Adrenal Flashcards
Suprarrenais: Anatomia - Localização e relação com outras estruturas
- As glândulas adrenais se encontram com sua face renal sobre o polo superior dos rins, separadas da cápsula fibrosa renal por uma delgada camada de gordura, a cápsula perirrenal.
- In situ, a suprarrenal direita normalmente entra em contato com a veia cava inferior (a qual, na foto acima, entretanto, foi deslocada em direção medial), todavia, a suprarrenal esquerda não entra em contato com a parte abdominal da aorta.
Suprarrenais: Anatomia - Vascularização
São irrigadas pelas A. suprarrenais superiores, médias e inferiores e drenados pelas veias suprarrenais direita (que normalmente desemboca diretamente na VCI - proximidade topográfica) e esquerda (que desemboca na veia renal esquerda).
Suprarrenais: Anatomia - direita x esquerda
- A suprarrenal direita entra em contato com a VCI, é, em geral, um pouco menor do que a esquerda e possui formato semelhante a uma pirâmide.
- A suprarrenal esquerda não entra em contato com a parte abdominal da aorta, é mais alongada e, com frequência, antinge o hilo renal.
Suprarrenais: Histologia - Explique a seguinte frase: “A adrenal é, na verdade, 4 glândulas em 1”
A glândulas suprarrenais são constituídas por 4 regiões diferentes, cada uma responsável pela produção de um hormônio.
Suprarrenais: Histologia - Origem embriológica e porções da glândula
A adrenal possui 2 regiões com cores diferentes, a medula, região mais interna formada por células cromafins (e que por isso tem coloração diferenciada), e o córtex, região mais externa. Isso ocorre pois essas regiões tem origens embriológicas diferentes, sendo que a medula vem do ectoderma (derivado das cristas neurais), que migra de lá de cima até encontrar o mesoderma, o qual que da origem ao córtex da adrenal.
Suprarrenais: Histologia e fisiologia - Regiões, hormônios produzidos e regulação
- O córtex pode ser subdividido em 3 zonas: à glomerulosa, mais externa, que produz mineralocorticoides (aldosterona) e é controlada pelo SRRA; a fasciculada, camada do meio, que produz glicocorticoides (cortisol) e é controlada pelo ACTH e a zona reticulada, camada mais interna, que produz andrógenos (DHEA e androstenediona) e parece sofrer efeito do ACTH.
- A medula produz catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e é controlada pelo SNA (chegam a ela fibras nervosas provenientes de neurônios simpáticos pré-ganglionares, a partir dos nervos espâncnicos maior e menor). Assim, sob o ponto de vista neurofuncional, a medula da suprarrenal não é uma glândula própriamente dita, mas um gânglio simpático.
Suprarrenais: Fisiologia - Produção e transporte do hormônios corticais
- Os hormônios corticais são produzidos dentro das mitocôndrias presentes em cada camada, sendo que em cada uma delas à enzimas específicas relacionadas a produção de cada um dos 3 hormônios. Captação no colesterol a partir do LDL. A 25-hidroxilase está presente nas mitocôndrias das zonas glomerulosa e fasciculada, ou seja, é fundamental para produção de aldosterona e de cortisol.
- Os hormônios adrenocorticais ligam-se a proteínas plasmáticas para serem transportados, principalmente a globulina ligadora de cortisol / transcortina. Esse alto grau de ligação do hormônio à proteína aumenta seu tempo de vida no plasma sanguíneo, evitando sua rápida eliminação.
Suprarrenais: Fisiologia - Estímulo à produção dos hormônios
- Medula: SNA
- Zona glomerulosa do córtex: SRAA - Hipovolemia -> liberação de renina pelas células justaglomerulares (nas arteríolas aferentes dos néfrons) -> conversão de angiotensinogênio em angiotensina I -> é convertida em angiotensina II pela ECA -> angio II tem efeito direto no vaso, promovendo vasoconstrição, estimula a hipofise anterior na secreção de ADH e age na zona glomerulosa do córtex adrenal estimulando a liberação de aldosterona, que reabsorve sódio e excreta potássio ou próton -> restabelecimento da volemia -> rim diminui a liberação de renina.
