre uma inversão de onda T. Ex.: Com o paciente relacionando com uma hipercalemia (aumento do potássio) a onda T ficará alta e apiculada, em forma de uma tenda. – Assim, a onda T mostrará algumas alterações clínicas no paciente. ATENÇÃO A parte do supradesnivelamento de ST é uma questão típica de prova, que representa, na maioria dos casos, o infarto agudo do miocárdio.

Answer 19

Letra: A – A onda P trata da parte de despolarização dos átrios; – O QRS equivale a despolarização do ventrículo; – O onda T equivale a repolarização do ventrículo (recuperação do ventrículo). Obs.: A repolarização do átrio recai sobre o QRS, quando a despolarização tem um atividade elétrica muito maior, não se percebe a leitura da repolarização atrial. Pois, neste momento, o ventrículo está despolarizando e essa atividade é mais evidente. – Assim, não se vê na descrição do ECG a repolarização atrial. Obs.: O QT representa a duração total das fases de despolarização e de repolarização dos ventrículos. Além disso, representa o período parcial de estimulação e de recuperação ventricular

Answer 20

Obs.: O ECG pode ser representado como um gráfico, no qual tem a parte horizontal e vertical. Horizontal (tempo): – Cada quadrado pequeno equivale 0,04 segundos e; – 5 quadrados pequenos = 0,20 segundos. Vertical (Condutividade elétrica): – Cada quadrado pequeno é 1 MinV e; – O grande V

Answer 21

* Análise do ritmo e quantificação da Frequência Cardíaca (FC). * Análise da duração, amplitude e morfologia da onda P e duração do intervalo PR. * Determinação do eixo elétrico de P, QRS e T. – Deve-se verificar se cada onda P gerou QRS ou se tem alguma onda P bloqueada. – Se o QRS está normal e se tem onda T, se está adequada. * Análise da duração, amplitude e morfologia do QRS. * Análise da repolarização ventricular e descrição das alterações (intervalos) do ST-T, QT e U quando presentes.

Answer 22

* Deve-se olhar os espaços entre o intervalo R/R, do complexo QRS, de mais de um ciclo cardíaco, para verificar se está com uma distância entre a onda R, que representa se existe uma normalidade de espaço de tempo entre as contrações ventriculares. – Se está igual, entre os intervalos: ritmo regular (rítmico). – Se não está igual (diferente): ritmo irregular (arrítmico). * Após se verificar se é rítmico ou aritmético, deve-se verificar a frequência cardíaca (FC): – Contar a distância entre as ondas R e após: 1. Dividir 300 pelo número de ‘’quadradinhos’’ grandes ou 2. Dividir 1500 pelo número de ‘’quadradinhos’’ pequenos. * Após calcular a FC, deve-se avaliar a onda P: é necessário que átrio contraia, para que depois o ventrículo o faça. Obs.: O átrio contrai, enche o ventrículo e assim ele contrai. * A onda P pode estar: – Presente: é o esperado. – Ausente: existe algo normal no ECG. * Com a onda P presente, deve-se avaliar o espaço (intervalo) P-R: – É o espaço onde a atividade elétrica está passando pelo nó AV. – Espaço mecânico onde está enchendo o ventrículo. * Com a onda P ausente, tem-se a possibilidade de ser uma arritmia atrial, chamada de arritmia supraventricular. – Acima dos ventrículos: Arritmias supraventriculares. – Abaixo dos ventrículos: Arritmias infraventriculares. Obs.: Se o problema está na onda P, serão problemas supraventriculares (arritmias atriais). * Com a onda P normal, deve-se avaliar o espaço P-R: Pode estar normal: < 0,20s (de 0,12 a 0,20); Pode estar alargado: > 0,20s (mais lento). Obs.: Pode ser arritmias atrioventriculares, chamado de bloqueios atrioventriculares (BAV). Deve-se avaliar ao complexo QRS: – Normal: Onda positiva (para cima) com até 0,12s de duração. – Alargado: > 0,12s. Obs.: Mostra arritmia ventriculares, é o que acontece na parada cardíaca, por exemplo, arritmia do tipo taquicardia ventricular e fibrilação ventricular (QRS bem alargado — > 0,12s). * Deve-se verificar a Onda T: – Presente: traçado normal. – Ausente. Obs.: Para baixo, invertida, pode mostrar um infarto agudo do miocárdio. Obs.: Se o QRS estiver com ondas negativas, com amplitude de duração normal, no ponto de alterações de QRS, deve detectar algumas arritmias ventriculares. O objetivo até aqui foi: * Conhecer as ondas; * Ver a frequência cardíaca em um ECG; * Se o ritmo é arrítmico ou rítmico, ou seja, a diferença do intervalo R/R está normal, entre vários R avaliados. * Onda P presente e no tamanho normal o intervalo PR; * Se o QRS está positivo; * Se a quantidade de tempo do QRS está 0,12s. * Assim, essa é a análise a ser feita no ECG normal e já mostrando, se houver problemas com a onda P, estará conectado com arritmias atriais. * Intervalo PR, terão bloqueios atrioventriculares, que ficará mais demorada a condução.

Answer 23

1. Deve ser analisado de maneira sistemática para determinar o ritmo cardíaco do paciente e detectar arritmias, distúrbios de condução, evidências de isquemia, lesão e infarto do miocárdio. * Informações do paciente: Idade e dados clínicos; Obs.: A primeira coisa a se fazer o ECG é colocar o nome completo do paciente, número do prontuário e a idade. Obs.: Se houver relato do uso de medicações, como por exemplo o betabloqueador, bloqueador de canal da cálcio e antiarrítmico, deve-se colocar, pois pode ocorrer interferência nas ondas do ECG. Obs.: E o médico, que irá fazer o tratamento no paciente, precisa saber que o ele utiliza medicações que alteram o eletro. * Identificar as derivações; Obs.: Se estão todas registradas ou se tem algum eletrodo solto. * Observar a qualidade do traçado: interferência elétrica e tremor muscular; Ex.: Paciente com muito frio e assim tremer muito (por ter tirado a roupa), isso interfere na qualidade do eletro, sendo necessário imprimir outro. Como interpretar um ECG? Método de Dubin. 3. Verificar a FC (60 a 100 bpm): Conta os quadrados grandes dentro do intervalo RR e depois divide por 300 (ritmo regular) ou soma dos quadrados pequenos e divide por 1500. – Dividir 300 pelo número de ‘’quadradinhos’’ grandes ou; – Dividir 1500 pelo número de ‘’quadradinhos’’ pequenos. 3. Verificar o ritmo: Regular: contar os quadrados grandes entre a diferença das ondas R. Será regular se for igual ou muito próximo. – Ritmo sinusal: a. Uma onda P precedendo cada QRS. Obs.: Quem está mandando o coração bater é o átrio direito, dai que sai a atividade inicial. – Cada onda P estimulou a formação de um QRS. b. Cada QRS é antecedido por uma onda P. 4. Identificar a onda P e verificar a onda P (despolarização atrial): – Morfologia. 5. Intervalo PR — 0,12 a 0,20 — alterações atrioventriculares. Ex.: Bloqueios atrioventriculares. 6. Intervalo QRS- deve durar até 0.12 seg (3 quadradinhos) — alterações ventriculares. Obs.: Se tiver alargado esse QRS, mais grosso, pode estar tratando-o com fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular, que são arritmias ventriculares, ritmo de parada cardíaca. 7. Onda T. Obs.: Se está presente ou normal. 8. Procure onda Q patológica — maior que um quadradinho. Se o Q estiver: – Pequeno: não é patológico. – Muito grande, pode mostrar um infarto antigo (onda de necrose). Obs.: Onda Q patológica e muito extensa para baixo.

Answer 24

– FC = 1500/n. de quadrados menores entre duas ondas R.

Answer 25

* Onda P positiva em DI, DII e aVF e Negativa em aVR; Obs.: aVR — onda P negativa. * Onda P de mesma morfologia e sempre seguida do seu correspondente complexo QRS; * Distância RR regular. Obs.: São os requisitos para dizer que o ritmo é sinusal, começado pelo nó sinusal. Como cada onda P irá aparecer antes o QRS, e cada intervalo entre as ondas R estão regulares (normais).

Answer 26

Despolarização atrial e pausa do NAV — permite a entrada de sangue nos ventrículos. Medir do início da onda P ao início do QRS; Varia de acordo com a idade e a frequência cardíaca; Intervalo PR constante, sendo maior que 120 MS (0,12s) e menor que 200 MS (0,20seg) no adulto; Obs.: Pode estar havendo uma via acessória de envio de informação do ventrículo, está fugindo do nó AV. – O nó AV é uma parada obrigatória (como se fosse um pedágio), assim, o estímulo sai do átrio “com o modo turbo ativado’’, no nó AV dá uma alentecida e vai para o ventrículo com calma, para que ele possa fazer isso com mais tranquilidade. Obs.: Existe a hipótese de não passar pelo nó AV, assim, arruma uma via acessória, Feixe de Kent, que estimula o ventrículo ‘’com tudo’’. – Causando assim, uma arritmia que é muito cobrado em prova, Síndrome de Wolff Parkinson White que é quando um Feixe de Kent desvia a atividade elétrica do átrio para o ventrículo, sem passar pelo nó AV. – Assim, o intervalo ficará menor que 12. b. Maior que o normal (> 0,20 seg): bloqueio AV. Obs.: Se estiver maior que a,20, haverá a interpretação que a condução elétrica está lenta, do átrio par ao ventrículo, assim, terá um bloqueio átrio ventricular (BAV).

Answer 27

– Ocorre entre o início do complexo QRS e o fim da onda T. Obs.: Pega somente a atividade ventricular. – Esse intervalo indica a duração da despolarização e repolarização dos ventrículos, e varia de acordo com a taxa de batimentos cardíacos, idade e sexo do paciente.

Answer 28

Despolarização do ventrículo- Impulso elétrico do NAV por meio do feixe de his para fibra de purkinje. Obs.: É o final do ventrículo.

Answer 29

Pausa após o QRS (isoelétrico). Obs.: É reto. Vai do fim do QRS (ponto J) ao início da onda T; Obs.: O ponto J é um ponto de referência para análise do infarto agudo do miocárdio. Deve estar no mesmo nível do PR; Obs.: É a referência (intervalo PR) para saber se o ST está supra ou infradesnivelamento. Duração 0,12 seg.

Answer 30

Ocorre após a pausa do segmento ST. Representa a repolarização do ventrículo e, consequentemente, relaxamento ventricular. É uma onda única, assimétrica: – Ramo ascendente mais lento que o descendente; – Ápice arredondado; Obs.: =Se estiver em forma de tenda, será indicativo de aumento do potássio, pois o certo é ele ficar mais arredondado. – A isquemia miocárdica modifica a onda T: inversão de onda T. – Hipercalemia: onda T simétrica e apiculada (tenda)

Answer 31

Normal: * Supradesnivelamento: – Lesão miocárdica. – Pericardite aguda. Obs.: Nas questões, se concentra mais com o infarto agudo do miocárdio. * Infradesnivelamento: – Lesão miocárdica. – Ação digitálica.

Answer 32

* Aumento da amplitude da onda T, alargamento do QRS e esmaecimento da onda P. Obs.: O que cai mais em prova é a alteração da onda T, com relação a alteração do potássio. * O aumento de amplitude da onda T é a primeira alteração que surge no ECG.A onda T torna-se alta, pontiaguda e simétrica, com base estreita, inferior a 0,20 segundos. * Padrão “em tenda”.

Answer 33

* Última e menor deflexão do ECG, quando presente, está logo após a onda T e antes da P do ciclo seguinte. * Bradicardias; Obs.: Pessoas que fazem academia e atletas têm bradicardia sinusal, pela frequência mais baixa e assim, pode-se ver a onda U. * Hipopotassemia; Obs.: Diminuição do potássio. * Ação medicamentosa (quinidina); e * Hipertireoidismo. Pode refletir a repolarização das fibras de Purkinje. Geralmente, ela não é observada a menos que o nível sérico de potássio do paciente esteja baixo.

Answer 34

Bipolares (periféricas): DI, DII e DII – Unipolares (periféricas): aVR (right), aVL (left) e aVF (foot).

Answer 35

– V1 a V6

Answer 36

* DI * Representa a análise da parede lateral esquerda alta do coração. * Onda P estará positiva, com ápice arredondado. * Onda R estará positiva e ápice pontiagudo. * Onda S imperceptível. * A onda T tem sua maior amplitude em D1, onda positiva, assimétrica (ramo inicial mais longo). * Em um indivíduo sadio, a onda T jamais é negativa nessa derivação. Obs.: Se a onda T está invertida em DI, quer dizer que o paciente teve um infarto agudo de miocárdio. * DII * Parede inferior do coração. * D2 = D1 + D3 (Lei de Einthoven). * Onda P positiva e arredondada. * Onda T positiva (excepcionalmente pode estar negativa, o que não seria necessariamente uma alteração). * Onda S: imperceptível. * DIII * Parede inferior do coração * Onda P positiva e arredondada. * R é positiva. * Onda T negativa. * aVR * Átrio D. * Fornece informações sobre a borda direita dos ventrículos no plano frontal. * As ondas P, R e T são negativas, e as ondas Q e S são praticamente imperceptíveis. Obs.: O aVR é uma variação atípica. Assim, para ritmo e frequência cardíaca não é usada aVR. * aVL * Parede lateral esquerda alta do coração. * A onda P é imperceptível. * Onda Q pequena. * A onda R é positiva, com amplitude e duração próximas àqueles da onda S. * A onda T é positiva. * AVF * Juntamente com as derivações D2 e D3, corresponde à margem inferior ou diafragmática do coração. ---> Em uma prova, pode-se mostrar as alterações de uma supra de ST nas derivações, isso mostrará o local do infarto relacionado (de parede inferior). – Isso é importante de entender: A relação entre a derivação e o componente cardíaco avaliado, pois na aula de infarto agudo do miocárdio serão vistas várias questões com essa análise, como por exemplo, qual artéria cometida, qual a área necrosada, o que foi alterado no eletro etc. * A onda P é positiva e muito pequena. * A onda R é positiva. * A onda T, também positiva, possui valor de amplitude menor em aVF em relação às derivações aVR e aVL. * Não são perceptíveis as ondas Q e S em aVF.

Answer 37

* V1 * Ventrículo direito. * A onda P tem amplitude máxima de 0,15 mV em V1 e duração de 40 ms; a onda Q é nula. * As ondas R e S variam em sentido inverso, de V1 a V6. * R é mínimo. – Deve-se fazer a análise horizontal do coração, assim, à medida que se vai do lado direito para o lado esquerdo será: V1 a V6. Obs.: A proporção entre R e S: Em V1 R é pequena e S é grande. Obs.: Quando se vai até V6, ocorre uma inversão: R vai aumentando e S diminuindo. Ex.: V5 é onde tem o pico máximo da onda R e quando for V6 a onda R ainda é alta. * V2 * Ventrículo direito. * Onda P é perceptível. * Onda Q é nula. * R é mínimo. Obs.: R está crescendo, maior que V1 e menor que V3. * V3 * Zona de transição, parede inferior do Ventrículo E. * Onda P pequena ou invisível. * Onda Q é nula. * Onda R começa a aumentar de amplitude em V3. * S vai diminuindo até nulo em V6 * V4 * Juntamente com as derivações V5 e V6, ao ventrículo esquerdo. Obs.: Quando se tem alterações do desnível de ST no nível de V4, V5 e V6 é um infarto de ventrículo esquerdo. – Estará conectado com alterações do ventrículo esquerdo. * Onda P visível. * Onda Q pequena ou nula. * Onda R aumenta. * S é quase nulo. Obs.: O S vai diminuindo à medida que vai crescendo o V, até ficar totalmente nulo em V6. * V5 * Juntamente com as derivações V4 e V6, ao ventrículo esquerdo. * A onda P é visível. * Onda R de amplitude máxima (1,9 mV com 80 ms de duração). Obs.: Em V6 será 1,8 mV, desce um pouco. * S é quase nulo. * Onda T positiva. * V6 * Em conjunto com as derivações V4 e V5: ventrículo esquerdo. * A onda P é pequena ou invisível. * O acidente R atinge um de seus valores de amplitude de 1,8 mV com 40 ms de duração. * S é quase nulo. * Onda T positiva * Ponto J * É o ponto final da inscrição do QRS em sua interseção com o segmento ST. É útil para o diagnóstico dos desníveis do segmento ST.

