DM Flashcards
Diabetes Mellitus
Definição
Doença do metabolismo intermediário caracterizada por hiperglicemia crônica, que em longo prazo promove LOA’s, podendo cursar também com descompensações metabólicas agudas.
Em que consiste o metabolismo intermediário?
Um conjunto de reações bioquímicas orgânicas de síntese (anabolismo) e degradação (catabolismo) de macromoléculas, sendo que para manter a homeostase, deve haver um equilíbrio dinâmico entre essas forças, com pequenas variações em função da disponibilidade de nutrientes (estado pós x interprandial).
O que são e quais são as macromoléculas constituintes dos seres vivos?
Também chamados de polímeros, as macromoléculas são moléculas grandes compostas pela união de várias moléculas pequenas denominadas de monômeros, os quais consistem em moléculas de pouca massa, formadas por meio de reações de adição ou condensação, chamada de reações de polimerização.
São as seguintes:
- Proteínas: possui como monômetros os aminoácidos e são componentes estruturais dos tecidos + funções homeostáticas (enzimas, hormônios, imunoglobulinas), apenas em situações especiais utilizadas como fonte energética.
- Carboidratos: possui como monômeros os monossacarídeos, sendo os principais as pentoses e as hexoses. Entre as pentoses, destaca-se a ribose, enquanto nas hexoses, destaca-se a glicose.
- Lipídeos: possui como monômeros ácidos graxos e glicerol. As duas últimas macromoléculas são de reserva energética , ainda que participem também da estrutura física dos tecidos e na intermediação de processos metabólicos.
Quais as principais acontecimentos do período pós prandial em relação ao metabolismo intermediário?
Ingestão de macromoléculas e digestão das mesmas no TGI:
1. Absorção intestinal de nutrientes eleva os níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas ricas em triglicerídeos (quilomícrons/VLDL), além de estimular a liberação de incretinas (GLP-1 e GIP, degradadas pela DPP-IV) pelo tubo digestivo (células neuroendócrinas do íleo e cólon).
2. Níveis elevados de glicose + ação das incretinas -> liberação de insulina pelas células beta das ilhotas pancreáticas e inibição da liberação de glucagon.
3. Resposta insulínica -> estímulo à (1) utilização de glicose pela via glicolítica como principal substrato energético (glicólise) e (2) anabolismo: glicogenogênese + lipogênese + síntese proteica.
Quais as ações as incretinas estimulam?
- Secreção de insulina
- Inibição da secreção de glucagon
- Débito hepático de glicose
- Retarda o esvaziamento gástrico
- Aumento da saciedade e diminuição do apetite
- Aumento de perda ponderal
Descreva como ocorre o estímulo para liberação da insulina.
Glicose adentra ao citoplasma através de canais GLUT 1 e 2, expressos constitutivamente na membrana dessas células -> glicólise -> aumento de ATP -> fechamento de canais de K ATP sensíveis -> despolarização celular -> influxo de cálcio -> dreganulação de grânulos presentes no citoplasma.
Descreva como ocorre a liberação da insulina.
Em 2 etapas:
- 1ª fase (pico precoce): degranulação -> aumento dos níveis séricos em 2-10 min.
- 2ª fase (tardia): aumento da síntese -> secreção de forma sustentada.
- Nos dois casos, é liberado no sangue a insulina, um peptídeo derivado da clivagem da pró-insulina, que também origina o peptídeo C, o qual não possui atividade hormonal.
Explique como ocorrem a glicogênese e lipogênese.
Glicogênese: Glicose captada por hepatócitos e miócitos é utilizada na glicólise e o que sobra serve de substrato para síntese de glicogênio hepático e muscular.
Lipogênese: Diante do excesso de glicose no hepatócito, uma parte da acetil-coA produzida pela glicólise é convertido em malonil-coA para síntese de ácidos graxos (lipogênese), os quais, nos adipócitos, passam por reação de esterificação para formar triglicerídeos.
Quais as principais acontecimentos do período interprandial em relação ao metabolismo intermediário?
Fim da absorção intestinal:
1. Níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas tende a reduzir.
2. Redução dos níveis séricos de glicose -> inibição da liberação de insulina e estímulo à secreção dos hormônios contrarregulares, em especial o glucagon.
