DIRETRIZ DE HAS Flashcards
Qual o Conceito e a Epidemiologia de HAS?
Trata-se de uma condição que está dentro de doenças crônicas não transmissíveis, que representam 72% de morte do perfil populacional no Brasil. Assim, dentro das doenças crônicas não transmissíveis existem doenças cardiovasculares, diabetes, doenças neoplásicas e doenças respiratórias.
A hipertensão consta do grupo de doenças cardiovasculares e também é um fator de risco para essas doenças, bem como para doença renal crônica e o AVC.
* DCNT
* Condição multifatorial: genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais.
– O estilo de vida é um fator mais decisivo, como, por exemplo, no caso de aumento de peso, sedentarismo, álcool, sal e outros fatores importantes;
– O tabagismo em si é um importante fator de risco cardiovascular e a cessação dele não diminui a pressão, porém, no contexto do tabagismo com outros problemas como a hipertensão, será potencializada a doença cardiovascular.
* Caracterizada por elevação persistente da PA: PAS maior ou igual a 140 mmHg e/ou PAD maior ou igual a 90 mmHg, medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva.
* É aconselhável, quando possível, a validação de tais medidas por meio de avaliação da PA fora do consultório por meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), da Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ou da Auto medida da Pressão Arterial (AMPA).
– Atualmente, diante da pandemia do Covid, há uma necessidade do paciente realizar sua própria auto medida em casa, porque o profissional estará do outro lado da tela e o paciente realizará sua medida em casa, para verificar se a pressão está normal.
– Trata-se, portanto, de um fator de discussão importante, principalmente para diferenciar a medida residencial da pressão arterial com a auto medida da pressão arterial.
– A medida residencial é uma técnica em que uma pessoa capacitada verificar a pressão arterial em horários para determinados. Essa medida pode ser feita pelo próprio paciente, mas existe uma estrutura e uma organização na quantidade de dias, nos horários e em quantas vezes por dia será feita a medida. Desse modo, a monitorização residencial da pressão arterial é sistematizada.
– A auto medida será realizada pelo paciente sem estrutura formal. A diferença entre a auto medida e a medida residencial está justamente na sistematização.
– É necessária a realização dessas medidas para o detalhamento da pressão, para o monitoramento dos pacientes, bem como para a identificação de situações de hipertensão.
(FAUEL/2019) A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo, sendo um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. A hipertensão arterial em adultos é definida como __________.
A definição de hipertensão é a apresentação de valores iguais ou acima de 14 por 9 (140 mmHg X 90 mmHg).
A Sociedade Brasileira de Cardiologia não acompanhou as mudanças apresentadas pela Sociedade Americana, e esses parâmetros, por enquanto, não serão alterados.
O que é HAS X Risco CV?
- Frequentemente assintomática;
– É um problema que não incomoda, o que acaba impactando em aumentar o risco cardiovascular. - Alterações estruturais e/ou funcionais em órgãos-alvo: coração, cérebro, rins e vasos.
– O infarto do miocárdio, o AVC isquêmico, a doença renal crônica e a nefroesclerose irão conduzir esses problemas.
– O enrijecimento arterial causa lesão endotelial, aumentando a formação de placas. - É o principal fator de risco modificável com associação independente, linear e contínua para DCV, DRC e morte prematura.
– Assim, trata-se de um fator decisivo, é necessário o controle da pressão arterial - Associa-se a fatores de risco metabólicos para as doenças dos sistemas cardiocirculatório e renal, como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose, e DM.
– A síndrome metabólica é frequentemente cobrada em provas, e refere-se à junção da pressão arterial, aumento da glicemia, aumento da gordura abdominal e do colesterol.
Qual a Fisiopatologia das HAS?
- PA = DC x RVP
– Débito cardíaco vezes a resistência vascular periférica.
– O débito cardíaco representa o volume circulante de sangue. Calcula-se com base no volume ejetado, ou seja, se o coração bateu quanto de volume será ejetado naquela sístole.
– A resistência vascular periférica tem a ver com a dificuldade que o vaso impõe para o coração, para que ele se distenda e permita a passagem do sangue. A vasoconstricção aumenta a resistência vascular periférica. Por sua vez, a vasodilatação tem uma resistência diminuída.
– É importante que exista um equilíbrio na resistência vascular periférica. - DC = FC X VSE;
- VSE é influenciado por pré-carga, pós-carga e contratilidade.
- Pré-carga: retorno venoso, Complacência ventricular, Lei de Frank Starling.
- Pós carga: diâmetro dos grandes vasos, abertura e complacência das valvas e Resistência vascular
- A frequência cardíaca é influenciada pelo sistema nervosa autônomo.
– O nervo vago também irriga o coração;
– Há também, nesse processo, um aumento da liberação de acetilcolina, que será responsável por diminuir na frequência cardíaca.
– Quando há um estímulo dos receptores e da quantidade de agentes simpáticos, que têm a ver com adrenalina, a frequência cardíaca será aumentada.
– A contratilidade é a força que o coração possui para realizar a contração. Quando o paciente sofre um choque cardiogênico porque teve algum problema específico no musculo cardíaco, haverá um prejuízo em relação ao volume sistólico projetado, causando uma queda da pressão arterial.
Quais as Complicações da HAS nos órgãos-alvo?
- Coração: Doença Arterial Coronariana (angina e infarto agudo do miocárdio), Insuficiência Cardíaca (hipertrofia do músculo cardíaco), Fibrilação Atrial e morte súbita.
- Cérebro: Acidente Vascular tanto isquêmico quanto hemorrágico e demências.
– Há perda da cognição levando à demência, chamada de demências vasculares.
Rins: Doença Renal Crônica com necessidade de terapia de substituição renal (hemodiálise). - Sistema arterial: doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) que colabora com o aparecimento de outros problemas, como, por exemplo, a úlcera arterial e outros problemas de circulação periférica.
Quais são os Fatores de Risco para Hipertensão Arterial?
- O impacto genérico é de 30 a 50% (fatores de estilo de vida têm significância alta).
- Idade: enrijecimento progressivo e da perda de complacência das grandes artérias.
Em torno de 65% dos indivíduos acima dos 60 anos apresentam HAS. - Sexta década de vida: maior prevalência e PA maior nas mulheres (inversão do risco cardiovascular – hormônios).
- Etnia: risco maior em negros, mas no Brasil não mostrou diferenças (VIGITEL 2018) a (24,9% versus 24,2%).
– No Brasil, existe uma grande miscigenação, portanto, esse fator não traz tantas diferenças (dados divergentes) com relação aos valores da população negra. - Sobrepeso/Obesidade – IMC e CA (“sinal vital”, mas como medido na prática).
– Alerta para que os profissionais de saúde passem a verificar com mais frequência a circunferência abdominal para que se tenha parâmetros de comparação da população. - Ingestão de Sódio: superior a 2 g de sódio, o equivalente a 5 g de sal de cozinha (NaCl). A população brasileira consome muito sal (costume de levar o saleiro à mesa) e isso acaba impactando nos indicadores de pressão arterial.
– Medidas importantes: evitar levar o saleiro à mesa, evitar o consumo relacionado aos alimentos industrializados, pois eles têm alto teor de sódio, para, inclusive ser um fator de conservação desses alimentos, o alto teor de sódio causa uma desidratação das bactérias e inibe o seu crescimento.
Sedentarismo: - maior em mulheres.
Álcool: - seis ou mais doses ao dia, o equivalente a 30 g de álcool/dia = 1 garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL); = 2 taças de vinho (12% de álcool, 250 mL); = 1 dose (42% de álcool, 60 mL) de destilados (uísque, vodca, aguardente).
Fatores Socioeconômicos: - menor escolaridade e condições de habitação inadequadas, além da baixa renda familiar.
Outros Fatores de Risco: - drogas ilícitas, medicações sem prescrição, inibidores da monoaminaoxidase e os simpatomiméticos, como descongestionantes nasais (fenilefrina), antidepressivos tricíclicos (imipramina e outros), hormônios tireoidianos, contraceptivos orais, anti-inflamatórios não esteroides, glicocorticoides, ciclosporina, eritropoietina, drogas ilícitas (cocaína, cannabis sativa, anfetamina).
– Se uma pessoa tem o inibidor da monoaminaoxidase e ingere produtos fermentados como, por exemplo, o vinho, pão, queijos ou carnes salgadas, haverá uma interação com a tiramina e haverá um aumento da pressão arterial de forma significativa.
Qual a relação entre a Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) e a HAS?
- graus leve, moderado e grave da AOS mantém uma relação dose-resposta com a HÁ.
Novos FR (2016) - Glicemia de jejum entre 100 mg/dl e 125 mg/dl;
- Hemoglobina glicada (hba1c) anormal;
- Obesidade abdominal (síndrome metabólica);
- PP (PAS-PAD) > 65 mmHg em idosos;
– A pressão de pu7lso refere-se a pressão sistólica menos a diastólica. - História de pré-eclampsia (aumento pressórico na gravidez); e
- História familiar de HA (em hipertensos limítrofes).
(IAOCP/2019) Pedro, 50 anos, recebeu a visita domiciliar da Equipe de Saúde da Família e relatou dor de cabeça e história familiar de Hipertensão Arterial. Ao verificar a pressão arterial, observou-se que Pedro apresentava-se hipertenso. É fator de risco para a hipertensão:
a. eutrofia.
b. tabagismo.
c. prática regular de atividade física.
d. alto consumo de hortaliças.
Letra: B
No que se refere à eutrofia, prática de atividade física e alto consumo de hortaliças, trata-se de fatores protetores para evitar a pressão arterial elevada. O tabagismo, por sua vez, é um fator de risco muito importante para doença cardiovascular e entra como fator de risco de maneira global, juntamente com a hipertensão para a doença cardiovascular.
Importante destacar que, o impacto da retirada do tabagismo não irá diminuir de forma significativa os dados da pressão arterial.
Qual a Epidemiologia da HAS?
- A doença cardiovascular é a 1ª causa de morte;
- A hipertensão arterial mata mais por suas lesões nos órgãos alvo (fator intermediário).
- Fatores primários:
– Sedentarismo;
– Álcool;
– Aumento do colesterol; - Desfecho (causas finais de morte):
– Infarto agudo do miocárdio;
– AVC;
– Doença renal crônica. - A hipertensão não é a forma de primeira causa de morte muito comum, está mais presente em declaração de óbito como um fator secundário.
- No Brasil - 21,4% autodeclaração HAS.
- As medidas de PA aferidas e uso de medicação anti-hipertensiva: 32,3%.
- A prevalência de HA foi maior entre homens, além de, como esperado, aumentar com a idade por todos os critérios, chegando a 71,7% para os indivíduos acima de 70 anos.
Qual a PREVENÇÃO PRIMÁRIA da HAS?
Na prevenção primária existe uma atuação nos fatores de risco, no controle de peso, na realização de atividade física, na diminuição da ingestão de álcool, dentre outras. São ações tomadas contra os fatores de risco.
Quando já se tem o problema iniciado, a hipertensão, por exemplo, existe a necessidade de diagnóstico, de rastreamento a fim de se evitar que esse problema conduza a outros problemas de maior gravidade.
* Controle do Peso
A diminuição do peso promove a diminuição da PA tanto em indivíduos normotensos quanto em hipertensos.
* Dieta Saudável
A dieta DASH e suas variantes (baixa quantidade de gordura, mediterrânea, vegetariana/ vegana, nórdica, baixo teor de carboidratos, entre outros).
Os benefícios são ainda maiores quando ocorre em conjunto a redução de ingestão de sódio.
* Prevenção Primária – Suplementação de potássio (fator positivo)
* Constitui-se em uma alternativa segura, sem importantes efeitos adversos, com impacto modesto, mas significativo, na PA e pode ser recomendada para a prevenção do aparecimento da HA.
* Ingestão adequada de potássio: 90 a 120 mEq/dia, pode acarretar uma diminuição de 5,3 mmHg na PAS e 3,1 mmHg na PAD.
* Alimentos pobres em sódio e ricos em potássio: feijões, ervilha, vegetais de cor verde-escura, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata-inglesa e laranja.
* Atividade Física (macro): treinamento aeróbico, resistência dinâmica e resistência isométrica reduzem a PAS e PAD em repouso em 3,5/2,5, 1,8/3,2 e 10,9/6,2 mmHg, respectivamente, em populações gerais. Os exercícios resistidos (musculação) também reduzem a PA na população geral.
– Nesse contexto, a atividade física é uma abordagem ampla de qualquer movimento (subir e descer escadas, caminhadas, entre outros).
– Em um contexto maior, há o exercício físico que é uma atividade física estruturada.
Logo, a atividade física é todo e qualquer movimento. Verifica-se que há baixo percentual de atividade física quando o indivíduo utiliza em demasia o computador, a tela do celular e a televisão.
* Todos os indivíduos devem ser aconselhados a praticar, pelo menos, 30 minutos de atividade física aeróbica dinâmica de intensidade moderada (caminhada, corrida, ciclismo ou natação) em cinco a sete dias por semana. A realização de exercícios resistidos em dois a três dias por semana também é recomendada.
* Todos os adultos devem ser aconselhados a praticar pelo menos 150 min /semana de atividades físicas moderadas ou 50 minutos /semana de vigorosas.
Qual a diferença entre: Atividade física X Exercício Físico?
- Atividade física (AF): qualquer movimento corporal que aumente o gasto energético acima daquele em repouso, como locomoção e atividades laborais, domésticas e de lazer.
– É tudo aquilo que faz o indivíduo se movimentar. - Exercício físico (EF): refere-se à atividade física estruturada, organizada e com objetivo específico, como melhorar a saúde e/ou a aptidão física.
– O exercício físico está dentro da atividade física.
Quais são as Recomendações de atividade física pra a prevenção de HAS?
- Realizar, pelo menos, 150 minutos por semana de atividade física moderada.
- Deve ser estimulada ainda a redução do comportamento sedentário, levantando-se por 5 minutos a cada 30 minutos sentado. (novidade) .
ATENÇÃO
Deve ser estimulada ainda a redução do comportamento sedentário, levantando-se por 5 minutos a cada 30 minutos sentado.
Aqui, há uma novidade, algo mais estrutural.
Na Diretriz de 2016 (7ª), há disposição no sentido de se evitar o tempo sentado para alternar o tempo sentado com atividade, na redução do tempo de tela, no aumento da atividade física normal do dia a dia.
“Quadro 8.4 – Recomendações de prática de atividade física e exercício físico.
- Recomendações
Redução do Comportamento Sedentário - NE:B GR:IIb
Levantar por 5 minutos a cada 30 minutos sentado.
Recomendação Atividade Física populacional - NE:A. GR:I
Realizar, pelo menos, 150 minutos por semana de atividade física moderada.
Treinamento Físico - Aeróbico complementado pelo Resistido - NE:A. GR:I
Prescrição do Treinamento Aeróbico – Obrigatório
Modalidades diversas: andar, correr, dançar, nadar, entre outras.