Answer 38

Trata-se das arritmias propriamente ditas. – A imagem se trata da divisão das arritmias de acordo com o local em que elas acontecem. – As alterações atriais interferindo na atividade elétrica no bloqueio sinusal, o problema do início da atividade elétrica não está acontecendo no átrio (sinoatrial). – Tem bloqueios de átrios ventriculares quando a atividade elétrica está demorando além do que deve, para chegar no nó AV, ou está estimulando átrio sem estimular o ventrículo. Obs.: Serão vistos os tipo de bloqueios atrioventriculares (AV), que serão divididos em 1º, 2º e 3º graus, sendo que o 2º grau é dividido em tipo 1 e tipo 1. – Quando essa atividade elétrica não está indo adequadamente ao ventrículos, terão os bloqueios de Ramo (ramo direito e ramo esquerdo). Obs.: Será aprofundado o estudo em Síndrome de Wolff-Parkinson-White, arritmias de parada cardíaca, como por exemplo, fibrilação ventricular, taquicardia ventricular que são arritmias ventriculares. Além disso, as supraventriculares como Flutter e a fibrilação atrial que são as que mais aparecem em provas.

Answer 39

Supraventriculares: De origem atrial, onde tem o Flutter e a fibrilação atrial, onde se tem os feixes anômalos em relação à Síndrome de Wolff-Parkinson-White. Obs.: Será categorizado na linha de cima da divisão do nó AV. – Existem alterações que vão ocorrer no bloqueio do nó AV, que serão os bloqueios átrio ventriculares, que serão divididos em 1º, 2º e 3º graus, sendo que o 2º grau é dividido em modos tipo 1 e modos tipo 2. – Os tipos de bloqueios que vão impedir a condução ou do ramo direito ou do ramo esquerdo. Assim, a condução elétrica vira pelo nó AV, estimulando um lado (por exemplo o lado direito), contudo, o outro lado (esquerdo) não estará estimulado, pois está com bloqueio no ramo esquerdo. Assim, deve-se estimular o lado direito e depois essa condução estimula o outro lado (esquerdo). Obs.: Por isso, o paciente — muitas vezes — não tem sintomatologia quando se tem o bloqueio do ramo direito e esquerdo., – Assim, ocorrerá apenas um retardo, pois ao invés de ir para os dois lados de uma vez, virá primeiro para um lado e depois para outro. – Existem outros tipos de arritmias (também são as ventriculares) que são as taquicardias ventriculares, que são ritmos de parada cardiorrespiratória, quando não há pulso, mas quando se tem taquicardia ventricular e pulso, deverá ser tratado com alguns antiarrítmicos.

Answer 40

Arritmias Distúrbio da formação ou condução (ou ambos) do impulso elétrico dentro do coração, alterando a frequência cardíaca, o ritmo cardíaco ou ambos, e potencialmente causando o fluxo sanguíneo alterado. – Tem-se a atividade elétrica normal no nó atrioventricular, iniciada no nó sinusal, indo para o nó átrio ventricular, após o estímulo do feixe de HIS e depois o parking. – Pode-se ter um problema de arritmia no nó sinusal, que não está formando o estímulo elétrico nele, ou seja, ele será formado de forma ectópica (em outro lugar) e isso gerará complicações. – Pode-se ter um bloqueio em relação à condução, saiu do lugar certo, mas está impedido de passar para as demais partes ou não está indo para o lado certo. Pois, pode estar indo do nó sinusal para o ventrículo, pulando o nó AV. Obs.: Dessa forma, pode-se ter o distúrbio de condução pelo fato de estar ‘’pegando o caminho errado’’. – Quando se fala em frequência cardíaca, fala-se em valores (estímulo elétrico), o normal é de 60 a 100. – Quando se fala em ritmo cardíaco, trata-se do compasso desse estímulo. Ritmo normal ocorre quando se tem as ondas R com a distância correta. Exemplo: = = Por outro lado, pode-se estar com arritmias relacionadas ao ritmo, por estar com ondas R em distâncias diferentes. Assim, deve-se avaliar o número da frequência cardíaca, quanto se estar sendo rítmico, para ver e analisar os tipos de arritmias.

Answer 41

Excitabilidade aumentada Ex.: Uso de drogas, como a cocaína. – Diminuída Obs.: Atividade elétrica diminuída, causada por medicamentos que provocam bloqueios na atividade elétrica cardíaca. – Distúrbios de condução. Obs.: Além dessas, existem também, as causas estruturais: – Onde há um fibrose no tecido cardíaco, que impede a condução elétrica naquele espaço. Ocorre, por exemplo, após um infarto agudo no miocárdio. – Pode ocorrer arritmias pelo fato de o coração crescer demais (em relação ao padrão de normalidade) nas cardiopatias, como por exemplo a chagásica, onde há um miocardiopatia dilatada, onde cresce o coração e assim, a atividade elétrica não conseguirá chegar adequadamente nesse coração (maior do que deve). – Hipertrofias de ventrículo esquerdo, quando se tem uma hipertensão descompensada e assim terá um ventrículo esquerdo mais grosso. Assim, a atividade elétrica poderá demorar a passar por ali. Obs.: São vários tipos de alterações cardíacas que podem conduzir a uma arritmia. Além disso, as causas reversíveis, que são as causas externas ao coração e que gerarão um parada cardíaca. Ex.: Hipotermia, quando se está exposto a temperatura muito baixa no ambiente, inicia-se com arritmias, com taquicardias, depois o coração evoluiu para uma bradicardia e posteriormente para uma fibrilação ventricular (um ritmo de parada por uma hipotermia). Obs.: Existem causas externas que podem gerar uma arritmia. Ex.: Tamponamento cardíaco, quando ocorre um trauma toráxico e há uma ruptura de um vaso e o pericárdio fica cheio de sangue. Assim, o coração não consegue bater adequadamente e isso pode gerar, à medida que se vai comprimindo o coração, arritmias cardíacas. Ex.: Pneumotórax hipertensivo, quando o pulmão colabado começa a comprimir os grandes vasos e o coração, isso pode dar início a uma arritmia. Obs.: Existem diversas causas de arritmias e iremos estudá-las. * Relação da onda P com o complexo QRS. Para estudar as arritmias, é preciso entender o eletrocardiograma e a relação da onda P com o complexo QRS. As ondas normais do ECG mostram uma onda P para cada complexo QRS. Isso significa que o átrio está contraindo primeiro (sendo ativado eletricamente e contrai mecanicamente) e posteriormente o ventrículo é ativado eletricamente, que por sua vez vai contrair. Isso é o esperado, pois quando não há essa relação da onda P com o complexo QRS haverá dissincronia, ocorrendo problemas de arritmias.

Answer 42

* Trata-se de uma destruição proposital das células musculares cardíacas, geralmente em uma tentativa de controlar uma arritmia. Obs.: No coração deve sair o estímulo do nó sinusal e ir para o nó atrioventricular. Invés de ter a atividade inicial comandando o início da atividade elétrica, tem outro foco (nó) que irá mandar a atividade elétrica para o nó AV, que deverá ser queimado (mediante procedimento) para que o nó sinusal volte a mandar atividade elétrica e melhore a arritmia que está sendo gerada. – Pode-se, também, fazer a ablação do feixe de Kent, quando existe um estímulo saindo do no sinusal, mas passa direto e não pega o delay do ‘’pedágio’’ do nó AV. Assim é necessário fazer uma ablação da via que está tentando ‘’driblar’’ o caminho certo. – Assim, a ablação é queimar (destruir) o local da atividade elétrica que está estimulando a arritmia.

Answer 43

* Arritmia que tem um início/término súbito e geralmente é de curta duração. Obs.: O termo ‘’paroxística’’ significa que é de curta duração

Answer 44

* É a capacidade das células cardíacas de iniciar um impulso elétrico. Obs.: Trata-se da atividade elétrica normal, iniciada pelo nó sinusal.

Answer 45

* Velocidade de condução. Obs.: O tempo que essa atividade elétrica leva para ser conduzida pelas células eletricamente excitáveis.

Answer 46

* Corrente elétrica administrada em sincronia com o complexo QRS do próprio paciente para interromper uma arritmia.

Answer 47

* Corrente elétrica administrada para interromper uma arritmia não sincronizada com o complexo QRS do paciente. Obs.: Quando se tem um ritmo de parada cardíaca, que é uma fibrilação ventricular ou uma taquicardia ventricular sem pulso, deve-se desfibrilar o paciente, que é colocar o choque a qualquer hora, pois não tem se tem um traçado organizado para sincronizar, então não tem que se falar em cardioversão em parada cardíaca. Assim, quanto a parada cardíaca será desfibrilada, que é o termo adequado para parada cardíaca. – Existem outra arritmias nas quais tem que se dar um choque no coração Isso, de forma eletiva, no sentido de não ser uma emergência, pois não se está em parada cardíaca, mas se está com alguma alteração de instabilidade proveniente de uma arritmia, como por exemplo, desmaiado, nível de consciência alterada, dor torácica, hipotensão (diminuição da pressão arterial). Logo, se estiver com algum de esses “D’s” de instabilidade é necessário fazer algo a mais, deve-se cardioverter o paciente. Assim, deve-se ter cuidado, pois é necessário dar um choque na pessoa que está acordada, devendo orientar o paciente, sedá-lo, preparar o carrinho de emergência (com a máscara e ambu) pois o paciente pode evoluir com uma parada. Assim, deverá ter todo o cuidado em relação a essa orientação.

Answer 48

– A cardioversão é feita no paciente que está vivo; – A desfibrilação é feita no paciente que está no paciente em parada cardiorrespiratória. Para cardioverter deve-se usar o aparelho e ele irá fazer tanto cardioverter quanto desfibrilar. Apertando o botão sinc de sincronia, assim o aparelho irá disparar o choque de cardioversão exatamente no QRS (sincronizado com o QRS). Já na desfibrilação, o aparelho deverá ser colocado na função desfibrilador, para reverter uma parada cardíaca. Obs.: Esse aparelho que tem nas ambulâncias em locais de grande circulação, como por exemplo em aeroportos, que é o desfibrilador externo automático, somente faz desfibrilação. Enquanto esse outro aparelho, é maior, que fica na emergência nas unidades de ambulância de suporte avançado de vida, que vão fazer a função de cardioverter, desfibrilar e marcapasso. Obs.: Ele vem com essas três funções, quando se tem maior estrutura, quando comparado ao que vem na ‘’bolsinha’’ que é o desfibrilador externo automático que somente desfibrila. Obs.: Será estudado mais a fundo quando for estudado arritmias, quando se falar em fibrilação atrial ou Flutter relacionado a taquicardia supraventriculares, que será feita a medicação par reverter ou se o paciente estiver instável, pode-se fazer uma cardioversão.

Answer 49

* Processo pelo qual as células musculares cardíacas mudam de um estado intracelular mais negativamente carregado para um estado intracelular mais positivamente carregado. Obs.: Quando se tem a entrada de sódio na célula cardíaca e subsequentemente a entrada de cálcio, fará com que a célula fique ativada. Assim, a célula torna-se positiva, estará ativada (despolarizada) e depois, ao voltar o potássio para a célula, ela irá se repolarizar.

Answer 50

– A onda P será formada pela ativação do átrio direito e depois pelo átrio esquerdo. – O QRS irá acontecer quando o estímulo sai do delay (do pedágio do AV) e vai para os ventrículos, estimulando o lado direito e o lado esquerdo ao mesmo tempo. Assim, irá estimular as fibras de Purkinje, a atividade elétrica de contração muscular acontece e depois irá repolarizar com a onda de recuperação. Obs.: Na última imagem as setas estão para dentro no sentido de recuperação desse ventrículo, que é gerado no ECG de onda T. Assim, gerará o batimento cardíaco normal. Esse batimento cardíaco pode estar acelerado, com o uso, por exemplo, de medicamentos que aumentam o batimento cardíaco (estimular a atividade simpática). Assim, irá aumentar a quantidade de vezes que o coração bate. Obs.: Contudo, a onda P está antes do QRS, que está ‘’fininho’’, assim estará tudo certo. A questão é apenas que está com o coração acelerado, que ocorre, por exemplo, com a atividade física. – Ao se estudar a forma de verificação da frequência cardíaca, deve-se contar a quantidade de ‘’quadradinhos grandes’’ e dividir pelo número 300 ou conta-se a quantidade de ‘’quadradinhos pequenos’’ e divide-se por 1.500, para encontrar a frequência cardíaca. Obs.: Normalmente, o paciente estará com taquicardia quando estiver com 3 quadrinhos grandes ou menos. Obs.: Deve-se ver se a taquicardia é sinusal (esperada) ou taquicardia que gerará problemas. – Por outro lado, tem-se outro extremo, que é o batimento cardíaco lento (bradicardia), na qual deverá ter um espaçamento maior entre as ondas R. – Também, se tem o batimento cardíaco irregular, quando o batimento cardíaco está com intervalos diferentes. Ex.: Fibrilação atrial.

Answer 51

É o ritmo que se origina acima da junção entre o nó AV e o feixe de His. Pode-se originar no tecido atrial, na junção atrioventricular ou envolvendo vias acessórias. a) taquicardia sinusal; Obs.: O estímulo está saindo da onda inicial P, que é a atividade elétrica esperada, mas sai um pouco mais rápida. b) taquicardia atrial paroxística; Obs.: O ponto de liberação do estímulo elétrico é outro, onde não há onda P. Obs.: Em todas as derivações, está é a diferença da taquicardia sinusal para a taquicardia atrial paroxística; c) Flutter e fibrilação atriais; e – O Flutter terá as ondas F e é o ritmo normal, tendo uma distância igual entre as ondas R. – A fibrilação atrial tem as ondas P ausente ou tremida e tem uma irregularidade do RR, como no exemplo do batimento cardíaco irregular. d) Wolff-Parkinson-White. Obs.: É muito cobrada na prova de enfermagem. O Wolff-Parkinson-White é chamado de uma via pré-excitatória, que forma uma via acessória do feixe de Kent.

Answer 52

– Ritmo de origem abaixo da bifurcação do feixe de His, habitualmente expressa por QRS alargado. * Bloqueio de ramo; Obs.: Trata-se do ramo direito e do ramo esquerdo. Obs.: É um problema de condução, onde se impede a atividade elétrica de ir ou para o lado direito, ou para o lado esquerdo. Pode ocorrer por um tromboembolismo pulmonar (bloqueio do ramo direito), infarto agudo do miocárdio e problemas relacionado à Doença de Chagas (doenças estruturais do coração). Obs.: é o que menos cai em prova. * Taquicardia ventricular; * Fibrilação ventricular. Obs.: Tanto a Taquicardia ventricular, quanto a Fibrilação ventricular, serão ritmos de parada cardiorrespiratória. – Sempre a fibrilação ventricular será ritmo de parada. – A taquicardia ventricular terá: Monomórfica: Quando forem todas as ondas iguais; Polimórfica: Quando tiver ondas diferentes; Obs.: A Polimórfica especial é chamada de Torsades de pointes (torção das pontas), na qual se tem uma medicação utilizada que é o magnésio

Answer 53

* Taquicardia sinusal; * Flutter atrial; * Fibrilação atrial e * Feixe anômalo (Síndrome de Wolff-Parkinson-White).

Answer 54

* Bloqueio de ramo (direito e esquerdo); * Taquicardia ventricular e * Fibrilação ventricular.

Answer 55

Obs.: Aumento da frequência cardíaca. Para diferenciar os aumentos se está sendo de origem supraventricular ou ventricular, deve-se olhar para o QRS. – QRS estreito < 120 ms. — Terá a supraventricular como causa. Assim, depois, deve-se olhar a onda P e o intervalo RR para ver se é um Flutter ou uma fibrilação atrial Flutter terá as ondas F, pois o átrio bate duas vezes para que o ventrículo bata uma vez só. Obs.: As ondas F são formadas no Flutter atrial, mas o intervalo estará igual. Fibrilação atrial tem uma onda P ausente ou tremida e o RR irregular. Obs.: A primeira coisa que se deve olhar, para saber se é supra ou ventricular, é o QRS. QRS estreito: representa menos que 3 ‘’quadradinhos pequenos’’ terá ataque supraventricular, e depois, deve-se diferenciar se é Flutter ou uma fibrilação atrial. – Ataque ventricular: QRS alargado > 120 ms. Nesse caso, com a presença do QRS mais alargado será taquicardia ventricular. – Caso o QRS esteja tremido, não dá para ver, será uma fibrilação ventricular. Obs.: Que são ritmos de parada cardiorrespiratória. Bloqueios – Impede a passagem do estímulo atrial para o estímulo ventricular acontecer. Obs.: Os bloqueios serão estudados junto com as bradicardias, que podem ser sinusais e dentro do mesmo capítulo das bradiarritmias o estudo dos bloqueios atrioventriculares de 1º, 2º e 3º grau. – Atrioventricular BAV A passagem entre o átrio e ventrículo está prejudicada. esses bloqueios irão acontecer em diferentes tipos (graus): 1º grau: Onda P e QRS longe um do outro. – Aumenta o tempo entre o intervalo PR, o tempo que o estímulo elétrico está segurado no AV, vai demorar um tempo maior. Obs.: PR alargado. Obs.: Todos os estímulos atriais geram QRS, mesmo que demore de chegar. Obs.: tem-se um alargamento, ou seja, uma demora maior da passagem da atividade elétrica do átrio para o ventrículo. 2º grau: Algumas atividades atriais que não geram o QRS. – Onde P e QRS e alguns estímulos atriais não irão passar para o ventrículo (Onda P bloqueada). Obs.: Onda P bloqueada, o átrio estimulará em alguns momentos, mas não irá conduzir todos os estímulos atriais para os ventrículos. – Assim, o segundo grau será subdividido em tipo 1 e tipo 2. 3º grau: Ocorre a dissociação completa. Obs.: O 2º e o 3º grau necessitarão de marca-passo.

