DM - UE

Question 1

Quais as principais complicações agudas do Diabetes Mellitus?

Answer 1

Cetoacidadose diabética, Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar não Cetótico e Hipoglicemia.

Question 2

Qual perfil epidemiológico da Cetoacidose Diabética?

Answer 2

Paciente portador de DM1 ou, mais raramente, DM2 + Fatores desencadeantes.

Question 3

Quais os principais fatores desencadeantes da cetoacidose diabética?

Answer 3

Infecção e má adesãoa ao tratamento da diabetes.

Question 4

(V) ou (F) A cetoacidose diabética é uma complicação aguda exclusiva da DM1.

Answer 4

Falso!
Ocorre mais do DM1, mas não é exclusiva, pois na história natural do DM2 a insulina também pode acabar e ele apresentar quadro de cetoacidose, apesar de não ser muito comum.

Question 5

Pq quadros infecciosos podem descompensar DM1?

Answer 5

Pela liberação de hormônios da REMIT: contra-insulínicos.

Question 6

Qual o prognóstico da Cetoacidose diabética?

Answer 6

• Se tratamento adequado, mortalidade baixa.

Question 7

Descreva a fisiopatologia da Cetoacidose Diabética.

Answer 7

• Hiperglicemia + Acúmulo de cetoácidos + Acidose metabólica.
• Ausência de insulina absoluta: Sem insulina células não conseguem captar glicose -> fome -> hiperglicemia / Com o aumento dos hormônios contra-insulínicos, há estímulo para glicogenólise, proteólise, lipólise e gliconeogênese (-> hiperglicemia) e para cetogênese (-> acúmulo de corpo cetônicos/cetoácidos: ácido beta-hidroxibutirico, ácido acetoacético e acetona) -> acidose metabólica com Ânion gap aumentado).

Question 8

Quando suspeitar de quadro de Cetoacidose Diabética?

Answer 8

Paciente portador de DM1 (e, mais raramente, DM2) + fator desencadeante (infecção/má adesão) + clínica.

Question 9

Cite sinais / sintomas / achados laboratoriais da cetoacidose diabética.

Answer 9

1. • 4. 4 ps
2. Sinais de desidratação
3. Confusão mental
4. Cr aumentada
5. FR aumenta / respiração de Kusmaul
6. Dor abdominal
7. Náuseas e vômitos
8. Leucocitose
9. Aumento de enzimas hepáticas
10. Aumento de amilase.
11. Glicemia > 250 mg/dL
12. Cetonemia / Cetonúria (3+/4+)
13. pH < 7,3 e HCO3 < 15-18

Question 10

Descreva a clínica da Cetoacidose Diabética relacionando-a com a fisiopatogenia.

Answer 10

Pela hiperglicemia (Glicemia > 250 mg/dL):
- 4 ps +
- Desidratação + -> alteração do nível de consciência (confusão, crise convulsiva, coma, pela desidratação neuronal) + Cr aumentada.

Pela cetoacidose (Cetonemia / Cetonúria (3+/4+) + pH < 7,3 e HCO3 < 15-18):
- Aumento da FR (hiperventilação profunda e rápida: Kusmaul): pela acidose metabólica +
- Dor abdominal, náuseas, vômitos: “envenenada” pelos corpos cetônicos +
- Leucocitose: pelo estado inflamatório, independente de estar infectado +
- Aumento de enzimas hepáticas +
- Aumento de amilase.

Question 11

Cite sintomas da cetoacidose diabética.

Answer 11

4 ps + Dor abdominal + Náuseas e vômitos + Confusão mental.

Question 12

Cite sinais presentes em paciente com cetoacidose diabética.

Answer 12

FR aumenta / respiração de Kusmaul + Confusão mental.

Question 13

Cite achados laboratoriais presentes em paciente com cetoacidose diabética.