Frequência: 3 a 5 vezes por semana (mais vezes - melhor)
Duração: 30 a 60 minutos por sessão (mais tempo - melhor)
Intensidade moderada definida por:
1) Maior intensidade conseguindo conversar (sem ficar ofegante)
2) Sentir-se entre “ligeiramente cansado” e “cansado” (11 a 13 na escala de Borg 20)”
Obs.: há recomendação do que pelo menos dever ser feito, bem como daquilo que seria o
ideal.
ATENÇÃO
Entre as recomendações de prática de atividade física e exercício físico, há grandes chances de ser cobrada a seguinte recomendação: levantar por 5 minutos a cada 30 minutos sentado. (novidade)
Como é a Prevenção Primária – Álcool?
- Evitar aquilo que é fator de risco.
- Para os consumidores de álcool, a ingestão de bebida alcoólica deve ser limitada a 30
g de álcool/dia. - Esse limite deve ser reduzido à metade para homens de baixo peso, mulheres e indivíduos com sobrepeso e/ou triglicerídeos elevados. Indivíduos abstêmios não devem ser induzidos a beber.
- 1 garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL); = 2 taças de vinho (12% de álcool, 250 mL); = 1 dose (42% de álcool, 60 mL) de destilados (uísque, vodca, aguardente).
- Esse limite deve ser reduzido à metade para homens de baixo peso, mulheres e indivíduos com sobrepeso e/ou triglicerídeos elevados. Indivíduos abstêmios não devem ser induzidos a beber.
Quais são os Fatores Psicossociais para prevenção da HAS?
- O controle do estresse emocional, por diversas técnicas existentes, pode contribuir para a prevenção da HA, carecendo ainda de mais estudos robustos nesse sentido.
- O treino desse controle resulta em: redução da reatividade CV e redução da PA e de sua variabilidade.
Como é a Prevenção Primária – Suplementos Alimentares?
As substâncias cuja suplementação tem alguma evidência de discreta redução da PA são:
* Vitamina C, peptídeos bioativos derivados de alimentos, alho, fibras dietéticas, linhaça, chocolate amargo (cacau), soja, nitratos orgânicos e ômega.
* As suplementações de magnésio, vitaminas combinadas, chá e coenzima Q10 não demonstraram redução significativa da PA.
Como é a Prevenção Primária – Tabagismo?
- Independentemente de seu efeito sobre a PA, o fumo é o único fator de risco totalmente evitável de doença e morte cardiovasculares.
- Evitar o início pelo jovem, prescrição de medicação para suporte ao abandono e proteção do fumo passivo.
ATENÇÃO
O tabagismo é fator de risco cardiovascular. A cessação do tabagismo não reduz a pressão arterial.
Como é a Prevenção Primária – Espiritualidade?
- Transcende religiosidade, mas que significa um conjunto de valores morais, emocionais, de comportamento e atitudes com relação ao mundo. Temos evidências crescentes de seus benefícios em termos de risco CV, mortalidade e, particularmente, controle pressórico.
– Redução do estresse emocional;
– Tem impacto significativo no contexto de melhorar a qualidade de vida das pessoas.
– Dentro da Política Nacional da Saúde um dos focos é a felicidade do indivíduo e a Política Nacional de Educação Popular utiliza a amorosidade. A Diretriz, por sua vez, apresenta o termo espiritualidade.
Quais são as Estratégias para a Implementação de Medidas Preventivas para a HAS?
- Detecção e controle da HA nos programas de atenção primária à saúde, incluindo crianças e adolescentes;
– Vem crescendo o aumento da hipertensão arterial de forma primária em crianças e adolescentes, em razão do sobrepeso, da obesidade, do tempo de tela, entre outros. - Implementação de programas de assistência multiprofissional;
- Fortalecimento de normas governamentais para reduzir o conteúdo de sódio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados;
– Controle regulamentado por Lei (políticas públicas). - Rotulagem do conteúdo nutricional dos alimentos; e
- Monitorização das ações de prevenção e controle da HA e seus resultados por meio de eficientes indicadores de saúde.
“Mensagens principais
Os números que definem a hipertensão arterial são arbitrários, mas se caracterizam como valores em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ou medicamentoso) superam os riscos.
A HA é uma condição multifatorial (genética, meio ambiente, hábitos de vida e fatores socioeconômicos).
A HA é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e renais.
A HA tem alta prevalência, é de fácil diagnóstico e possui tratamento adequado, mas é de difícil controle pela baixa adesão.
A prevenção da HA é custo-efetiva e o melhor caminho para a diminuição da morbimortalidade cardiovascular”.
Como é o DANO VASCULAR da PRESSÃO ARTERIAL?
- PA elevada aumenta cardiopatia isquêmica, acidente vascular encefálico (AVE), doença renal crônica (DRC) e mortalidade precoce.
- Disfunção endotelial (dano camada endotelial vascular – camada interna do vaso) e na rigidez arterial (dano camada média vascular)
- Exames complementares não invasivos são capazes de avaliar o impacto da PA sobre o vaso, analisando o dano vascular precoce.
- Dilatação mediada pelo fluxo (DMF), que verifica a função endotelial, e a velocidade de onda de pulso (VOP) e o índice tornozelo-braquial (ITB) que conferem a camada média arterial.
– Existem exames realizados de modo não invasivo, por meio de equipamentos. No caso do índice tornozelo-braquial (ITB), utiliza-se o próprio esfigmomanômetro para verificar a pressão, comparando o tornozelo com o membro superior
Como é a INFLAMAÇÃO E DISFUNÇÃO ENDOTELIAL na HAS?
- Disfunção endotelial, caracterizada pela baixa disponibilidade de óxido nítrico (NO) e pelo consequente desequilíbrio local entre fatores de relaxamento e constrição de arteríolas.
– Para que se tenha uma resistência vascular periférica satisfatória para que o fluxo do sangue continue circulando, é preciso que exista um equilíbrio dos componentes que fazem vasodilatação e vasoconstricção. - A disfunção endotelial decorre do desequilíbrio entre a produção de NO pela sintase endotelial (eNOS) ou a transformação do NO no radical livre peroxinitrito (NOO-).
– Nesse caso, a vasodilatação mediada por vários peptídeos, incluindo a bradicinina e angiotensina, é prejudicada, o que leva ao aumento da resistência vascular periférica e à alteração da permeabilidade endotelial.
– Diversos medicamentos – como inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril, por exemplo) – impedem a conversão de angiotensina I em angiotensina II;
– O losartana é um inibidor dos receptores AT1 da angiotensina II que impede a ação
e acaba com o efeito da angiotensina II.
– O angiotensinogênio é produzido pelo fígado e será transformado em angiotensina
I, por meio da renina, que é uma substância produzida pelo rim, será convertida em
angiotensina II por meio da enzima conversora de angiotensina, que é produzida
pelo pulmão.
– A angiotensina II tem a função de vasoconstricção, e além disso estimula a suprarrenal
a produzir aldosterona e água, e dessa forma, haverá uma retenção de sódio e água
e aumento da pressão arterial. - A instalação de um estado inflamatório crônico em pacientes com HA, pelo aumento
na produção de citocinas pró-inflamatórias (como moléculas de adesão leucocitária,
endotelina-1, angiotensina II), reduz a expressão da eNOS enquanto o aumento do
estresse oxidativo acelera a degradação do NO. - A baixa disponibilidade local de NO aumenta o tono do músculo liso vascular, induz a
proliferação de células musculares lisas da camada média e aumenta a permeabilidade
do endotélio. Isso facilita a passagem das lipoproteínas de baixa densidade (LDL-c
– colesterol) para o espaço subendotelial, que parece ser o evento inicial no
desenvolvimento da aterosclerose.
– Haverá uma resposta inflamatória interna desse vaso, que irá aumentar a
permeabilidade daquele espaço dentro do endotélio interno. Isso acabará deixando
frestas na passagem do colesterol e agregando a placa que será formada. Por isso
o paciente com hipertensão tende a ter também desfechos relacionados a formação
de placas e, consequentemente, um infarto do miocárdio, um AVC isquêmico,
dentre outros. - A disfunção endotelial estaria na raiz de duas doenças crônicas: HA e aterosclerose.
Quais são os medicamentos inibidores da enzima conversora de angiotensina?
omo inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril, por exemplo) – impedem a conversão de angiotensina I em angiotensina II;
– O losartana é um inibidor dos receptores AT1 da angiotensina II que impede a ação e acaba com o efeito da angiotensina II.
– O angiotensinogênio é produzido pelo fígado e será transformado em angiotensina I, por meio da renina, que é uma substância produzida pelo rim, será convertida em angiotensina II por meio da enzima conversora de angiotensina, que é produzida pelo pulmão.
– A angiotensina II tem a função de vasoconstricção, e além disso estimula a suprarrenal a produzir aldosterona e água, e dessa forma, haverá uma retenção de sódio e água e aumento da pressão arterial.
Como é realizada a ANÁLISE DA FUNÇÃO ENDOTELIAL na HAS?
- Exames:
– Proteína C reativa(PCR) ultrassensível parece ser o marcador mais adequado, e disponível clinicamente, para avaliar a disfunção endotelial. - Análise da função endotelial:
– DMF (dilatação mediada pelo fluxo) medida na artéria braquial. É um método não invasivo feito com ultrassonografia que se correlaciona com a função endotelial das coronárias e prediz, de modo independente, a doença CV.
– É o padrão ouro para avaliar a questão relacionada ao endotélio.
O que é O SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (S-RAA)?
O corpo humano utiliza esse sistema para poder aumentar a pressão em situações de stress, de desidratação, entre outras, a fim de reter sódio e água.
Se esse sistema for ativado de modo exagerado, ou seja, há uma pressão alta e esse sistema está atuando também, haverá um aumento ainda maior da pressão. Logo, os remédios irão atuar justamente para inibir esse sistema.
O SRAA está envolvido no processo fisiológico de regulação da pressão arterial e volume sanguíneo.
Ao diminuir o volume sanguíneo, diminui-se também a pressão.
A renina é liberada principalmente pelos rins através do aparelho justaglomerular, sendo esta responsável pela hidrólise do angiotensinogênio.
Dentre os efeitos da angiotensina II está a vasoconstrição direta e a estimulação da liberação de aldosterona a partir do córtex adrenal.
A aldosterona é o hormônio que irá absorver sódio e água, aumentando o volume, consequentemente, aumentando a pressão.
(FUVEST/USP/2021) A hipertensão arterial é uma doença crônica controlável e um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, pois ocorre, nos pacientes hipertensos,
a. aumento da concentração de angiotensina II, um potente vasodilatador que, além de produzir hipertensão, provoca diminuição da musculatura lisa.
b. diminuição da concentração de angiotensina II, um potente vasoconstritor que, além de produzir hipertensão, provoca diminuição da musculatura lisa.
c. aumento da concentração de angiotensina II, um potente vasoconstritor que, além de produzir hipertensão, provoca aumento da musculatura lisa.
d. diminuição da concentração de angiotensina II, um potente vasodilatador que, além de produzir hipertensão, provoca aumento da musculatura lisa.
e. aumento da concentração de angiotensina II, um potente vasodilatador que, além de produzir hipertensão, provoca aumento da musculatura lisa.
Letra: C
a. A angiotensina II é um importante vasoconstrictor.
b. Não há diminuição da concentração de angiotensina II e sim um aumento.
c. No hipertenso, há uma importante disfunção endotelial em razão da vasoconstricção, do aumento da musculatura lisa e do aumento da permeabilidade endotelial, tudo isso gerando problemas no vaso.
d. Não há diminuição da concentração de angiotensina II, mas um aumento.
e. A angiotensina II é um importante vasoconstrictor.
Qual a relação entre PRESSÃO ARTERIAL E RIGIDEZ ARTERIAL?
No caso da rigidez arterial, a artéria estará dura e o sangue irá passar com mais força, pois não haverá uma leveza dos vasos.
Assim, a rigidez aumenta a pressão e o aumento da pressão, por sua vez, também causa rigidez, pois o sangue irá passar com força dentro do vaso e isso irá causar micro lesões que serão cicatrizadas, o que irá tornar o vaso rígido.
O referido processo pode levar à insuficiência renal, é um impacto de base da hipertensão arterial.
* Avaliação do dano vascular: alterações da microvasculatura, aterosclerose, aumento da rigidez arterial e disfunção endotelial.
* Rigidez arterial: genético + idade (maior impacto nas artérias centrais - proximais predominantemente elástica) + níveis da PA.
* O aumento sustentado da PA é um gatilho para o desenvolvimento da hipertrofia da camada média da parede arterial, por promover alterações quantitativas e qualitativas de seus componentes (elastina, colágeno e células musculares lisas) que levam a adaptações mecânicas.
* Ciclo rigidez-HA-rigidez.
O que é a ÍNDICE TORNOZELO-BRAQUIAL (ITB)?
- O ITB é a razão entre a pressão sistólica no tornozelo e no braço.
- É considerado um marcador de rigidez arterial em pacientes sem doença arterial periférica.
– Se o paciente possui doença arterial periférica, isso irá impactar no ITB. Por exemplo, no caso de um paciente que tenha uma ulcera arterial nos membros inferiores, a causa dela poderá ser um baixo fluxo sanguíneo nos membros inferiores por obstrução, uma doença arterial periférica oclusiva. - Pode ser realizado com o uso do Doppler ou método oscilométrico.
- ITB ≤ 0,90 foi associado a aproximadamente o dobro de mortalidade idade-ajustada em 10 anos, mortalidade CV e maior taxa de eventos coronários.
- Valores de ITB entre 0,91 a 1,30 são considerados normais.
- Valores abaixo de 0,91 ou maiores de 1,30 se constituem em fortes preditores de doença aterosclerótica difusa e demonstram a presença de enrijecimento arterial em virtude da calcificação da camada média e, consequente, rigidez da parede vascular.
- Fórmula: Maior PAS do tornozelo/Maior PAS braquial.
- Realiza-se o cálculo do ITB por meio da razão entre a pressão arterial sistólica (PAS) do braço e a do tornozelo, tanto esquerdo quanto direito.
- A relação PAS braço/PAS tornozelo normal é acima de 0,90. A obstrução leve caracteriza-se por ITB entre 0,71-0,90; moderada 0,41-0,70; e grave 0,00-0,40.
(FUNRIO/2016) O Índice Tornozelo-Braquial (ITB) é um importante indicador de doença arterial, permitindo quantificar o grau de estenose. Indique a opção que faça referência a maneira correta de se calcular o ITB arterial.
a. A pressão braquial mais elevada de cada braço, dividida pela pressão mais elevada
de cada tornozelo.
b. A pressão do braço esquerdo, dividida pela pressão no tornozelo esquerdo.
c. A pressão do tornozelo esquerdo dividida pela pressão do braço esquerdo
d. A pressão mais elevada no tornozelo para cada pé, dividida pela pressão mais elevada
dentre as pressões braquiais de cada braço.
e. A pressão do tornozelo direito, dividida pela pressão no braço direito.
