DOENÇAS DA ADRENAL

Question 1

ADRENAL:

O QUE É PRODUZIDO NO CÓRTEX? (3)

O QUE É PRODUZIDO NA MEDULA? (1)

Answer 1

CÓRTEX:

1. GLICOCORTICOIDES (principalmente o CORTISOL = HIDROCORTISONA)
2. MINERALOCORTICOIDES (Aldosterona)
3. ANDROGÊNIOS (Androstenediona)

MEDULA:

CATECOLAMINAS (Adrenalina)

Question 2

OS PRODUTOS DO CÓRTEX DA ADRENAL SÃO PRODUZIDOS A PARTIR DE QUAL SUBSTRATO PRINCIPAL?

Answer 2

O cortisol, a aldosterona e a androstenediona são produzidos a partir do COLESTEROL, sob ação de enzimas que atuam em sequência.

Question 3

O ACTH (HORMÔNIO ADRENO CORTICOTRÓFICO) ESTIMULA A PRODUÇÃO DE QUAIS HORMÔNIOS CORTICAIS?

Answer 3

O ACTH ESTIMULA A SÍNTESE DO CORTISOL (HIDROCORTISONA) A PARTIR DO COLESTEROL!

ELE NÃO PARTICIPA DAS VIAS DE PRODUÇÃO DA ALDOSTERONA E DA ANDROSTENEDIONA - SÃO ESTIMULADAS POR OUTROS MECANISMOS!

Question 4

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA:

• QUAL A ENZIMA DEFICIENTE EM 90% DOS CASOS?
• O QUE OCORRE QUANDO HÁ FALTA DESSA ENZIMA?

Answer 4

• ENZIMA 21-HIDROXILASE
• Essa enzima está presente tanto na via de produção do GLICOCORTICOIDE, como também na via do MINERALOCORTICOIDE -> a redução no nível do CORTISOL estimula a liberação de ACTH, levando à HIPERPLASIA DA GLÂNDULA ADRENAL e desviando o substrato para a síntese de ANDROGÊNIOS (já que a enzima não faz parte dessa via de produção) -> síndrome de virilização no sexo feminino e androgenização prematura no masculino. Além disso, ocorre perda de sal e hipovolemia, pela deficiência de mineralocorticoides.

Question 5

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA:

COMO É DIVIDIDA ESSA PATOLOGIA?

(3 FORMAS DE APRESENTAÇÃO)

Answer 5

FORMA CLÁSSICA = LEVA A MANIFESTAÇÕES DESDE O PERÍODO NEONATAL. 2 APRESENTAÇÕES:

1. FORMA PERDEDORA DE SAL - 75%
2. FORMA VIRILIZANTE SIMPLES

FORMA NÃO CLÁSSICA = AS MANIFESTAÇÕES SÃO MAIS TARDIAS, JÁ QUE EXISTE ALGUMA ATIVIDADE ENZIMÁTICA.

Question 6

FORMA CLÁSSICA PERDEDORA DE SAL:

QUAIS OS PRINCIPAIS SINTOMAS E PARTIR DE QUANDO COMEÇAM A APARECER?

Answer 6

É A FORMA CLÁSSICA MAIS COMUM (75%)!

FORMA PERDEDORA DE SAL:

FORMA VIRILIZANTE (desde o nascimento)

+ DEFICIÊNCIA MINERALOCORTICOIDE (sintomas a partir da 2ª semana de vida)

Deficiência de mineralocorticoide: desidratação, vômitos, perda ponderal, anorexia, arritmias, cianose e dispneia. Sem diagnóstico e tratamento, a criança evolui para óbito!

Cuidado para não confundir com diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro!