Answer 56

Bloqueio de ramo D (direito) e E (esquerdo). – Ocorrem depois. – Quando for estimular entre o nó AV e os ventrículos. Obs.: Normalmente, deve-se estimular o lado direito juntos, para ocorrer uma sincronia. Mas, quando se tem o bloqueio do ramo direito e esquerdo, não se tem o estímulo dos dois lados. – Assim, vai somente para o lado esquerdo, quando o direito está bloqueado. Obs.: Do esquerdo que a atividade elétrica chega para o direito. – Ou vai para o direito, quando o esquerdo está bloqueado. Obs.: O lado direito estimula o esquerdo. – Assim, irá gerar uma demora na condução a nível de ventrículo, pois ao estimular o direito e esquerdo juntos serão estimulados juntos e a contração ocorrerá de forma simultânea. De outro lado, quando se estimula um lado e depois o outro, o QRS ficará mais alargado e gerará 2 pontas. Obs.: Isso será visto de forma mais detalhada quando for estudado o bloqueio de ramo direito e bloqueio de ramo esquerdo.

Answer 57

As bradiarritmias têm a ver com as alterações da frequência e/ou ritmo cardíaco que cursam com resposta ventricular baixa. * Pode ocorrer de forma fisiológica. Ex.: Em atletas bem treinados, têm uma frequência cardíaca (FC) basal um pouco mais baixa (50 a 52). * Pode ocorrer de forma patológica: Ex.: Quando há doenças do nó sinusal ou uso de algumas medicações.

Answer 58

Bradicardia Absoluta: – FC menor que 50 a 60 bpm.

Answer 59

Bradicardia Relativa: – FC 65 a 70 bpm em situações de maior demanda, como insuficiência cardíaca descompensada. Obs.: Assim, mesmo que se tenha um FC dentro do valor normal, gerará um impacto metabólico no corpo, não atenderá as demandas.

Answer 60

– Ocorre ao estimular o sistema parassimpático (nervo vago) e isso ocorre em situações: * durante vômitos; * Aspiração; * Dor intensa.

Answer 61

Como: * Betabloqueadores; Ex.: Atenolol, metoprolol, propranolol. * Bloqueadores de canal de cálcio; * Amiodarona; Obs.: Antiarrítmico que é usado em pacientes com taquicardias. * Propafenona; Obs.: Antiarrítmico. * Lítio. Obs.: Utilizado como estabilizador do humor Obs.: Todos esses medicamentos podem causar depressão do nó sinusal.

Answer 62

* Meningite; * Tumores de SNC com hipertensão intracraniana; Obs.: A hipertensão intracraniana também é chamada de Tríade de Cushing. – Aumento da pressão arterial, redução da frequência cardíaca e alterações respiratórias. – Assim, a hipertensão intracraniana causa bradicardia. * Hipóxia severa; * Hipotermia; – A hipotermia em um estágio moderado, primeiro gera um ataque, depois uma bradicardia e posteriormente uma fibrilação. * Hipotireoidismo; * Sepse por germes gram-negativos; – Tem inicialmente um taquicardia e depois, no agravamento do quadro, que evolui para uma bradicardia. * Infarto do miocárdio, especialmente da parede inferior.

Answer 63

Obs.: Primeiramente, deve-se saber se a bradicardia está gerando sinais de sintomas, como por exemplo, desmaios, diminuição no nível de consciência, diminuição da pressão arterial; assim, iniciará o tratamento. Se DC diminuído: atropina é a primeira medicação usada na bradicardia sinusal. Obs.: O seu tempo de vida é de 4 minutos, assim, deve-se fazer doses subsequentes de atropina a cada 3 a 5 minutos, tentando reverter essa bradicardia sinusal. Se persistente e sintomática: Deve-se pedir um marcapasso transcutâneo. Obs.: É o mesmo aparelho usado na emergência, no qual é usado (uma pá) para fazer a cardioversão (desfibrilação) quanto a função de marcapasso. – Essas pá são colocadas na parte anterior e posterior, que darão choques entre a pele e o coração, e o paciente sente, assim, deve-se sedá-lo

Answer 64

Marcapasso Transcutâneo: também chamado de Transtorácico. Marcapasso Remorso: é passado como se fosse um cateter central, que vai por dentro do coração e faz o estímulo intracavitário. Marcapasso definitivo: Onde é colocada a sua bolsa do gerador abaixo da pele, em relação ao local onde será gerado o estímulo elétrico. Além disso, enviará os fios do marcapasso interno para o coração. Obs.: Serão abordados esses três tipo de marcapassos e serão resolvidas questões de provas sobre o tema.

Answer 65

* Sinais de baixo débito: Não está conseguindo levar sangue para o corpo de forma satisfatória. Que é perceptível pela: – Hipotensão (diminuição da pressão arterial), – Alteração aguda do estado mental (diminuição do nível de consciência), – Sinais de choque, – Insuficiência cardíaca aguda e – Desconforto torácico isquêmico (dor torácica). Obs.: Os sinais de baixo débito são chamados de instabilidade hemodinâmica e é utilizado o termo os 5-Ds, que são dispneia, dor torácica, desmaios, diminuição da pressão arterial e diminuição do nível de consciência. * Atropina, 0,5 mg administrada rapidamente em bolo IV a cada 3 a 5 min até uma dose total máxima de 3 mg. Obs.: Atropina bloqueia a estimulação vagal e melhora a frequência cardíaca. Obs.: O tempo dela é de 4 minutos. * Se não houver resposta satisfatória, considerar instalação de Marcapasso Transcutâneo — MPTC, (não retardar se bloqueio de 2º grau tipo II ou 3º grau) ou usar adrenalina ou dopamina; e Obs.: Os bloqueios de 2º grau são aqueles que o paciente tem bloqueios na onda P sem aviso, nos batimentos anteriores. Obs.: O 3º grau trata-se de uma completa dissociação. – Deve-se acelerar a indicação do marca-passo transcutâneo, pois a atropina não resolve sozinha. * Manter atenção para a ocorrência de PCR. Obs.: Trata-se de um arritmia que pode evoluir para uma parada cardiorrespiratória. * Considere o uso de epinefrina (2 a 10 μg/minuto) ou infusão de dopamina (2 a 10 μg/ kg/minuto), enquanto aguarda a colocação do MPTC, ou se este não for eficaz.

Answer 66

Letra: D – A atropina é o primeiro medicamento utilizado para bradicardia sinusal. – A epinefrina e a Dopamina podem ser usadas como medicamentos subsequentes, se a atropina 0,5 mg foi feita até a dose máxima de 3 mg, com a repetição de 3 a 5 min. – Amiodarona é um antiarrítmico usado em arritmias ventriculares, onde se tem taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Assim, não seria uma medicação utilizada de forma alguma para bradicardia.

Answer 67

* São distúrbios da condução elétrica dos átrios para os ventrículos, causados por alterações do nó AV; Obs.: Alterações de condução entre o átrio e o ventrículo. * Podem se caracterizar por atrasos da condução, falhas contínuas ou intermitentes, ou mesmo ausência total de condução AV. – 1º grau: Atrasos da condução. – 2º grau: Falhas contínuas ou intermitentes. – 3º grau: Ausência total de condução AV. * Durante o BAV, o bloqueio pode ocorrer no nó AV, feixe de His ou ramos ventriculares. * BAV 1º, 2º e 3º grau. BAV 1º grau (onda P sempre conduz QRS) * Intervalo PR > 0,2 seg, medida do intervalo PR é constante. * Retardo na condução do nó AV, mas todos os batimentos são conduzidos para o ventrículo. * Causas medicamentosas (amiodarona ou digital), miocardite, doenças degenerativa de condução. BAV 2º grau Tipo Mobitz I – Dará um sinal de que vai bloquear Obs.: Nem todos os estímulos serão conduzidos, já terão ondas P bloqueadas. – Prolongamento progressivo do PR até que 1 QRS é bloqueado Tipo Mobitz II – QRS são bloqueados sem prolongamento do PR. Obs.: Serão bloqueados sem avisos. BAV 2º grau — MOBITZ I * Alargamento do PR até o aparecimento de uma onda P bloqueada. * Ocorre quando existe um padrão de repetição e que toda uma série de impulsos atriais, exceto um é conduzida através do nodo AV para dentro dos ventrículos. Ex.: Cada 4 dentre 5 impulsos atriais são conduzidos). Cada impulso atrial leva um tempo maior para a condução do que o anterior, até que um impulso esteja completamente bloqueado. * Distúrbios infranodais — abaixo do nó — (sistema His — Purkinje). * Causa: medicamentos ou IAM (infarto agudo do miocárdio). – Ritmo sinusal com bloqueio AV de segundo grau, tipo I na derivação II. – A duração progressivamente mais longa do intervalo PR até que ocorre uma onda P não conduzida, indicada pelo asterisco. BAV 2º grau — MOBITZ II * Ocorre quando apenas alguns dos impulsos atriais são conduzidos através do nodo AV para dentro dos ventrículos. * Onda P bloqueada sem alargamento do PR. * Acompanhada de síncope. * Necessário indicar o marcapasso. BAV 3º GRAU ou TOTAL * Nenhum impulso atrial é conduzido através do nodo AV para dentro dos ventrículos. * Dissociação AV, sem correlação da onda P e o QRS. * Átrio e ventrículo se contraem de modo independente. * FC em torno de 40. * Causa: distúrbios hidroeletrolíticos, chagas, miocardites. * Tratamento: É o Marcapasso.

Answer 68

– Dará um sinal de que vai bloquear Obs.: Nem todos os estímulos serão conduzidos, já terão ondas P bloqueadas. – Prolongamento progressivo do PR até que 1 QRS é bloqueado. * Alargamento do PR até o aparecimento de uma onda P bloqueada. * Ocorre quando existe um padrão de repetição e que toda uma série de impulsos atriais, exceto um é conduzida através do nodo AV para dentro dos ventrículos. Ex.: Cada 4 dentre 5 impulsos atriais são conduzidos). Cada impulso atrial leva um tempo maior para a condução do que o anterior, até que um impulso esteja completamente bloqueado. * Distúrbios infranodais — abaixo do nó — (sistema His — Purkinje). * Causa: medicamentos ou IAM (infarto agudo do miocárdio). – Ritmo sinusal com bloqueio AV de segundo grau, tipo I na derivação II. – A duração progressivamente mais longa do intervalo PR até que ocorre uma onda P não conduzida, indicada pelo asterisco.

Answer 69

Tipo Mobitz II – QRS são bloqueados sem prolongamento do PR. Obs.: Serão bloqueados sem avisos. BAV 2º grau — MOBITZ II * Ocorre quando apenas alguns dos impulsos atriais são conduzidos através do nodo AV para dentro dos ventrículos. * Onda P bloqueada sem alargamento do PR. * Acompanhada de síncope. * Necessário indicar o marcapasso.

Answer 70

BAV 3º GRAU ou TOTAL * Nenhum impulso atrial é conduzido através do nodo AV para dentro dos ventrículos. * Dissociação AV, sem correlação da onda P e o QRS. * Átrio e ventrículo se contraem de modo independente. * FC em torno de 40. * Causa: distúrbios hidroeletrolíticos, chagas, miocardites. * Tratamento: É o Marcapasso.

Answer 71

CERTO! Está atrapalhando a condução entre o átrio e o ventrículo. Pode estar retardada, 1º grau, ou poder estar gerando bloqueios.

Answer 72

CERTO! – Será usada a atropina para o bloqueio atrioventricular, antes da instalação do marcapasso e, também, será usada na bradicardia sinusal.

Answer 73

Transcutâneo (transtorácico) * Compõe-se de duas pás de eletrodos descartáveis e adesivas que são fixadas no tórax e dorso do paciente e conectadas a um aparelho de desfibrilador ajustado no modo de marca-passo. Obs.: Esse aparelho é chamado de cardioversor, desfibrilador ou marca-passo, são três funções em um aparelho só. São os aparelhos maiores que ficam na UTI. Obs.: São diferentes do DEA: – A função DEA do aparelho pequeno, que normalmente é visto nos ambientes de grande circulação de pessoas, somente tem a função de desfibrilar. Assim, não terá função de cardioverter, que é um procedimento feito no paciente instável e vivo; além disso, não tem a função de marcapasso. * Utilizado nas emergências que envolvem as bradiarritmias e BAV com repercussão hemodinâmica que não respondem adequadamente às drogas. Aplicação simples, devendo ser utilizado até que um marcapasso transvenoso ou definitivo sejam providenciados. Obs.: Não respondem adequadamente à atropina (droga). Obs.: Trata-se de uma ação imediata. Transvenoso * O coração é estimulado por meio de impulsos elétricos gerados por um cabo-eletrodo, colocado geralmente dentro do ventrículo direito, onde é inserido por um acesso venoso central (subclávia ou jugular). Obs.: As complicações de passagem de marcapasso transvenoso, são as mesmas de um cateter central, como por exemplo, pneumotórax, hemotórax e infecção local (em relação à passagem do cateter central). Definitivo * É um equipamento totalmente implantado, de modo que a bateria se localiza no subcutâneo e os fios bicamerais são posicionados no átrio e no ventrículo. * É feito mediante procedimento cirúrgico.

Answer 74

– Temporário, que pode ser de 2 (dois) tipos: 1. Transtorácico, que é colado sobre a pele; 2. Passado pelo sistema central, como se fosse um cateter central, adentrando a câmara cardíaca do coração. – Definitivo: É feito no centro cirúrgico com a colocação do gerador e fios. – Específico: É usado em cirurgias cardíacas, trata-se do fio de marcapasso, onde o paciente faz um revascularização de miocárdio, para colocar a ponte de safena (retirado da perna ou da mamária para colocar no coração) para desobstruir o fluxo sanguíneo coronariano do paciente pós-infarto. Obs.: Durante essa cirurgia, que é de grande porte, tem o risco desse paciente evoluir com arritmia para parada cardíaca, assim, é melhor que ele esteja com esse fio de marcapasso para que possa conectar no gerador e dá o choque direto no coração, que é mais efetiva que uma desfibrilação. * Serão falados, nesta aula, do fio de marcapasso, marcapasso definitivo, marcapasso transcutâneo, marcapasso venoso e do CDI (tipo de marcapasso que estimula a desfibrilação, além do estímulo necessário ao batimento cardíaco).

Answer 75

* Um marcapasso é um aparelho eletrônico que proporciona estímulos elétricos para o músculo cardíaco. Obs.: Tendo em vista que está ocorrendo descompasso da atividade elétrica. * Indicação: formação de impulso, que está mais lenta que a normal ou distúrbio de condução AV ou ventricular sintomático. Obs: Sintomático como os bloqueios de ramo direito e esquerdo. * Podem ser permanentes ou temporários. – Permanentes: são aqueles que serão instalados no paciente e passarão por manutenção. – Temporários: Somente no hospital, usado pela pele (feito de forma mais imediata) ou de acesso venoso. * Os marca-passos temporários são usados para sustentar os pacientes até que eles melhorem ou recebam um marca-passo permanente. Ex.:Depois do infarto agudo do miocárdio ou durante a cirurgia cardíaca aberta.

Answer 76

* O gerador de pulso eletrônico (quem manda o estímulo elétrico) e os eletrodos do marcapasso (que irão transmitir esse impulso elétrico), que estão localizados nas derivações ou fios. * O gerador contém o circuito e as baterias que determinam a frequência e a força do débito (medida em miliamperes [mA]) do estímulo elétrico liberado para o coração. * O gerador dispõe de um circuito que pode detectar a atividade elétrica intracardíaca para causar uma resposta apropriada (sensibilidade) e é medido em milivolts (mV). A sensibilidade é ajustada a um nível no qual a atividade elétrica intracardíaca deve exceder para ser sentida pelo dispositivo. Obs.: Às vezes o marcapasso somente entra se o paciente não entrar e às vezes o marcapasso é o tempo todo sendo estimulado (que está conduzindo o coração). Assim, depende de a patologia do paciente para programar o marcapasso, quanto a sua sensibilidade de captura de informação do paciente ou se ele entra sem

Answer 77

– É o utilizado na emergência, quando o paciente chegar sintomático, bradicardia, fez a atropina e não resolveu, por exemplo. * Eletrodos (mesmos usados para cardioversão e desfibrilação) são colocados no tórax e nas costas do paciente. – Uma na frente do coração e outra na parte posterior. Obs.: Também pode ser colocado na mesma posição do DEA e do cardioversor, mas o mais utilizado é o anterior. * Os eletrodos são conectados ao desfibrilador, que é o gerador do marca-passo temporário. * Causar desconforto significativo e deve ser empregado apenas em emergências. * Necessita de hospitalização. * Sedação e analgesia.

