Documentos médicos

Question 1

documentos médicos

Answer 1

• registros escritos que dan cuenta de una acción médica
• relación con la autoridad judicial y sanitaria

Question 2

documentos con relevancia clínica y eventualmente legal

Answer 2

• ficha clínica
• consentimiento informado
• protocolo operatorio/anestesia
• epicrisis
• datos de atención de urgencia
• indicaciones de estudios para precisar dg (ordenes de ex, interconsulta)
• recetas médicas
• licencias médicas y certificados

Question 3

ficha clínica

Answer 3

• la historia clínica integra el acto médico y la cantidad y calidad de registro, es decisivo para determinar una adecuada lex artis
• es un documentoo obligatorio para todos los prestadores de salud
• documento reservado y confidencial, contiene información del usuario, donde deben registrarse todas las actividades realizadas
• documento de trabajo diario, dejando en constancia la evolución, tto y procedimientos realizados
• en caso de investigación es importante haber consignado todas las acciones realizadas

Question 4

componente de ficha clínica: administrativo

Answer 4

• carátula
• constancia de patología GES
• CI procedimientos, intervenciones (transfusiones)
• ex y procedimientos realizados
• egreso

Question 5

componente de la ficha clínica: registro clínico

Answer 5

• ficha médica
• ficha enfermería
• registro o gráfica de signos vitales

Question 6

componente de ficha clínica: ficha médica

Answer 6

• ingreso médico: anamnesis, ex físico, hipótesis, identificación médico tratante
• hoja de evolución con seguimiento diario, identificación de t ratante
• interconsulta solicitada, indicaciones diarias
• ex y procedimientos solicitados
• protocolo operatorio, resúmen de traslado
• epicrisis

Question 7

uso de fichas clínicas

Answer 7

• registro médico actual y pasado accesible a equipo de salud para evaluación, dg y manejo
• auditorías, sumarios administrativos
• investigaciones legales (penales, civiles)
• activades docentes
• registros estadísticos y epidemiológicos

Question 8

ley 20.584 consentimiento informado

Answer 8

• persona que ha recibido información pertinente, cuando hay constancia de su firma en el doocumento que explica el procedimiento
• si bien no exime de responsabilidad penal o civil, mientras más completo esté el registro, más protección para el médico y paciente
• en caso de resultado adverso que no cumple con el estándar (CI ausente o incompleto), se asume que el paciente no contó con la debida información
• no se requiere consentimiento para situaciones de emergencia vital que requieren intervención inmediata

Question 9

ley 20.584 autonomía

Answer 9

• paciente puede revocar su consentimiento, lo que debe ser registrado en la ficha
• las personas puede procesar la información que se les entrega para tomar una decisión libremente

Question 10

ficha clínica electrónica

Answer 10

• más completa
• más accesible
• menor burocracia
• más legible
• riesgo de alteración de privacidad
• riesgo de fallas técnicas

Question 11

protocolo operatorio

Answer 11

• el responsable de completar el documento es el médico cx que realiza el procedimiento
• debe identificar al paciente, fecha de intervención, equipo cirujanos, anestesistas, ayudantes, arsenalera, dg pre y post operatorio
• debe incluir intervención/procedimiento realizado
• descripción de pasos qx realizados
• clasificación de herida operatoria
• firma de cx

Question 12

protocolo anestesia

Answer 12

• responsable es el anestesista
• debe identificar al paciente, fecha de intervención, equipo, evaluación pre-anestésica, dg pre y post operatorio, firma de anestesista
• procedimiento anestésico realizado y descripción de este, ventilación (espontánea o mecánica), gráfica de SV, vías periféricas y/o arteriales, acceso sonda NG-foley, nivel de bloqueo, fámacos, destino post-intervención, autorización salida de pabellón

Question 13

epicrisis

Answer 13

• incluye datos de ingreso, nombre, dg de egreso, síntomas principales, intervención terapéutica y respuesta e indicaciones al alta