Letra: D
O modo correto de se calcular é por meio da pressão mais elevada no tornozelo para cada
pé, dividida pela pressão mais elevada dentre as pressões braquiais de cada braço.
O que é a VELOCIDADE DE ONDA DE PULSO (VOP)?
- A VOP tem sido considerada padrão-ouro na avaliação da rigidez arterial.
- Calcula-se a VOP carotídeo-femoral (VOPc-f) dividindo-se a distância percorrida pelo
tempo (VOPc-f= distância/ tempo). O tempo pode ser medido diretamente na mesma
onda de pulso ou indiretamente por meio da utilização do eletrocardiograma. - O valor de corte de normalidade da VOP, na maioria dos estudos e diretrizes, é menor
que 10 m/s.
(CESPE/HUB/2018) Uma mulher de cinquenta e sete anos de idade compareceu ao serviço ambulatorial para realizar curativo em úlcera na perna direita. Informou que a primeira úlcera iniciara havia dez anos e que a última recidiva ocorrera havia cinco anos. A paciente já havia sido internada várias vezes por infecção da ferida, tendo feito tratamento para erisipela três meses antes, com penicilina G benzatina intramuscular por trinta dias. No momento do atendimento, a mulher apresentava: pressão arterial de 140 mmHg × 80 mmHg; índice de massa corporal de 28 kg/m2; membros inferiores com edema moderado, 3+/4+, sem cacifo devido ao endurecimento do membro; eczema e descamação intensa da epiderme associados a queixa de prurido, hiperpigmentação e
lipodermatoesclerose. Foi detectada a presença de pulso pedial em ambos os membros, mas o pulso tibial não pôde ser detectado, devido ao edema. O índice de pressão tornozelo/braço (ITB) era de 1,1. A úlcera localizava-se na região do maléolo medial direito, com 23,5 cm, superficial, bordas irregulares, recoberta por tecido avascular, amarelo, aderido, de aspecto membranoso. Havia drenagem de exudato seroso, sem odor, com volume moderado, sem sinais clínicos de infecção. A paciente queixava-se de dor moderada, compatível com a classificação 6 na escala de dor de 0 a 10, que cedia com analgésicos. A respeito desse caso clínico, julgue o item que se segue. O ITB
encontra-se alterado e indica grave isquemia do membro afetado.
ERRADO!
O índice de pressão tornozelo/braço (ITB) de 1,1 é normal, pois de 0,91 – 1,30 são valores
normais de referência.
O problema de uma úlcera venosa, como é o caso apresentado na questão, representa uma congestão vascular, relativa ao sangue preso por deficiência de válvula e de varizes.
O ITB não estará alterado nessa úlcera venosa.
O que é a PRESSÃO CENTRAL?
- A pressão central (aórtica, carotídea) não corresponde à pressão periférica (braquial), devido à amplificação de pulso que ocorre da aorta para a periferia e é mais relevante para a patogênese das doenças CV que a pressão periférica.
– Utilizada, por exemplo, no caso de pacientes jovens, para realizar diferenças na análise desses indicadores de pressão.
RECOMENDAÇÕES - Pressão arterial acima 120 mmHg aumenta o dano vascular e o risco cardiovascular.
- Uso de marcadores séricos para a identificação de disfunção endotelial.
– PCR ultrassensível, marcador inflamatório. - Uso da DMF (dilatação mediada pelo fluxo) do sistema braquial arterial (técnica padrão-ouro para a análise da função endotelial in vivo) na identificação de disfunção endotelial.
- Uso da DMF para a estratificação de risco cardiovascular.
- Rigidez arterial avaliada pela VOP é um preditor independente de risco cardiovascular;
e sua avaliação, quando possível, pode aumentar a acurácia dessa estratificação. - ITB é preditor independente de risco cardiovascular.
Qual a relação entre: RIGIDEZ ARTERIAL E PRESSÃO DE PULSO?
- O aumento da pressão de pulso está relacionado a maior rigidez das grandes artérias associada ao aumento da amplitude de reflexão da onda, sendo considerada uma medida indireta da rigidez arterial e um fator preditivo independente de doença arterial coronariana no Estudo de Framingham.
– A pressão de pulso é igual a pressão sistólica menos a pressão diastólica (> 65 é um fator de risco para a hipertensão).
– No choque hemorrágico, a pressão de pulso está estreitada, pois com a perda volêmica há uma redução da pressão arterial sistólica e uma elevação da pressão arterial diastólica em virtude da ativação do sistema nervoso simpático e liberação de catecolaminas pela medula suprarrenal.
Quais são as CONSEQUÊNCIAS PRECOCES E TARDIAS DA ELEVAÇÃO CRÔNICA DA PA?
- Doenças de apresentação precoce e tardia:
– Acidente vascular encefálico;
– Doença cardíaca coronária;
– Insuficiência cardíaca;
– Morte cardiovascular. - Doenças de apresentação tardia:
– Cardiomiopatia hipertensiva;
– Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada;
– Fibrilação atrial;
– Cardiopatia valvar;
– Síndromes aórticas;
– Doença arterial periférica;
– Doença renal crônica;
– Demências;
– Diabetes melito;
– Disfunção erétil.
Como fazer o Diagnóstico e a Classificação da HAS?
Avaliação inicial
* Avaliar causa secundária.
* Avaliar risco cardiovascular (CV), lesão de órgão alvo e doenças associadas.
* Medida da pressão arterial (PA) no consultório e fora dele (equipamento e técnica), história clínica, exame físico, exames.
(VUNESP/2020) I.C., sexo feminino, 83 anos de idade, apresenta hipotensão ortostática. Para reduzir o risco de quedas, recomenda-se que:
a. Antes de levantar da cama, permaneça sentada por um ou dois minutos, cruzando e descruzando as pernas algumas vezes.
b. Permaneça de pé, sentada ou deitada por longos períodos, evitando mudanças frequentes de posição.
c. Sempre que possível, agache como se fosse pegar um objeto do chão, levantando-se bruscamente.
d. Mesmo sem outra contraindicação, seja abolida a ingestão de bebidas que contenham cafeína, mantendo-se a pressão arterial baixa.
e. No prenúncio de uma síncope (sensação de cabeça vazia), permaneça sentada com as pernas pendentes por alguns minutos.
Letra: A
a) Essa é a recomendação para quem já tem a hipotensão ortostática diagnosticada.
b) Não há essa recomendação.
c) Não se deve levantar bruscamente.
d) Não há essa correlação.
e) Deve-se deitar ou sentar e abaixar a cabeça para melhorar o fluxo cerebral.
Como é Medida da pressão arterial no consultório?
- Os esfigmomanômetros auscultatórios ou oscilométricos são os métodos preferidos para medir a PA.
- A calibração deve ser verificada anualmente, no caso dos oscilométricos, e a cada seis meses no caso dos auscultatórios.
- A PA deve ser inicialmente medida nos dois braços e idealmente estabelecida por medição simultânea. Caso ocorra uma diferença > 15 mmHg da PAS entre os braços, há o aumento do risco CV, o qual pode estar relacionado com a doença vascular ateromatosa.
- Todas as medidas subsequentes devem ser realizadas no braço com valores mais elevados da PA.
- Na suspeita de hipertensão arterial (HA) secundária à coartação da aorta, a medida deverá ser realizada também nos membros inferiores, utilizando-se manguitos apropriados para a circunferência do braço ou da coxa.
- Obesos: usar manguito adequado, verificar no antebraço (circunferência superior a 50 cm).
- Em idosos, diabéticos, disautonômicos ou naqueles em uso de anti-hipertensivos, a PA também deve ser medida 1 min e 3 min após estar em pé (imóvel).
Obs.: item muito cobrado em questões de provas. - A hipotensão ortostática é definida como uma redução na PAS ≥ 20 mmHg ou na PAD ≥ 10 mmHg dentro do 3º minuto em pé e está associada a um risco aumentado de mortalidade e eventos cardiovasculares.
(COMPERVE/2018) A hipotensão ortostática é causa frequente de tonturas e quedas em pessoas idosas. Assim, para prevenir esse agravo no idoso é importante identificar a ocorrência dessa alteração. Para tanto, em unidade de saúde ou consultório, o procedimento recomendado é:
a. Verificar a pressão arterial do paciente em dias alternados e no mesmo horário.
b. Colocar o paciente na posição deitada ou sentada, aguardando um minuto e, então, verificar a pressão arterial.
c. Manter o paciente em pé, após levantar-se, aguardando 3 min e, então, verificar a pressão arterial na posição indicada.
d. Verificar a pressão arterial do paciente em dias e horários alternados ou diferentes.
Letra: C
a) Verificar de 1 a 3 min, com o paciente sentado e, depois, em pé.
b) Não há essa recomendação.
c) Essa é a indicação.
d) Não há que se falar em dias alternados.
(ARES/RESMULTI – CE/ADAPTADA/2020) Durante consulta de enfermagem ao idoso, a enfermeira aferiu a pressão arterial em condições ideais e obteve valor de 136 x 88 mmHg, observando o registro de valor similar na última consulta. O idoso informou que tinha aparelho de pressão em casa e que os valores sempre estavam normais. Diante do caso, a enfermeira recomendou a realização da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e já iniciou orientações sobre dieta hipossódica e realização de atividade física, com base na última Diretriz de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020), que classifica os níveis pressóricos apresentados pelo paciente
indicativos de:
a. Pré-hipertensão.
b. Hipertensão estágio 1.
c. Hipertensão estágio 2.
d. Hipertensão do avental branco.
Letra: A
Levando-se em consideração os níveis pressóricos do enunciado da questão, esse paciente tem indicativo de pré-hipertensão.
Como é Medida da pressão arterial fora do consultório?
- A MAPA e a MRPA não devem ser confundidas com a automedida da PA (AMPA), realizada com equipamento automático do próprio paciente, que não obedece a nenhum protocolo preestabelecido. As medidas são realizadas aleatoriamente e feitas por decisão do próprio paciente ou até a pedido médico.
- AMPA – realidade na telemedicina (COVID 19) – equipamentos oscilométricos de boa qualidade, ou seja, validados e preferencialmente de braço. Caso seja utilizado o de punho, o que deve ser desestimulado, preferem-se aqueles validados, com sensor de altura e movimento. Sugere-se um número mínimo de sete medidas realizadas no período de 16 a 72 horas.
- Quando comparados com os valores da PA no consultório, os valores da MRPA são geralmente mais baixos, e o limiar de diagnóstico para HA é ≥ 130/80 mmHg (equivalente à PA no consultório ≥ 140/90 mmHg).
- A MAPA é melhor preditor de risco CV e de LOA do que a PA do consultório.
O que é o Efeito do avental branco (EAB) e efeito de mascaramento (EM)?
- A diferença da PA entre as medidas obtidas no consultório e fora dele é denominada EAB ou EM, quando seus valores são, respectivamente, positivos ou negativos.
Hipertensão do avental branco (HAB) e hipertensão mascarada (HM) - Normotensão verdadeira (NV): medidas da PA no consultório e fora do consultório normais.
- HA sustentada (HS): ambas são anormais.
- HAB: PA é elevada no consultório, mas é normal fora dele.
- HM: PA é normal no consultório, mas é elevada fora dele.
(CESPE/TRT 8ª REGIÃO/2016) Segundo as orientações dos Cadernos de Atenção Básica de 2014, do Ministério da Saúde, assinale a opção correta quanto ao rastreamento e ao diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica (HAS).
a. Indivíduos que apresentam pressão arterial (PA) anormal na monitoração em consultório e PA normal na residência têm diagnóstico de hipertensão mascarada.
b. A pressão arterial, em ordem crescente, pode ser classificada como limítrofe, normotensão e HAS.
c. As estratégias de prevenção consideradas para a HAS são a populacional e a dirigida
a grupos de risco.
d. O controle e o tratamento da HAS são realizados com medicamentos que apresentam muitos efeitos colaterais e baixa aplicabilidade.
e. Adultos com mais de dezoito anos de idade devem ter sempre a sua pressão arterial
aferida quando forem a uma unidade básica de saúde para consultas.
Letra: C
a) Esse é o caso do efeito do avental branco.
b) Em ordem crescente é ótima, normal e pré-hipertenso (estágios 1, 2 e 3).
c) Essas são as estratégias.
d) São poucos efeitos colaterais e ótima aplicabilidade.
e) O rastreamento depende da classe de risco que o indivíduo apresenta.
Quais são as Recomendações para diagnóstico e seguimento de HAS?
Como a PA pode ter alta variabilidade, o diagnóstico de HA não deve se basear exclusivamente na medida da PA em apenas uma consulta médica, a menos que esteja substancialmente elevada (HA estágio 3) ou haja diagnóstico estabelecido de LOA ou de doença CV.
* Para os demais pacientes, as medidas repetidas da PA em visitas subsequentes no consultório devem ser utilizadas para confirmar uma elevação persistente, bem como para classificar o estágio da HA.
Recomendações
* Recomenda-se que a PA seja classificada como HA ótima, normal, pré-hipertensão ou estágios 1 a 3, de acordo com a PA do consultório.
* Programas de triagem para HA são recomendados. Todos os adultos (≥ 18 anos) devem ter a PA no consultório medida e registrada em seu prontuário médico e estarem cientes da PA.
* Indica-se a medida da PA, anualmente, se a PA do consultório for < 140/90 mmHg.
* Recomenda-se que a PA no consultório seja medida em ambos os braços pelo menos na primeira consulta, porque uma diferença de PAS entre os braços > 15 mmHg é sugestiva de doença ateromatosa e está associada a um risco CV aumentado.
* Se uma diferença entre os braços < 15 MinmHg da PA for registrada, recomenda-se que todas as leituras subsequentes da PA usem o braço com uma leitura mais alta da PA.
* Recomenda-se que o diagnóstico de HA seja baseado em medições repetidas da PA em consultório em mais de uma consulta, exceto quando é HA estágio 3 e especialmente em pacientes de alto risco. Em cada consulta, três medidas da PA devem ser registradas, com 1 a 2 min de intervalo, e medidas adicionais devem ser realizadas se as duas primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg. A PA do paciente é a média das duas últimas leituras da PA.
* A pressão de pulso (PAS – PAD), a variabilidade da PA e a PA central podem ser consideradas, mas atualmente são pouco utilizadas para o uso clínico de rotina. Podem fornecer informações adicionais úteis em algumas circunstâncias e são ferramentas valiosas para a pesquisa.
* O teste genético deve ser considerado em centros especializados para pacientes com suspeita de causas raras monogênicas de HA secundária ou para aqueles com feocromocitoma.
* O teste genético de rotina para pacientes hipertensos não é recomendado.
O que é Hipertensão mascarada não controlada e hipertensão do avental branco não
controlada?