3. Resposta ao aumento dos hormônioscomtrarreguladores + efeito “permissivo” decorrente da queda da insulina -> estímulo à (1) catabolismo: glicogenólise, lipólise e proteólise (essas 2 últimas reações garantem substratos não glicêmicos para glicogenogênese); (2) utilização de ácidos graxos (em em menor escala, corpos cetônicos) como principal substrato energético na maioria das células, de modo que os níveis glicêmicos passam a servir exclusivamente aos neurônios e são garantidos inicialmente pela glicogenólise hepática e posteriormente pela gliconeogênese.
Explique como ocorrem a glicogenólise, proteólise, lipólise e gliconeogênese.
- Glicogenólise: glicogênio hepático é clivado, liberando glicose para o sangue, o que mantém a glicemia na 1ª fase do estado de jejum, estoque que acaba em 24-48h.
- Proteólise: quebra da proteína, sendo os dois principais aminoácidos (menor unidade da proteína) utilizados na gliconeogênese a glutamina e a alanina.
- Lipólise: quebra de triglicerídeos em glicerol, utilizado para gliconeogênese, e ácidos graxos, que podem (1) servir de fonte energética para o músculo, a partir da beta-oxidação ou (2) se em excesso é metabolizado em corpos cetônicos, os quais são utilizados pelo cérebro (o que é insustentável, pois -> acidose).
- Glicogenogênese: síntese hepática de glicose a partir de substratos não glicídicos, sendo eles a glutamina e alanina (pelo ciclo de feri), glicerol e lactado (met. anaeróbio).
Qual a principal variável que norteia os hormônios contrarregulares do metabolismo intermediário? Justifique.
Glicose. Isso ocorre pois é muito importante que a glicemia seja mantida constante para garantir o aporte energético adequado para os neurônios, uma vez que essas são células são estritamente dependentes da glicemia, de modo que entram rapidamente em colapso em vigência de neuroglicopenia.
Explique porque os neurônios são estritamente dependentes da glicemia.
(1) Não são sensíveis à insulina: expressam GLUT 1 constitutivamente em sua membrana + incapacidade de síntese e armazenamento de glicogênio.
(2) Não são capazes de realizar beta-oxidação: não possuem aparato enzimático par tal.
(3) Insustentabilidade da estratégia de resgate: Diante de déficit extremo de glicose, o fígado produz corpos cetônicos a partir dos ácidos graxos, que podem ser usados como “combustível alternativo” pelos neurônios, mas essa estratégia de resgate é insustentável pois gera cetoacidose.
Qual o de tipo de acidose é a cetoacidose?
Acidose com ânion-gap elevado por corpos cetônicos.
Qual a fisiopatologia da DM?
Dependendo da etiopatogenia, há: déficit de insulina (absoluto ou relativo) e/ou resistência à insulina, o que faz com que o organismo se comporte constantemente como se estivesse em estado de jejum (estímulo à catabolismo, glicogeogênese e beta-oxidação predomina em relação à glicólise) mesmo no período pós prandial, gerando, então, hiperglicemia crônica.
Quais os tipos de DM?
-Tipo 1: que pode ser do tipo 1A, 1B ou LADA.
-Tipo 2
-Outros: Mody, DM gestacional, insuficiência pancreática, outras endocrinopatias e por uso de drogas.
DM 1 x DM2: Epidemio
- DM1: predomina em pacientes jovens não obesos (crianças entre 4-6a e adolescentes), mas até 30% aparece após 30a (LADA); não há diferença entre sexo, mas há ampla diferença em função geográfica (maior incidência com aumento da distância da linha do Equador: fatores ambientais não identificados) e da etnia (tipo 1B tem maior incidência em negros e asiáticos).
Alto risco para DM1: parente de primeiro grau com DM1. - DM2: predomina em adultos obesos (>45a) sedentários, mas vem se tornando cada vez mais frequente em crianças e adolescentes (epidemia de obesidade). Mody: forma hereditária de DM, em que crianças e adolescentes (<25a) desenvolvem um quadro parecido com DM2, mas sem obesidade e com frequência havendo pelo menos 3 gerações acometidas em uma mesma família.
Fatores de risco para DM2: - Sedentarismo, Obesidade grave, HDL < 35 mg/dl, Triglicerídeos > 250 mg/dl.
- Acantose nigricans, Estados pré-diabéticos, História de diabetes gestacional, Parente de primeiro grau acometido, Síndrome dos ovários policísticos.
- Hipertensão arterial, História de doenças cardiovasculares.
- Etnia (negro, latino, índio americano, ilhas do Pacífico), Infecção pelo HIV.