Answer 13

1. Glicemia > 250 mg/dL
2. Cetonemia / Cetonúria (3+/4+)
3. pH < 7,3 e HCO3 < 15-18
4. Leucocitose (com ou sem infecção)
5. Aumento de enzimas hepáticas
6. Aumento de amilase.
7. Cr aumentada

Question 14

Cite os critérios diagnósticos da Cetoacidose Diabética.

Answer 14

• Glicemia > 250 mg/dL
• Cetonemia / Cetonúria (3+/4+)
• pH < 7,3 e HCO3 < 15-18

Question 15

Cite a base do tratamento da Cetoacidose Diabética.

Answer 15

“VIP”: Volume + Insulina + Potássio. Repor bicarbonato só se pH < 6,9. Avaliar de hora em hora.

Question 16

Pq deve-se checar os níveis de sódio ao realizar hidratação tratamento na cetoacidose diabética?

Answer 16

Pois a hemodiluição induz a hiponatremia.

Question 17

Descreva como deve ser realizada a hidratação venosa na Cetoacidose Diabética.

Answer 17

1. Solução isotônica: SF (NaCl) 0,9% / RL 15-20 ml/kg (cerca de 1L) na 1ª hora.
2. Após 1. -> checar sódio (e potássio)! 250-500ml/h de NaCl, sendo que se Na normal (135-145) -> NaCl 0,45% / se Na < 135 -> NaCl 0,9%.
   Obs:. Corrigir o sódio pela glicemia!

Question 18

Como corrigir o sódio pela glicemia?

Answer 18

Acima de 100mg/dL, adiciona-se 1,6mEq/L à natremia.

Question 19

Pq deve-se checar os níveis de potássio ao realizar Insulinoterapia venosa ?

Answer 19

Pois a acidose, osmolaridade e a insulina jogam K para fora da célula e ele é excretado pelos rins (predispõe à hipopotassemia).

Question 20

Descreva como deve ser realizada a Insulinoterapia venosa e a Reposição de potássio na Cetoacidose Diabética.

Answer 20

Iniciar após o resultado do laboratório, com o objetivo de reduzir glicemia entre 50-75 mg/dL/h:
Checar o resultado do laboratório + débito urinário adequado (pré-requisito para correção da hipocalemia):
- Se K baixo (< 3,3): repor K (KCL19,1% EV) a uma velocidade de 20-30 mEq/L junto com hidratação e não iniciar insulina;
- Se K normal (3,3-5,2): repor K a uma velocidade de 20-30 mEq/L junto com hidratação e iniciar a insulina venosa;
- Se K alto: iniciar insulina e não repor K.
Insulina regular venosa: 0,14U/kg/h ou 0,1U/kg (ataque) +/- 0,1U/K/h (não tão usado pelo risco de reduzir muito rápido a glicemia).

Question 21

Qual o objetivo da Insulinoterapia venosa no tratamento da cetoacidose diabética? Justifique.

Answer 21

Reduzir glicemia entre 50-75 mg/dL/h, não reduzir de forma abrupta pelo risco de hipocalemia e de edema cerebral.

Question 22

No contexto de tratamento da Cetoacidose diabética, quando deve-se repor potássio?

Answer 22

Em vigência de hipocalemia + obtenção de um débito urinário adequado (pelo menos 50ml/h é um pré-requisito).

Question 23

Pq em caso de cetoacidose diabética não deve ser realizada reposição de bicarbonato de rotina?

Answer 23

Pois o tratamento do quadro já leva a normalização do ph, ficando essa conduta restrita aos casos graves (pH < 6,9), em que o paciente iria morrer pela acidose por perda das funções orgânicas (risco imediato incompatível com a vida).

Question 24

Quais são os critérios de cura da Cetoacidose Diabética?

Answer 24

Glicemia < 200 mg/dL + 2 dos seguintes: HCO3 > 15-18, Ânion gap </= 12 e/ou pH >/= 7,3, resolução da cetonemia.

Question 25

Qual a conduta diante de quadro de cetoacidose diabética em tratamento com critérios de cura?

Answer 25

Primeiro começar a insulina SC (basal-bolus com regular e NPH) (pode oferecer até uma dieta), depois de 1h suspender a insulina EV.