Answer 78

* É um procedimento de emergência e tem a vantagem de ser uma técnica não invasiva e de instalação praticamente imediata, fornecendo corrente elétrica por eletrodos colados na pele, cuja despolarização leva à contração cardíaca. * Indicação: bradicardia sintomática. Bradicardia de alto grau (incluem bloqueios atrioventriculares de segundo grau Mobitz II e o de terceiro grau ou total) sintomática, com pulso Falência do tratamento da bradicardia sintomática com atropina. Obs.: Somente em situação que se tenha pulso, marca-passo não se usa em parada cardíaca.

Answer 79

Verifique se há a opção de MPTC em seu monitor/ desfibrilador/cardioversor (mesma máquina). * Monitorize o paciente. * Considere analgesia e sedação, tendo o cuidado com a qualidade da ventilação. Obs.: Se o paciente já for instável, deve-se tomar cuidado com a frequência respiratória, ao deixá-lo, quanto a ventilação está sendo mantida. * Fixe as pás auto adesivas no tórax colocando o eletrodo anterior à esquerda do esterno, centralizado e o mais próximo possível do ponto de máximo do impulso cardíaco. Colocar o eletrodo posterior nas costas, diretamente atrás do eletrodo anterior e à esquerda da coluna torácica. Uma alternativa é a colocação semelhante à do DEA: uma das pás sobre o ápice do coração e a outra na região paraesternal direita. Obs.: Pode-se usar a colocação das pás como o DEA. Assim, o mais comum, inclusive nas provas de concurso, é o anterior e posterior. * Ligue o MPTC na frequência desejada e procure a opção PACER ou MARCAPASSO; * Em seguida, ajuste a corrente elétrica aumentando gradualmente, até que se obtenha captura elétrica, caracteriza pelo alargamento do complexo QRS com uma onda T larga e oposta à polaridade do QRS; * Observe qual é o ponto de corte para que haja captura de praticamente todas as espículas do marca-passo, deixando o valor da corrente elétrica com margem de segurança de 10% acima desse limiar. Obs.: O ponto de corte refere-se ao local onde se teve o estímulo. – Colocação das pás — anterior e posterior:

Answer 80

* O gerador permanente, que em regra pesa menos de 30 g e tem o tamanho de um cartão de crédito grosso, geralmente é implantado em uma bolsa subcutânea criada na região peitoral, abaixo da clavícula ou atrás da mama. – O gerador será instalado na bolsa do gerador, conectado aos fios, que vai passar pelo sistema venoso até chegar ao ponto do átrio direito e do ventrículo direito, onde será instalado. * Esse procedimento leva cerca de 1 h, e é realizado em um laboratório de cateterismo cardíaco, com anestesia local e sedação moderada. * Elas duram aproximadamente 6 a 12 anos. Obs.: Será monitorada nas consultas através de um leitor, conectado na pele, que verifica a capacidade do marcapasso definitivo e monitora as suas funções (se está tudo certo). Derivação do marcapasso transvenoso implantado com eletrodo e gerador do marcapasso. – A derivação do marca-passo entra na veia jugular externa. – A derivação do marca-passo é conduzida por um túnel subcutâneo entre o marca-passo e a veia jugular externa. – Gerador de marca-passo colocado sob a pele na região peitoral. Obs.: Assim existe um marca-passo permanente colocado e inserido pelo sistema veneno que estará colocado dentro do coração. Obs.: Pode-se ter um marca-passo com dois foi (lado direito e ventrículo direito) e outro somente com um fio. – Extremidade da derivação (eletrodo) alojada no ápice do ventrículo direito. Componentes do marcapasso * As derivações, que conduzem o impulso criado pelo gerador para o coração, podem ser inseridas por uma veia calibrosa para dentro do coração, geralmente o átrio e ventrículo direitos (derivações endocárdicas), ou podem ser levemente suturadas sobre a parte externa do coração e afloradas através da parede torácica durante a cirurgia cardíaca aberta (fios epicárdicos). Obs.: São aqueles fios do paciente pós-operatório de revascularização do miocárdio. Onde ficam dois fios para fora da pele do paciente, que tem na ponta a capacidade de se conectar em um aparelho para fazer uma desfibrilação, diretamente no coração. * Os fios epicárdicos são sempre temporários, sendo removidos por um puxão suave alguns dias depois da cirurgia. Obs.: Normalmente os fios são retirados, juntamente com o médico, no 5º ou 7º dia pós operatório. Obs.: Tem-se a ligação do fio e se deve esterilizar e fazer um curativo normal, no local da saída do fio.

Answer 81

* Infecção local no sítio de entrada das derivações para o marca-passo temporário, ou no sítio subcutâneo para posição do gerador permanente. Obs.: São pontos pequenos que podem ocorrer infecções, não são comuns de acontecerem – Na hora da passagem do uso da subclávia pode perfurar a pleura do pulmão, que pode gerar: * Pneumotórax. Obs.: Entrada de ar. * Hemotórax. Obs.: Entrada de sangue. Obs.: A infecção é posteriormente (tem a ver com a hora da passagem). * Movimento ou deslocamento da derivação colocada por via transvenosa (perfuração do miocárdio). * Estimulação do nervo frênico, do diafragma (o soluço pode ser um sinal) ou do músculo esquelético, quando a derivação é deslocada ou quando a energia liberada (mA) estiver definida em um parâmetro elevado.

Answer 82

Quando se tem a instalação de um marca-passo permanente, deve-se ter todos os dados no prontuário do paciente. – Além disso, deve-se fornecer o Manual do usuário do marca-passo para ele, com todos esses dados, para que ele possa comparar, em um consulta subsequente, os valores programados e que ele está apresentado, tempo de uso, tempo de troca e os cuidados, a depender da marca do marca-passo, como por exemplo, os mais antigos que não devem ser feitos ressonâncias no paciente, pois pode desmagnetizar o marca-passo. * Modelo do marcapasso, tipo de gerador, data e hora da inserção, localização do gerador de pulso, limiar de estimulação e parâmetros do marca-passo (frequência, débito de energia [mA], sensibilidade [mV] e duração do intervalo entre os impulsos atrial e ventricular. * Se necessário uso do desfibrilador no paciente com marcapasso as pás devem ser obrigatoriamente posicionadas pelo menos 8 cm de distância do gerado

Answer 83

Letra: A – O transcutâneo é igual ao transtorácico. – O percutâneo é o definitivo. —O transvenoso é feito pelo sistema venoso, pela função de jugular ou subclávia.

Answer 84

Obs.: Como se fosse um marca-passo, mas também desfibrila o paciente. Assim, é indicado para pacientes que tenham alto risco de ter parada cardíaca — Taquicardia Ventricular (TV) ou Fibrilação Ventricular (FV) — que irá precisar de um aparelho sensível para poder detectá-la. – Assim, o aparelho irá emitir um choque na hora. * Dispositivo eletrônico que detecta e termina os episódios de taquicardia ou fibrilação com risco de vida, principalmente aqueles que são de origem ventricular. * Os pacientes em alto risco de TV ou de FV são aqueles que sobreviveram à síndrome da morte cardíaca súbita, geralmente causada por fibrilação ventricular, ou que experimentaram TV sintomática espontânea (síncope secundária à TV) não atribuída a causa reversível. Obs.: Usar o CDI, pois se tiver novamente, automaticamente será feita a leitura e feito o choque. * miocardiopatia dilatada, miocardiopatia hipertrófica, disfunção ventricular direita arritmogênica. Ex.: Paciente com Chagas. Ex.: Paciente com hipertensão severa gera a hipertrofia de ventrículo esquerdo intenso.

Answer 85

Letra: A O BAV de 3º grau é a indicação do marca-passo ou transcutâneo ou transvenoso no paciente. – A Fibrilação ventricular é PCR (parada cardiorrespiratória) e deve-se desfibrilar, ou seja, não se usa marca-passo. – Em taquicardia não se usa marca-passo, mas sim diminuir a frequência cardíaca – Tanto a fibrilação atrial, quanto o Flutter atrial, são casos de taquiarritmias supraventriculares. Assim, devem ser usados medicamentos anti-arrítmicos ou se tiver instabilidade no paciente, uma cardioversão, no caso de fibrilação atrial. Obs.: A supraventriculares também podem responder um queda da frequência, com estímulo vagal, onde se faz uma massagem no seio carotídeo, que não é indicado para paciente idoso, pois deslocar a placa carotídea ou, que é usado com mais segurança e tranquilidade, a manobra de Valsalva, no qual o paciente empurra a seringa com a boca, fazendo a força (de fazer cocô) e aumentar a pressão intra-abdominal e estimula o nervo vago, para diminuir a frequência. – Além disso, as taquiarritmias supraventriculares: Na criança — massagem no centro carotídeo, colocando-se gelo na testa. No adulto— Além da massagem no centro carotídeo, deve-se fazer a manobra de valsalva. Obs.: Salvo em idoso, para evitar o risco de deslocamento de placa. – No caso da questão, para marcapasso, está tendo relação aos bloqueios ou bradicardias sinusais.

Answer 86

Letra: B Obs.: Os fios epicárdicos, trata-se do marca-passo temporário pós operatório de cirurgia de grande porte cardíaca. Obs.: Se o paciente tiver qualquer atividade elétrica alterada, como por exemplo o parada cardíaca ou bradicardia, esses fios de marca-passo podem ser utilizados diante de uma situação de um paciente com cirurgia cardíaca, com pós operatório grande. Obs.:Isolar o ponto final do marca-passo do fio da cirurgia cardíaca, com o objetivo de: – A ponta é reservada para evitar arritmias em relação a estímulos elétricos desnecessários.

Answer 87

Letra: B Trata-se de instalação de um marca-passo temporário e ele quer a complicação imediata (precoce). O hematoma pode ser gerado com o passar do tempo, quando o sangue escorre e forma o hematoma. Pneumotórax ao furar, tem-se uma complicação imediata, pois ao furar, está pegando a pleura — além do que deve. Trombose não é. Infecção no local de inserção, mais tardiamente, assim como o hematoma. Endocardite seria uma infecção na camada interna do coração, que ocorre de forma tardia.

Answer 88

* Evitar infecção no sítio de inserção do dispositivo. * Deixar a incisão descoberta e observá-la diariamente quanto a rubor, edema aumentado e calor. Obs.: Trata-se das respostas de inflamação local que podem mostrar o início de um processo infeccioso. * Verificar a temperatura no mesmo horário todos os dias; notificar qualquer aumento. * Evitar usar roupas apertadas que possam causar atrito sobre o sítio de inserção. * Inicialmente, evitar tomar banho em banheira bem como usar loções, cremes ou talcos na área do dispositivo. * Aderir às restrições de atividade (pós-operatório). * Restringir o movimento do braço até a incisão cicatriz; não elevar o braço acima da cabeça por 2 semanas. * Evitar levantar peso por algumas semanas. * Discutir a segurança das atividades com o médico. Ex.: Dirigir. * Evitar esportes de contato. * Reconhecer que, embora possa levar 2 a 3 semanas para retomar as atividades normais, a atividade física não deve ser interrompida, com a exceção dos esportes de contato. * Interferência eletromagnética: compreender a importância do seguinte: * Evitar grandes campos magnéticos como aqueles criados por equipamentos de RM, grandes motores, arcos de solda, subestações elétricas. Os campos magnéticos podem desativar o dispositivo, anulando qualquer efeito sobre uma arritmia. Obs.: Impedimento apenas na ressonância magnética (RM), não impede a tomografia e o raio x. * Em portões de segurança em aeroportos, prédios governamentais ou outras áreas de segurança, mostrar o cartão de identificação e solicitar uma busca manual. Obter e portar consigo um laudo médico sobre essa necessidade. Ex.: Entrada de banco e aeroporto. * Alguns aparelhos elétricos e motores pequenos, bem como os produtos que contenham magnetos (p. ex., telefone celulares) podem interromper com o funcionamento do aparelho cardíaco se o dispositivo elétrico for colocado muito próximo a ele. Evitar inclinar-se diretamente sobre esses aparelhos elétricos ou motores ou garantir que o contato seja de curta duração; colocar o celular no lado oposto ao dispositivo cardíaco. Obs.: Deve-se evitar a aproximação de celular, por exemplo, do gerador. Assim, deve-se evitar colocar no bolso da camisa. Aparelhos eletrodomésticos não devem causar nenhuma preocupação. Obs.: Aparelhos eletrodomésticos, que geram vibração, não atrapalham o marca-passo. Ex.: fornos de micro-ondas e barbeador elétrico.

Answer 89

Letra: E – Não se pode usar roupas apertadas. – Não existe limitação quanto a evitar dormir do lado do marca-passo. – Deve ser evitado o uso de colchão magnético. – Não existe uma distância mínima, mas é uma recomendação usar o telefone celular do lado oposto do marca-passo. – Deve evitar submeter-se a exame de ressonância magnética, se o marca-passo tiver essa limitação, o que geralmente tem.

Answer 90

Obs.: Os bloqueios acontecem com relação ao ventrículos, que podem ser de ramo direito ou de ramo esquerdo. Normalmente pode ocorrer de forma congênita, com algum problema congênito de condução, ou secundária a uma doença estrutural, como doença de chagas ou secundário ao um pós infarto agudo do miocárdio, que geram esses bloqueios. – Normalmente ele não traz repercussão clínica, em relação aos sintomas, apenas se tem uma demora maior na condução elétrica aos ventrículos, pois o nó AV estimula apenas 1 ventrículo. Assim, esse ventrículo estimulado que irá estimular o ventrículo que não foi estimulado. Bloqueios Intraventriculares * Ocorre por dificuldade da passagem do estímulo elétrico através dos ramos direito e esquerdo do feixe de His, ou de suas divisões ou fascículos, ou ainda, através do sistema de ramificação da rede de Purkinje. Obs.: Pode-se ter um bloqueio já lá em cima ou um bloqueio que chegue a conduzir mais no final a parte do ventrículo (direito ou esquerdo). * Bloqueio em qualquer nível do sistema de His-Purkinje * Causas do BRD (bloqueio de ramo direito): TEP, IAM * Causas BRE (bloqueio de ramo esquerdo): IAM, Chagas, ICC, hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronária, estenose aórtica e cardiomiopatias. Geralmente associado a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE). Obs.: Geralmente o BRE está associado com a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. – O que acontece no eletro quando há um bloqueio de ramo esquerdo e quando há bloqueio de ramo direito. Nos dois casos o QRS estará alargado.

Answer 91

Ramo Direito – QRS maior que 0,12 seg. – Onda S tardia em V5, V6 e aVL. – V1 e V2 com orelha de coelho. Obs.: Quando se tem as derivações precordiais horizontais, tem-se V1 trazendo maisrelação com o lado direito do coração e V5 e V6 mais para o lado esquerdo. Assim, quando se fala de bloqueio de ramo direito, tem-se o estímulo evidenciado (dobrado) em V1 e V2, que são as orelhas de coelho. Obs.: O bloqueio do ramo direito mostra que primeiro, pega-se um ventrículo e depois estimula outro, gerando a onda dupla na onda R (V1 e V2).

Answer 92

–Obs.: Tem-se, na derivação de V6, duas ondas R: R e R’, um ventrículo foi despolarizado e outro lado do ventrículo via receber o estímulo daquele. – QRS alargado > 0,12 seg. – R profunda e larga. – V 6 RsR’ e inversão da T. – Um lado recebe o estímulo e mediante o estímulo recebido, com a onda de derivação de V1, mostrando a orelha de coelho, está diante de uma situação de bloqueio do ramo direito, que irá mostrar que se deve estimular p

Answer 93

– Alterações em V5 e V6, que estarão com a dupla onda R e R’, que da mesma forma o lado esquerdo está bloqueado. Assim, primeiramente, deve-se estimular o lado direito e posteriormente o lado direito, por isso tem-se o tempo de condução do QRS mais alargado. Obs.: Esses bloqueios, normalmente, não são sintomáticos. Eles mostram uma alteração que serve para questionar a causa que gerou o bloqueio. Assim, é um alerta para uma análise do que gerou o bloqueio. – Em termos de sintomatologia é mais comum, pois a atividade elétrica vai acontecer um pouco mais demorada, mas vai ser gerada e normalmente não gera sintomas. Obs.: Caso apresente sistemas, deve ser tratado esse aspecto relacionado a um marca-passo específico de estimulação. Obs.: No próximo bloco serão tratadas as taquiarritmias.