- Os termos HAB e HM foram originalmente definidos para pessoas que não estavam sendo tratadas para HA.
- Pacientes em uso de medicações anti-hipertensivas também podem ter comportamentos discrepantes da PA dentro e fora do consultório.
- HA mascarada não controlada: controlada no consultório, mas elevada fora dele.
- HA do avental branco não controlada: PA está elevada no consultório, mas normal fora dele.
- HA sustentada: ambas estão elevadas.
- HA controlada: PA está normal no consultório e fora dele.
Como é a MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL NO CONSULTÓRIO?
- O paciente deve sentar-se confortavelmente em um ambiente silencioso por 5 minutos, antes de iniciar as medições da pressão arterial (PA).
- Explique o procedimento ao indivíduo e oriente a não conversar durante a medição.
Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.
Certifique-se de que o paciente NÃO: - Está com a bexiga cheia;
- Praticou exercícios físicos há, pelo menos, 60 minutos;
- Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;
- Fumou nos 30 minutos anteriores;
- Três medidas de PA devem ser realizadas, com intervalo de 1 a 2 min; e medidas adicionais somente se as duas primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg.
O PULO DO GATO
Questões de prova costumam cobrar esses números apresentados. - Registre em prontuário a média das duas últimas leituras da PA, sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.
- Medidas adicionais podem ter que ser realizadas em pacientes com valores instáveis da PA devido a arritmias.
- Nos pacientes com fibrilação atrial (FA), os métodos auscultatórios devem ser preferencialmente usados, pois a maioria dos dispositivos automáticos não foi validada para a medida da PA.
- Use o manguito adequado para a circunferência do braço.
- O manguito deve ser posicionado ao nível do coração.
- A palma da mão deve estar voltada para cima e as roupas não devem garrotear o braço.
- As costas e o antebraço devem estar apoiados; as pernas, descruzadas; e os pés, apoiados no chão.
- Meça a PA nos dois braços na primeira visita, de preferência simultaneamente, para detectar possíveis diferenças entre os braços.
- Use o braço com o maior valor como referência.
- Para pesquisar hipotensão ortostática, meça inicialmente a PA (de preferência, em posição supina, após o paciente estar nesta posição em repouso por 5 minutos; na impossibilidade de o indivíduo ficar na posição supina, pode-se de forma alternativa, embora não ideal, realizar a medida com o paciente sentado), e depois medir a PA 1 min e 3 min após a pessoa ficar em pé.
- As medições da PA em repouso e em pé devem ser realizadas em todos os pacientes na primeira consulta e também consideradas em visitas subsequentes em idosos, diabéticos, disautonômicos e pessoas em uso de anti-hipertensivo.
- Registre a frequência cardíaca. Para excluir arritmia, use palpação do pulso. Informe o valor de PA obtido para o paciente.
Quais são as Etapas para a realização da medida da pressão arterial?
- Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre o acrômio (ombro) e o
olecrano (cotuvelo). - Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço.
- Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.
- Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.
- Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial.
- Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva.
- Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação.
- Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
- Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, depois, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação.
- Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
- Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e, depois, proceder à deflação rápida e completa.
- Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero.
O que são os Sons de Korotkof?
Fase 1 - Aparecimento do 1º ruído, passagem do primeiro fluxo, turbulento - pressão sistólica.
Fase 2 - Sons da fase 1 seguidos de sons sibilantes ou sopro
Fase 3 - ampliação dos sons da fase 2
Fase 4 - Abafamento dos sons
Fase 5 - Cessão os sons - fluxo laminar- pressão diastólica.
(COVEST/UFPB/2019) Acerca da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), analise as afirmativas a seguir.
1. São os principais fatores de risco: idade acima de 65 anos, sexo feminino, sobrepeso e obesidade e fatores sociodemográficos; na raça negra, é mais precoce e grave).
2. Nos idosos, a pressão arterial não deve ser medida nas posições ortostática e supina.
3. A hipertensão do jaleco branco tem uma prevalência global estimada em 13%; acredita-se que esta forma de hipertensão apresenta um risco intermediário entre normotensão e hipertensão.
4. O MAPA é um exame que não está indicado nas seguintes situações: confirmação de hipertensão resistente, pressão arterial elevada de consultório, suspeita de pré-eclâmpsia em mulheres grávidas.
Estão corretas, apenas:
a. 1 e 2.
b. 2 e 3.
c. 3 e 4.
d. 2 e 4.
e. 1 e 3.
Letra: E
- Deve-se medir também nas posições ortostáticas e supina.
- É um risco um pouco maior que o normal, mas menor do que os hipertensos verdadeiros.
- O MAPA é indicado nesses casos.
Como é a AVALIAÇÃO CLÍNICA da HAS?
- Anamnese
História clínica, tempo de diagnóstico e tratamentos anti-hipertensivos (medicamentos e doses), sintomas da evolução da doença (LOA), antecedentes pessoais fatores de risco de DCV e renal, comorbidades e aspectos biopsicossociais, culturais e socioeconômicos, outros medicamentos, fármacos e drogas lícitas e ilícitas, causas secundárias de hipertensão arterial. - Exame físico
Dados antropométricos (peso, altura, IMC, CA), palpação e ausculta cardíaca e de carótidas, pulsos, ITB (índice tornozelo-braquial), fundoscopia (avaliação dos olhos). - ITB
Normal é acima de 0,90. A obstrução leve caracteriza-se por ITB entre 0,71-0,90; moderada 0,41-0,70; e grave 0,00-0,40.
Detecta características de doenças endócrinas como Cushing, hiper ou hipotireoidismo.
Examina a região cervical: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação de
estase jugular e palpação de tireoide. - Exame físico
Avaliar o aparelho cardiovascular: desvio de ictus e propulsão à palpação; na ausculta, presença de B3 ou B4, hiperfonese de segunda bulha, sopros e arritmias.
Avaliar o sistema respiratório: ausculta de estertores, roncos e sibilos.
Observar as extremidades: edemas, pulsos em membros superiores e inferiores (na presença de pulso femorais diminuídos, sugere coartação de aorta, doença da aorta ou ramos).
Palpar e auscultar o abdômen: frêmitos, sopros, massas abdominais indicativas de rins policísticos e tumores (podem sugerir causas secundárias ou lesão de órgão alvo).
Como é a INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL da HAS?
O exame laboratorial da Sociedade Brasileira de Cardiologia vai pedir:
* Potássio;
* Ácido úrico;
* Creatinina;
* Glicemia e perfil lipídico;
* Exame sumário de urina;
* Eletrocardiograma (hipertrofia ventricular esquerda);
* Ritmo de filtração glomerular;
* Razão albuminúria/ creatininúria (RAC);
* Razão proteinúria/creatininúria (RPC).
Quais são os FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR ADICIONAIS da HAS?
- Idade (mulher > 65 anos e homem > 55 anos);
- Tabagismo;
- Dislipidemia: TG > 150 mg/dL; LDL-c > 100 mg/dL; HDL-c < 40 mg/dL;
- Diabetes mellitus (glicemia de jejum: ≥ 126 mg/dL, aleatória ≥ 200 mg/dL ou HbA1c ≥
6,5%) ou pré-diabetes (jejum 100 e 125 mg/dL ou HbA1c entre 5,7 e 6,4%); - História familiar prematura de DCV: em mulher < 65 anos e homem < 55 anos;
- Pressão de pulso em idosos (PP = PAS – PAD) > 65 mmHg * ITB ou VOP anormais;
- História patológica pregressa de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia (no caso de mulheres);
- Obesidade central;
- IMC < 24,9 Kg/m2 (normal); entre 25 e 29,9 Kg/m2 (sobrepeso); > 30 Kg/m2 (obesidade). O normal para a pessoa idosa é entre 22-27;
- Perfil de síndrome metabólica
Como é a ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CV GLOBAL do HAS?
Todo paciente hipertenso precisa passar por avaliação de classificação de risco.
Não é específica para o paciente hipertenso e tem como objetivo determinar o risco global de um indivíduo entre 30 e 74 anos de desenvolver doença cardiovascular em geral nos próximos 10 anos.
Quais são os riscos das LESÕES EM ÓRGÃOS-ALVO?
- Hipertrofia ventricular esquerda (quando o coração cresce). O ITB é < 0,9 GR.
- Doença renal crônica estágio 3 (RFG-e entre 30 e 60 mL/min/1,73 Min2).
- Albuminúria entre 30 e 300 mg/24h ou relação albumina/creatinina urinária de 30 a 300 mg/g.
Quais são os FATORES QUE PODEM MODIFICAR O RISCO DO PACIENTE HIPERTENSO?
- História familiar ou nos pais de início precoce de hipertensão arterial.
- Nível muito elevado de um fator de risco individual, incluindo hipertensão arterial estágio 3.
- Eclâmpsia/pré-eclâmpsia prévia.
- Apneia do sono (ganhou destaque na 8ª diretriz).
- Pressão de pulso > 60 (em pacientes idosos).
- Ácido úrico > 7 mg/dL (homens) e > 5,7 mg/dL (mulheres).
- Proteína C- reativa ultrassensível > 2 Ming/L.
- Frequência cardíaca > 80 bpm.
- Síndrome metabólica.
- Sedentarismo.
- Fatores psicossociais e econômicos.
- Distúrbios inflamatórios crônicos.
Como é classificada SÍNDROME METABÓLICA?
Há 2 critérios: International Diabetes Federation (IDF), que está na 8ª diretriz, e Brunner.
* IDF:
Obesidade central: circunferência abdominal > 80 cm em mulheres ou > 94 cm em homens
+ dois entre os quatro fatores a seguir:
* Triglicerídeos > 150 mg/dL;
* HDL-C baixo (< 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres);
* Hipertensão arterial (130x85 mmHg);
* Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL ou DM tipo 2 previamente diagnosticada.
* Brunner
Conjunto de anormalidades metabólicas, incluindo resistência à insulina, obesidade, dislipidemia e hipertensão, que aumentam o risco de doenças cardiovasculares.
O diagnóstico dessa síndrome inclui três das seguintes condições:
* Resistência à insulina (nível de glicemia em jejum superior a 100 mg/dl ou teste de tolerância à glicose anormal).
* Obesidade central (circunferência da cintura maior que 90 cm nas mulheres e 100 cm nos homens).
* Dislipidemia (triglicerídeos superiores a 150 mg/dl, HDL abaixo de 50 mg/dl nas mulheres e abaixo de 40 mg/dl nos homens).
* Pressão arterial persistentemente acima de 130/85 mmHg.
* Estado pró-inflamatório (níveis elevados de proteína C reativa).
* Estado pró-trombótico (nível elevado de fibrinogênio).
C ou E: (CESPE/HUB/2018) Na consulta de enfermagem para a estratificação de risco cardiovascular, recomenda-se a utilização do escore de Framingham
CERTO!
O escore de Framingham é uma tabela usada para estratificação de risco cardiovascular
(AOCP/SESPE/2018) A compreensão da estratificação do risco cardiovascular para classificação de um paciente é importante para definir estratégias de cuidado e prevenção. Existem vários escores de risco utilizados na prática clínica. A respeito dos escores de risco cardiovasculares, assinale a alternativa correta.
a. O escore de risco de Framingham estima a probabilidade de ocorrer infarto agudo do
miocárdio ou morte por doença coronária.
b. O escore de risco de Reynolds não contempla a história familiar.
c. O escore de risco de Framingham tem como diferencial a utilização da proteína
C reativa.
d. O escore de risco de Framingham contempla a história familiar da doença coronariana.
e. O escore de risco de Reynolds não estima o risco de morte em 10 anos.
Letra: A
a) O escore de Framingham avalia o risco de infarto agudo.
b) O escore de Reynolds contempla a história familiar.
c) O escore de Reynolds usa a proteína C reativa.
d) O escore de risco de Framingham não contempla a história familiar.
e) O escore de Reynolds, assim como o de Framingham, estima o risco de morte em 10 anos.
Escores de Risco – Reynolds: desenhado para estimar o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou outro evento cardíaco maior em 10 anos, o escore de risco de Reynolds incorpora o valor da proteína C – reativa de alta sensibilidade e a história familiar precoce (antes dos 60 anos) de infarto do miocárdio aos fatores usados no escore de Framingham (idade, gênero, colesterol total, HDL-colesterol, pressão arterial sistólica e tabagismo).
Quais são as METAS TERAPÊUTICAS da HAS?
- Hipertenso de risco baixo ou moderado: Valores inferiores a 140/90mmHg;
- Hipertensos com DAC: A meta terapêutica é obter PA <130x80mmHG, mas a PAD > 70mmHG.
- IC ou episódios prévios de AVE PA<130x80mmHG;
- DCR: PA 130x80mmHG, monitorizando especialmente redução da função renal e alterações eletrolíticas
- DM: PA<130x80mmHG; Evitar valores menores que 120x70
Quais são as Ações específicas da enfermagem na atenção primária?
Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários.
Realizar consulta de enfermagem e procedimentos, solicitar exames complementares e prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão.
Acolhimento com escuta qualificada e classificação de risco (Resolução n. 423/2012).
Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas por técnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem, agentes comunitários em conjunto com os outros membros da equipe.
Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e agente comunitário de saúde.
Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados com sua área
de competência na Unidade Básica de Saúde.
Como é EQUIPE MULTIPROFISSIONAL na HAS?
Ações integradas entre todos os seus membros. Não é apenas a dimensão espacial.
Ações conjuntas.
Cada categoria profissional atua como ator independente em ações específicas de sua profissão, porém reconhecendo e associando suas ações aos demais membros da equipe.
Importante em todos os níveis de atenção (atenção básica e atenção especializada).
A equipe é formada por: médico, enfermeiro, nutricionista, educador físico, fisioterapia.
* Médico (generalista, cardiologista, nefrologista e especialista em hipertensão) Atribuições: diagnóstico, estratificação de risco, conduta terapêutica não farmacológica e farmacológica, pelo menos duas vezes por ano, referenciar para outro nível.
* Profissional Enfermeiro – Ações Específicas
Acolhimento dos pacientes e apoio seu enfrentamento (aspecto psicológico); incentivar o autocuidado (condições crônicas; manual de Mendes de 2011); avaliar a adesão dos pacientes às condutas prescritas com técnicas educacionais, motivacionais, cognitivas e uso das tecnologias; visitas domiciliares.
* Nutricionista
Anamnese alimentar; avaliação antropométrica: medida de peso e altura, medida da circunferência abdominal e cálculo do índice de massa corporal; prescrição e orientação da dieta.
- Mensagens Principais
O atendimento populacional deve ter como principais orientações a manutenção de peso dentro da faixa de normalidade, o aumento do consumo de frutas e vegetais e a diminuição do consumo de sódio na dieta.
Dentro da equipe multiprofissional, o profissional de educação física deve recomendar a redução do comportamento sedentário e estimular a recomendação mínima de atividade física, visando à aquisição de hábitos saudáveis para a manutenção da qualidade de vida na comunidade.