Question 26

Em vigência de tratamento de cetoacidose diabética, qual a conduta diante de caso de Glicose < 200-250 mg/dL mas sem critérios de cura?

Answer 26

Manter insulina regular venosa + acrescentar ao esquema hidratação SG 5% (metade do volume que estava sendo feito de SG, metade do resto) +/- redução velocidade de infusão de insulina. Acompanhar a calema a cada 2 hrs.

Question 27

Qual o perfil epidemiológico do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar não Cetótico?

Answer 27

Paciente idoso debilitado (paciente afásico pós AVE, em restrição hídrica pós IAM, delirium pós infecção, etc) portador de DM2.

Question 28

Qual o prognóstico do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar não Cetótico?

Answer 28

Mortalidade muito maior que na cetoacidose diabética, doença muito mais grave.

Question 29

Descreva a fisiopatologia do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar não Cetótico.

Answer 29

Hiperglicemia -> hiperosmolaridade e desidratação Paciente com insulina diminuída, está fazendo glicogenólise, proteólise, lipólise, só que essa lipólise não é suficiente para gerar uma quantidade de corpos cetônicos capaz de gerar cetoacidose, mas apresenta hiperglicemia, e, como a glicose é um soluto osmoticamente ativo, o plasma fica hiperosmolar -> rouba água dos tecidos -> aumento o volume arterial efetivo -> aumento da filtração renal -> urina mais -> perda água -> sede -> diminui a osmolaridade mas o volume arterial efetivo está alto -> urina -> osmolaridade aumenta -> sede…ciclo da hiperosmolaridade (beber água, fazer xixi). Enquanto isso estiver acontecendo, ok. O problema é quando o paciente para de beber água, sendo o perfil clássico o idoso debilitado (paciente afásico pós AVE, em restrição hídrica pós IAM, delirium pós infecção, etc).

Question 30

Quais dos critérios diagnósticos do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar não Cetótico?

Answer 30

Glicemia > 600 mg/dL + Osmolaridade > 320 + pH > 7,3 e HCO3 > 18.

Question 31

Qual o tratamento do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar não Cetótico?

Answer 31

= cetoacidose diabética!

Question 32

Quais os critérios de cura do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar não Cetótico?

Answer 32

Glicemia normal e OSMO < 310.

Question 33

Quais as principais causas de hipoglicemia em paciente portador de DM em uso de insulina?

Answer 33

1. Irregularidade dietética: omissão de refeição
2. Erro na dose de insulina
3. Exercício físico não programado: aumenta a captação de glicose pelo músculo -> a aplicação de insulina ante do exercício deve ser feita em locais que não serão trabalhados pelos grupos musculares durante o exercício).
4. Uso excessivo de álcool (inibe a gliconeogênese).

Question 34

Hipoglicemia - Diagnóstico.

Answer 34

Tríade de Whipple:
(1) Sinais e sintomas de hipoglicemia: fase hiperadrenérgica -> fase neuroglicopênica, podendo haver déficit focal.
(2) Glicemia capilar reduzida: </= 50 já apresenta sinais neuroglicopênicos, mas devemos evitar < 70. Valores variam de acordo com o controle da DM.
(3) Melhora clínica evidente após administração de glicose.

Question 35

Como deve ser feito o tratamento da hipoglicemia?

Answer 35

• Se em casa: Se caso leve -> 15g de carboidrato (preferencialmente tabletes de glicose, mas se não disponível, uma colher de sopa de açúcar ou mel ou 150 ml de suco de laranja, ou 150 ml de refrigerante comum). Se caso grave -> aplicação de uma injeção SC de glucagon na dose de 0,5 em < 5a e 1mg > 5a, podendo ser repetido em 10 min se não houver resposta.
• Se hipoglicemia grave no hospital: GH IV pelo menos 4 amp 50% ou 8 amp a 25% ou 0,3-0,5 mg/kg, seguido por glicose IV de manutenção.