Answer 94

Supraventriculares – QRS estreito < 120 ms. Ex1.: Flutter atrial — quando há formação de ondas F, onde o átrio se estimula mais vezes que o ventrículo. Ex2.: Fibrilação atrial — quando o coração treme: onda P ausente ou tremida; e o intervalo RR irregular. Ex3.: Síndrome de Wolff Parkinson White — é uma síndrome de pré-excitação que tem um feixe anômalo de condução sem passar pelo nó AV estímulo. Assim, tem-se uma onda delta formada, uma diminuição do PR, e conecta-se a questão da taquicardia neste contexto. Ventriculares – QRS alargado > 120 ms. – Taquicardia e fibrilação ventricular: Com um traçado totalmente tremido (anárquico) de ritmo de parada cardiorrespiratória.

Answer 95

Monomórfica: quando as ondas são iguais. Polimórfica: dentro dela tem-se a Torsades de Pointes que tem a ver com a torção das pontas e é um ritmo de arritmia importante, pois pode cair em prova o uso do magnésio. – Assim, é a única arritmia que usa esse eletrólito.

Answer 96

– Sai do nó sinusal e vai por uma via anômalo, sem passar pelo nó AV, para estimular o ventrículo.

Answer 97

Os Impulsos elétricos sejam conduzidos ao longo da via acessória dos átrios até os ventrículos, denominada feixe de Kent, é também uma forma de taquicardia, formada por uma condução atrioventricular adicional que impede condução normal do estímulo do átrio que vai até o nódulo atrioventricular, causando taquicardia. Tem-se o estímulo normal que deveria passar pelo pedágio do nó AV, mas o estímulo para a Síndrome de Wolff Parkinson White vai direto para o ventrículo através do feixe anômalo, que é mais rápido, por não ter a ‘’paradinha’’ nó AV. Assim, gera uma taquicardia. – No eletro tem-se um TRS alargado por conta da formação da onda delta, pois irá tirar a ‘’paradinha’’ do PR secundária passada. Assim, tem-se a formação relacionada a onda delta que vai gerar essa conformação do QRS mais alargado e o intervalo PR estará muito curto ou irá desaparecer, por conta da migração do estímulo elétrico que sai do nó AV para o estímulo da via acessória. ECG: Intervalo PR diminuído, onda delta. Tratamento: Será feita a ablação (queima) da via acessória, para forçar o estímulo elétrico a ir para o lugar correto.

Answer 98

Obs.: Trata-se de uma taquiarritmia relacionada ao seu posicionamento ser considerado a classificação de supraventricular. * Sintomas: palpitações, diaforese, dispneia e dor precordial. Supraventriculares: – QRS estreito < 1s Ex: Flutter atrial, fibrilação atrial e Síndrome de Wolff Parkinson White. Ventriculares: – QRS >120 ms. – Taquicardia e Fibrilação ventricular.

Answer 99

Letra: B Obs.: Apesar da Síndrome de Wolff-Parkinson-White estar dentro do esquema como supraventricular (por causa do problema estar acima), ele não tem o QRS estreito, mas sim o QRS largo. Contudo, não é ventricular, ele fica dentro dos capítulos dos livros de superventricular, mas tem a particularidade da formação da onda delta. Assim, o QRS irá parecer alargado. – A Síndrome de Lown-Ganong-Levine também é uma síndrome de via acessória, de via de condução anômala, mas ela não altera o QRS (normal). – A Torsades de Pointes é um tipo de taquicardia ventricular (TV) onde tem uma torção das pontas conectado com esse tipo de arritmia (usa o magnésio). – A Taquicardia Supraventricular é um conjunto de anormalidades que trarão a arritmia de forma mais ampla, onde os livros colocam junto à Síndrome de Wolff-Parkinson-White, no âmbito maior. Contudo, pega-se outras situações, que não especificamente essa. – Flutter ventricular não tem a ver com a situação relacionada. Onda delta: * Reduz o PR; * Aumenta o QRS; * Gera a onda delta.

Answer 100

Letra: A – As manifestações clínicas dessa síndrome são as alterações: palpitações, taquicardia, falta de ar e dor no peito, que podem acontecer secundário a esse aumento da frequência cardíaca, gerando dispneia e dor no peito. – Eczema é uma alteração na pele, não te a ver com a questão. – Bradicardia é um taquiarritmia e não tem diarreia. – Miose é a diminuição da pupila e não tem a ver com a questão, assim como euforia, falta de ar e febre.

Answer 101

Letra: B – O ritmo sinusal não é arritmia, mas sim é correlacionada com a normalidade. – Taquicardia sinusal é uma arritmia, mas pode acontecer em situação fisiológica com o exercício, por exemplo.

Answer 102

* Diminuição do nível de consciência * Dispneia * Diminuição da PA * Dor torácica * Diminuição da Sat O2.

Answer 103

* Baixo débito: sudorese, hipotensão, má perfusão periférica. * Má perfusão cerebral: confusão, rebaixamento do nível de consciência, síncope. * Isquemia coronariana * Falência ventricular esquerda: dispneia, congestão, e EAP.

Answer 104

FC > 100 bpm, com onda P normal; * Pode ocorrer em resposta a um estímulo fisiológico (exercício, estresse emocional) ou como consequência de um estímulo excessivo (hipertireoidismo, uso de medicações adrenérgicas, atropina ou aminofilina). * Tratamento: betabloqueadores. * Repercussão hemodinâmica-ausentes mas se ruim para miocardio isquêmico.

Answer 105

Letra: C a.Vai ser aquela com QRS largo, como, por exemplo, a fibrilação ventricular e taquicardia ventricular. b.Se fosse, estaria com a frequência cardíaca diminuída. c. Correto. d.É supraventricular. e.É supraventricular.

Answer 106

Para o sistema elétrico funcionar corretamente, o estímulo sai do sinusal passa pelo feixe de His, indo para o ramo direito e esquerdo e fibras de Purkinje. Sendo assim, quando esse estímulo acontece em vários lugares, diz-se que é uma taquicardia atrial multifocal. * Ocorrem três ou mais focos, com morfologias e frequências distintas; * Ondas P são geralmente apiculadas, separadas por linha isoelétrica, com pelo menos três morfologias distintas; * Frequência variável entre 100 e 130 batimentos por minuto. * Comuns em intoxicação digitálicas. * Ocorrendo principalmente em pacientes com DPOC, diabetes e insuficiência cardíaca.

Answer 107

Para o sistema elétrico funcionar corretamente, o estímulo sai do sinusal passa pelo feixe de His, indo para o ramo direito e esquerdo e fibras de Purkinje. Sendo assim, quando esse estímulo acontece em outro lugar (ectópico), diz-se que é uma taquicardia atrial focal. * Constitui ritmo atrial originado em região diversa do nó sinusal, caracterizado pela presença de onda P distinta da sinusal. * As taquicardias atriais focais se iniciam num único ponto ou em uma pequena área. * A onda P pode possuir uma morfologia distinta da sinusal, com frequência atrial de 100 a 250 bpm. * Durante a arritmia, uma linha isoelétrica está usualmente presente entre as ondas P, podendo distinguir a taquicardia atrial do flutter atrial. * Tratamento: betabloqueadores ou verapamil. * Suspensão da digoxina e correção de distúrbios hidroeletrolíticos como hipomagnesemia

Answer 108

Letra: C Se for uma fibrilação atrial, coração treme e o sangue não consegue se deslocar, o que ocasiona a formação de trombos. I – É o baixo débito que gera sudorese, palidez, hipotensão e perfusão inadequada... Quando esses fatores estão presentes, as arritmias são denominadas instáveis. II – Correto. III – O QRS é normal, mas a onda P é anormal. Se é taquicardia é acima de 100 bpm. IV – É utilizado em crianças.

Answer 109

Letra: C A cardioversão elétrica vai acontecer quando o paciente está com instabilidade hemodinâmica, ele está com arritmia e precisa receber um choque para que o coração se reorganize. Além disso, acontecerá no paciente que está com taquicardia supraventricular e está estável. Se o paciente estiver estável, a equipe irá tentar manobras antes de cardioverter. Exemplos de manobras: vagal, de valsalva, mergulho em bacia gelada, bolsa de gelo. Dessa forma, está estimulando o nervo vago, o qual estimula o sistema parassimpático, ocasionando a dimunuição da frequência cardíaca. Caso não resolva, será necessário fazer a cardioversão química (que é a adenosina direta), lava com soro fisiológico de 20 ml para que chegue no coração e resolva a arritmia.Se ainda assim não resolver, terá que cardioverter. a.Está indicada. b.Está indicada. c. Deve-se tratar a doença de base, como, por exemplo, DPOC, ICC, DM. E tratar com betabloqueador, que inclui bloqueador de cálcio e amiodarona. Se tiver com esses focos muito intensos, pode fazer a ablação. d.Pode fazer a cardioversão. e.Pode fazer a cardioversão.

Answer 110

* Pacientes maiores: indicação classe IIb. – Massagem do seio carotídeo: alternadamente, de cada lado do pescoço, sobre a carótida e mais alto possível. – Manobra de Valsalva: pedindo-se à criança, em decúbito dorsal, para “estufar” a barriga contra a pressão de uma mão espalmada sobre seu abdômen ou solicitando-se à mesma para assoprar contra alguma resistência (ex: dorso da mão levada à boca). – Reflexo do vômito: induzido por estimulação mecânica em orofaringe (dedo, abaixador de lingua, cabo de uma colher etc). * Pacientes menores: classe Ila. – Bolsa de gelo (“reflexo do mergulho”) e suas variantes: aplicação de bolsa, saco plástico ou luva de látex com gelo dentro sobre a face do paciente, por cerca de 20 segundos. Opções: bacia com água fria, toalha ou compressa recoberta com a “neve” raspada dos congeladores das geladeiras. Obs: a compressão do bulbo ocular não deve ser realizada para indução de reflexo vagal pelo risco de descolamento de retina

Answer 111

* A massagem aciona o reflexo barorreceptor e causa aumento pressórico pela estimulação vagal. O aumento transitório da pressão arterial nos seios carotídeos e no arco aórtico obtido após as manobras vagais é dado pelo reflexo barorreceptor. * O reflexo aumenta o débito parassimpático no coração pelo nervo vago (NC X), por meio da transmissão aferente do nervo glossofaríngeo (NC IX) ao núcleo do trato solitário na medula. * Os núcleos vagais da medula enviam resposta parassimpática eferente pelo nervo vago direito, que estimula o nó sinoatrial, e esquerdo, que inerva o nó atrioventricular. Desse modo, há redução da frequência cardíaca, podendo retardar ou mesmo interromper taquiarritmia. * Massagem do seio carotídeo: coloca-se o paciente em decúbito dorsal com o pescoço estendido e girado; palpa-se o pulso no seio carotídeo (a nível da cartilagem tireóidea e próxima ao ângulo da mandíbula, anterior ao m. esternocleidomastoideo) e pressiona-se com os dedos continuamente fazendo movimentos circulares por 5 a 10 segundos. * Manobra de Valsalva: mais utilizada, é feito aumento voluntário da pressão intratorácica por meio da expiração forçada contra a glote fechada. Faz-se rápida inspiração seguida de expiração forçada por 15 segundos com o paciente em decúbito dorsal num ângulo de 45º. Ademais, pode-se solicitar que o paciente sopre uma seringa de 10 mL até a movimentação do êmbolo entre 10 e 15 segundos e, a pacientes pediátricos, que assoprem o polegar

Answer 112

SINTOMAS * palpitação, dor torácica, fadiga, tontura e síncope. Pode gerar embolização. Obs.: o sangue parado, devido ao tremor, coagula e forma trombos, podendo obstruir uma artéria cerebral causando AVC. * Frequência atrial de 350 a 600 bpm. FV – 120 a 200 bpm. * Atividade atrial caótica, despolarização totalmente desorganizada, sem contração atrial efetiva. * Risco de deslocamento de trombos. * Tratamento da doença de base, cardioversão, ablação. ECG - ausência de onda P, atividade atrial rápida e irregular, ondas “f” fibrilatórias de amplitudes, formas e duração não constante.

Answer 113

Arritmia mais comum nas emergências, mais comum em HAS e cardiopatia estrutural. Obs.: Veja que, na fibrilação atrial, o R-R está diferente e está com ondas F, as quais são fibrilações relacionadas a onda P, que podem estar ausentes ou estar em P com onda F pequena.

Answer 114

CAUSAS * uso de álcool, cirurgias cardíacas, choque elétrico, IAM, hipertireoidismo, doenças metabólicas, cardíaca ou pulmonar, valvulopatia, cardiopatia reumática. * Uma resposta ventricular rápida e irregular reduz o tempo de enchimento ventricular, resultando em um menor volume sistólico. Como a fibrilação atrial causa uma perda na sincronia AV (os átrios e os ventrículos contraem-se em diferentes momentos).

Answer 115

Objetivo do tratamento * controle da resposta ventricular, restaurar a sístole atrial e prevenção de tromboembolismo.

Answer 116

* Tratar fator precipitante: febre, pneumonia, intoxicação alcoólica, tireotoxicose, TEP, ICC e pericardite. * Instabilidade: Cardioversão (100 a 200J) * Pode precisar de alentecimento da função cardíaca com bloqueador de canais de cálcio ou BB bloqueador. * No paciente com FA eletiva (48 a 72h) a cardioversão deve ocorrer após 3 semanas de anticoagulação e manter por mais 4 semanas após a cardioversão. * O uso de ECO transesofágico pode descartar a presença de trombo e reduzir o tempo de necessidade de anticoagulação. * Avaliar uso de antiarrítmico e anticoagulação crônica. * A cardioversão elétrica é indicada para pacientes com fibrilação atrial que estão hemodinamicamente instáveis, a menos que eles estejam sofrendo de intoxicação digitálica ou hipopotassemia. * Devido ao alto risco de embolização dos trombos atriais, a cardioversão da fibrilação atrial com uma duração superior a 48 h deve ser evitada, a menos que o paciente tenha recebido varfarina (Coumadin) por pelo menos 3 a 4 semanas antes da cardioversão. De maneira alternativa, a ausência de um trombo mural pode ser confirmada pelo ecocardiograma transesofágico e a heparina pode ser administrada imediatamente antes da cardioversão. * Como a função atrial pode ser comprometida por várias semanas após a cardioversão, a varfarina é indicada por pelo menos 4 semanas após o procedimento. * Os pacientes podem receber amiodarona (Cordarone), flecainida (Tambocor), ibutilida (Corvert), propafenona (Rythmol) ou sotalol (Betapace) antes da cardioversão para evitar a recorrência da fibrilação atrial.

Answer 117

Letra: E a. Existe um traçado normal, uma PR alargada no BAV de 1º grau. No de 2º grau, os PRs vão aumentando até ser bloqueado e o 3º grau vai ser bloqueado independente desses prolongamentos. b. Terá mais de 3 ondas p diferentes. c. A onda p estará em formato de vários f, e na maioria dos flutters o intervalo será regular. d. Taquicardia que não é proveniente do foco sinusal, com a onda p um pouco diferente do normal. e. Correto

Answer 118

Trata-se de ritmo secundário à ausência de atividade elétrica atrial organizada, visível eletrocardiograficamente por uma linha de base que pode se apresentar isoelétrica, com irregularidades finas, grosseiras, ou por um misto dessas alterações. A atividade elétrica atrial desorganizada leva a frequências cardíacas irregulares e, com isso, a ciclos RR não constantes. A atividade elétrica atrial na fibrilação atrial é vista eletrocardiograficamente, através das ondas “F”, que possuem frequência entre 450 e 700 ciclos por minuto.

Answer 119

Este ritmo originado no ventrículo (QRS alargado) tem FC inferior a 40 bpm., ocorrendo em substituição a ritmos anatomicamente mais altos que foram inibidos temporariamente

Answer 120

Trata-se de taquicardia com QRS largo, polimórfica, autolimitada, com QRS “girando” em torno da linha de base. Geralmente, é precedida por ciclos: longocurto (extra-sístole -batimento sinusal- extra-sístole) e QT longo, que pode ser congênito ou secundário a fármacos.

Answer 121

Eletrocardiograficamente, caracteriza-se por ondas bizarras, caóticas, de amplitude e frequência variáveis. Este ritmo pode ser precedido de taquicardia ventricular ou torsades de pointes, que degeneraram em fibrilação ventricular. Clinicamente, corresponde à parada cardiorrespiratória.

