Doenças Cerebrovasculares Flashcards
Qual a definição de doença cerebrovascular?
Déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida evolução, sem outra causa aparente que não vascular; Pode ter duração maior (AVC) ou menor (AIT) que 24 horas;
Epidemiologicamente, qual a importância das doenças cerebrovasculares no Brasil e no mundo?
Causa mais comum de óbito e internação hospital clínica (DATASUS);
Primeira causa de morte no Brasil;
Segunda causa de morte no mundo (10% das mortes);
Principal responsável por morbidade ou sequelas (após 6 meses do evento, 1/3 dos pacientes ficam incapacitados);
Como são classificadas as doenças cerebrovasculares? Qual o mais comum?
1) Isquêmico (incluindo AITs)
2) Hemorrágico
- HSA
- HIP
O mais comum é o tipo isquêmico (80%);
Quais as principais causas das doenças cerebrovasculares do tipo isquêmico? Qual a mais comum?
1) Doença de pequenos vasos: microangiopatias ou arteriolopatias (29%)
2) Doenças de grandes artérias: ateromatose de carótida, de artéria vertebral e artéria cerebral média (25%)
3) Embolia cardíaca: FA (14%)
4) Etiologia indeterminada (9%)
5) Causas raras: dissecção de carótida ou artéria vertebral, trombofilias, doenças auto-imunes (LES) (3%)
Doença de pequenos vasos (microangiopatias ou arteriolopatias)
Quais os subtipos da doença cerebrovascular do tipo hemorrágico? Qual a mais comum?
Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) - 13% Hemorragia subaracnóidea (HSA) - 8%
A mais comum é a hemorragia intraparenquimatosa
Qual a definição de AIT?
Acidente isquêmico transitório;
Déficit focal, com regressão espontânea em até 24 horas, sem deixar nenhuma sequela de imagem ou clínica;
A maior parte dura menos de 1h (8-14 minutos)
Quando dura mais que 1h, a probabilidade é que seja um AVCi -> déficit permanente
Qual a média de duração de um AIT na maior parte dos casos?
Menos de 1 hora (8-14 minutos)
O AIT pode deixar sequelas clínicas ou em exames de imagem?
Não
Qual é a fisiopatologia do AVCi?
Obstrução por trombo -> fluxo colateral pobre -> área de infarto ao redor da artéria
Área de infarto: zona isquêmica (tecido cerebral imediatamente ao redor da artéria) -> morte tecidual
Zona de penumbra: tecido de transição entre a parte infartada e o tecido normal; zona que recebe fluxo colateral de outras artérias; sofre isquemia mas não sofre infarto -> sem morte tecidual
Na fisiopatologia do AVCi, o que é a área de infarto?
Tecido cerebral imediatamente ao redor da artéria; zona isquêmica com morte tecidual
Na fisiopatologia do AVCi, o que é a zona de penumbra?
Tecido de transição entre a parte infartada e o tecido normal, que recebe fluxo colateral de outras artérias; Sofre isquemia mas não sofre infarto; sem morte tecidual
Quais as principais etiologias do AVCi?
1) Trombose de grandes vasos (carótida interna, comum e vertebrobasilar) = fatores de risco: HAS, DM, DLP, tabagismo
2) Trombose de pequenos vasos/lacunar (isquemia com menos de 1 cm) = fatores de risco: HAS crônica
3) Cardioembolismo = miocardiopatias (principalmente as dilatadas), valvulopatias e arritmias
4) De origem indeterminada
5) Causas pouco frequentes
- Dissecção de artéria (trauma)
- Infecções (HIV, sífilis ou terciária)
- Vasculites
- Doença hematológica (hemofilia)
- Displasia fibromuscular (deficiência na camada íntima da artéria -> facilita depósito de fibrina)
Como deve ser o atendimento inicial do paciente com suspeita de doença cerebrovascular?
1) Estabilização do ABC (airways, breathing, circulation)
2) História (tempo de início dos sintomas)
3) Fatores de risco (DM, HAS, DLP, tabagismo, drogas, enxaqueca, convulsão, infecção, TCE, gravidez)
4) Procurar etiologia (cardioembolia, aterotrombótico)
5) Exame físico:
ABC + oximetria de pulso + temperatura
Exame físico geral de cardiopulmonar e abdominal
Exame neurológico: reflexos, manobra de Mingazzini, manobra de Barré (ver a área que foi acometida)
Qual a importância do exame neurológico no exame físico do paciente com doença cerebrovascular?
Procurar a área de acometimento
Para que serve a NIHSS? (National Institute of Health Stroke Scale)
Escala que quantifica o grau de déficit neurológico, auxilia na identificação do provável vaso ocluído, auxilia no prognóstico, no tratamento e as possíveis complicações;
A maior parte do território encefálico é nutrido por qual artéria?