- Zona fasciculada e reticulada do córtex: eixo - Hipotálamo secreta o CRH (hormônio liberador de corticotropina) -> estimula a adeno-hipófise à secretar ACTH (corticotrofina) -> estimula o córtex adrenal, a secretar, principalmente, cortisol.
Suprarrenais: Fisiologia - Funções da Aldosterona e consequências das alterações nas suas concentrações
- Funções: Reabsorve Na+, em troca de K- ou H-.
- Assim, no hiperaldosteronismo -> hipervolemia, hipernatremia, hipocalemia e alcalose metabólica, enquanto no hipoaldosteronismo -> hipovolemia, hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica.
Suprarrenais: Fisiologia - Funções do cortisol e consequências das alterações nas suas concentrações
- Ação permissiva às catecolaminas: sem cortisol elas não conseguem funcionar.
- No coração: Efeito inotrópico positivo: diminui a ação do cotransportador de sódio e cálcio da fibra muscular cardíaca (que promove o relaxamento dessa fibra pela retirada do cálcio do meio intracelular e pela entrada do sódio retirado anteriormente pela sódio ATPase) -> mantém o musculo cardíaco mais contraído.
- Nos vasos sanguíneos: o cortisol potencializa a ação da angiotensina II (vasoconstrictora) e indiretamente diminui a permeabilidade dos vasos, diminuindo a produção de prostaglandinas (substâncias vasodilatadoras), mantendo a pressão arterial.
- Regula sistema imune (exemplo: controle da apoptose de algumas células do sangue, como de eosinófilos). Diminui a resposta inflamatória, diminui a interleucina-1 (efeito antitérmico), diminui a produção de anticorpos, baixando a resposta imune.
- No metabolismo intermediário: Hiperglicemia (estimula gliconenólise e gliconeogênese, inibe glicogenogênese e a utilização de glicose pela maior parte das células do organismo ao diminuir a translocação de glut-4 para a membrana celular); redução dos depósitos de proteínas em praticamente todas as células corporais, exceto no fígado (causada tanto pela diminuição da síntese de proteínas como pelo aumento do catabolismo delas); aumento da deposição de gordura nas vísceras (por estímulo ao surgimento de adipócitos), principalmente na área do omento.
- No SNC: define o período de vigília. Além disso, o cortisol parece fazer um feedback negativo à nível de SNC inibindo a secreção de ADH -> abertura das aquaporinas no tubulo coletor do paciente -> aumento na reabsorção de água -> SIAD.
- Ação no TGI: sem fisiopatolgia conhecida.
- Nos ossos: aumenta meia vida dos osteoclastos e diminui a meia vida dos osteoblastos: Possui receptores hormonais nos osteoblastos e osteócitos. Além disso, antagoniza a vitamina D, diminuindo a reabsorção desse íon.
- Nos tecidos conectivos: diminui a síntese de colágeno e a proliferação das células do tecido epitelial -> pele fria e com estrias.
Assim, no hipercortisolismo, há: hipertensão arterial, imunossupressão, hiperglicemia, obesidade central, face “lua cheia”, gibosidade (acúmulo de gordura abdominal, ao redor do rosto e parte superior das costas), labilidade emocional, psicose,
osteoporose (aumenta meia vida dos osteoclastos e diminui a meia vida dos osteoblastos), estrias violáceas (> 1cm), equimose (fragilidade capilar), hipogonadismo (altera o nível de pulso de GnRH a nível hipotalâmico), acne, hirsutismo.
Já no hipocortisolismo, há: hipotensão (catecolaminas não conseguem agir -> diminuição do tônus vascular), eosinofilia, hipoglicemia (diminuição da glicogenólise e gliconeogênese), dor abdominal, perda de peso e anorexia, hiponatremia dilucional (SIAD).