Answer 122

* Mais comum em pacientes com cardiopatias, ocorre em Insuficiência respiratória aguda ou pericardite, pós-op de cirurgia cardíaca. * Mecanismo de reentrada atrial localizada no átrio direito. * Embolização é menos comum no que na FA Obs.: Flutter 2:1 – Bate duas vezes no átrio antes de bater o ventrículo. Flutter 3:1 – aqui bate 3 vezes, ou seja, movimento de curto-circuito na atividade atrial direita. * ECG: ondas de ativação atrial (ondas F) rápidas, negativas nas derivações inferiores, com aspecto morfológico em “dentes de serra” (constante) mais visível nas derivações inferiores (D2, D3 e AVF) e em V1 e com frequência atrial de aproximadamente 250 a 350 m/s. * Frequência ventricular: 150 * Tratamento: cardioversão com 100J (pode reverter com 50J, mas tem chances de converter em FA) * É bem menos comum do que a fibrilação atrial. Ocorre normalmente na presença de cardiopatia, como coronariopatia e cardiopatia reumática. * O flutter atrial é uma arritmia que se origina de um foco ectópico e que se caracteriza pela substituição das ondas P por ondas F, bem nítidas, com sucessão rápida, contínuas, idênticas e em forma de serra. A frequência atrial fica em torno de 250 a 350 batimentos/minuto, e os intervalos RR costumam ser regulares. * Pode estar presente em conduções 4:1, 3:1, 2:1 e 1:1, sendo que as 2:1 são mais frequentes, o que significa que, para cada duas ondas F, há um complexo QRS. Nestes casos, a frequência atrial costuma ser de 300 batimentos/minuto. Essa relação ocorre porque o nó atrioventricular não permite que todos os estímulos atriais cheguem aos ventrículos, pois, se os ventrículos fossem estimulados de 250 a 350 vezes por minuto, seriam incapazes de responder com contrações efetivas.

Answer 123

Se o paciente está estável faz a manobra vagal com adenosina (6 Ming/12 Ming), se não resolver faz um CVE. Por outro lado, se estiver instável a CVE será imediata

Answer 124

Adenosina deve ser feito em flutter ou FA. Deve ser feito rápido, botando o soro e levantando o braço de forma rápida para que a medicação não perca a efetividade

Answer 125

A embolização dos trombos atriais tem relação com FA.

Answer 126

* O ritmo ventricular tem morfologia uniforme, frequência superior a 100 bpm e duração maior de 30s. Taquicardia ventricular sustentada polimórfica (TVSP) * Mostra ritmo ventricular com QRS de morfologia variável, frequência superior a 100 bpm e duração superior a 30s.

Answer 127

* Palpitações, dor torácica, síncope, baixo débito, congestão pulmonar e PCR. * Taquicardia ventricular sustentada (duração maior que 30 seg), não sustentada (duração < 30seg), tipo torsades de pointes. * Tratamento: Cardioversão, amiodarona ou lidocaína.

Answer 128

Apresenta ritmo ventricular repetitivo, com 3 ou mais batimentos consecutivos, autolimitado, com duração inferior a 30s e FC superior a 100 bpm.

Answer 129

Trata-se de taquicardia com QRS largo, polimórfica, autolimitada, com QRS “girando” em torno da linha de base. É a única arritmia que será tratada com sulfato de magnésio, mesmo que este esteja com índices de normalidade. Causas: hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia, congênito ou secundário a fármacos. O tratamento de primeira linha é o sulfato de magnésio por via intravenosa, mesmo em pacientes com magnésio sérico normal. A dose recomendada é de 1 a 2 g de sulfato magnésio 50% em 5 a 20 minutos, seguida, se necessário, de mais 2 g após 15 minutos. Em alguns casos, pode-se administrar infusão contínua de 3 a 20 mg/minuto.

Answer 130

Quando suspeitar ou critérios de inclusão: FC> 100 bpm com sintomas Medidas iniciais 1. Realizar avaliação primária, identificar e tratar causas subjacentes: * manter permeabilidade das vias aéreas; * considerar ventilação assistida, se necessário; e * oferecer oxigênio (se necessário). 2. Realizar avaliação secundária com ênfase para: * monitorizar ECG (identificar ritmo); e * monitorizar pressão arterial e oximetria. 3. Instalar acesso venoso. 4. Identificar e tratar causas reversíveis: Fatores 5H e Fatores 5T. 5. Se sinais e sintomas persistirem após essas medidas, avaliar o grau de instabilidade e determinar se está relacionada à taquicardia. Paciente instável: Realizar cardioversão elétrica sincronizada (independente do ritmo) sob sedação (não atrasar o procedimento). Cargas iniciais recomendadas: * QRS estreito e regular: 50 a 100 J (bifásica ou monofásica); * QRS estreito e irregular: 120 a 200 J (bifásica) ou 200 J (monofásica); e * QRS largo e regular: 100 J (bifásica ou monofásica). Caso o ritmo não seja revertido, aumentar gradativamente a carga. Manter atenção para a ocorrência de PCR. Paciente estável: Obter ECG de 12 derivações e avaliar se QRS for estreito ou largo: Obs.: Se QRS estreito (< 0,12 seg.) - avaliar a regularidade do ritmo. RITMO REGULAR – realizar as manobras vagais (manobra de Valsalva ou massagem do seio carotídeo) e observar se há reversão (revertem cerca de 25% das taquicardias supraventriculares - TSV). RITMO NÃO REVERTEU – administrar Adenosina 6 mg em bolus IV rápido, seguido de 20 mL de soro fisiológico - usar dose de 3 mg nos pacientes em uso de Dipiridamol ou Carbamazepina e nos transplantados cardíacos (não usar em asmáticos); * Se TSV não reverter em 1 a 2 minutos: administrar a 2ª dose de adenosina, de 12 mg em bolus IV seguida de l de SF; SE TSV NÃO REVERTER OU HOUVER RECORRÊNCIA - pode ser considerado a 3ª dose de adenosina 12 mg, se houver persistência, usar bloqueador, para controle da frequência - Metoprolol 5 mg IV, a cada 5 minutos – 1 ampola = 5 mL = 5 mg, dose máxima: 15 mg - não usar se paciente tiver função ventricular comprometida, doença pulmonar (asma) ou distúrbio cardíaco de condução grave. RITMO IRREGULAR (provável fibrilação atrial) - controlar a frequência com ß-bloqueador (Metoprolol 5 mg IV, a cada 5 minutos – 1 ampola = 5 mL = 5 mg. Dose máxima: 15 mg. Obs.: Se QRS largo (≥ 0,12 seg.) - avaliar a regularidade do ritmo. RITMO REGULAR: controlar a frequência com Amiodarona 1g IV em 10 min. Repetir, se necessário, até a dose total de 450 mg. RITMO IRREGULAR: controlar a frequência com Amiodarona 150mg IV em 10min. Repetir, se necessário, até a dose total de 450 mg; e na Torsades de Pointes: administrar sulfato de magnésio 1-2 g em bolus seguido de l de soro fisiológico 0,9%.

Answer 131

presença de alteração de nível de consciência; * dor torácica; * hipotensão ou outros sinais de choque; * insuficiência cardíaca aguda; * dispneia; * congestão pulmonar ou redução da SatO2. * Não realizar massagem de seio carotídeo em idosos (> 60 anos), pessoas com sopro carotídeo à ausculta da região e pacientes com possibilidade de vasculopatia (obesos, diabéticos, etc.). * Nos casos de pacientes estáveis (sem sinais de instabilidade) e sem sintomas importantes, com taquicardias com QRS estreito regular (TSV) sem reversão com adenosina, QRS estreito irregular ou QRS largo, pode-se aguardar a avaliação do cardiologista.

Answer 132

Letra: E a. Paciente com AESP a indicação é a epinefrina e RCP. Sendo assim, não faz amidalona nem desfibrila, sendo ambos usados em FV/TV. b. Síndrome coronariana é infarto. Só coloca oxigênio se a saturação estiver em 94%. c. Na bradicardia com presença de baixo débito irá usar atropina 0,5mg, sendo repetida a cada 3 ou 5minutos até a dose máxima de 3mg. No protocolo de 2020, que ainda não está no destaque e será cobrado em provas somente depois, a miligrama será de 1mg. d. Essa arritmia descrita na alternativa é ventricular, portanto não se faz massagem no seio carotídeo. e. Perfeito

Answer 133

Fibrilação ventricular (sempre será sem pulso) * Ondas bizarras, caóticas, de amplitude e frequência variáveis. * PCR. * Causa mais comum de morte súbita após IAM. * Tratamento desfibrilação e medidas de suporte avançado de vida.

Answer 134

Letra: B a. está faltando ondas bizarras, caóticas, de amplitude e frequência variáveis. b. Perfeito. c. Não tem batimento sinusal nem intervalo QRS. d. Não tem ritmo, pois o coração está parado. e. Não tá dizendo que é fibrilação. Tá tudo errado!

Answer 135

Nesse caso, a atividade elétrica está organizada, mas não tem pulso

Answer 136

Nesse caso, precisa verificar se a linha reta é real, para isso deve-se fazer o protocolo CAGADA, ou seja, verificar os cabos, aumentar o ganho, mudar a derivação do monitor. Se verificada a assistolia, o tratamento será com epinefrina endovenosa ou intraósseo e com as RCPs, bem como buscar a causa.

Answer 137

* Hipocalemia: T achatada, QT prolongado e U proeminente. * Causas: uso inadequado de diuréticos, administração de líquidos IV e acidose diabética. * Hipercalemia: ondas T pontiagudas, bloqueio intraventricular.

Answer 138

* Segmento ST em colher

Answer 139

Bradicardia * (FC < 50) * Tratar a causa e MOVE. * Sem sinais de instabilidade: monitorar e observar. * Sinais de instabilidade (redução da PA, alteração NC, sinais de choque, dor torácica e ICC aguda): faz atropina. * Se atropina ineficaz: coloca o MCPTC, enquanto chega usar dopamina ou epinefrina. Obs.: paciente com bradicardia instável, faz a atropina e já pede pra providenciar o marcapasso. * Avaliação do cardiologista e MCP Transvenoso. * Dose da atropina em 2020 – 1mg, repetir em 3 a 5 min, dose máxima de 3mg

Answer 140

1. FC maior que 150 bpm. 2. Identificar a causa e MOVE: Monitorização, Oxigenioterapia, pulsionar a Veia e pedir Exames. 3. Avaliar os sinais de instabilidade (Ds): se tiver sinais de choque, redução da PA etc, faz-se a cardioversão. 4. Sem instabilidade com QRS largo TV monomórfica com ECG de 12 derivações faz-se a adenosina. 4. Sem instabilidade com QRS largo (TV): usa antiarrítmico. 5. Sem instabilidade com QRS curto (TSV) – manobra vagal, adenosina, BB, BCC, e consulta o especialista.

Answer 141

Comprima com força (pelo menos 5 cm) e rápido (100 a 120/min) e aguarde o retorno total do tórax. Minimize interrupções nas compreensões (no máximo 10 segundos) e evite ventilação excessiva. Alterne os responsáveis pelas compressões a cada 2 minutos ou antes, se houver cansaço. Sem via aérea avançada, relação compressão-ventilação de 30:2. Capnografia quantitativa com forma de onda. Se PETCO2 estiver baixo ou caindo, reavalie a qualidade da RCP.

Answer 142

* Bifásica: recomendação do fabricante (por exemplo, dose inicial de 120 a 200 J); se desconhecida, usar o máximo disponível. A segunda dose e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser consideradas doses mais altas. * Monofásica: 360 J.

Answer 143

* Dose IV/IO de epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5 minutos. * Dose IV/IO de amiodarona: primeira dose: Bolus de 300 mg; segundo dose: 150 mg ou * Dose IV/IO de lidocaína: primeira dose: 1 a 1,5 mg/kg; segunda dose: 0,5 a 0,75 mg/kg.

Answer 144

* Hipovolemia * Hipóxia * Hidrogênio (acidemia) * Hipo/hipercalemia * Hipotermia * Tensão do tórax por pneumotórax * Temponamento, cardíaco * Toxinas * Trombose coronária * Trombose pulmonar

Answer 145

Pulso e pressão arterial. Aumento abrupto prolongado na PETCO2 (tipicamente, maior ou igual a 40 mmHg). Ondas de pressão arterial espontânea com monitoramento intra-arterial.

Answer 146

Intubação endotraqueal ou via aérea extraglótica avançada. Capnografia com forma de onda ou capnometria para confirmar e monitorar o posicionamento do tubo ET. Quando houver uma via aérea avançada, administre 1 ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações/min) com compressões torácicas contínuas.

Answer 147

Estas avaliações devem ser realizadas ao mesmo tempo, para que as decisões sobre o controle direcionado da temperatura recebam alta prioridade como intervenções cardíacas. Intervenção cardíaca de urgência: avaliação inicial de eletrocardiograma (ECG) de 12 eletrodos; considere a hemodinâmica para tomar decisões em intervenções cardíacas. Controle direcionado de temperatura: se o paciente não estiver atendendo a comandos, inicie o controle direcionado de temperatura assim que possível; comece entre 32ºC e 36ºC durante 24 horas usando um dispositivo de resfriamento com loop de feedback. Outros manejos para atendimento crítico: monitoramento contínuo da temperatura central (esofágica, retal, bexiga); manutenção de normoxia, normocapnia e euglicemia; monitoramento contínuo ou intermitente por eletroencefalograma (EEG); ventilação mecânica protetora dos pulmões.

Answer 148

Manejo de via aérea: capnografia com onda ou capnometria. Controle da respiração para Sat O2 – 92 a 98, PaCo2= 35-45 e 10 ventilações/min, PAS > 90 e PAM > 65 mmHg.

Answer 149

Tratamento da taquicardia paroxística supraventricular (TPSV): estáveis sem êxito nas manobras vagais e TV com pulso monomórfica. Causam bloqueio simpático e alentecem a condução do nodo AV. Promove vasodilatação coronária e atividade adrenérgica. Reduz o tempo de condução através do nó AV, pode interromper a atividade reentrante através do nó AV e restaurar o ritmo sinusal em pacientes comTPSV, incluindo a taquicardia associada à síndrome de Wolff-Parkinson-White. Dose inicial: 6 mg e a segunda e terceira dose de 12 mg. (Descrições da bula) A adenosina deve ser rapidamente administrada por via intravenosa, seguida por uma irrigação com 20 ml de soro fisiológico e elevação do braço com o acesso IV para promover a rápida circulação do medicamento. Sua meia-vida é extremamente curta (menos de 10s). Reações: rubor facial, respiração ofegante/dispneia, cefaleia, desconfortos gastrintestinais, tontura, dor de cabeça e na região do pescoço. Rubor facial, tosse, dispneia, broncoespasmo. Evitar em pacientes com asma. Não é eficaz nos pacientes em uso de metilxantinas. Se acesso central, realizar metade da dose.

Answer 150

Indicação: TV com pulso e PCR por TV ou FV. Pode causar hipotensão arterial e bradicardia. Diminui o metabolismo da digoxina e da varfarina. Efeito aditivo com outras medicações que prolongam QT. Meia vida muito longa (até 40 dias). Monitorização cardíaca contínua. Não utilizar em bloqueio de 2º ou 3º grau coração (BAV). Não administrar via tubo ET

Answer 151

Bradicardia. 1 mg bolus, repetir de 3-. Providenciar MCTC se não funcionar ou se BAV 2º ou 3º grau

Answer 152

Bradicardia. 5 a cg/kg/min, nos índices de 2020 (em 2015, era de 2 a 20 mcg/kg/min).

Answer 153

Letra: B Albino tem taquicardia supraventricular, pois o QRS é curto. Já feitas a manobra vagal e a primeira dose de adenosina, a dose administrada a seguir é de 12 mg

Answer 154

Letra: C a. Não há necessidade de jejum. b. Esses sinais não são efeitos colaterais. c. Essas verificações devem ser feitas. d. A amiodarona não altera a temperatura. e. Essas verificações devem ser feitas na aplicação de antibióticos.

Answer 155

Procedimento eletivo. Tem sincronia com onda R (tem um botão específico para isso no aparelho). Feito sob sedação. A sincronização impede que a descarga aconteça durante o período vulnerável da repolarização (onda T), o que poderia resultar em TV ou fibrilação ventricular. O monitor de ECG conectado ao desfibrilador externo geralmente demonstra uma marca ou linha que indica a sensação de um complexo QRS. Algumas vezes, a derivação e os eletrodos devem ser trocados para que o monitor reconheça o complexo QRS do paciente. Quando a cardioversão é eletiva e a arritmia durou mais de 48h, a anticoagulação por algumas semanas antes da cardioversão pode estar indicada. A digoxina é habitualmente suspensa por 48h antes da cardioversão para garantir a retomada do ritmo sinusal com condução normal. O paciente é orientado a não se alimentar nem ingerir líquidos durante pelo menos 4h antes do procedimento (para o caso de intubação). Pás ou almofadas condutoras cobertas com gel são posicionadas na frente e atrás (anteroposteriormente) para a cardioversão. Antes da cardioversão, o paciente recebe sedação moderada introvenosa, bem como medicamento analgésico (morfina ou fentanil) ou anestesia. Então, a respiração é mantida com oxigênio suplementar liberado por um dispositivo de bolsa-máscara-válvula, como equipamento de aspiração prontamente disponível. Embora os pacientes raramente necessitem de intubação, o equipamento fica próximo, em caso de necessidade. A quantidade de voltagem utilizada varia de 50 a 360 Joules, dependendo da tecnologia do desfibrilador e do tipo e duração da arritmia e do tamanho e do estado hemodinâmico do paciente. Se a fibrilação ventricular ocorrer após cardioversão, o desfibrilador é usado para desfibrilar o paciente (a modalidade sincronizada não é usada). Os sinais vitais e a saturação de oxigênio são monitorados e registrados até que o paciente fique estável e se recupere da sedação e dos medicamentos analgésicos ou anestesia. O monitoramento do ECG é necessário durante e após a cardioversão.