Question 7

FORMA CLÁSSICA PERDEDORA DE SAL:

COMO FICAM AS SEGUINTES SUBSTÂNCIAS:

1. 17-OH PROGESTERONA
2. CORTISOL
3. RENINA PLASMÁTICA

Answer 7

1. 17-OH PROGESTERONA ELEVADA
2. CORTISOL BAIXO
3. RENINA PLASMÁTICA AUMENTADA - pelo baixo nível de aldosterona

Question 8

FORMA CLÁSSICA PERDEDORA DE SAL:

QUAL AS ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS E QUAL O DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICO ENCONTRADO?

Answer 8

HIPONATREMIA

HIPERCALEMIA

ACIDOSE METABÓLICA

Obs: Na estenose hipertrófica de piloro, há alcalose metabólica, pelos vômitos em grande quantidade!

Question 9

O QUE DEVEMOS INVESTIGAR EM UM RN TERMO, MENINO, EM QUE NÃO SÃO PALPADOS OS TESTÍCULOS BILATERALMENTE?

Answer 9

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA!!

PODE SER UMA MENINA COM A GENITÁLIA VIRILIZADA!

Question 10

HAC - FORMA CLÁSSICA VIRILIZANTE SIMPLES:

COMO APARECE NOS MENINOS? O QUE ACONTECE SE NÃO FOR DIAGNOSTICADO?

COMO APARECE NAS MENINAS?

Answer 10

Nessa forma, existe certa atividade enzimática preservada, então existe síntese de cortisol e aldosterona em algum grau, levando às alterações apenas pela produção de androgênios em excesso!

MENINO: NORMAL AO NASCIMENTO, porém, com PUBERDADE PRECOCE nos primeiros 6 meses de vida.

Se não diagnosticada, o fechamento precoce das epífises pode determinar BAIXA ESTATURA no adulto.

MENINA: franca VIRILIZAÇÃO AO NASCIMENTO - hipertrofia do clitóris, graus variados de fusão labial, desenvolvimento de seio urogenital (vagina e a uretra em abertura comum) e pseudo-hermafroditismo.

Question 11

HAC - FORMA NÃO CLÁSSICA:

QUAL A MANIFESTAÇÃO NAS MENINAS?

E NOS MENINOS?

Answer 11

MENINAS: não ocorre virilização ao nascimento, mas pode SIMULAR SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS na infância ou adolescência!

MENINOS: podem desenvolver PUBERDADE PRECOCE ou serem ASSINTOMÁTICOS!

Question 12

TRIAGEM NEONATAL DA HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA:

1. QUAL SUBSTÂNCIA É DOSADA?
2. COMO E QUANDO É REALIZADO O EXAME?

Answer 12

1. 17-OHP
2. PELO TESTE DO PEZINHO - colhido em papel-filtro entre o 3º e o 5º dia de vida, quando a função hormonal do RN está estável.

obs: os níveis de 17-OHP de crianças não afetadas podem estar elevados em situações de estresse (paciente internados, com infecção, prematuridade, etc.), o que pode gerar falso-positivos.

Question 13

DIANTE DA SUSPEITA CLÍNICA E TESTE DO PEZINHO ALTERADO, COMO CONFIRMAR O DIAGNOSTICO DA HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA? (6 EX LABS) QUAL O PRINCIPAL EXAME?

Answer 13

Solicitar exames confirmatórios:

1. 17-HIDROXIPROGESTERONA - principal
2. Cortisol
3. Androstenediona
4. Testosterona
5. Sódio
6. Potássio

17-OHP > 2.000 ng/dl = HAC

(na deficiência da 21-hidroxilase!)

Obs: nas formas não clássicas, a concentração basal de 17-OHP é variável. Nos casos duvidosos, pode ser realizado o teste agudo de estimulação com 125-250mcg de ACTH.

Question 14

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA

QUAIS OS PRINCIPAIS OBJETIVOS DO TRATAMENTO? (2)

Answer 14

1. EVITAR UMA CRISE ADRENAL
2. CRESCIMENTO ADEQUADO

Question 15

CRISE ADRENAL:

QUAL O TRATAMENTO?

(3 MEDIDAS PRINCIPAIS)

Answer 15

É UMA URGÊNCIA MÉDICA!