O cuidado de enfermagem deve ser centrado na pessoa, aumentando-se o acesso às informações básicas, de modo compreensível e que auxilie na decisão do autocuidado através de ações individuais e coletivas, por meio de consulta de enfermagem, visita domiciliar e atividades educacionais em grupo.
Estratégias de atuação de equipe multiprofissional centradas no paciente, com evidências de melhor controle da PA devem ser implementadas pela equipe multiprofissional.
Quais são os TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO para tratamento da HAS?
- Tabagismo
Potencial de causar dano, como aceleração de processos aterotrombóticos e elevação temporária da PA.
O uso de tabaco eleva a PA cerca de 5 a 10 mmHg, em média, mas não há estudos mostrando o efeito benéfico da cessação do tabagismo sobre o controle da HA.
Independentemente, deve ser enfatizada a cessação, devido ao risco CV e de neoplasias.
Os medicamentos para a cessação (como bupropiona de liberação sustentada, vareniclina, goma de nicotina, pastilha, spray nasal e adesivos) são eficazes. - Padrão Alimentar
Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) foi capaz de reduzir a PA, sendo o efeito atribuído ao maior consumo de frutas, hortaliças, laticínios com baixo teor de gordura e cereais integrais, além de consumo moderado de oleaginosas e redução no consumo de gorduras, doces e bebidas com açúcar e carnes vermelhas.
A dieta do Mediterrâneo, assim como a DASH, é rica em frutas, hortaliças e cereais integrais, além de ser pobre em carnes vermelhas. Apresenta teor elevado de gorduras, devido ao consumo de quantidades generosas de azeite de oliva (rico em ácidos graxos monoinsaturados) e inclui o consumo de peixes e oleaginosas, além da ingestão moderada de vinho tinto. - Redução do sódio
A ingestão habitual de sódio em todo o mundo foi estimada em 4 g/dia, enquanto a ingestão recomendada para indivíduos hipertensos e para a população em geral é até 2 g/dia. - Potássio
Efeito protetor.
Alimentos ricos em potássio: damasco, abacate, melão, leite desnatado, iogurte desnatado, folhas verdes, peixes (linguado e atum), feijão, laranja, ervilha, ameixa, espinafre, tomate e uva-passa. - Laticínios
Embora sejam ricos em ácidos graxos saturados (na versão integral), podem conter constituintes com potencial efeito benéfico, como a proteína do soro do leite (whey protein), os fosfolipídios da membrana dos glóbulos de gordura, o cálcio, o magnésio, o potássio, os probióticos e as vitaminas K1 e K2.
Alguns ensaios clínicos randomizados sugerem efeito hipotensor modesto, em especial, os realizados com laticínios pobres em gordura. - Chocolate e Produtos com Cacau
Efeito protetor com flavonóis.
O consumo de chocolate ou produtos do cacau acrescenta calorias à dieta, que precisam ser equilibrados com algum grau de restrição alimentar. - Café e Produtos com Cafeína
O café, além de ser rico em cafeína, possui compostos bioativos como polifenóis, em especial os ácidos clorogênicos, o magnésio e o potássio, que podem favorecer a redução da pressão arterial.
A cafeína é capaz de elevar agudamente a pressão arterial, por mais de três horas, mas o consumo regular leva à tolerância.
A ingestão de café a longo prazo não tem sido associada a maior incidência de hipertensão.
O consumo de café não exceda quantidades baixas a moderadas (≤ 200 mg de cafeína). - Vitamina D
A deficiência de vitamina D está associada à elevação da pressão ou à maior incidência de hipertensão, os estudos com suplementação de vitamina D apresentam resultados inconsistentes.
O papel da vitamina D no controle da pressão ainda não está estabelecido. - Tratamento não Medicamentoso (Outros Itens)
- Suplementos e substitutos: multivitaminas e multiminerais reduz a pressão arterial em indivíduos com doenças crônicas.
- Perda de Peso.
- Evitar o alto consumo de Bebidas Alcoólicas.
- Atividade Física e Exercício Físico.
- Respiração Lenta.
- Controle de estresse: meditação transcendental reduziu em cerca de 4 mmHg a PAS
e 2 mmHg a PAD. - Espiritualidade e religiosidade (não é apenas ir à igreja; trata do comportamento da pessoa frente aos problemas)
Quais as prioridades na HAS?
Os indivíduos hipertensos devem ser avaliados quanto ao hábito de fumar, e deve ser buscada a cessação do tabagismo, se necessário com o uso de medicamentos, pelo aumento do risco CV.
A dieta tipo DASH e semelhantes – aumento no consumo de frutas, hortaliças, laticínios com baixo teor de gordura e cereais integrais, além de consumo moderado de oleaginosas e redução no consumo de gorduras, doces e bebidas com açúcar e carnes vermelhas – deve ser prescrita.
O consumo de sódio deve ser restrito a 2 g/dia, com substituição de cloreto de sódio por cloreto de potássio, se não existirem restrições.
O peso corporal deve ser controlado para a manutenção de IMC < 25 kg/m2.
Realizar, pelo menos, 150 min por semana de atividade física moderada. Deve ser estimulada ainda a redução do comportamento sedentário, levantando-se por 5 minutos a cada 30 minutos sentado.
Quais são as Recomendações de prática de atividade física e exercício física?
Redução do comportamento sedentário: levantar por 5 minutos a cada 30 minutos sentado.
Recomendação de atividade física populacional: realizar, pelo menos, 150 min por semana de atividade física moderada.
Treinamento físico — aeróbico complementado pelo resistido. Prescrição do treinamento aeróbico — obrigatório: modalidades diversas: andar, correr, dançar e nadar, entre outras.
Frequência: 3 a 5 vezes por semana.
Prescrição do treinamento resistido — complementar. 2 a 3 vezes/semana 8 a 10 exercícios para os principais grupos musculares, dando prioridade para execução unilateral, quando possível 1 a 3 séries 10 a 15 repetições até a fadiga moderada.
Qual é o Tratamento Medicamentoso da HAS?
- A maioria dos pacientes hipertensos necessitará de fármacos em adição às modificações do estilo de vida para alcançar a meta pressórica.
- As cinco principais classes de fármacos anti-hipertensivos: diuréticos (DIU), bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) e betabloqueadores (BB).
Obs.: os diuréticos (DIU) são os que mais caem em prova. Aqui, não foram mencionadas como principais, por exemplo, as classes de fármacos relacionadas aos efeitos inibitórios do sistema nervoso, que também serão trabalhados.
O que é a Monoterapia da HAS?
- A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HA estágio 1 com risco CV baixo ou com PA 130-139/85-89 mmHg de risco CV alto307 ou para indivíduos idosos e/ou frágeis;
Portanto, nesses casos, já entraria com a medicação. Lembrando que os indivíduos idosos ou frágeis exigem cautela, tendo em vista que podem ter queda de pressão, entre outros problemas. É preciso, assim, muito cuidado no uso de anti-hipertensivos, inclusive reduzindo pela metade a dose receitada ao “adulto convencional” para esse público mais vulnerável. - Nesses perfis de pacientes, a redução da PA desejada é pequena ou deve ser feita de maneira gradual, de modo a evitar eventos adversos.
Aqui, se incluem o diurético, o bloqueador de canal de cálcio, o inibidor da enzima conversora e os bloqueadores de receptores de angiotensina: - DIU tiazídicos ou similares;
- BCC;
- IECA;
- BRA.
Portanto, esses são os medicamentos utilizados em monoterapia de maneira mais frequente. Destaca-se que os betabloqueadores (BB) também serão utilizados em monoterapia em situações específicas, como para pacientes jovens.
Quais são as Características desejáveis do fármaco anti-hipertensivo?
- Reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular – CV (não apenas a pressão).
Um dos medicamentos que atuam nesse sentido é o alisquireno (inibidor de renina), que não mostrou muito impacto em relação à mortalidade cardiovascular, deixando o debate sobre benefícios e malefícios em aberto e não sendo muito utilizado. - Ser eficaz por via oral.
- Ser bem tolerado.
- Preferencialmente em dose única diária.
- Poder ser usado em associação.
- Utilizar por um período mínimo de 4 semanas, antes de modificações (porque é preciso esperar o nível sérico, o ajuste da medicação).
- Não utilizar medicamentos manipulados, pois não são submetidos a controle da farmacocinética e farmacovigilância.
ATENÇÃO
Essa última questão sobre não utilizar medicamentos manipulados é uma recomendação
da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Esse detalhe pode cair em prova.
Qual o mecanismo de ação dos Diuréticos (DIU) no controle da HAS?
ATENÇÃO
Bancas como Vunesp, Cespe, FCC e várias outras costumam cobrar a ação dos medicamentos anti-hipertensivos. Ressalta-se que é preciso muita atenção a esse bloco.
* Mecanismo da ação dos DIU: efeitos natriuréticos (aumentar a produção de urina), com a diminuição do volume circulante e do volume extracelular e redução da RVP (resistência vascular periférica). Os DIU reduzem a PA e diminuem a morbidade e a mortalidade CV.
* Preferência aos DIU tiazídicos (hidroclorotiazida) ou similares (clortalidona e indapamida). O mais utilizado é o hidroclorotiazida.
* DIU de alça (furosemida) para condições clínicas com retenção de sódio e água, como a insuficiência renal (creatinina > 2,0 mg/dL ou o TFG ≤ 30 mL/min/1,73 Min2) e situações de edema (IC, síndrome nefrítica).
Destaca-se que a furosemida não é utilizada de maneira rotineira. Essa medicação é bem mais potente em relação ao efeito diurético, sendo mais indicada e aplicada para pacientes com problema renal, insuficiência renal e insuficiência cardíaca, conforme ressalta a Sociedade Brasileira.
* Os DIU poupadores de potássio (espironolactona) costumam ser utilizados em associação aos tiazídicos ou DIU de alça. A ideia é poupar o potássio que vai ser perdido com os demais diuréticos.
* Efeitos Adversos: fraqueza, câimbras, hipovolemia, disfunção erétil, hipopotassemia, hipomagnesemia (arritmias ventriculares, sobretudo a extrassistolia).
* A hipopotassemia reduz a liberação de insulina, aumentando a intolerância à glicose e o risco de desenvolver DM 2.
A insulina tem um mecanismo de interação muito forte com o potássio. Aqui, a diminuição desse potássio na corrente sanguínea vai diminuir a liberação de insulina. Por esse motivo, os diuréticos aumentam a intolerância à glicose e o risco de diabetes tipo 2.
ATENÇÃO
Diuréticos e betabloqueadores aumentam a intolerância à glicose, potencializando o diabetes mellitus. Isso já apareceu muito em provas.
* O aumento do ácido úrico é um efeito quase universal dos DIU, podendo precipitar crises de gota nos indivíduos com predisposição.
Sobre os DIU, é importante lembrar que (destaques da professora):
- temos 3 diuréticos: o tiazídico, o de alça e o poupador de potássio;
- a furosemida será exclusiva dos casos que conferimos acima;
- ação do medicamento na redução do volume extracelular;
- os diuréticos têm conexão com a potencialização do diabetes mellitus e de crises de gota.
Como é a Combinação de Medicamentos na HAS?
- A combinação de fármacos é a estratégia terapêutica preferencial para a maioria dos hipertensos, independentemente do estágio da HA e do risco CV associado.
Nesse caso, o ideal é pelo menos associação de dois fármacos. Esses medicamentos devem ser de modalidades diferentes.
Qual o mecanismo de ação dos Inibidores da enzima conversora da angiotensina?
Aqui, será falado sobre o sistema renina angiotensina aldosterona, porque é nele que
atuam a maioria dos anti-hipertensivos.
* Ação principal do fármaco: inibição da enzima conversora de angiotensina I, impedindo
a transformação de angiotensina I em angiotensina II, de ação vasoconstritora e pela redução da degradação da bradicinina (vasodilatadora).
* São eficazes no tratamento da HA, reduzindo a morbimortalidade CV.
Lembrar quer há um grupo especial de pacientes que não pode usar medicamentos com essa atuação: as gestantes, tendo em vista que há alterações na gestação.
* São medicações comprovadamente úteis em muitas outras afecções CV, como em IC com FE reduzida, anti-remodelamento cardíaco pós infarto, além de possíveis propriedades anti-ateroscleróticas. Também retardam o declínio da função renal em pacientes
com nefropatia diabética ou de outras etiologias.
* Efeitos adversos: tosse seca (5 a 20% dos pacientes).
* Contraindicado em gestantes, como todos os medicamentos que atuam no sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA).
Sobre o SRAA, explicando de uma forma mais sistematizada:
1. Temos uma desidratação ou hemorragia que levam à queda da PA;
2. A partir daí, o rim “solicita” a produção de renina;
3. Essa renina vai pegar o angiotensinogênio produzido no fígado e transformar a angiotensina I;
4. A enzima conversora produzida no pulmão transforma a angiotensina II, que já vai ter o efeito vasoconstritor, aumentando a pressão;
5. Há também o estímulo do córtex da suprarrenal, que vai produzir a aldosterona;
6. A aldosterona retém sódio e água, aumentando a reabsorção desses produtos;
7. Aumento do volume sanguíneo;
8. Por fim, aumento da pressão arterial por meio de todo esse sistema.
Com isso em mente, temos medicamentos que irão atuar em diversos locais, como o inibidor de renina, o inibidor de IECA e os inibidores de angiotensina. Há vários fármacos atuando nessa cascata de anti-hipertensivos.
Qual o mecanismo de ação dos Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC)?
Mecanismo de ação:
* bloqueia os canais de cálcio na membrana das células musculares lisas das arteríolas;
Isso quer dizer que os BCC realizam uma vasodilatação.
* reduz a disponibilidade de cálcio no interior das células dificultando a contração muscular; e
* consequentemente, diminui a RVP por vasodilatação.
Em se tratando dos BCC, há dois grupos: os di-hidropiridínicos e os não di-hidropiridínicos, conforme será visto a seguir. Esses grupos são diferenciados porque indicam efeitos/ações distintos.
(VUNESP/2015) Assinale a alternativa correta sobre diuréticos.
a. Como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos de alça (furosemida), porque já previnem a insuficiência renal e a insuficiência cardíaca quando se verificar retenção de líquidos.
b. O mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos inicialmente ocorre pelo efeito de eliminação de líquidos e sal pela urina. Após 4 a 6 semanas, ocorre redução da resistência dos vasos sanguíneos.
c. São substâncias que aumentam a velocidade de formação da urina sem aumentar a excreção de eletrólitos especialmente íons sódio e cloreto, diminuem o volume dos fluidos corporais e são usados no tratamento de condições edematosas.
d. Diuréticos de alça ascendente de Henle são os mais potentes, atuam na alça ascendente espessa, resultando em decréscimo da excreção de sódio e cloro, e isso diminui a reabsorção de água no túbulo coletor, aumentando a sua eliminação.
e. Entre os efeitos desejáveis dos diuréticos, ressalta-se a hipopotassemia, a hipomagnesemia (que pode induzir arritmias ventriculares) e a hiperuricemia. É ainda relevante o fato de os diuréticos poderem melhorar a tolerância à glicose.