Suprarrenais: Fisiologia - Funções dos androgênios e consequências das alterações nas suas concentrações
- Pilificação feminina.
- Assim, na sua diminuição, há rarefação de pelos.
Suprarrenais: Fisiologia - Efeito do aumento do ACTH e Fisiopatologia
Hiperpigmentação: o ACTH é derivado da POMC, molécula que, ao ser clivada para liberar o ACTH, libera também o NSH, hormônio estimulador de melanócito.
Suprarrenais: Fisiologia - Distúrbios e principais doenças causadoras
- Hipofunção: Insuficiência adrenal
- Hiperfunção: hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal congênita, feocromocitoma.
- Nódulo / Câncer: incidentaloma adrenal, carcinoma adrenocortical.
Insuficiência adrenal: níveis dos hormônios
Secundária: ACTH, Cortisol, andrógenos (?) e baixos e Aldosterona normal.
Primária: Cortisol, androgênios e aldosterona baixos e ACTH alto.
Insuficiência adrenal: 4 causas primárias e 3 secundárias
Primária: Suspensão abrupta de cortisol, tumor de hipófise, causas congênitas, síndrome de Sheehan.
Secundária: autoimune (destruição crônica), infecção (destruição aguda ou crônica - tuberculose e paracoccidioidomicose) e metástase.
Complete a frase: Paciente com febre reumática em tratamento que inicia quadro de êmese pode apresentar … devido à …
Insuficiência adrenal / Suspensão abrupta de cortisol.
Em que consiste a síndrome de Sheehan
Quadro de hipopituitarismo provocado por uma necrose hipofisária, normalmente secundária a hipotensão ou choque, que tem como causa uma hemorragia extensa durante ou logo após o parto.
Cite 2 infecções crônicas que podem destruir a grandura adrenal.
Tuberculose e paracoccidioidomicose.
Clínica da Insuficiência adrenal primária
(1) Hipocortisolismo: hipotensão (catecolaminas não conseguem agir -> diminuição do tônus vascular), eosinofilia, hipoglicemia (diminuição da glicogenólise e gliconeogênese), hiponatremia dilucional (SIAD), dor abdominal, perda de peso e anorexia; + (2) Diminuição de andrógenos: rarefação de pelos?; +
(3) Hipoaldosteronismo: hiponatremia (dilucional + diminuição da reabsorção), hipercalemia, acidose metabólica +
(4) Aumento de ACTH: hiperpigmentação (o ACTH é derivado da POMC, molécula que, ao ser clivada para liberar o ACTH, libera também o NSH, hormônio estimulador de melanócito).
Clínica da Insuficiência adrenal secundária
(1) Hipocortisolismo: hipotensão (catecolaminas não conseguem agir -> diminuição do tônus vascular), eosinofilia, hipoglicemia (diminuição da glicogenólise e gliconeogênese), hiponatremia dilucional (SIAD), dor abdominal, perda de peso e anorexia; + (2) Diminuição de andrógenos: rarefação de pelos? +
(3) Aldosterona normal -> sem alterações de potássio e de sódio pode ter mas não por aldosterona, e sim pela hiponatremia dilucional.
Insuficiência adrenal: diagnóstico
Passo 1: documentar hipocortisolismo (dosar cortisol basal: entre 8-9 da manhã, quando espera-se pico)
Passo 2: dosar ACTH -> alto = primária, baixo ou normal = secundária.
Insuficiência adrenal: tratamento
Tratamento
- Glicocorticoide:
Aguda -> hidrocortisona venosa em doses elevadas (assume tanto efeito glicocorticoide quanto mineralocorticoide).
Crônica: se primária -> glicocorticoide (prednisona é o mais disponível, apesar do ideal ser hidrocortisona VO, mas não tem no Brasil) + mineralocorticoide (fludrocortisona, que é um mineralocorticoide sintético VO). Se secundária -> corticoide (prednisona).