DM1xDM2: Etiopatogenia
- DM1: destruição primária das células beta e hipoinsulinismo absoluto, sendo do tipo 1A por mecanismo autoimune (sendo que o modelo mais aceito sugere junção entre fatores genéticos e ambientais) e do tipo B idiopático.
- DM2: interação entre fatores genéticos (predisposição genética, que aqui tem mais importância que na DM1) + ambientais (exposição a ganho de peso) -> Resistência à insulina, que ao longo do tempo, pode evoluir com déficit secretório das células beta.
Explique detalhadamente a Etiopatogenia da DM1A.
A DM1A é uma doença autoimune que não raro coexiste com outras (tireoidite de Hashmoto, doença celíaca, vitiligo, anemia perniciosa), o que sugerem distúrbio imunológico mais amplo, sendo que o modelo mais aceito hoje sugere a junção fatores genéticos e ambientais como causadores da doença:
Indivíduos geneticamente predispostos + infecções virais (cosakie B)/exposição a Ag ainda desconhecidos -> mimetismo molecular -> insulinite (inflamação das ilhotas pancreáticas: são invadidas pós LTCD8, que destroem seletivamente as células beta + surgimento de auto-Ac característicos, o anti-ilhota, anti-GAD e anti-IA2 - não parecem diretamente patogênicos, sendo apenas marcadores de autoimunidade direcionada com Ag das células beta) -> fase assintomática, em que há presença de auto-Ac e em que ocorre destruição das células beta até que -> massa de células atinge estado “crítico”, o que + eventos que promovem resistência à insulina (puberdade, infecções) -> insulina produzida passa a ser insuficiente para suprir as necessidades homeostáticas -> instalação aguda de sintomas e, ao longo do tempo -> destruição da maioria das células beta e consequente ausência absoluta de insulina endógena.
Quais as genes relacionados à predisposição genética à DM1A?
Genes relacionados ao complexo principal de histocompatibilidade: HLA, DR3 e DR4.
Quais os anticorpos marcadores de autoimunidade direcionada com Ag das células beta?
Anti-ilhota, anti-GAD e anti-IA2.
Explique detalhadamente a Etiopatogenia da DM2.
Interação entre fatores genéticos e ambientais:
Predisposição genética + exposição a ganho de peso e inatividade física -> determinado nível de insulinemia promove: redução da captação e utilização periférica de glicose (redução da incorporação de GLUT4 na superfície celular do tecido muscular esquelético) + redução da lipólise e da inibição da gliconeogênese (tecido adiposo e fígado resistentes aos efeitos da insulina) -> resistência à insulina e, ao longo do tempo, -> déficit secretório das células beta que, nas fase inicias ocorre por: hipossensibilidade da célula beta à glicose por redução da expressão de GLUT2 + redução da liberação de incretinas (ambos por mecanismo ainda desconhecidos), gerando redução a reposta pancreática ao pico de glicose, ou seja resposta subnormal na secreção de insulina pós prandial; e nas fases mais avançadas ocorre por: algum de destruição das células, beta, pois, a medida que a resistência à insulina progride, forçando a célula beta sintetizar mais insulina ocorre acúmulo intracelular de amilina (substância cossintetizada) -> precipita dentro da célula beta, formando depósitos amiloides patogênicos.
Quais as genes relacionados à predisposição genética à DM2?
Herança poligênica: gene da insulina, PPAR-gama, canal de potássio ATP sensível e calpaina, todos envolvidos no desenvolvimento pancreático, mecanismo secretório e/ou na intermediação dos efeitos da insulina sobre as células alvo.
Porque o acúmulo de gordura central predispõe à DM2?
Gordura central:
(1) É mais lipolítica que a periférica -> liberação de ácidos graxos livres na circulação -> se acumulam nos tecidos como fígado e músculo -> o excesso de AG livre no interior da célula altera o funcionamento de enzimas relacionadas a transudação do sinal da insulina - em vez que fosforilar resíduos de tirosina, passariam a fosforilar resíduos de serina -> ativação parcial dos substratos intracelulares que funcionam como segundos mensageiros.
(2) Libera citocinas inflamatórias na circulação, sendo que o TNF-alfa exerce efeito semelhante ao dos AG no interior da célula.
Além da DM1 e DM2, cite outras 5 tipos de DM.
DM gestacional, insuficiência pancreática, outras endocrinopatias, uso de drogas e Mody.