Letra:
a) Usa-se a furosemida só nas condições de insuficiência renal, insuficiência cardíaca e síndrome nefrítica. Não como anti-hipertensivo nesse caso da questão.
b) Foi cobrado o mecanismo de ação do diurético. Percebe-se a importância do slide que foi conferido sobre os diuréticos e seus mecanismos de ação. Esse assunto realmente é recorrente em prova.
c) Vale mencionar que os fármacos são de fato utilizados para tratar edemas (nem todas os
edemas, só os relacionados ao sistema cardíaco/renal), mas ele aumenta, sim, a excreção de eletrólitos.
d) Quando fala-se de furosemida e DIU de alça, eles são de alça descendente, não ascendente. Lembrando que a alça de Henle é aquela que vai absorver a água – e é bem na alça descendente que evita-se que essa água seja reabsorvida, eliminando a água nesse espaço. Além desse ponto, a alternativa também menciona que há um decréscimo na excreção, sendo que na verdade há um aumento dessa excreção.
e) Descreve uma situação totalmente contrária do que de fato acontece. Na verdade, a arritmia é um efeito indesejável dos diuréticos, assim como a hiperuricemia. Por fim, o diurético piora a intolerância à glicose, e não melhora. Está incorreta!
Qual o mecanismo de ação ds Di-hidropiridínicos e os não di-hidropiridínicos?
- Di-hidropiridínicos (anlodipino, nifedipino): vasodilatador predominante, com mínima interferência na FC e na função sistólica, e são mais usados;
- não di-hidropiridínicos: difenilalquilaminas (verapamila) e as benzotiazepinas (diltiazem), têm menor efeito vasodilatador e agem na musculatura e no sistema de condução cardíacos. Por isso, reduzem a FC, exercem efeitos antiarrítmicos e podem deprimir a função sistólica, principalmente nos pacientes que já tenham disfunção miocárdica, devendo ser evitados nessa condição.
(FUVEST/USP/2021) A hipertensão arterial é uma doença crônica controlável e um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, pois ocorre, nos pacientes hipertensos,
a. aumento da concentração de angiotensina II, um potente vasodilatador que, além de
produzir hipertensão, provoca diminuição da musculatura lisa.
b. diminuição da concentração de angiotensina II, um potente vasoconstritor que, além
de produzir hipertensão, provoca diminuição da musculatura lisa.
c. aumento da concentração de angiotensina II, um potente vasoconstritor que, além de
produzir hipertensão, provoca aumento da musculatura lisa.
d. diminuição da concentração de angiotensina II, um potente vasodilatador que, além
de produzir hipertensão, provoca aumento da musculatura lisa.
e. aumento da concentração de angiotensina II, um potente vasodilatador que, além de
produzir hipertensão, provoca aumento da musculatura lisa.
Letra:
a) A angiotensina II, na verdade é vasoconstritora, e não vasodilatadora. Além disso, aumenta (e não diminui) a musculatura lisa.
b) Na verdade, há aumento da angiotensina II.
d/e) Mencionam diminuição da angiotensina II e efeito vasodilatador, que são tratativas incorretas.
O objetivo da questão, aqui, é destacar quais são os efeitos da angiotensina II, que incluem impacto vasoconstritor, aumento da musculatura lisa, aumento da PA e estímulo da produção de aldesterona pelo córtex da suprarrenal.
Qual o mecanismo de ação dos Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC)?
Efeitos adversos:
* edema maleolar devido à vasodilatação (mais arterial que venosa) com transudação capilar. A cefaleia latejante e as tonturas são comuns. O rubor facial é mais comum com os BCC di-hidropiridínicos de ação rápida. A hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre) e a hipertrofia gengival são efeitos adversos ocasionais.
ATENÇÃO
O edema maleolar sempre cai em prova, sendo um efeito adverso que ocorre com maior frequência. Destaco que a transudação capilar diz respeito à saída do plasma.
Qual o mecanismo de ação dos Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II?
- Os BRA antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico dos receptores AT1, responsáveis pelas ações vasoconstritoras, proliferativas e estimuladoras da liberação de aldosterona, próprias da angiotensina II. Proporcionam redução
da morbimortalidade CV e renal (nefropatia diabética). Efeitos adversos: exantema raramente observado. São contraindicados na gravidez, devendo os mesmos cuidados ser tomados em mulheres em idade fértil.
C ou E: (CESPE/TRE-BA/2010) A angiotensina I estimula a suprarenal a produzir hormônio aldosterona, que desempenha importante papel na reabsorção de sódio e água ao nível dos
túbulos distais.
Obs.: muitas vezes, o técnico de enfermagem acredita que não deve estudar fisiopatologia – e isso é um ledo engano. As provas de técnico de enfermagem estão cada vez mais aprofundadas. Inclusive, quem é técnico também faz as provas de enfermeiro.
Sobre a questão, observar que quem vai estimular a produção do hormônio aldosterona, na verdade, é angiotensina II, e não a I.
Qual o mecanismo de ação dos Inibidores diretos da renina?
Vale ressaltar que esses medicamentos ainda estão em análise no que diz respeito aos
seus benefícios e malefícios.
Alisquireno:
* Ação: promove a inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II.
* Efeitos adversos: “rash” cutâneo, diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse são os eventos mais frequentes, porém, em geral, com incidência inferior a 1%.
* Seu uso é contraindicado na gravidez.
Qual o mecanismo de ação dos Betabloqueadores (BB)?
Ação:
* diminuição inicial do débito cardíaco e da secreção de renina com a readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas.
A partir daí, há 3 grupos de betabloqueadores, conforme será visto a seguir.
Classificação
1. NÃO SELETIVOS – bloqueiam tanto os receptores adrenérgicos beta1, encontrados principalmente no miocárdio, quanto os beta-2, encontrados no músculo liso, nos pulmões, nos vasos sanguíneos e em outros órgãos (propranolol);
2. CARDIOSSELETIVOS – bloqueiam preferencialmente os receptores beta-1 adrenérgicos (atenolol, metoprolol); e
3. AÇÃO VASODILATADORA – manifesta-se por antagonismo ao receptor alfa-1 periférico (carvedilol) e por produção de óxido nítrico (nebivolol);
* O propranolol mostra-se também útil em pacientes com tremor essencial, prolapso de válvula mitral, síndromes hipercinéticas (hipertireoidismo e síndrome do pânico), cefaleia de origem vascular e hipertensão portal.
* Efeitos adversos
* Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão, astenia e disfunção sexual.
ATENÇÃO
Os betabloqueadores também aumentam a glicose.
Contraindicação
* Pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus. Podem acarretar intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes melito, hipertrigliceridemia, elevação do colesterol LDL e redução do colesterol-HDL (o colesterol bom).
Vale destacar que esses efeitos negativos são dos BB mais antigos, das primeiras gerações. De fato,
* Os BB de terceira geração (carvedilol e nebivolol) têm impacto neutro ou até podem melhorar o metabolismo da glicose e lipídico, possivelmente pelo efeito vasodilatador, com diminuição da resistência à insulina e melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos.
Qual o mecanismo de ação dos Simpatolíticos de Ação Central?
Ação:
* Estímulo dos receptores alfa-2 que estão envolvidos nos mecanismos simpatoinibitórios, diminuição da atividade simpática e do reflexo dos barorreceptores, o que contribui para a bradicardia relativa e a hipotensão notada na posição ortostática; discreta diminuição na RVP e no débito cardíaco; redução nos níveis plasmáticos de renina; e retenção de fluidos.
Ex.: metildopa, clonidina. A metildopa encontra sua principal indicação na HA durante a gestação.
Efeitos adversos:
* reações autoimunes, como febre, anemia hemolítica, galactorreia e disfunção hepática.
* clonidina apresenta risco do efeito rebote com a descontinuação sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil.
Qual o mecanismo de ação dos Alfabloqueadores?
Trata-se de medicamentos com indicações relacionadas à urologia e ao sistema urinário.
* Doxazosina.
Ação:
* Antagonistas competitivos dos α1-receptores pós-sinápticos, levando a redução da RVP sem maiores mudanças no débito cardíaco. O efeito hipotensor é discreto como monoterapia, sendo a preferência pelo uso associado;
* Apresentam contribuição favorável e discreta no metabolismo lipídico e glicídico, e em especial na melhora da sintomatologia relacionada à hipertrofia prostática benigna.
Efeitos adversos:
* Incontinência urinária em mulheres pode ser causada pelo uso de alfabloqueadores.
Há evidência de que os pacientes tratados com doxazosina têm maior risco de incidência de ICC.
Qual o mecanismo de ação dos Vasodilatadores diretos?
Lembrando que estão sendo passados esses últimos medicamentos mais rapidamente porque eles são menos cobrados no contexto dos anti-hipertensivos.
Obs.: os fármacos mais cobrados são inibidor de enzima, diuréticos e betabloqueadores, além do bloqueador de canal de cálcio.
* Hidralazina e Minoxidil.
* Atuam diretamente, relaxando a musculatura lisa arterial, levando a redução da RVP.
Efeitos adversos
* Hidralazina: cefaleia, taquicardia reflexa, anorexia, náusea, vômito e diarreia.
* Minoxidil: hirsutismo (80% dos pacientes).
Obs.: esse assunto já caiu na prova da Vunesp.
A seguir, será resolvida a questão 17, que vai trabalhar os hipertensivos de forma
aprofundada.
(IBFC/EBSERH/2016) Sobre o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica (HAS), leia as afirmativas a seguir e assinale a alternativa correta.
I – Os diuréticos são pelo menos tão eficazes quanto outras opções anti-hipertensivas para prevenir eventos cardiovasculares em ampla gama de condições, como gravidade de hipertensão, idade, gênero, raça e presença de comorbidades (eventos clínicos prévios e diabetes mellitus).
II – Indica-se o uso de betabloqueadores como droga de primeira linha no tratamento da HAS.
III – Com a redução de 5 mmHg na pressão diastólica ou 10 MinmHg na pressão sistólica, há redução aproximada de 25% no risco de desenvolver cardiopatia isquêmica e de 40% no risco de apresentar AVC (acidente vascular cerebral).
IV – Antes de substituir o anti-hipertensivo que se mostra ineficaz, deve-se garantir o uso de doses adequadas.
V – A ocorrência de efeitos adversos significativos ou continuada ineficácia não indicam a necessidade de substituição do medicamento, e sim o uso de doses mais altas.
Estão corretas as afirmativas:
a. II e III, apenas.
b. I, II, III, IV e V.
c. I, III, IV, apenas.
d. II, IV e V, apenas.
e. I, II, III e IV, apenas
Letra:
O enunciado I compara o diurético com ações relacionadas a outros itens que vão diminuir
a hipertensão, além de comorbidades. Mas há um detalhe: o DIU, em si, piora e altera a diabetes. Então até caberia um possível recurso nesse enunciado. Mas na verdade a questão ressalta que os diuréticos são tão bons quanto os outros itens citados de ação anti-hipertensiva.
Enunciado II: não há a indicação referida. O BB só entra em primeira linha para pacientes específicos.
Enunciado III: na verdade, não dá para saber o percentual certo. A dica, aqui, é reservar essa questão e deixar a análise para o momento de excluir alternativas.
Enunciado IV: é preciso ter a dose adequada para obter os resultados desejados.
Enunciado V: a conduta é justamente não aumentar a dose, mas trocar por outro anti-hipertensivo.
Qual a Classificação da HAS NA GESTAÇÃO?
Classificação: Pré-eclâmpsia, hipertensão crônica, pré-eclâmpsia sobreposta e hipertensão gestacional.
Quais os pontos principais das medicações para o controle da HAS?
- Os objetivos primordiais do tratamento anti-hipertensivo são a redução PA e do risco CV.
- O tratamento medicamentoso deve se associar às MEV (mudanças do estilo de vida).
- As classes de anti-hipertensivos preferenciais para o uso em monoterapia ou combinação são: diurético tiazídico ou similar, BCC, IECA, BRA e BB (com indicações
específicas). - A combinação de fármacos é a estratégia inicial recomendada para hipertensos estágio 1 de moderado e alto risco e estágios 2 e 3, preferencialmente em comprimido único.
- A monoterapia deve ser considerada para hipertensos estágio 1 de baixo risco e para muito idosos e/ou indivíduos frágeis.
- O início do tratamento com combinação de dois fármacos deve ser feito com um IECA, ou BRA, associado a DIU tiazídico ou similar ou BCC.
- Quando não se atinge o controle da PA com combinação de dois fármacos, deve ser prescrita a combinação de três fármacos, habitualmente um IECA, ou BRA, associado a DIU tiazídico ou similar e BCC; caso necessário, acrescentar espironolactona em seguida.
Quais os problemas causados pela HAS NA GESTAÇÃO?
- Algumas das principais causas de mortalidade materna e perinatal.
Obs.: Pode surgir o risco de eclâmpsia ou pré-eclâmpsia, esta é caracterizada com o aumento da pressão arterial a partir de vinte semanas de gravidez, estando conectada com a proteína na urina, chamado de proteinúria. Além disso, no quadro avançado ocorre a crise convulsiva, a eclâmpsia.
Ademais, existe a síndrome HELLP, a qual é associada às características laboratoriais que acontecem com a mulher na gestação de forma secundária. Nesse caso, existe a Hemólise que é a fragmentação das células do sangue, a Elevação das enzimas hepáticas em tradução, e a trombocitopenia que é a queda das (LP) plaquetas.
Classificação da Hipertensão Arterial na Gestação: - HAS na gestação quando há pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, confirmada por outra medida realizada com o intervalo de quatro horas.
- A medida deve ser obtida, preferencialmente, na posição sentada ou alternativamente em decúbito lateral esquerdo.
- Baixas doses de ácido acetilsalicílico (AAS) (75 a 150 mg/ dia) ao final do primeiro trimestre da gestação podem ser úteis na prevenção primária de PE em gestantes com risco moderado e aumentado para pré-eclâmpsia.
- Predição no 1º trimestre com Doppler – verifica se há resistência ao fluxo nas artérias uterinas.
- Nas pacientes consideradas de alto risco de PE, o uso de cálcio, na população com baixa ingesta (< 600 mg/dia), na dose 1,0 a 2g/dia, reduz risco de PE de forma efetiva.
Qual o Tratamento não medicamentoso da HAS NA GESTAÇÃO?
Tratamento não medicamentoso: Não deve ser utilizado em situações de PAS acima de 160 mmHg persistente por mais de 15 minutos. Repouso relativo em hospital com monitoramento para pré-eclâmpsia. Internação em pacientes com hipertensão grave na gestação.
Qual o Tratamento medicamentoso da HAS NA GESTAÇÃO?