Answer 156

* Fibrilação atrial. * Flutter atrial. * Taquicardia paroxística supraventricular. * Taquicardias do complexo largo (qrs) e com pulso.

Answer 157

Antes de fazer cardioversão, aplicar mnemônico OSASCO: Oriente o paciente Sedação Ambuze (ventile) Sincronize (aperte o botão) Cardioversão Observar o ritmo

Answer 158

Procedimento de emergência (PCR). Não eletivo. Não tem sincronia com onda R. Feito sem sedação. A desfibrilação não é empregada em pacientes conscientes ou com pulso. Quanto mais cedo a desfibrilação é usada, melhor a taxa de sobrevida: quando ela é empregada dentro de 1 minuto do início da TV ou fibrilação, a taxa de sobrevida é de 90%; quando ela é retardada por 12 min, a taxa de sobrevida é apenas de 2 a 5%. A desfibrilação despolariza uma massa crítica de células miocárdicas de uma só vez; quando elas se repolarizam, o nodo sinoatrial geralmente retoma o seu papel como um marca-passo. A voltagem elétrica necessária para desfibrilar o coração geralmente é maior que aquela necessária para a cardioversão e pode causar mais lesão miocárdica. Os desfibriladores são classificados como monofásicos ou bifásicos. Os desfibriladores monofásicos liberam a corrente em apenas uma direção e requerem cargas maiores de energia. Os desfibriladores bifásicos mais recentes liberam a carga elétrica para a pá positiva, devolvendo-a, em seguida, para a pá original. Esse sistema permite níveis de energia menores, possivelmente não progressivos (p. ex., 150 joules a cada desfibrilação) com lesão miocárdica potencialmente menor. Quando a desfibrilação não tem êxito, a RCP é imediatamente iniciada e outros tratamentos para suporte de vida avançado são iniciados. ATENÇÃO Ao fim da desfibrilação, vai direto para a RCP. Até 2010, a recomendação era de ver o pulso após a desfibrilação, porém não é mais assim.

Answer 159

Indicações * Fibrilação ventricular (FV). * Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP). * Desfibrilador monofásico 360 J. * Desfibrilador bifásico de 120 J a 200 J.

Answer 160

Letra: A a. A desfibrilação permite a fibrilação ventricular. b. A forma sincronizada pertence à cardioversão. c. Vai direto para a RCP. d. Até mesmo um leigo pode usar um desfibrilador.

Answer 161

CERTO! A corrente bifásica pede carga de 200 J.

Answer 162

Com relação ao diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM), pode-se afirmar: * É clínico, pois é preciso esperar resultados de exames para obter o diagnóstico. Característica típica do IAM: dor torácica, dispneia. * O ECG auxilia no diagnóstico e é usado para classificação com ou sem supra de ST e deve ser feito em menos de 10 minutos. * Os marcadores (enzimas) ajudam no fechamento de diagnóstico. Com relação a essas operações no ECG, dependem dos seguintes fatores: * Duração do processo isquêmico. * Extensão da lesão. * Topografia da parede ventricular acometida. * Associação de outras anormalidades (o bloqueio do ramo esquerdo mascara os sinais de infarto). A figura abaixo ilustra uma lesão subendocárdica e uma lesão transmural. A parede ventricular é dividida em duas metades: subendocárdica e subepicárdica. Na lesão subendocárdica o ECG registra infradesnível de ST e na lesão transmural, supradesnivelamento. Há também outros motivos de alterações do ST, como: * Pericardite; * Sobrecarga ventricular; * Hiperpotassemia; * Espamos coronarianos (angina de Prinzmetal). Quanto às alterações da onda Q de necrose, há: * Destruição celular, perda da integridade da membrana. * Área eletricamente inativa no ECG. * Q com duração > 0,04 s. * Amplitude maior que ¼ do QRS. * Outras situações com alterações da onda Q: miocardiopatias, doenças de chagas, fibrose do miocárdio. ATENÇÃO Há a inversão de onda T em outras situações: pericardites, miocardites e hipertrofias ventriculares.

Answer 163

A próxima imagem mostra os efeitos da isquemia, da lesão e do infarto sobre o registro do ECG. A isquemia provoca a inversão da onda T, devido à repolarização alterada. A lesão do músculo cardíaco provoca elevação do segmento ST. Posteriormente, surgem ondas Q, em virtude da ausência da corrente de despolarização do tecido necrótico e de correntes opostas de outras partes do coração. Quanto à correlação anatômica, o IAM é mais comum na parede anterior ou inferior do VE, como podemos observar na figura seguinte. No que tange à circulação coronariana, a artéria aorta se divide em coronária direita e esquerda, lembrando que essas coronárias recebem sangue no momento diástole. ATENÇÃO Aorta: coronárias direita e esquerda. Esquerda: descendente anterior e circunflexa. Irriga o VE (paredes anterior e lateral), o septo interventricular e o feixe de His. Direita: irriga o VE (paredes inferior e posterior), o VD, o nó sinusal e o nó AV. * Inferior: DII, DIII e AVF * Anterior: V1 a V6 * Antero-septal: V1 a V3 * Anterior: V4 a V6 * Posterior: aVR, V1 a V3 * Lateral DI e aVL A tabela seguinte traz as derivações à direita. ATENÇÃO As derivações posteriores servem para detectar infartos posteriores: V7: No quinto espaço intercostal esquerdo (mesmo nível que V4, V5, V6), na linha axilar posterior. V8: No mesmo nível que o eletrodo V7, na linha midscapular, no ângulo inferior da escápula. V9: No mesmo nível que os eletrodos V7 e V8, na linha paravertebral esquerda. As derivações direitas são: V1: Como a posição normal. V2: Como a posição normal. V3R: A meio caminho entre os eletrodos V1 y V4R. V4R: No quinto espaço intercostal direito, na linha hemiclavicular. V5R: No quinto espaço intercostal direito, na linha axilar anterior. V6R: No quinto espaço intercostal direito, na linha axilar média

Answer 164

Letra: D V1 a V4, conforme as características expostas na referida alternativa

Answer 165

As possibilidades de abordagem de dor torácica englobam dissecção aórtica, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, pericardite, dor muscular e SCA – Angina e IAM. A Dor torácica isquêmica caracteriza-se por: dor, desconforto, queimação ou sensação opressiva localizada na região precordial ou retroesternal, que irradia para o ombro e/ou braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, acompanhada frequentemente de diaforese, náuseas, vômitos ou dispneia. (NESCON) A dor pode durar alguns minutos e ceder, como nos casos de angina instável, ou mais de 30 minutos, como nos casos de infarto agudo do miocárdio. O paciente pode apresentar uma queixa atípica, como mal-estar, indigestão, fraqueza ou apenas sudorese, sem dor. ATENÇÃO Pacientes com queixa atípica são: mulheres, usuários de marca-passo, idosos e pessoas com diabetes.

Answer 166

A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é: Angina + IAM = SCA

Answer 167

Angina estável Angina instável Angina intratável ou refratária Angina variante

Answer 168

Angina estável: dor previsível e consistente que ocorre ao esforço, mas que é aliviada pelo repouso e/ou pelo uso de nitroglicerina. Normalmente, o paciente já carrega consigo o medicamento, além de já ter o conhecimento de seus limites.

Answer 169

Angina instável (também denominada angina pré-infarto ou angina em crescendo): os sintomas aumentam de frequência e gravidade; podem não ser aliviados com o repouso nem com o uso de nitroglicerina, sendo que podem aparecer em qualquer momento.

Answer 170

Angina intratável ou refratária: dor torácica intensa e incapacitante.

Answer 171

Angina variante (também denominada angina de Prinzmetal): dor em repouso, com elevação reversível do segmento ST; acredita-se que seja causada por vasospasmo da artéria coronária, inclusive, a cocaína é uma das causas.

Answer 172

Isquemia silenciosa: evidência objetiva de isquemia (como alterações eletrocardiográficas na prova de esforço), porém, o paciente não relata nenhuma dor. O teste de esforço pode ser feito na esteira ou com utilização de medicação.

Answer 173

* Dor retroesternal mal localizado e pode irradiar-se para o pescoço, a mandíbula, os ombros e a face interna dos braços, habitualmente no braço esquerdo; * Sensação de aperto ou uma sensação de peso, sufocação ou estrangulamento, que tem uma qualidade compressiva insistente; * DM: pode não ter dor intensa com a angina, visto que a neuropatia diabética pode atenuar a transmissão dos nociceptores, embotando a percepção da dor

Answer 174

Em síntese, qualquer coisa que altere o fluxo sanguíneo para o coração irá desencadear a dor. * Esforço físico; * Exposição ao frio (vasoconstrição e PA elevada, aumento da demanda de oxigênio); * Refeição pesada, que aumenta o fluxo sanguíneo para a área mesentérica para a digestão, reduzindo, assim, o suprimento sanguíneo disponível para o músculo cardíaco; * Estresse ou qualquer situação que provoque emoção, causando a liberação de catecolaminas, o que aumenta a PA, a FC e a carga de trabalho do miocárdio; * A angina instável não está associada a esses fatores listados. Pode ocorrer em repouso

Answer 175

* Cede com o repouso ou com a administração de nitroglicerina; * Angina instável caracteriza-se por ataques que aumentam de frequência e gravidade e que não são aliviados pelo repouso nem pela administração de nitroglicerina; * Os pacientes com angina instável necessitam de intervenção médica. Angina – Tratamento medicamentoso Nitratos: Nitroglicerina Redução em curto e longo prazos do consumo de oxigênio do miocárdio por vasodilatação seletiva. * Agente vasoativo, é administrada para reduzir o consumo de O2 do miocárdio, o que diminui a isquemia e alivia a dor; * A nitroglicerina dilata principalmente as veias e, em doses mais altas, as artérias.

Answer 176

* A dilatação das veias provoca o acúmulo venoso de sangue por todo o corpo e reduz o RV, dando um descanso ao coração, e a pressão de enchimento (pré-carga) é reduzida; * Quando o paciente está hipovolêmico (não apresenta um volume de sangue circulante adequado), a diminuição da pressão de enchimento pode causar uma redução significativa no débito cardíaco e na pressão arterial; * Os nitratos em doses mais altas também relaxam o leito arteriolar sistêmico, diminuindo a pressão arterial e reduzindo a pós-carga. Esses efeitos diminuem as necessidades de oxigênio do miocárdio e aumentam o suprimento de oxigênio, produzindo um equilíbrio mais favorável entre aporte e demanda; * A nitroglicerina pode ser administrada: adesivos, SL (ação de 3 min) e IV; * As preparações orais e os discos adesivos tópicos são usados para proporcionar efeitos sustentados. Os discos adesivos são frequentemente aplicados pela manhã e removidos na hora de dormir. Esse esquema possibilita um período sem nitrato para evitar o desenvolvimento de tolerância; * Não é administrada se a PAS for de 90 mmHg ou menos.

Answer 177

Agentes bloqueadores: Beta-adrenérgicos (betabloqueadores) Redução do consumo de oxigênio do miocárdio ao bloquear a estimulação beta-adrenérgica do coração. Metoprolol e Atenolol são medicamentos comprovadamente eficazes na redução de mortalidade no paciente com síndrome isquêmica. Agentes Bloqueadores Beta-adrenérgicos * Metoprolol e atenolol; * Reduzem o consumo de O2 do miocárdio devido ao bloqueio da estimulação simpática beta-adrenérgica para o coração; * Diminuição da FC, alentecimento da condução de impulsos através do sistema de condução, redução da PA e contratilidade diminuída do miocárdio para equilibrar as necessidades de O2 do miocárdio (demandas) e a quantidade de oxigênio disponível (suprimento); * Isso ajuda a controlar a dor torácica e retarda o início da isquemia durante o trabalho ou o exercício; * Os betabloqueadores reduzem a incidência de angina recorrente, infarto e mortalidade cardíaca; * A dose pode ser titulada para atingir uma frequência cardíaca em repouso de 50 a 60 bpm. * Antagonistas dos Íons Cálcio (bloqueadores dos canais de cálcio); * Efeitos inotrópicos negativos; indicados para pacientes que não respondem aos betabloqueadores; usados como tratamento primário para o vasospasmo; * Anlodipino Diltiazem. * O bloqueador de canal de cálcio não é comumente utilizado no infarto agudo do miocárdio; Medicamentos Antiplaquetários – Ácido acetilsalicílico e Clopidogrel * Agentes que atuam na glicoproteína IIb/IIIa: Abciximabe Prevenção da agregação plaquetária, ou seja, evita o aumento do trombo; * O seu mecanismo de ação age nas plaquetas, a primeira parte da coagulação; * Na cascata de coagulação, se tem as plaquetas se agregando junto ao colesterol, fibrina. Primeiramente, se agrega a plaqueta, de forma instável, e o corpo recebe duas mensagens, uma sobre lesão tecidual e outra sobre lesão endotelial, desencadeando o processo de formação de fator de coagulação para formar a fibrina por meio do fibrinogênio; * Essa fibrina será responsável por amarrar as plaquetas no local desejado para estancar o sangue; * Quando não há o sangramento, mas sim uma lesão do vaso, agregando outros fatores de aumento de coagulação e outras doenças hematológicas, se estará depositando até o ponto de obstrução; * É preciso agir no mecanismo de inibir a agregação plaquetária, e na formação da fibrina. Anticoagulantes – Heparina (não fracionada) Heparinas de baixo peso molecular (HBPM): Enoxaparina, Dalteparina. * Prevenção da formação de trombo.

Answer 178

* Sentar ou repousar no leito em uma posição de semiFowler, a fim de reduzir as necessidades de oxigênio do miocárdio isquêmico; * Redução da Ansiedade; * Prevenção da Dor.

Answer 179

* Classe I: Atividade física habitual, como caminhar, subir escadas, não provoca angina. Angina ocorre com esforços físicos prolongados e intensos. * Classe II: Discreta limitação para atividades habituais. A angina ocorre ao caminha ou subir escadas rapidamente, caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas após refeições, ou no frio, ou ao vento, ou sob estresse emocional, ou apenas durante poucas horas após o despertar. A angina ocorre após caminha dois quarteirões ou subir mais de um lance de escada em condições normais. * Classe III: Limitação com atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar um quarteirão plano ou subir um lance de escada. * Classe IV: Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto – os sintomas anginosos podem estar presentes no repouso.

Answer 180

ERRADO! Trata-se de aumento da frequência cardíaca.

Answer 181

Idade – quanto maior a idade, maior o risco. * Diabetes – bastante relacionado com distúrbios cardíacos. * Hipertensão – causa hipertrofia do ventrículo esquerdo. * Obesidade – IMC maior que 30. * Tabagismo – causa enrijecimento arterial. * Colesterol elevado. * Sedentarismo. * Histórico familiar.

Answer 182

* Cardiovasculares: dor torácica, aumento da FC, B3 e B4, distensão de jugular, FA. * Respiratórias: dispneia e aumento da FR, EAP. * Gastrintestinais: náuseas e vômito – sinais diferenciais em pacientes com diabetes, que não relatam dor torácica típica. * Geniturinários: diminuição do DU – devido à diminuição de volume sanguíneo ejetado (fração de ejeção), causando prejuízo à perfusão renal. * Neurológicos: ansiedade – devido a uma sensação de morte iminente; e * Cutâneos: pele fria, pálida e úmida.

Answer 183

Grupo de risco para manifestação atípica (sem a presença de dor torácica): * Idosos; * Sexo feminino; * Diabetes mellitus; * Insuficiência cardíaca; * Pacientes que usam marca-passo.

Answer 184

Letra: A a) O ECG pré-hospitalar deve ser realizado imediatamente em pacientes com suspeita de síndrome coronariana, sendo ele de 12 variações, que são: * Periféricas – AVR, AVL, AVF, D1, D2 e D3. * Precordiais – V1 à V6. b) Os enfermeiros são treinados para interpretar o eletrocardiograma. c) Telemedicine, onde o laudo é feito de forma informatizada. d) Observa-se: * Tempo porta-agulha (30 minutos) – período compreendido entre os sintomas e a fibrinólise (uso do fibrinolítico). * Tempo porta-balão (ideal de 90 minutos e razoável de 120 minutos) – intervalo entre os sintomas e a intervenção coronariana percutânea (angioplastia).

Answer 185

* A monitorização eletrocardiográfica é recomendada a todos os pacientes com suspeita de SCA, a partir do primeiro contato médico. * As arritmias cardíacas e os distúrbios de condução são frequentes nas primeiras horas do IAM (podem ocorrer FA e parada cardíaca). * Risco de reoclusão coronariana.