Qual a etiopatogenia da DM gestacional?
Intolerância à glicose diagnosticada durante a gestação que não configura franco DM e que ocorre devido a ausência do hiperinsulinismo compensatório que deve ocorrer nessa fase. Isso porque, durante a gestação, para garantir a oferta de glicose ao feto, algumas alterações metabólicas ocorrem no organismo materno, como aumento dos hormônios contrarregulares e da lipólise e redução da resposta insulínica e do uso periférico de glicose e hiperinsulinismo compensatório, e, se esse último não ocorrer, a paciente evolui com DM.
Qual a etiopatogenia da DM por insuficiência pancreática ?
Destruição do parênquima pancreático com perda de 80-90% do parênquima, o que pode ocorrer por pancreatite alcoólica crônica, fibrose cística ou CA de pâncreas.
Qual a etiopatogenia da DM por outras endocrinopatias (que não a insuficiência pancreática) ?
Desequilíbrio entre insulina e contrarregulares, o que pode ocorrer por hipercortisolismo (Cushing), excesso de GH (acromegalia em adultos e gigantismo em crianças), excesso de catecolaminas (feocromocitoma).
Qual a etiopatogenia da DM por uso de drogas?
-Glicocorticoides: geram DM por exercer efeito “contrarregulador”.
-Outras drogas: geram DM por aumentar resistência periférica à insulina, a produção de glicose ou reduzir a secreção pela célula beta pancreática.
Qual a etiopatogenia e as características da DM por Mody?
Forma hereditária de DM relacionada a defeitos monogênicos (mutação genética em 1 único gene), de transmissão autossômica dominante, que interferem no mecanismo de secreção da célula beta, em que crianças e adolescentes (<25a) desenvolvem um quadro parecido com DM2, mas sem obesidade, com frequência havendo pelo menos 3 gerações acometidas em uma mesma família.
Quais as consequências da hiperglicemia?
- Sintomas de franca hiperglicemia: 4ps.
Complicações: - Crônicas: lesões de órgão alvo.
- Agudas: cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar.
DM1: Clínica
- Quadro clássico: criança ou adolescente que desenvolve, ao longo de dias ou semanas, poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso (4ps) + anti-ilhota, anti-GAD e anti-IA2 + e ausência de insulina (peptídeo C < 0,1).
- Em crianças pequenas: as primeiras manifestações podem ser enurese noturna e candidíase vaginal.
- Eventualmente, a doença só é percebida na descompensação, mas a maioria dos casos de cetoacidose diabética ocorre acontece em pacientes previamente diagnosticados.
- LADA: diagnóstico em pacientes mais velhos + evolução insidiosa, sendo confundido com DM2 -> com o tempo evolui com hipoinsulinismo absoluto -> abre quadro de DM1.
Qual a fisiopatologia dos 4ps?
Poliúria: glicose é osmoticamente ativa -> aumento da diurese.
Polidipsia: aumento da diurese -> aumento da sede.
Polifagia e Perda de peso: estado de jejum permanente.
Quais as vantagens e desvantagens da nova insulina FIASP e da inalatória?
- FIASP: Ultrarrápida 2x mais rápida, mas pouco disponível.
- Inalatória: pouca o paciente da aplicação SC, mas é cara, limitação de posologia (só consegue aumentar de 2/2 UI, necessidade muito maior que subcutânea).
Descreva o funcionamento da bomba de infusão contínua de insulina.
É colocado dentro do dispositivo uma insulina ultrarrápida, acoplado a um cateter que fica no subcutâneo do paciente e vai liberando a insulina de forma lenta, funcionando como uma insulina basal. Após comer, o paciente coloca quantas g de carboidrato ingeriu e a bomba calcula o quanto de insulina pós prandial deve liberar.
Descreva como deve ser feito o esquema de múltiplas aplicações (basal-bolus) de insulina.
Dose total de 0,5-1,0 UI/kg/dia dívida da seguinte forma:
- 50% rápida -> antes das refeições.
- 50% basal -> NPH 2x/d ou glargina 1x/d.
Descreva como deve ser feito o esquema de 2 aplicações de insulina.
Dose total de 0,5-1,0 UI/kg/dia dívida da seguinte forma:
- Café -> 2/3 total (NPH 70% e regular 30%)
- Jantar -> 1/3 total (NPH 50% e regular 50%).
-Técnica: Juntar na mesma seringa as 2 insulinas: aspirar primeiro a regular e depois a NPH.