(V) ou (F) Hidrocortisona venosa em doses elevadas é o tratamento da insuficiência adrenal aguda pois nesse caso o paciente só precisa repor glicocorticoide.
Falso. O tratamento é esse pois a hidrocortisona venosa em doses elevadas assume tanto efeito glicocorticoide quanto mineralocorticoide.
(V) ou (F) A prednisona é o glicocorticoide de escolha no tratamento da insuficiência adrenal crônica.
Falso. Ela é o mais disponível, mais o ideal seria a hidrocortisona VO, que não tem no Brasil.
Mineralocorticoide usado no tratamento da insuficiência adrenal crônica.
Fludrocortisona.
Hiperaldosteronismo primário x secundário: principais causas e laboratório
- Secundário: estenose de artéria renal (situação em que está chegando pouco sangue no rim -> o rim “acha” que o paciente está em hipovolemia sem que ele esteja, e libera mais renina). Aldosterona e renina altas.
- Primário: Adenoma de Conn e hiperplasia (principal causa). Aldosterona alta e renina baixa.
Hiperaldosteronismo primário: definição
Hiperprodução autônoma de aldosterona pela adrenal
Hiperaldosteronismo primário: população mais acometida
- Mais comum em mulheres (3:1) entre 30-50 anos
Principal causa endócrina de HAS secundária.
Hiperaldosteronismo primário
Hiperaldosteronismo primário
- HAS grave (aumento na reabsorção de sódio -> hipervolemia) sem edema (não corre pelo estímulo de BNP) -> pode evoluir com hipertrofia de VE, palpitações;
- Potássio baixo -> tetania, parestesia, fraqueza;
- Alcalose metabólica.
Hiperaldosteronismo: diagnóstico
Passo 1: documentar hiperaldosteronismo (dosar aldosterona)
Passo 2: dosar renina-> alta = primário, baixa ou normal = secundário. Relação aldosterona / atividade de renina > 30 + aldosterona >/= 15 ng/dL = hiperaldo primário.
Passo 3 (se hiperaldosteronismo primário): localizar -> TC de adrenais. Se não achar -> cateterismo de veias adrenais (para medir quanto está saindo de aldosterona de cada glândula).
Hiperaldosteronismo primário: diagnóstico
Relação aldosterona / atividade de renina > 30 + aldosterona >/= 15 ng/dL = hiperaldo primário.
Hiperaldosteronismo primário: Tratamento
- Adenoma: adrenalectomia unilateral (retirar toda glândula).
- Hiperplasia: espironolactona (aldactone). Tratamento clínico pois responde bem a medicação e pois em grande parte das vezes é bilateral.
Hipercortisolismo primário x secundário: causas e laboratório
- Primário: Cortisol e ACTH altos. Doença de Cushing / adenoma de hipófise produtor de ACTH (das endógenas é a mais comum), tumor ectópico.
- Secundário: Cortisol alto e ACTH baixo. Causas: adenoma (principal), hiperplasia, carcinoma de adrenal.
Hipercortisolismo primário x secundário: clínica
- Primário: hipercortisolismo -> hipertensão arterial, imunossupressão, hiperglicemia, obesidade central, face “lua cheia”, gibosidade (acúmulo de gordura abdominal, ao redor do rosto e parte superior das costas), labilidade emocional, psicose,
osteoporose (aumenta meia vida dos osteoclastos e diminui a meia vida dos osteoblastos), estrias violáceas (> 1cm), equimose (fragilidade capilar), hipogonadismo (altera o nível de pulso de GnRH a nível hipotalâmico), acne, hirsutismo. - Secundário: hipercortisolismo + hiperpigmentação?