Artéria cerebral média, que emite ramos (artérias penetrantes)
Do que depende o quadro clínico do paciente com doença cerebrovascular do tipo isquêmico?
Do território cerebral acometido e da sua artéria de irrigação
Quais as principais manifestações clínicas de uma doença cerebrovascular do tipo isquêmico, com a artéria oftálmica envolvida?
Amaurose passageira e alteração monocular
Quais as principais manifestações clínicas de uma doença cerebrovascular do tipo isquêmico, com a artéria cerebral média envolvida?
Déficit motor e/ou sensitivo predominantemente braquiofacial; Afasia se acometer o hemisfério dominante e negligência se acometer o hemisfério não dominante;
Quais as principais manifestações clínicas de uma doença cerebrovascular do tipo isquêmico, com a artéria cerebral anterior envolvida?
Déficit motor e/ou sensitivo predominantemente crural; Sinais de frontalização (distúrbio de comportamento, alteração de memória e apatia)
Quais as principais manifestações clínicas de uma doença cerebrovascular do tipo isquêmico, com a artéria vertebral envolvida?
Náusea, vômitos e vertigens; Pode acometer nervos cranianos baixos (IX, X, XII); Ataxia cerebelar;
Quais as principais manifestações clínicas de uma doença cerebrovascular do tipo isquêmico, com a artéria cerebral posterior envolvida?
Alteração de campo visual (hemianopsias ou quadrantopsias); rebaixamento do nível de consciência, déficit sensitivo e alteração de funções nervosas superiores (gnosia, por exemplo - reconhecimento visual)
Quais as principais manifestações clínicas de uma doença cerebrovascular do tipo isquêmico, com a artéria basilar envolvida?
Déficit motor e/ou sensitivo geralmente bilateral; rebaixamento do nível de consciência e alterações de nervos cranianos baixos (disfagia e disfonia)
Qual a artéria frequentemente mais acometida na doença cerebrovascular do tipo isquêmico?
Artéria cerebral média
Quais devem ser os exames de rotina para TODO paciente com suspeita de doença cerebrovascular?
1) Exame de sangue:
- Colesterol total e frações
- Triglicérides
- Ácido úrico
- Glicemia
- Hemograma
- Urinálise
- Ureia e creatinina
- Sorologia para chagas (RIF)
- Sorologia para sífilis (VDRL e FTA-Abs)
- Coagulograma (TP e TTPA)
- VHS e PCR
2) ECG
3) RX de tórax
4) Exames de doppler
- Ecodoppler de artérias vertebrais e carótidas
- Ecocardiograma transtorácico
- Ecocardiograma transesofágico)
5) Exames de neuroimagem:
- TC de crânio -> obrigatório (melhor exame)
- RNM de crânio
- AngioRNM (extra ou intracraniano)*
- Artériografia digital*
* Em casos específicos
Qual a porcentagem das doenças cerebrovasculares nos pacientes menores de 45 anos (jovens)?
Cerca de 10%
Quais as principais causas de AVCi em pacientes jovens? (<45 anos)
1) Causas vasculares não ateroscleróticas (dissecção de artéria carótida ou vertebral, angeítes, displasia fibromuscular, anemia falciforme)
2) Embolia de origem cardíaca (arritmias, endocardite infecciosa, doenças valvares, miocardiopatias)
3) Doenças ateroscleróticas
4) Estados pró-trombóticos (trombofilias: SAAF, deficiência de proteínas C e S e antitrombina III)
5) Enxaqueca com aura (infarto criptogênico)
Como deve ser feita a investigação etiológica de AVCi em pacientes jovens (<45 anos)?
Além dos exames padrão, é indicado que se peça:
1) Provas de atividades inflamatórias
2) Alfa-1-Glicoproteína
3) Enzimas hepáticas
4) Sorologia para hepatite B e C
5) Sorologia para HIV
6) Anticorpo anticardiolipina
7) Anticoagulante lúpico
Se houver urinálise com proteinúria -> solicitar proteinúria de 24 horas
Forte suspeita de vasculites:
1) Hemocultura
2) LCR
3) FAN
4) Fator reumatóide
5) ANCA
6) Complemento
7) CPK
Em casos de etiologia indeterminada ou suspeita de trombofilia:
1) Fator V de Leyden
2) Antitrombina III
3) Mutação da pró-trombina
4) Proteína C
5) Proteína S
Quais os principais exames de imagem para diagnóstico das doenças cerebrovasculares?
1) TC (melhor exame) -> na maior parte dos casos a TC promove informações suficientes para tomar decisão na emergência
2) RNM (para detectar lesões menores, profundas e na fosse posterior e diferenciar lesão aguda de crônica)
Os exames de imagem são obrigatórios antes de iniciar o tratamento específico?