Answer 186

Avaliar a função ventricular; * Presença de movimento hipocinético e acinético da parede e determinar a fração de ejeção, que é a quantidade de sangue que o ventrículo consegue ejetar na sístole.

Answer 187

* Marcadores bioquímicos são fundamentais para auxiliar tanto no diagnóstico quanto no prognóstico de pacientes com Síndrome Coronária Aguda (SCA). Obs.: não se pode esperar o resultado da enzima para tomar decisões terapêuticas, devendo essas serem tomadas de forma mais clínica. * São coletadas 4 enzimas (mioglobina, CKMB e troponina I e T). Obs.: como os valores da mioglobina diminuem de forma rápida, ela pode ser usada na avaliação de reinfarto. Exemplo: se a enzima estivar alta depois de 36 horas, isso é sinal de reinfarto.

Answer 188

* Níveis anormais de marcadores bioquímicos, incluindo as troponinas, não traduzem obrigatoriamente o diagnóstico de IAM, nem o mecanismo de lesão miocárdica. Qualquer dano agudo ou crônico ao cardiomiócito pode levar a aumento de troponinas; * Causas agudas de elevação de troponinas cardíacas: infarto, miocardite, anemia grave, espasmo coronariano, uso de cocaína ou anfetamina, embolização, cirurgia de revascularização e outras; * Se a apresentação clínica não é típica de SCA, devem ser buscadas outras causas de lesão cardíaca relacionadas com aumento de troponinas, como ICC, embolia pulmonar, IRC ou sepse; * As troponinas também têm valor na avaliação de pacientes com alterações isquêmicas no ECG ou com clínica sugestiva de dor anginosa. Pacientes com troponinas elevadas apresentam risco aumentado de eventos cardíacos nos primeiros dias de internação, havendo, aparentemente, benefício de manejo específico nessa população.

Answer 189

Troponina (I e T) BNP – Peptídeos Natriuréticos Tipo B * O peptídeo natriurético tipo B (BNP) e o fragmento N-terminal do pró-BNP (NT proBNP) são liberados no sangue quando há aumento de tensão parietal ou estiramento de fibras dos miócitos e quando há ruptura das células consequente à necrose do miocárdio; * São excelentes marcadores de diagnóstico e progressão da insuficiência cardíaca, mas nas síndromes coronarianas agudas (SCAs) não houve demonstração de benefício adicional ao uso dos marcadores de necrose tradicionais. Comparado com troponina, o BNP foi inferior na sensibilidade e especificidade para diagnóstico de IAM em pacientes com dor torácica. BNP – PCR * Dosagem de Peptídeo Natriurético (BNP ou NT pro-BNP) atrial pode ser considerada na avaliação global de risco em pacientes com suspeita de SCA; * A proteína C-reativa pode ser considerada na avaliação global de risco em pacientes com suspeita de SCA. Enzimas – Recomendações SBC * Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica devem ser mensurados em todo paciente com suspeita de SCA. As troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha; * Os marcadores devem ser mensurados na admissão e repetidos pelo menos uma vez, 6 a 9 horas após (repetir em 9 a 12 horas se a suspeita clínica for forte; intervalo pode ser de 3 a 6 horas com uso de troponina ultrassensível); * CK-MB massa pode ser utilizada se as troponinas não estiverem disponíveis; * Para pacientes que chegam precocemente à emergência (antes de 6 horas do início dos sintomas), a mioglobina pode ser considerada para excluir a hipótese de infarto em adição a um marcador mais tardio (CK-MB ou troponina) em pacientes. Enzimas – Recomendações SBC Utilização da LDH, aspartato aminotransferase (TGO) para detecção de necrose miocárdica em pacientes com suspeita de SCA. Enzimas – Útil no prognóstico É importante reconhecer que as troponinas são medidas bioquímicas de necrose miocárdica, mas o diagnóstico de SCA é clínico. Os marcadores não devem ser utilizados com a finalidade diagnóstica em pacientes com SCACST e não se devem aguardar seus resultados para iniciar o tratamento dos pacientes. Seu maior valor em pacientes com SCACST é prognóstico. Troponina C não é Marcador do IAM A troponina C é coexpressa nas fibras musculares esqueléticas de contração lenta e não é considerada como um marcador específico cardíaco.

Answer 190

* A CK-MB é um marcador ainda muito utilizado na prática clínica, embora tenha diversas limitações conhecidas. Idealmente, a CK-MB deve ser mensurada por meio de imunoensaio para dosagem da sua concentração no plasma (CK-MB massa) ao invés da sua atividade, por sua comprovada superior sensibilidade; * A CK-MB massa apresenta como principal limitação elevar-se após dano em outros tecidos não cardíacos (falso-positivos), especialmente lesão em músculo liso e esquelético; * As subformas da CK-MB foram empregadas como marcadores precoces (menos de 6 horas) de lesão miocárdica. Obs.: Essas são recomendações da SBC. No contexto de Brunner, o CK-MB é colocado como sendo específico, o CK-MM sendo do músculo esquelético e o CK-BB sendo do cérebro.

Answer 191

* Marcador muito precoce de necrose miocárdica, precedendo a liberação de CK-MB de 2 a 5 horas. Por não ser um marcador cardioespecífico, a sua principal vantagem parece ser na detecção de IAM nas primeiras horas de evolução, além de servir para avaliação de reinfarto.

Answer 192

Para que o diagnóstico de infarto seja confirmado, pelo menos um dos cinco critérios deve ser satisfeito: * sintomas de isquemia miocárdica – segundo Brunner, maior do que 15 minutos, e em outras literaturas, maior do que 30 minutos; * alterações do segmento ST/onda T ou bloqueio completo de ramo esquerdo novos; * desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG; * perda de músculo miocárdico viável ou alteração de motilidade segmentar por exame de imagem; * identificação de trombointracoronário por angiografia ou autópsia.

Answer 193

Objetivo Reduzir o tempo entre o início do evento isquêmico/necrose muscular até o tratamento efetivo. * Reconhecer sintomas (inclusive atípicos); * ECG precoce de 12 derivações; * Reduzir o tempo pré-hospitalar para o diagnóstico e o tratamento inicial do IAMCST; * Administração de fibrinolíticos na impossibilidade de Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) ou expectativa de transporte/transferência (tempo “primeiro contato médico-balão”); * Pacientes com contraindicação de fibrinolítico, evoluindo com choque cardiogênico ou insuficiência cardíaca aguda grave ou com PCR revertida devem ser encaminhados para centro com hemodinâmica independentemente do tempo dos sintomas.

Answer 194

* O ECG pré-hospitalar de 12 derivações deve ser realizado imediatamente (tempo ideal de 10 minutos) em pacientes com suspeita de SCA. * Profissionais treinados não médicos, podem fazer a interpretação do ECG para determinar se o traçado mostra evidências de IAMST; * Pode-se usar a interpretação do ECG assistida por um computador em conjunto com a interpretação por um médico ou profissional treinado para reconhecer o IAMST; * A notificação do hospital receptor e ou a ativação pré-hospitalar do laboratório de hemodinâmica devem ocorrer para todos os pacientes com IAMST que tenham sido identificados no ECG pré-hospitalar; * Em pacientes adultos com IAMST no serviço de emergência sem capacidade de realizar ICP, deve-se remover para um hospital com centro de ICP ao invés de fibrinólise imediata no hospital. Se o tempo de remoção não for hábil recomenda-se a fibrinólise. Caso seja feita a fibrinólise deve-se realizar imediatamente uma angiografia de rotina nas primeiras 3 a 6 horas e até 24h; Obs.: A taxa de reperfusão do fibrinolítico varia de acordo com o tipo utilizado, sendo a dos fibrinoespecíficos em torno de 50%, enquanto a do não-fibrinoespecífico (estreptoquinase) em torno de 30%. * A administração da heparina não fracionada no ambiente pré-hospitalar não mostrou oferecer benefícios adicionais em comparação com a administração no hospital; * O uso de oxigênio só é benéfico quando a saturação de O2 estiver menor que 94% (ou seja hipoxemia), visto que a hiperóxia (O2 em excesso) gera estresse oxidativo.

Answer 195

* EEG em 10 min. * Aspirina (ácido acetilsalicílico). * Controle da dor por Morfina, preferencialmente endovenosa, de 2 a 8 mg, podendo ser repetida de 5 a 15 minutos. * Nitroglicerina (vasodilatador coronariano). * O2 se saturação de O2 < 94% ou fatores de interferência respiratória (congestão, dispnéia etc.). * Betabloqueador, preferencialmente oral. * Fibrinólise, no tempo porta-agulha (30 minutos). * Estatina. * ICP (tempo porta-balão ideal de 90 minutos).

Answer 196

Letra: E a. A angioplastia é a opção imediata de tratamento. b. A restauração do fluxo coronariano deve ser realizada o mais rápido possível. c. Quando necessária medicação, a preferência é pelo uso de fibrinolítico em até 30 minutos. d. No infarto, o tempo para o trombolítico é de até 12 horas. e. Tempo porta-balão – até 90 minutos

Answer 197

É indicada sua administração rotineira em pacientes com saturação de oxigênio < 94%, congestão pulmonar ou na presença de desconforto respiratório. Quando utilizada de forma desnecessária, a administração de oxigênio por tempo prolongado pode causar vasoconstrição sistêmica, e aumento da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial, reduzindo o débito cardíaco, sendo, portanto, prejudicial.

Answer 198

Diminui o consumo de oxigênio pelo miocárdio isquêmico, provocado pela ativação do sistema nervoso simpático. * A analgesia deve ser feita de preferência com sulfato de morfina endovenosa, exceto para pacientes alérgicos a esse fármaco, na dose inicial de 2 a 8 mg (geralmente suficiente para aliviar a dor e a ansiedade). Obs.: como efeito adverso da morfina, pode-se ter hipotensão e diminuição da frequência respiratória. Em caso de depressão respiratória, utiliza-se o narcan (naloxona), que é um reversor do opioide. * Com a monitorização da pressão arterial, essas doses podem ser repetidas a intervalos de 5 a 15 minutos. * Pode ser substituído pelo sulfato de meperidina (dolantina), em doses fracionadas de 20 a 50 mg.

Answer 199

* As evidências para o uso do clopidogrel no IAMCST se referem ao seu uso combinado ao AAS e em pacientes que receberam terapia trombolítica inicial,demonstrando seu benefício em reduzir eventos cardiovasculares maiores. * Antiagregantes plaquetários (Clopidogrel) é inibidor seletivo da adenosinadifosfato-ADP (indutor da agregação plaquetária), não tendo efeito direto no metabolismo do ácido aracdônico. Seu efeito na inibição da agregação plaquetária induzida pelo colágeno e trombina têm um papel secundário em seumecanismo de ação. Sua ação está intimamente relacionada à transformação propiciada pelo fígado em um metabólito ativo, que possivelmente induz aalterações irreversíveis em um receptor P2TAC, além de inibir a estimulação da atividade da adenilato ciclase. O benefício foi maior quanto mais precoce foi administrado o medicamento e quando foi utilizada uma dose de ataque (300 mg).

Answer 200

* Reversão de eventual espasmo e/ou para alívio da dor anginosa. Também estão recomendados para controle da hipertensão arterial ou alívio da congestão pulmonar, se presentes. * Estão contraindicados na presença de hipotensão arterial (Pressão Arterial Sistólica – PAS < 90mmHg) e quando houver suspeita de comprometimento do Ventrículo Direito (VD). * Sublingual: nitroglicerina, mononitrato de isossorbida ou dinitrato deisossorbida. * A dose sublingual preconizada é de nitroglicerina (0,4 mg), mononitrato de isossorbida (5 mg) ou dinitrato de isossorbida (5 mg). Devem seradministradas no máximo três doses, separadas por intervalos de 5 minutos.

Answer 201

* Único antinflamatório indicado rotineiramente para todos os pacientes com suspeita de IAM, eventualmente como automedicação, exceto nos casos de contraindicação (alergia ou intolerância ao medicamento, sangramento ativo, hemofilia e úlcera péptica ativa). * Pacientes com maior risco de doença coronária devem ser instruídos por seusmédicos assistentes a tomar Ácido Acetilsalicílico (AAS) não tamponado emsituações emergenciais. * É o antiplaquetário de eleição a ser utilizado no IAM. Obs.: não será utilizadosozinho como antiagregante, sendo usado o clopidogrel (plavix) como suporte. * A dose recomendada é de 160 mg ao dia a 325 mg a ser utilizada de formamastigável quando do primeiro atendimento, ainda antes da realização do ECG.

Answer 202

A enoxaparina deve ser administrada quando do diagnóstico do IAMCST nas seguintes doses: * Em pacientes com idade < 75 anos: 30 mg por via Intravenosa (IV) em bolus seguidas de 1 mg/kg de peso Subcutâneo (SC) a cada 12 horas até a alta hospitalar. * Em pacientes com idade ≥ 75 anos: não administrar o bólus e iniciar com 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas. Embora a enoxaparina não tenha demonstrado redução de mortalidade, houve redução do desfecho primário de morte ou infarto do miocárdio não fatal sem um aumento importante de sangramento.

Answer 203

Na ausência de contraindicações, essa classe de medicamentos deve ser iniciada, de preferência por via oral, após a admissão do paciente. Não existem, até o momento, dados sobre a avaliação sistemática de seu emprego na fase pré-hospitalar. A recomendação atual é de se utilizar o betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas, reservando-se a via endovenosa para casos selecionados, como em pacientes hipertensos e taquicárdicos. Recomenda-se iniciar o betabloqueador e titular sua dose para um alvo de 60 bpm, evitando também a braquicardia.

Answer 204

* Frequência cardíaca < 60 bpm. * Pressão sistólica < 100 mmHg. * Intervalo PR > 0,24 segundos. * Bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus. * História de asma ou doença pulmonar obstrutiva grave. * Doença vascular periférica grave. * Disfunção ventricular grave. * Classe Killip ≥ II.

Answer 205

Estudos histoquímicos em pacientes que tiveram morte súbita durante a evolução de IAM demonstraram que houve redução do magnésio intracelular miocárdico. Diversas evidências originadas de ensaios clínicos randomizados e metanálises não demonstraram benefício da terapia com magnésio, este medicamento não é recomendado em pacientes com IAMCST.

Answer 206

* Produz vasodilatação, reduz a contratilidade miocárdica e retarda a condução atrioventricular (AV). * A nifedipina e a amlodipina ocasionam mais vasodilatação arterial periférica; o verapamil pode induzir ao BAV; e o diltiazem retarda a condução AV.

Answer 207

* Reduz o consumo de oxigênio pelo coração, a pós-carga, a contratilidade e a FC. Obs.: pré-carga é a força de estiramento do coração quando chega o sangue do retorno venoso. Contratilidade é a relação da actina e da miosina, a distensibilidade do coração (poder de contração – força inotrópica). A pós-carga é a resistência vascular que o coração tem que superar para colocar o sangue por meio da artéria aorta. * Melhora da oferta de O² pelo aumento do fluxo coronário provocado pela dilatação das artérias coronárias. * No controle de sintomas anginosos, esses medicamentos são tão eficientes quanto os BB; porém, não reduzem a incidência de angina refratária, infarto ou óbito. Por causa dessas características, não é recomendado o emprego rotineiro de BCC, sendo em particular contraindicado o uso isolado da nifedipina de liberação curta, por conta do desenvolvimento de hipotensão com ativação reflexa simpática levando à taquicardia. * Uso reservado para situações especiais: controlar sintomas isquêmicos refratários em pacientes que já recebem nitratos e BB em doses plenas e adequadas, ou em pacientes que não toleram o uso de nitratos ou betabloqueadores ou ainda nos casos de angina variante (angina de prinzmetal – vasoespasmo).

Answer 208

ECA é a enzima conversora deangiotensina. Exemplos de inibidores da ECA (anti-hipertensivos): enalapril, captopril, ramipril etc. Esses medicamentos possuem importante ação na diminuição de mortalidade cardiovascular diminuindo o remodelamento cardíaco, ou seja, a fibrose no tecido cardíaco, que tende a ocorrer com a piora da função cardíaca. * O uso precoce de um IECA por via oral é seguro e eficaz. * Recomenda-se que o agente seja iniciado dentro das primeiras 24 horas de evolução, normalmente após o término da terapia de recanalização miocárdica (química ou mecânica), tão logo a pressão arterial esteja estabilizada. Contraindicações Absolutas: * Estenose bilateral da artéria renal, gravidez e antecedente de angioedema durante uso prévio desse agente. Efeitos Adversos: * Hipotensão arterial sintomática, disfunção renal, tosse seca e angioedema (raro), tontura e hipercalemia. Fase Inicial do Infarto * Uso em todos os pacientes com evidência de insuficiência cardíaca, fração de ejeção ≤ 40%, diabetes ou infarto anterior. Após Fase Inicial do Infarto * Uso de rotina por tempo indeterminado na disfunção ventricular, diabetes e/ou doença renal crônica.