Question 14

dato de atención de urgencia

Answer 14

• atención según categorización (triage)
• siempre consignar motivo de consulta
• registro de evaluación y procedimiento realizado durante la atención de urgencia
• identificación de usuario, profesional y técnico que realiza la atención
  Accidente
• especificar el tipo (laboral, escolar, violencia, etc), especificar el lugar dónde ocurrió
• registrar todo lo realizado, hay alta probabilidad de que DAU sea requerido para auditorías o peritajes
• certificado de lesiones, pronóstico médico legal si corresponde
• derivación del paciente si corresponde

Question 15

receta médica

Answer 15

• el profesional de salud habilitado prescribe a un paciente un fármaco y sus indicaciones de uso
• venta directa sin receta: en góndola de farmacias
• receta simple
• receta médica retenida: control de venta: psicotrópicos, ATB, corticoides, antidepresivos
• receta cheque: talonario para psicotrópicos y estupefacientes

Question 16

ley de fármacos

Answer 16

bioequivalentes
- fármacos que contienen igual principio activo y son similares en términos de calidad, eficiencia y seguridad (logo amarillo)
- en receta el profesional prescribe un fármaco con su nombre comercial, debe agregar el nombre genérico que autoriza su intercambio si existe bioequivalentes
- MINSAL determina los medicamentos que deben demostrar bioequivalencia

Question 17

productos registrados

Answer 17

permite ver la vigencia registrada de fármacos para su venta directa (se pueden buscar fármacos con prohibición por la autoridad sanitaria)

Question 18

certificado médico

Answer 18

• declaración escrita de un médico o profesional que certifica el estado de salud de una persona

Question 19

licencia médica

Answer 19

• certificado que puede ser extendido por médico, dentista o matrona
• el profesional certifica que un trabajador se encuentra incapacitado temporalmente
• prescribe reposo total o parcial por un lapso determinado con el fin de atender el reestablecimiento de su salud
• el trabajador en cumplimiento de indicación profesional de reposo: goza de subsidio por ncapacidad laboral especial durante la vigencia del reposo, con cargo a la entidad de previsión, institución o fondo especial

Question 20

tipos de licencia

Answer 20

• enfermedad o accidente común: pasa ISAPRE o FONASA
• prórroga medicina preventiva
• descanso maternal: Estado (fondo único), prestaciones familiares y subsidio de cesantía
• enfermedad grave hijo <1 año: Estado (fono único), prestaciones familiares y subsidio de cesantía
• accidente de trabajo o trayecto: paga mutuales ISL
• enf profesional: paga mutuales, ISL
• patología del embarazo: paga FONASA o ISAPRE

Question 21

licencia por enfermedad o accidente común

Answer 21

• carencia: no se pagan los primeros 3 días de reposo en licencias menores o iguales a 10 días
• existe un reglamento que establece referencia de la duración de reposo laboral estimado para favorecer la recuperabilidad y reintegro laboral en función de sus patologías y antecedentes
• 3 grupos de patologías: osteomioarticulares y trauma, mentales y respiratorias

Question 22

sistema de trámite de LM en FONASA

Answer 22

• licencia electrónica se ingresa a FONASA, la red analiza la información según las guías - clínicas
• se aprueba, se fiscaliza y pide evauación a contraloría médica, o rechaza y pide evaluación a contraloría médica
• si se aprueba se calcula la liquidación del permiso
• plazo máx de trámite y pago es de 30 días

Question 23

licencia por accidente de trabajo o trayecto

Answer 23

• le corresponde la tramitación y autorización de la licencia médica a las mutuales o ISL
• la cotización es del empleador y el subsidio corre desde el primer día en todos los casos
• debe registrarse en la ficha la fecha y hora del accidente
• adjuntar denuncia individual de accidente de trabajo para que el adminsitrador tramite la LM, incluye a estudiantes