Sim, a imagem cerebral é imprescindível antes de iniciar terapia específica;
Qual o tratamento geral das doenças cerebrovasculares?
1) Vias aéreas
2) Suporte ventilatório
3) O2 suplementar (SaO2 <92%)
4) IOT se necessário
Quais os fatores de pior prognóstico que devem ser corrigidos?
1) Febre
2) Hiper e hipotensão
3) Hiperglicemia
Obs: hipoglicemia mimetiza déficit focal e deve ser corrigida imediatamente
Qual o alvo da glicemia no tratamento dos pacientes com doenças cerebrovasculares?
80 a 140 mg/dL
Qual a meta de PA no tratamento dos pacientes com doenças cerebrovasculares do tipo isquêmico candidatos à trombólise?
PAS < 185mmHg E PAD < 110mmHg
Só tratar a hipertensão se os valores forem maiores
Qual a meta de PA no tratamento dos pacientes com doenças cerebrovasculares do tipo isquêmico não candidatos à trombólise?
PAS < 220mmHg E PAD < 120mmHg
PAM < 130mmHg
Só tratar a hipertensão se os valores forem maiores
Quais os tipos de tratamento específico do AVC isquêmico?
1) Trombolítico
2) Não-trombolítico
Qual o medicamento de escolha para terapia trombolítica no tratamento do AVC isquêmico?
rtPA 0,9mg/kg com 10% em bolus e o restante nos próximos 60 minutos (bomba de infusão)
Quais são os critérios de inclusão para terapia trombolítica no tratamento do AVC isquêmico?
1) Idade >= 18 anos
2) Diagnóstico clínico de AVC com déficit neurológico
3) Tempo < 4 horas e meia de instalação
4) TC sem evidências de sangramento
Quais são os critérios de exclusão para terapia trombolítica no tratamento do AVC isquêmico?
História:
1) AVCi ou TCE há menos de 3 meses
2) Qualquer história de sangramento intracraniano
3) Cirurgia de grande porte nas últimas 2 semanas
4) Sangramento digestivo ou urinário nos últimos 21 dias
5) Punção arterial em sítio não compressível nos últimos 7 dias
Clínicos:
1) Melhora espontânea dos sintomas
2) Sintomas neurológicos menores isolados
3) Convulsões com pós-ictal mimetizando AVCi
4) Sintomas de hemorragia subaracnóidea mesmo com a TC normal
5) PAS >185mmHg ou PAD >110mmHg
6) Sangramento ativo ou trauma com fratura
7) Apresentação clínica compatível com IAM ou pericardite pós IAM
Laboratoriais:
1) Plaquetas < 100.000/mm³
2) Glicose < 50 ou > 400 mg/dL
3) INR > 1,7 se estiver em uso de warfarina
4) TTPa elevada se estiver em uso de heparina
5) TC com sinal de hemorragia
Quais os principais cuidados que devem serem feitos após o início da terapia trombolítica?
1) Exame neurológico a cada 15 minutos durante a infusão e a cada 30 minutos nas próximas 6 horas
2) Aferir PA a cada 15 minutos nas próximas 2 horas e a cada 30 minutos nas próximas 6 horas
3) Repetir TC de crânio em 24 horas (ou antes se necessário)
Qual o antídoto para a terapia trombolítica?
Plasma, fatores de coagulação e ácido tranexâmico (inibe plasminogênio)
Qual o tratamento não-trombolítico do paciente com AVC isquêmico?
1) Anticoagulantes:
a. Heparina -> quadro agudo
b. Inibidores de vitamina K -> quadro crônico (warfarina)
Obs: AVCI cardioembólico é a principal indicação para anticoagulação
2) Novos anticoagulantes:
- Dabigatran
- Rivaroxaban
- Apixaban
Obs: Indicado para pacientes que tem problema com heparina
Obs2: utilizados pós cirurgia ortopédica de grande porte; prevenção de AVC em FA e tromboembolismo venoso
3) Antiagregantes plaquetários:
a. Inibidor irreversível de COX-1: AAS
b. Antagonistas de receptor de ADP: clopidogrel, ticagrelor e prasugrel
c. Inibidores de GPIIB/IIIA: abciximab ou trofiban
Quais são os tipos de tratamento cirúrgico no paciente com AVC isquêmico?
1) Endarterectomia carotídea: sintomáticos >70% de obstrução da carótida
2) Intervenção endovascular: stent
3) Cirurgia descompressiva (HIC)
Quais são as principais complicações agudas do AVC isquêmico?
1) Edema cerebral
2) Transformação hemorrágica
3) Convulsões
Qual o critério para avaliar necessidade de anticoagulação?
Critérios TOAST
Quais os critérios de anticoagulação obrigatória?