Tratamento medicamentoso: Indica-se tratamento medicamentoso urgente em caso de hipertensão grave e na presença de sinais premonitórios. Sugere-se iniciar tratamento medicamentoso quando a PA estiver acima de 150-160/100-110 mmHg, com o objetivo de manter a PA entre 120-160/80-100 mmHg. A escolha do medicamento anti-hipertensivo depende da experiência do médico assistente e da familiaridade com o fármaco escolhido e dos efeitos colaterais. Recomenda-se o uso de sulfato de magnésio para a prevenção e o tratamento da eclâmpsia.
Qual a Prevenção da HAS NA GESTAÇÃO?
Prevenção: Cálcio e ácido acetilsalicílico em pacientes de alto risco
Qual a Conduta expectante da HAS NA GESTAÇÃO?
Conduta expectante: Sugere-se conduta expectante entre 34 e 37 semanas de gestação em mulheres estáveis, sem piora clínica ou hipertensão grave.
Lactação e Anti-HAS
Lactação e Anti-HAS
* Evitar por Excreção aumentada: Clonidina e Atenolol.
* Estudos insuficientes: o uso Furosemida (Somente utilizar se houver necessidade clínica) pode diminuir o leite.
(IBFC/CEP 28/2015) Assinale a alternativa que completa corretamente a lacuna. Durante a gravidez a ______________, se caracteriza pela presença de edema, hipertensão arterial, cefaleia occipital, tonteiras, perturbações visuais e nervosas, crise convulsiva.
eclampsia.
Obs.: Antes, o Ministério da Saúde considerava a eclâmpsia o aumento da pressão arterial associada com proteinúria. Contudo, a 8ª diretriz já contempla que o aumento da pressão arterial com sinais premonitórios, sem a proteinúria, configura a eclâmpsia.
Qual o fator de risco para HAS NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE?
Obesidade
Obs.: dentro dos hipertensos relacionados à criança e adolescente, a maior chance é de ser uma hipertensão secundária, que possui uma causa endócrina ou não endócrina e conectada com um fator de base já de nexo causal, como uma alteração de tumor suprarrenal, hiperaldosteronismo, hipotiroidismo que podem culminar nessa alteração na pressão arterial, assim como fatores como péssima alimentação, baixa atividade física etc.
* Na maioria das vezes, a HA pediátrica é assintomática, mas até 40% das crianças hipertensas apresentam hipertrofia ventricular esquerda (HVE) na ocasião de seu diagnóstico inicial. A HVE, apesar de oligossintomática na infância, é um precursor de arritmias e IC em adultos.
* Recomenda-se que a medida da PA seja realizada no mínimo anualmente, a partir dos
3 anos de idade (rastreamento).
Como é Medida da PA em crianças?
- Deve ser medida preferencialmente no braço direito, com o paciente deitado até os 3 anos de idade e, nas crianças maiores, em posição sentada com o braço apoiado ao nível do coração, utilizando o manguito correto. O comprimento da bolsa inflável deve ser de 80% a 100% da circunferência do braço (CB) e a largura de, pelo menos, 40% da CB.
- Crianças < 3 anos de idade devem ter a PA medida em caso de prematuridade, muito baixo peso ao nascer, restrição de crescimento intrauterino, antecedente de internação em UTI neonatal, cardiopatias congênitas, nefrouropatias, transplante de órgãos sólidos, doença oncológica, uso crônico de medicações que elevam a PA, doenças sistêmicas associadas a HA e evidência de hipertensão intracraniana.
Qual o Tratamento da HAS na criança e adolescente?
- A terapêutica farmacológica deve ser iniciada para casos pediátricos com HA sintomática, secundária a DRC ou DM, presença de LOA, HA estágio 2 sem causa modificável aparente e HA persistente não responsiva à mudança de estilo de vida.
- O tratamento tem como alvo a redução da PA abaixo do percentil 90.
- Utilização preferencial de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), BRA, BCC de ação longa ou DIU tiazídicos como fármacos de primeira linha HAS na Criança e no Adolescente.
- Utiliza-se para isso o método auscultatório, levando-se em consideração sexo, idade e percentil de altura da criança.
- O termo pré-hipertensão foi substituído por PAE- pressão arterial elevada.
- As nefropatias parenquimatosas e obstrutivas e a estenose de artéria renal são responsáveis por aproximadamente 60-90% desses casos, podendo acometer todas as faixas etárias.
Quais são os Distúrbios endócrinos da HAS na criança e adolescente?
- Excesso de mineralocorticoide, corticoide ou catecolaminas;
- Doenças da tireoide; e hipercalcemia – associada ao hiperparatireiodismo – correspondem a aproximadamente 5% dos casos.
- Diagnostica-se a coarctação da aorta em 2% dos casos, sendo 5% dos casos atribuíveis a outras etiologias, como efeitos adversos de fármacos vasoativos e imunossupressores, abuso de medicamentos esteroides, alterações no sistema nervoso central e aumento da pressão intracraniana HAS na Criança e no Adolescente.
- Toda criança/adolescente ≥ 3 anos de idade, com excesso de peso, uso crônico de medicações que elevam a PA, doença renal, coarctação de aorta e diabetes, deve ter sua PA verificada em qualquer avaliação clínica.
- Será feito o diagnóstico de HA na criança e no adolescente no ambulatório, quando pelo método auscultatório a PA estiver > percentil 95 em três visitas distintas, de acordo com idade, sexo e percentil de estatura.
- Em crianças e adolescentes com diagnóstico de HA, as metas referentes à terapia não farmacológica e farmacológica devem ser a redução da PA < percentil 90 de acordo com idade, sexo e percentil de estatura e < 130/80 em adolescentes ≥ 13 anos de idade.
O que são as Emergências Hipertensivas (EH)?
- Emergências Hipertensivas (EH)
– São situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da PA.
– Definida arbitrariamente como PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 120 mm Hg).
– Com LOA aguda e progressiva, com risco iminente de morte.
– Encefalopatia, síndrome coronariana aguda.
O que são as Urgências Hipertensivas (UH)?
Urgências Hipertensivas (UH)
– São situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da pressão arterial (PA).
– Definida arbitrariamente como PA sistólica (PAS) ≥ 180 e/ou diastólica (PAD) ≥ 120 mm Hg).
– Sem lesão aguda e progressiva em órgãos-alvo (LOA) e sem risco iminente de morte.
– Alguns conceitos dizem apenas que a diastólica é maior que 120 mm Hg, não focam
muito na sistólica, mas nessa diretriz trouxeram os dois aspectos.
Qual a Fisiopatologia das Emergências Hipertensivas?
- Aumento do volume intravascular, da RVP, produção reduzida de vasodilatadores endógenos e/ou ativação de sistemas vasoconstrictores podem precipitar maior vasorreatividade resultando em CH.
- Esse sistema vasoconstritor é o que vai gerar o aumento da resistência.
- A autorregulação tissular é suplantada, particularmente nos leitos vasculares cerebral e renal, causando isquemia local, o que desencadeia um círculo vicioso de vasoconstrição, lesão endotelial e ativação plaquetária, do sistema da coagulação e do sistema imune, com proliferação miointimal, necrose fibrinoide de arteríolas e isquemia em órgãos-alvo.
- Essas são as manifestações da fisiopatologia de uma crise hipertensiva e o risco dela estar gerando essas lesões endoteliais dos vasos sanguíneos, e esses vasos, sem sangue satisfatório gerar a isquemia nesses órgãos.
O que a Pseudocrise Hipertensiva?
Elevação da PA diante de evento emocional, doloroso, ou de algum desconforto, como enxaqueca, tontura rotatória, cefaleias vasculares e de origem musculoesquelética, além de manifestações da síndrome do pânico.
Como é a Classificação das Emergências Hipertensivas?
- A EH não é definida pelo nível da PA, apesar de frequentemente muito elevada, mas predominantemente pelo status clínico do paciente.
- Pode manifestar-se como um evento cardiovascular, cerebrovascular, renal ou com envolvimento de múltiplos órgãos ou mesmo na forma de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade/eclampsia.
- AVEI e o EAP são as situações mais encontradas nas EH.
Qual o Tratamento da Urgência Hipertensiva?
UH: iniciado após um período de observação em ambiente calmo, condição que ajuda a afastar casos de PCH (conduzidos somente com repouso ou uso de analgésicos ou tranquilizantes).
– Primeiro, medica-se com ansiolíticos para acalmar a pseudocrise. Depois, medica-se para abaixar a PA. Lembrando que o captopril deve ser feito via oral.
* Medicação: captopril (pico de 60 a 90 Min) e a clonidina (pico de 30 a ).
* Contraindicado: nifedipina de liberação rápida (isquemia tecidual). – Este ponto já caiu em prova
Qual o Tratamento da Emergência Hipertensiva?
Obs.: Lembrando que o E vem antes do U no dicionário, logo é mais grave.
* EH: visa à redução rápida da PA com a finalidade de impedir a progressão das LOA. Os indivíduos devem ser admitidos preferencialmente em UTI, tratados com anti-hipertensivos IV e monitorados cuidadosamente durante a terapia para evitar hipotensão.
– A PA tem que ser monitorada constantemente, para evitar uma queda brusca, o que pode gerar uma isquemia cerebral.
* PA média ≤ 25% na 1a hora;
* PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h;
* PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h subsequentes.
O que é Encefalopatia Hipertensiva?
Tem a ver com alterações neurológicas por conta do aumento pressórico.
* Sinais e/ou sintomas de edema cerebral secundário à elevação súbita e/ou mantida da PA.
* Cefaleia, náuseas ou vômitos alterações do campo visual, fotopsia, visão turva, alucinações visuais, confusão mental, coma, crises convulsivas generalizadas e hiper-reflexia.
* Falência dos mecanismos de autorregulação da perfusão cerebral.
* O objetivo do tratamento consiste em diminuir a PA de forma lenta porque reduções intensas e rápidas podem provocar hipoperfusão cerebral e perda do mecanismo de autorregulação cerebral.
* Nitroprussiato de sódio (NPS)
O que é Acidente Vascular Encefálico Isquêmico?
- A pressão não deve ser diminuída de forma imediata, a não ser que esteja muito alta, quando o tecido encefálico está sofrendo isquemia, teremos um aumento dessa pressão de forma de resposta para manter a perfusão central do sistema nervoso encefálico. Quando essa questão estiver muito alta, entra-se com o hipertensivo.
– Outro ponto importante, é se o paciente tiver indicação de fazer fibrinolítico, que tem um ponto de corte de pressão pois aumenta o risco de sangramento, e se já está com uma pressão muito alta, somado ao risco de sangramento pelo fibrinolítico,
pode desencadear um AVC isquêmico e hemorrágico. - Em caso de AVEI com indicação de trombólise, recomenda-se uma redução da PA < 185/110 mmHg antes da terapia fibrinolítica.
- A redução inicial da PA em 15% pode ser aplicada nos casos de PA muito elevada (≥ 220/120 mm Hg) e com outras EH associadas (dissecção de aorta, eventos coronarianos agudos, eclâmpsia, pós trombólise e/ou EAP)
O que é Nitroprussiato se Sódio?
Nitroprussiato se Sódio (vasodilatador arterial e venoso)
* Tem o poder de vaso dilatar todos os nossos vasos, dessa forma a queda da pressão
é mais rápida.
* Infusão contínua 0,25-10 mg/kg/min IV, início imediato, duração -1-2 min.
* Indicação: Maioria das emergências hipertensivas.
* Eventos adversos e precauções: Intoxicação por cianeto, hipotensão grave, náuseas, vômitos. Cuidado na insuficiência renal e hepática e pressão intracraniana alta. Proteger da luz.
O que é o Metoprolol?
Metoprolol (bloqueador beta-adrenérgico seletivo)
O PULO DO GATO
Caiu na prova da FCC como tratamento para a dissecção aguda de aorta.
* Modo de administração: 5 mg IV (repetir 10/10 minutos, se necessário até 20 mg).
* Início: 5-10 minutos
* Duração: 3-4 h
* Indicação: Insuficiência coronariana. Dissecção aguda de aorta (em combinação com NPS).
– A preferência da diretriz da Sociedade Brasileira é um beta bloqueador oral, em situações específicas utilizaremos o betabloqueador de metoprolol que é endovenoso.
* Eventos adversos e precauções: Bradicardia, BAV avançado, insuficiência cardíaca, broncoespasmo
O que é a Hidralazina?
Hidralazina (vasodilatador de ação direta)
* Hidralazina é um medicamento utilizado nas emergências hipertensivas em gestantes.
* Modo de administração: 10-20 mg IV ou 10-40 mg IM 6/6 h
* Início: 10-30 minutos
* Duração: 3-12 h
* Indicação: Eclâmpsia
* Eventos adversos e precauções: Taquicardia, cefaleia, vômitos. Piora da angina e do infarto. Cuidado com pressão intracraniana elevada.
O que é a Nitroglicerina?
Nitroglicerina (vasodilatador arterial e venoso)
* Também conhecida como tridil.
* Modo de administração: Infusão contínua IV 5-15 Ming/h.
* Início: 2-5 minutos
* Duração: 3- 5 minutos
* Indicação: Insuficiência coronariana, Insuficiência ventricular esquerda com EAP. Irá ajudar na perfusão do miocárdio.
* Eventos adversos e precauções: Cefaleia, taquicardia reflexa, taquifilaxia, flushing, metahemoglobinemia.
O que é a Hipertensão Arterial no Idoso?
- Este público possui diversas características bem peculiares e que caem muito em provas, que são o hiato auscultatório, a pseudo-hipertensão e a hipotensão ortostática, devido ao próprio quadro de envelhecimento e à questão da rigidez arterial que pode ser verificada com o aumento da pressão de pulso, que é a diferença da pressão arterial sistólica e a pressão arterial diastólica.
- A pseudo-hipertensão também irá acontecer por conta da rigidez arterial, pode ser verificada por meio da manobra de Osler. Esse assunto cai muito em provas!
- O enfermeiro prescritor precisa prestar muita atenção nas doses dos medicamentos hipertensivos, uma vez que eles aumentam o risco de quedas nos idosos e a função renal do idoso já está prejudicada, que é a via de eliminação deste fármaco.
- Essa meta vai ser dependente não da idade, mas sim do quadro clínico do paciente.
Se é um paciente mais forte ou mais debilitado, recomendam-se metas mais altas de tratamento para idosos mais fortes e, para os mais debilitados, não se exigem muitas, uma vez que ele já se encontra em situação de terminalidade.
Qual o Conceito de Idoso?
Conceito de Idoso cobrado na prova de Residência da USP:
* A Organização das Nações Unidas (ONU) e a Organização Mundial da Saúde (OMS) consideram idoso todo indivíduo com 60 anos ou mais.
“Muito idosos”: igual ou superior a 80 anos. O Estatuto do Idoso fez este acréscimo.