Question 24

enfermedad profesional

Answer 24

• enfermedad causada de manera directa por el trabajo, debe comprobarse la relación causal entre trabajo y enf
• pueden haber enf que no estén en el listado, por lo que hay que demostrar la relación causal
• el subsidio incluye costo total de las prestaciones, tto, rehabilitación y traslado
• adjuntar denuncia individual de enf profesionales

Question 25

generalidades de licencia médica

Answer 25

• trabajador debe firmar la LM con su firma en formato papel y con huella en la electrónica
• el trabajador independiente debe entregar directamente la LM en la COMPIN o ISAPRE dentro de 2 días hábiles desde el inicio de la licencia
• el trabajador de sector público tiene 3 días hábiles y el de sector privado 2 días para entrega a su empleador
• primer día es el primer día hábil con LM
• los días de reposo se cuentan de corrido, inlcuyendo sábado, domingo y festivos, aunque no se trabaje esos días
• reposo total: trabajador falta a toda su jornada
• reposo parcial: reducción de la jornada a la mitad
• lugar de reposo, identificar si está hospitalizado o en su domicilio

Question 26

documentos con relevancia para la autoridad sanitaria

Answer 26

• constancia de información al paciente con patología GES
• notificación de caso sospechoso de intoxicación aguda por plaguicida
• formulario de notificación de enf obligatoria
• certificado médico de defunción

Question 27

constancia de información al paciente con patologías GES

Answer 27

• Acceso: derecho por ley de la prestación de salud
• Oportunidad: tiempos máx de espera para el otorgamiento de las prestaciones
• Protección financiera: persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la afiliación
• Calidad: otorgamiento de prestaciones por prestador acreditado y certificado
• FONASA e ISAPRE deben aseegurar obligatoriamente dichas garantías
• el incumplimiento de la obligación de informar al paciente que es parte del GES puede ser sancionado por la superintendencia de salud
• beneficiario puede aceptar o rechazar el prestador asignado, si decide atenderse en un establecimiento distinto a la red, perderá los beneficios AUGE y GES

Question 28

notificación de caso sospechoso de intoxicación con plaguicida

Answer 28

• notificar de forma inmediata a la autoridad sanitaria
• autoridad sanitaria realizará una investigación para confirmar o descartar, en caso de confirmar serán enviados al departamento de epidemiología MINSAL
• si el caso corresponde a un brote o muerte no intencional, la autoridad sannitaria informará inmediatamente al depto de epidemiología MINSAL

Question 29

notificación inmediata a SEREMI

Answer 29

• se notifica frente a sospecha, no se espera confirmación
• virus: sarampión, rubeola, IRA graves, dengue, rabia, leptospira, fiebre amarilla, fiebre del nilo occidental, rabia humana, hantavirus sindrome cardiopulmonar, fiebre hemorrágica x ébola u otros, poliomielitis
• bacterias: difteria, haemoohilus influenzae, btulismo, cólerabrucelosis, carbunco, leptospirosis, peste, enf meningocócica, meningitis bacteriana
  otros agentes: malaria, triquinosis, intoxicación por plaguicida

Question 30

notificación diaria a SEREMI

Answer 30

• virales: parotiditis, rubeola congénita, hepatitis A y E, B y C, VIH
• bacteriana: ccoqueluche, TBC, fiebre tifoidea, parotifoidea, psitacosis, tifus, gonorrea, sífilis, lerpa, tétanos
• otros: chagas, hidatidosis, creutzfeld-jakob

Question 31

características notificación inmediata

Answer 31

• ocurrencia de toda agrupación de casos relacionados en el tiempo y espacio, donde se sospeche una causa infecciosa transmisible, incluido brote de enfermedades transmisibles por alimentos
• fallecimiento por causa no explicada, en persona previamente sana, sospechar agente infeccioso transmisible
• frente a sospecha notificar inmediatamente a SEREMI, llenar formulario en 24 h, responsable de notificar es el médico que atiende
• notificación centros centinelas: diarreas, ETS, IRA, influenza, varicela