Condições de alto risco:
1) Prótese valvar metálica
2) Doença cardíaca com FA
3) IAM há menos de 4 semanas
4) Acinesia de VE
5) Endocardite infecciosa
6) Miocardiopatia dilatada
7) Trombo em VE
8) Trombo em aurícula esquerda
9) Mixoma de átrio esquerdo
Pacientes com critério TOAST de médio risco, qual a melhor conduta?
Avaliar risco X benefício de anticoagular ou não
Qual a taxa de mortalidade no AVC hemorrágico?
65% no primeiro ano
60-80% em até 2 anos
A maioria dos pacientes que tiveram AVC hemorrágico recuperam a independência funcional?
Não, apenas 20%
Entre os tipos de AVCs, qual deixa mais morbidades?
AVC hemorrágico
Como é a divisão etiológica dos AVCs hemorrágicos? Quais as principais etiologias?
1) Primários:
- HAS crônica
- Angiopatia amilóide cerebral
2) Secundários:
- Tumores
- Aneurisma
- MAV
- Drogas
- Coagulopatias
- Vasculites do SNC
- Variações bruscas de PA e alterações do fluxo sanguíneo cerebral
Qual a principal causa dos AVCs hemorrágicos?
HAS crônica
Como são divididos os AVCs hemorrágicos?
1) Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)
2) Hemorragia subaracnóidea (HSA)
Qual a principal causa de HIP?
Aneurismas de Charcot-Bourchard - microaneurismas (HAS crônica gerando alterações na parede dos vasos)
Quais as localizações mais comuns dos aneurismas cerebrais?
Artérias da base do cérebro (Polígono de Willis);
85% se desenvolvem na porção anterior do Polígono de Willis (carótidas internas e seus ramos maiores);
Locais mais comuns no Polígono de Willis:
- Artéria comunicante anterior (30-35%), geralmente em homens
- Bifurcação da carótida interna e artéria comunicante posterior (30-35%), geralmente em mulheres
- Bifurcação da artéria cerebral média (20%)
- Bifurcação da artéria basilar e outras artérias que fazem circulação posterior (5%)
Em homens, qual o local mais frequente de aneurismas cerebrais?
Artéria comunicante anterior no Polígono de Willis
Em mulheres, qual o local mais frequente de aneurismas cerebrais?
Bifurcação da carótida interna e artéria comunicante posterior no Polígono de Willis
Qual as principais manifestações clínicas do paciente com hemorragia intraparenquimatosa?
1) Déficit neurológico focal, súbito e progressivo;
2) Cefaleia
3) Náusea e vômito
4) Rebaixamento do nível de consciência
5) PA elevada (aumento da PIC)
Qual a principal faixa etária acometida na hemorragia subaracnóidea?
40-60 anos
Qual a principal causa de hemorragia subaracnóidea?
Ruptura de aneurismas pré-existentes (congênitos)
Qual a localização mais frequente dos aneurismas congênitos? (causadores de HSA)
Polígono de Willis (bifurcações)
Quais as principais manifestações clínicas do paciente com hemorragia subaracnóidea?
1) Cefaleia súbita, intensa e holocraniana (pior da vida)
2) Náusea e vômito
3) Irritação meníngea
4) Rebaixamento do nível de consciência
Qual o exame de escolha para diagnóstico de AVC hemorrágico?
TC de crânio
- Achados HIP: imagem hiperintensa no parênquima encefálico
- Achados HSA: imagem hiperintensa nas cisternas e nos súlcos cerebrais
Qual o exame de escolha para a investigação de aneurismas congênitos?
Angiografia cerebral
Qual o tratamento geral nos AVCs hemorrágicos?
1) Vias aéreas
2) Suporte ventilatório
3) O2 suplementar (SaO2 <92%)
4) IOT se necessário
Qual o tratamento específico nos AVCs hemorrágicos?
Aneurismas: clampear (cirúrgico)
Hemorragia Intraparenquimatosa: esperar e deixar reabsorver sozinho; Cirurgia para drenagem em casos mais graves
Quais as principais complicações do AVC hemorrágico?
1) Hipertensão intracraniana
2) Hidrocefalia
3) Convulsões
Qual a conduta para o paciente com hipertensão intracraniana? (complicação de AVC hemorrágico)
1) Elevação de cabeceira
2) Sedação
3) Analgesia
4) Manitol 20%
5) Hiperventilação
6) Drenagem de LCR por cateter intraventricular
Qual a conduta para o paciente com convulsões?
Anticonvulsivantes
Quais os locais mais frequentes de HIP?
Núcleos da base (putâmen e tálamo), ponte, cerebelo e substância branca de diversos locais
Quais os principais tipos de aneurisma?
1) Sacular
2) Fusiforme