Obs.: Alguns países consideram 65 anos, e há uma tendência de que esse número realmente aumente futuramente por ter um projeto de lei tramitando, mas no momento apegue-se apenas aos 60 anos para fins de provas.
Quais são os Mecanismos Fisiopatológicos?
Mecanismos Fisiopatológicos: aumento da PAS, PP (diferença da PAS – PAD), rigidez arterial, redução na complacência vasculares (rigidez), espessamento da parede arterial e a disfunção endotelial, maior sensibilidade ao sal, estresse hemodinâmico crônico, fragmentação e desalinhamento das fibras de elastina, com substituição por fibras colágenas, o que facilita a deposição de íons cálcio.
(VUNESP/EXÉRCITO/2020) Para investigar a ocorrência de hipotensão ortostática, o enfermeiro deve realizar duas mensurações da pressão arterial com intervalo de a. três minutos, sendo a primeira na posição sentado, e a segunda, em pé, devendo considerar positivo quando observar redução da pressão arterial sistólica >20 mmHg ou da pressão arterial diastólica >10 mmHg.
b. cinco minutos, sendo a primeira na posição sentado, e a segunda, em pé, devendo considerar positivo quando observar redução da pressão arterial sistólica e diastólica >10 mmHg.
c. cinco minutos, sendo a primeira na posição deitado, e a segunda, sentado, devendo considerar positivo quando observar redução da pressão arterial sistólica >10 mmHg e pressão arterial diastólica >20 mmHg.
d. três minutos, sendo a primeira na posição deitado, e a segunda, sentado, devendo considerar positivo quando observar redução da pressão arterial diastólica e sistólica >20 MinmHg.
e. um minuto, ambas na posição sentado, devendo considerar positivo quando ocorrer redução da pressão arterial diastólica >20 mmHg.
Letra: A
O correto é sentado e depois em pé, devendo considerar positivo quando observar redução
da pressão arterial sistólica > 20 mmHg ou da diastólica > 10 mmHg.
(FCC/2019) São aspectos importantes sobre pressão arterial a serem considerados nas pessoas idosas:
I – Maior frequência de hiato auscultatório.
II – Pseudo-hipertensão.
III – Hipotensão ortostática.
Está correto o que se afirma em:
a. I e II, apenas.
b. III, apenas.
c. I, II e III.
d. II, apenas.
e. I, apenas
Letra: C
São exatamente os três critérios que estão atrelados às alterações da pressão arterial noidoso. Lembrando que a hipotensão ortostática pode acontecer também em pacientes que tenham uma disautonomia do sistema nervoso simpático ou que tenham diabetes.
(PREF. CAMPINAS/VUNESP/2019) Considere os aspectos relacionados à mensuração da pressão arterial e do tratamento não farmacológico da hipertensão arterial e analise as afirmações a seguir.
I – A hipotensão ortostática deve ser suspeitada em pacientes idosos, diabéticos, disautonômicos e naqueles em uso de medicação anti-hipertensiva. Assim, particularmente nessas condições, deve-se medir a PA com o paciente de pé, após 3 min, sendo a hipotensão ortostática definida como a redução da pressão arterial sistólica (PAS) > 20 mmHg ou da pressão arterial diastólica (PAD) > 10 mmHg.
II – O aumento da gordura visceral também é considerado um fator de risco para hipertensão arterial. Reduções de peso e de circunferência abdominal correlacionam-se com reduções da pressão arterial e melhora metabólica.
III – O treinamento aeróbico reduz a pressão arterial casual de pré-hipertensos e hipertensos, a de vigília de hipertensos, e diminui a PA em situações de estresse físico, mental e psicológico. O treinamento aeróbico é recomendado como forma preferencial de exercício para a prevenção e o tratamento da hipertensão arterial.
IV – O consumo habitual de álcool eleva a pressão arterial de forma linear e o consumo excessivo associa-se com aumento na incidência de hipertensão arterial. Recomenda-se moderação no consumo de álcool.
Está correto o apresentado em
a. IV, apenas.
b. I e II, apenas.
c. I, II, III e IV.
d. I, III e IV, apenas.
e. III e IV, apenas.
Letra: C
Deve-se medir a PA com o paciente de pé, após 3 min, sendo a hipotensão ortostática definida como a redução da pressão arterial sistólica (PAS) > 20 mmHg ou da pressão arterial diastólica (PAD) > 10 mmHg. O aumento da gordura visceral realmente é considerado um fator de risco para hipertensão arterial. O treinamento aeróbico é recomendado sim como forma preferencial de exercício para a prevenção e tratamento da hipertensão arterial. O consumo habitual de álcool eleva a pressão arterial e inclusive há uma limitação na nova diretriz de 30 gramas ao dia para o consumo de álcool.
Quais são os Fatores que interferem na medida da PA em idosos?
- Hiato auscultatório;
- Pseudo-hipertensão; e
- Variações posturais e pós-prandiais. (Hipotensão Ortostática e Hipotensão
Pós-prandial).
Conceitos da 7ª Diretriz – Fatores que interferem na medida da PA em idosos:
* Hiato auscultatório: consiste no desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff, resultando em valores falsamente baixos para a PAS ou falsamente altos para a PAD.
– A maior variabilidade da PA nos idosos ao longo das 24 horas torna a MAPA útil.
– Este som ocorre quando o manguito é insuflado, fazendo um colabamento arterial, para ouvir o fluxo do som de Korotkoff.
– No idoso haverá esse hiato auscultatório, não será possível ouvir os sons entre a fase 1 e a fase 2 de forma adequada. Isso pode proporcionar valores errados.
* Pseudo-hipertensão: associada ao processo aterosclerótico, pode ser detectada pela manobra de Osler, ou seja, permanência de artéria radial palpável após a insuflação do manguito pelo menos 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso radial.
– Tem relação direta com o enrijecimento arterial. A artéria está tão rígida que não foi possível colabar, mesmo com a insuflação máxima do manguito.
* Hipotensão postural: definida como redução igual ou superior a 20 mmHg na PAS, ou diminuição de qualquer valor seguida de sintomas clínicos e/ou redução de 10 mmHg ou mais na PAD quando comparados, após 3 min, os valores obtidos na posição ortostática com aqueles medidos nas posições de decúbito ou sentada.
(FCC/TRT/5ª REGIÃO/BA/2013) De acordo com os procedimentos de aferição da pressão arterial, recomendados pelas VI Diretrizes de Hipertensão Arterial, consta a manobra de Osler. Esta manobra é utilizada na detecção de
a. “pseudo-hipertensão” em pessoas com processo aterosclerótico.
b. hipotensão ortostática em pessoas com hipertensão arterial em tratamento.
c. má perfusão periférica, quando a mesma se associar com pressão diastólica “zero”.
d. “hiato auscultatório”, entre o final da fase IV e o início da fase V dos sons de Korotkoff.
e. hipotensão pós-prandial, em hipertensos obesos.
Letra: A
A manobra de Osler é utilizada na detecção de pseudo-hipertensão em pessoas com processo aterosclerótico.
Quais são as Considerações dos IDOSO?
- A diminuição excessiva da ingestão de sal pode induzir à hiponatremia e à perda de apetite, levando à desnutrição.
– Deve ser feita uma avaliação específica e casuística de cada idoso, generalizar e proibir a ingesta do sal de uma vez pode mais agravar do que contribuir com o tratamento do idoso. É necessário um equilíbrio. - As dietas ricas em potássio devem ser incentivadas, porém convém ter maior cautela com o risco de hipercalemia, devido à presença frequente de DRC e do uso de fármacos que reduzem a excreção de potássio.
- Orientar exercícios físicos, aeróbicos e resistidos.
- Em idosos frágeis ou sarcopênicos, a redução do peso sem exercício físico e do consumo adequado de proteínas pode reduzir a massa muscular e piorar a funcionalidade.
- A decisão terapêutica e a meta de PA devem se basear mais na condição funcional e na sobrevida do que na idade cronológica.
C ou E: (CESPE/2017) Julgue o próximo item, relativo à atenção à saúde do idoso.
A polifarmácia está associada ao aumento do risco e da gravidade das reações adversas a medicamentos em idosos e caracteriza-se pelo uso diário de quatro ou mais medicações diferentes pelo idoso
ERRADO!
Memorize o número cinco, cinco ou mais medicamentos é considerado polifarmácia.
(FCC/CLDF/2018) A ocorrência de interações medicamentosas é um dos principais riscos envolvidos no uso de medicamento por idosos. Os profissionais de saúde precisam ficar atentos e orientar pacientes e familiares sobre os riscos da polifarmácia. Na pessoa idosa a polifarmácia é caracterizada pelo uso concomitante
a. de sete ou mais medicamentos.
b. de três medicamentos, desde que um deles seja um anti-hipertensivo.
c. de cinco ou mais medicamentos.
d. de dois medicamentos, desde que um deles seja um antibiótico.
e. de quatro medicamentos de uso contínuo.
Letra: C
Cinco ou mais medicamentos já são considerados polifarmácia.
Qual o TRATAMENTO da HAS no idoso?
TRATAMENTO: monoterapia ou combinação em doses baixas: diurético tiazídico (ou similar), um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) ou um bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II (BRA).
A polifarmácia, definida pelo uso regular de cinco ou mais medicações, é mais frequente quanto maior a idade.
Obs.: Polifarmácia é um tema que cai bastante em provas!
* O caderno 19 fala em 5 medicamentos, a caderneta do idoso fala de polifarmácia acima de 5 medicamentos, e a diretriz de hipertensão de 2020 fala acima de 5 medicamentos.
* Mas o protocolo da ANVISA, FIOCRUZ e Ministério da Saúde falam que a polifarmácia pode ser considerada acima de 4 medicamentos.
* Se ele não perguntar especificamente de qual órgão, pode considerar acima de 5 medicamentos porque é o que a maioria da literatura fala, mas se especificar em relação à ANVISA, FIOCRUZ ou MS você considera que são acima de 4 medicamentos.
* Associada à maior chance de eventos adversos (EA), a interações farmacológicas e à piora na adesão ao tratamento
O que é Hipotensão Ortostática e Pós-prandial?
Os idosos têm menor resposta dos barorreceptores à hipotensão; por isso são mais propensos à hipotensão ortostática (HO) e à hipotensão pós-prandial (HPP).
A hipotensão pós-prandial costuma acontecer após as refeições, é uma redistribuição do fluxo sanguíneo. O sangue migra para o trato intestinal, ocasionando uma queda da quantidade de oxigênio cerebral naquele momento, o que pode potencializar a queda nesse idoso.
Por isso recomenda-se comer menos, ou deitar-se após as refeições.
Associa-se a isso maior frequência de doenças neurodegenerativas.
Medicamentos que aumentam a HO: DIU, simpatolíticos, nitratos e antidepressivos tricíclicos. Lembrando que, no idoso, a medicação deve ser reavaliada constantemente para fazer o equilíbrio de possíveis efeitos dos medicamentos.
* Hipotensão Ortostática
HO: Aumento do risco de quedas com lesão.
Recomendação:
* hidratação adequada;
* dieta normossódica;
* mudança lenta de decúbito;
* elevação da cabeceira; e
* uso de meias elásticas.
Hipotensão Pós-prandial
* Evitar refeições copiosas e grande consumo de carboidratos e de álcool. Também não deve realizar exercícios após as refeições porque o vaso sanguíneo vai estar concentrado no intestino.
Quais são as Metas do Idoso Hígidos x Frágeis?
Os idosos hígidos, em melhor estado físico, seguem metas mais rigorosas. Meta pressórica de 130 a 139 e o limiar de tratamento maior que 90. Meta da diastólica de 70 a 79.
Já os idosos frágeis seguem metas mais brandas, de 140 a 149. Começam o tratamento da diastólica com 90 e tentam manter a meta em 70 a 79.
1: mais importante a condição funcional que a idade cronológica;
2: incluindo fragilidade leve;
3: fragilidade moderada à severa;
4: incluindo idosos com comorbidades: DM, DAC, DRC, ACV/EIT;
5: avaliar ativamente a tolerabilidade, inclusive possíveis sintomas atípicos;
6: a meta mais rígida (125-135 mmHg) pode ser obtida em casos selecionados, especialmente em idosos motivados, < 80 anos, apresentando ótima tolerabilidade ao tratamento;
7: limites mais elevados em caso de sobrevida limitada e ausência de sintomas. Redução da PA deve ser gradual; PAD = evitar < 65-70 mmHg em portadores de DAC clinicamente manifesta.
O que é a Hipertensão Arterial Secundária?
Doença com capacidade ou de reter água no corpo ou outras doenças endócrinas ou não
endócrinas.
Indícios de Hipertensão Arterial Secundária
1. Hipertensão estágio 3 antes dos 30 anos ou após os 55 anos;
2. Hipertensão resistente ou refratária;
3. Utilização de hormônios exógenos, fármacos ou demais substâncias que possam
elevar a PA (ver Quadro 15.7);
4. Tríade do feocromocitoma: crises de palpitações, sudorese e cefaleia;
5. Indícios de apneia obstrutiva do sono;
6. Fácies típica ou biótipo de doenças que cursam com hipertensão arterial;
7. Presença de sopros em territórios arteriais ou massas abdominais;
8. Assimetria ou ausência de pulsos em MMII;
9. Hipopotassemia espontânea ou severa induzida por diuréticos (< 3,0 mEq/L);
10. Exame de urina anormal (hematúria glomerular (dismórfica) ou presença de albuminúria/proteinúria), diminuição do RFG estimado, aumento de creatinina sérica ou
alterações de imagem renal.
Quais são as Principais Causas de HA Secundária: Causas não endócrinas?
- Doença renal parenquimatosa (enrijecimento das artérias renais)
- Estenose de artéria renal (diminuição da luz do vaso)
- Apneia obstrutiva do sono (AOS)
- Coarctação de aorta (vai mais sangue para um lado que para o outro)
Quais são os Desafios no Tratamento da HAS no Idoso?
- Os desafios não se restringem à idade, mas principalmente às condições funcional,
social, nutricional e mental. - A avaliação clínica deve incluir testes funcionais, como a velocidade de marcha e a
Escala de Fragilidade Clínica. (VES-13) - O tratamento previne eventos CV, morte e declínio cognitivo, mesmo em idades
avançadas. - Em idosos em cuidados paliativos por doenças avançadas ou fragilidade severa, o
objetivo principal do tratamento é o controle de sintomas. - DIU, BCC, IECA/BRA devem ser usados em monoterapia ou em combinação, como
terapia inicial; BB, quando houver indicação formal
Quais são as Principais Causas de HA Secundária: Causas endócrinas?
- Hiperaldosteronismo primário (hiperplasia ou adenoma) (podem gerar aumento da suprarenal)
- Feocromocitoma e paragangliomas
- Hipotireoidismo
- Hipertireoidismo
- Hiperparatireoidismo
- Obesidade
- Acromegalia (aumento dos membros associados a várias síndromes)