• VOLUME (tratar o choque): SF 0,9% 20 ml/kg em bolus.
• GLICOSE (tratar hipoglicemia): RN e lactantes: 5-10 ml/kg de glicose a 10%, em bolus (0,5-1 g glicose/kg).
• HIDROCORTISONA: 50-100 mg/m2, em bolus. Depois, manter a mesma dose por dia, dividida de 6/6h, até que o paciente esteja estável.
• Não há necessidade de mineralocorticoides quando é feita a hidrocortisona nesta dose inicial.*
• Tratar distúrbios eletrolíticos: a hipercalemia geralmente resolve com a hidrocortisona.

Question 16

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA:

QUAL O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DE MANUTENÇÃO, APÓS A ESTABILIZAÇÃO INICIAL DO PACIENTE? (2)

EM QUANTO TEMPO REAVALIAR O PACIENTE?

Answer 16

• CORTISOL (GLICOCORTICOIDE): para repor a deficiência + feedbacknegativo na hipófise (evita maior secreção de ACTH, diminuindo a produção excessiva de androgênios):

- HIDROCORTISONA 15-20 mg/m2/dia, 8/8h

• • Em períodos de estresse (quadros infecciosos, cirurgias), ajustar a dose da hidrocortisona, para evitar uma crise adrenal!!*
• MINERALOCORTICOIDE (Fludrocortisona) e NaCl: apenas na forma clássica perdedora de sal:

​- FLUDROCORTISONA: 0,1-0,3 mg/dia, 12/12h - nos primeiros meses de vida, podem ser necessárias doses mais elevadas.

REAVALIAR A DOSE APÓS 2 SEMANAS DE TRATAMENTO OU ANTES, CASO NECESSÁRIO!

Question 17

HIPERPLASIA DRENAL CONGÊNITA:

QUANDO ESTÁ INDICADA A GENITOPLASTIA NAS MENINAS?

Answer 17

Genitoplastia nas meninas: nos quadros com atipia genital, conforme a necessidade.

• Nos casos de ambiguidade grave (Prader 4 e 5) - indica-se a cirurgia antes dos 2 anos de vida!
• Nos casos intermediários (Prader 3), ainda não há consenso sobre a necessidade e a idade mais adequada para a realização das intervenções.
• Nos casos leves (Prader 1 e 2), geralmente não é realizada.

Question 18

QUAL A DIFERENÇA ENTRE SÍNDROME DE CUSHING E DOENÇA DE CUSHING?

Answer 18

SÍNDROME DE CUSHING: SINAIS E SINTOMAS DECORRENTES DA EXPOSIÇÃO CRÔNICA AOS GLICOCORTICOIDES

X

DOENÇA DE CUSHING: É O ADENOMA DE HIPÓFISE QUE SECRETA ACTH -> AUMENTA A PRODUÇÃO DE GLICORTICOIDE -> SÍNDROME DE CUSHING + HIPERPLASIA ADRENAL BILATERAL

Question 19

SÍNDROME DE CUSHING:

• QUAL A PRINCIPAL CAUSA?
• COMO PODEM SER DIVIDIDAS AS CAUSAS ENDÓGENAS DA SÍNDROME? (2)

Answer 19

• PRINCIPAL CAUSA = ADMINISTRAÇÃO EXÓGENA
• 2 GRUPOS:

- CAUSAS ENDÓGENAS ACTH DEPENDENTES: doença de Cushing (adenoma hipofisário), produção ectópica de ACTH.

- CAUSAS ENDÓGENAS ACTH INDEPENDENTES: adenoma ou carcinoma suprerrenal.

Question 20

SÍNDROME DE CUSHING:

QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS?

Answer 20

1. Fácies em lua cheia
2. Estrias violáceas
3. Obesidade centrípeta (visceral)
4. Baixa estatura
5. Pletora facial
6. Hipertensão
7. Osteoporose
8. Hiperglicemia
9. Sinais de hiperandrogenismo: acne, hirsutismo, pubarca precoce, engrossamento da voz e hipertrofia de clitóris - sugerem etiologia da suprarrenal!