Hipercortisolismo: Diagnóstico
Passo 1: excluir iatrogenia
Passo 2: rastreio para hipercortisolismo. Cortisol basal pós 1mg dexametasona (tomar dexa entre 23-00h e dosar e TRE 8-9 da manhã: dexa inibe o eixo durante a noite, sendo o esperado que de manhã o cortisol esteja suprimido, sendo que no hiper primário não estará), cortisol livre urinário (cortisol na urina de 24hrs), cortisol salivar a meia noite (tende à 0). Para confirmar o diagnóstico -> 2 exames alterados. Na prova só com 1 já fecha.
Passo 3: dosagem de ACTH -> se baixa = primário -> TC de adrenais; se normal/alto = secundário -> RM de sela túrcica -> se positiva = Doença de Cushing, se negativa = tumor ectópico.
Hipercortisolismo primário: Diagnóstico
Hipercortisolismo + ACTH baixo ou normal.
Hipercortisolismo primário: Tratamento
- Tumor / hiperplasia adrenal: adrenelectomia uni/bilateral
- Doença de Cushing: cirurgia transesfenoidal. Acesso por via nasal: entra com um endoscópio e cureta, faz ressecção do osso esfenoide para acessar a hipófise e retirar o tumor.
- Tumor ectópico: depende da localização, ressecar se possível.
Hipercortisolismo primário por tumor/hiperplasia adrenal: Tratamento
Adrenelectomia uni/bilateral
Hipercortisolismo primário por doença de Cushing: Tratamento
Cirurgia transesfenoidal: Acesso por via nasal: entra com um endoscópio e cureta, faz ressecção do osso esfenoide para acessar a hipófise e retirar o tumor.
Hipercortisolismo primário por tumor ectópico: Tratamento
Depende da localização, ressecar se possível.
Hiperplasia adrenal congênita: etiopatogenia
- Distúrbio autossômico recessivo caracterizado por falta de alguma enzima fundamental para síntese do cortisol, sendo que em 90-95% a enzima deficiente é a 25-hidroxilase.
- Produção deficiente de cortisol -> níveis diminuídos de cortisol -> feedback positivo no hipotálamo para produção de CRH -> produção de ACTH pela hipófise -> efeito trófico na adrenal -> hiperplasia adrenal -> desvio dos precursores (17-OH-P) de aldosterona e cortisol para produção de androgênios -> hiperandrogenismo.
Hiperplasia adrenal congênita: clínica
Insuficiência adrenal + perda de sal (pouca aldosterona) + hiperandrogenismo + hiperplasia adrenal
1) Deficiência grave: deficiência de cortisol e aldosterona, forma clássica -> vômitos, perda de peso e desidratação (+ hiponatremia, acidose metabólica com hipercalemia) na segunda semana de vida. Se sexo feminino: Virilização -> genitália ambígua (XX).
2) Deficiência leve: deficiência de cortisol + aldosterona normal, forma não clássica, diagnóstico tardio. Pode nem ter sintoma, só hiperandrogenismo leve.
Hiperplasia adrenal congênita: diagnóstico diferencial da forma grave
- Estenose hipetrofica do piloro: obstrução mecânica na porção distal do esôfago + RN começa a se alimentar -> vomito, perda de peso e desidratação.
- Para diferenciar, virilização, se presente, e laboratório -> EHP: alcalose metabólica com tendência à hipocalemia (liberação de ácido pelo vomito + hipovolemia -> ativação do SRAA) x hiperplasia: acidose com hipercalemia (hipoaldosteronismo).
Hiperplasia adrenal congênita: diagnóstico diferencial da forma leve
- SOP.
- Para diferenciar, dosar a 17-OH-P.
Hiperplasia adrenal congênita: tratamento
- Insuficiencia adrenal e hiperandrogenismo: repor glicocorticoode (hidrocortisona, prednisona). Diminuem o estímulo para hiperplasia e síntese de androgênios.
- Hipoaldosteroinsmo: repor mineralocorticoide (fludrocortisona). RN desidratado -> infundir cristaloide e, se necessário, adicionar sal de cozinha no leite materno.
- Virilização: clitoroplastia ou vulvoplastia.