Question 32

documentos con relevancia legal

Answer 32

• informes de lesiones
• boleta de alcoholemia
• cadena de custodia

Question 33

alcoholemia y ley tolerancia 0

Answer 33

• 0,31-0,79 bajo la influencia del alcohol, sin daño, 1ra vez, suspensión x 3 meses
• 0,31-0,79, lesiones gravísimas o muerte, 1ra vez, suspensión 3-5 años
• 0,8+, estado de ebriedad, sin lesiones, 1ra vez, suspensión 2 años
  , 0,8+, sin lesiones, 2da vez, suspensión 5 años
• 0,8+, sin lesiones, 3ra vez, cancelación
• 0,8+, lesiones gravísimas o muerte, 1ra vez, inhabilitado de por vida

Question 34

negativa a someterse a pruebas de alcoholemia

Answer 34

• sin lesiones, suspensión hasta 1 mes, multa 3-10 UTM
• lesiones gravísimas o muerte, inhabilitado de por vida, multa 11-20 UTM, 3 años y 1 día- 5 años

Question 35

conducción en estadod e ebriedad o bajo la influencia de estupefacientes

Answer 35

• lesiones gravísimas o muerte, inhabilitado de por vida, multa 8-20 UTM, lesiones 3 años y 1 día-5 años y mueerta 3 años y 1 día-10 años
• lesiones gravísimas o muerta en: I)reincidencia, II) licencia cancelada o inhabilitación perpatua, III)conductor profesional, se suspende de por vida, multa 8-20 UTM, lesiones 3 años y 1 día-5 años y muerte 5 años y 1 día-10 años

Question 36

alcoholemia en accidentes de tránsito

Answer 36

• ley de tránsito: el conductor y peatón que hayan participado del accidente del que resulten lesiones o muerte deben realizarse alcoholemia
• ley emilia: son delitos el negarse a hacerse la prueba o fugarse del lugar del accidente
• 0,3 gr/L disminuye la agudeza mental y 0,5 gr/L disminución de la capacidad de reacción, lentitud y/o torpeza
• 1 ccopa de vino son 0,28 y 2 son 0,53

Question 37

toma de muestra para alcoholemia

Answer 37

• establecimientos móviles habilitados para la toma de muestras a solicitud de carabineros o PDI
• extracción de sangre por médico-cx que debe comprobar identidad de la persona
• puede delegar la extracción, pero es responsable del procedimiento, siempre en presencia de funcionario policial, depositar sangre en frasco aportado por SML, se debe llenar completamente, se debe envolver el tubo con la boleta original y dejar copia para elaborar nómina

Question 38

boleta alcoholemia- apreciación clinica

Answer 38

• sobrio
• con signos de ingesta de OH o hálito alcohólico
• ebriedad manifiesta
• estado de coma

Question 39

ficha dactiloscópica

Answer 39

• para persona no identificada o sin cédula de indetidad, se debe agregar la huella de los 10 dedos, al recibir la muestra en el SML, se deja una mancha de sangre para eventual determinación de ADN

Question 40

si el afectado se niega a realizarse el test de alcoholemia

Answer 40

• se confeccionará una boleta de alcoholemia con todos sus datos, importante la apreciación clínica efectuada por el médico
• se envuelve en el envase vacío
• se anota que rechaza toma de muestra
• consignar claramente en la nómina al igual que en la boleta de forma clara las razones por las cuales el usuario rechaza la toma de muestra

Question 41

cadena de custodia (evidencia)

Answer 41

• procedimiento de registro y control de la evidencia para garantizar que no se pierda o altere en su traslado desde su levantameinto hasta que es valorada en el juicio oral
• documento que individualiza inequivocamente la especie y registra e identifica de forma completa a las personas que estuvieron o están a cargo de la custodia

Question 42

características de cadena de custodia

Answer 42

• obj, documentos, armas, instrumentos, muestras biológicas
• que pueden haber servido para cometer un delito
• o que provenga del delito (manchas)
• huella, rastro o señales que permiten establecer la participación criminal