Atenção: ganho de peso insidioso e interrupção ou desaceleração do crescimento podem ser as únicas manifestações presentes!

Question 21

QUAIS SÃO OS TESTES UTILIZADOS PARA A INVESTIGAÇÃO DO HIPERCORTISOLISMO? (4)

Answer 21

• CORTISOL PLASMÁTICO BASAL PELA MANHÃ: útil para confirmar a etiologia exógena - o cortisol fica suprimido (< 1,8 mcg/dl), já que normalmente pela manhã o cortisol é elevado.
• TESTE DE SUPRESSÃO COM DEXAMETASONA: dosar cortisol após 8 a 9 horas da administração de 20 mcg/kg de dexametasona - confirma causa endógena quando cortisol > 1,8 mcg/dl. Se o cortisol for suprimido, afastar sd de Cushing.
• CORTISOL LIVRE NA URINA DE 24H: útil nos casos de síndrome cíclica causada por adenoma hipofisário.
• CORTISOL SALIVAR: dosagens elevadas em amostras colhidas às 23 horas confirmam a perda de ritmo circadiano, o que acontece precocemente nos portadores da síndrome.

​São necessárias duas medidas alteradas nos casos de dosagem do cortisol urinário ou salivar para afirmamos que os testes são positivos. Ou uma amostra alterada de cada exame.

Question 22

QUAIS AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA RETIRADA ABRUPTA DO CORTICOIDE EXÓGENO (PRINCIPAL CAUSA DA SÍNDROME DE CUSHING)?

Answer 22

O uso crônico de corticoide causa supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (H-H-A) e a suspensão abrupta da medicação pode levar à insuficiência adrenal aguda e à síndrome da retirada de esteroides.

• INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA: principais manifestações: anorexia, fadiga, náusea, vômito, dor abdominal, dispneia, febre, artralgia, mialgia, hipotensão postural, síncope e colapso circulatório. Tratamento: VOLUME + GLICOSE + GLICOCORTICOIDE.
• SÍNDROME DA RETIRADA DE ESTEROIDES: caracterizada por uma “abstinência” em pacientes com eixo H-H-A normal, que em geral se manifesta cerca de 1 a 5 dias após a retirada, com sintomas semelhantes à insuficiência adrenal.

Question 23

COMO REALIZAR A RETIRADA DO CORTICOIDE, EM PACIENTE EM USO CRÔNICO DE CORTICOIDE EXÓGENO?

Answer 23

Para realizar a redução, considerar o tipo, a dose, o tempo de uso, a doença de base e o uso concomitante de outras medicações!

ESQUEMA DE REDUÇÃO DO CORTICOIDE (SBP):

1. Reduzir 20% da dose a cada 2 a 4 dias, até atingir a dose fisiológica (2-3 mg/m2/dia de prednisona)
2. Reduzir para metade da dose fisiológica em 2 a 4 semanas - nesta dose, dosar mensalmente cortisol sérico matinal e ACTH — quando normais, suspender o corticoide!

• Para pacientes com doença de base dependente de corticoide (ex: nefropatia), é recomendado reduzir 10% por semana, até que ocorram sinais de reativação da doença — nesse caso, retornar para a dose anterior, sempre mantendo a menor dose possível.*
• É importante lembrar que mesmo após a suspensão, ainda haverá uma certa supressão do eixo. A SBP recomenda reposição de glicocorticoides em situações de estresse (trauma, cirurgia, doença febril) por até um ano após a suspensão da corticoterapia.*

Question 24

QUAL O PERÍODO EM QUE O USO DE CORTICOIDE CONTÍNUO, EM QUALQUER DOSE, NÃO PROMOVE A SUPRESSÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL?

Answer 24

2 SEMANAS!

Se o paciente usou corticoide continuo por até 2 semanas, a retirada não precisa ser gradual!