Divertikulitis

Question 1

Divertikulose

Answer 1

ist eine Erkrankung des Darms (meist des Colon sigmoideum), bei der es durch erhöhten intraluminalen Druck zur Ausbildung von Pseudodivertikeln kommt.

Question 2

Pseudodivertikel

Answer 2

Ausstülpungen von Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Stellen der Darmwand

> Nicht alle Wandschichten sind von der Ausstülpung betroffen

> Umkleidung nur von Mukosa und Submukosa, nicht aber von einer Muskularisschicht

Question 3

Divertikulitis

Answer 3

Entzündung eines Divertikels und seiner Umgebung

• Komplizierte Divertikulitis: Divertikulitis mit Perforationen, Fisteln oder Abszessen
• Chronische Divertikulitis: Rezidivierende oder persistierende Entzündung, die zu weiteren Komplikationen führen kann (insb. Fisteln und Stenosen)

Question 4

Ätiologie - Divertikulose und Divertikulitis

Answer 4

••Nicht beeinflussbare Risikofaktoren
_Steigendes Lebensalter → Höhere Prävalenz
_Genetische Faktoren

••Beeinflussbare Risikofaktoren
_Fraglich: Ballaststoffarme Ernährung

_Übergewicht

_Bewegungsmangel

_Rauchen

Question 5

Morphologische Einteilung der Pseudodivertikel

Answer 5

• Komplettes Pseudodivertikel: Überragt das Niveau der äußeren zugehörigen Wand
• Inkomplettes Pseudodivertikel: Keine Überschreitung der Tunica muscularis

Question 6

Klassifikation der Divertikulose und Divertikulitis nach klinischen Aspekten

Answer 6

• •Hansen und Stock

* •Classification of Diverticular Disease

Question 7

Klassifikation nach Hansen und Stock

Answer 7

• •Typ0: Asymptomatische Divertikulose
• •Typ1: Akute, unkomplizierte Divertikulitis
• •Typ2: Akute, komplizierte Divertikulitis

2a: Peridivertikulitis mit Phlegmone
2b: Abszess/Fistel/gedeckte Perforation
2c: Freie Perforation

••Typ3: Chronisch-rezidivierende Divertikulitis

Question 8

Classification of Diverticular Disease

Answer 8

• •Typ0: Asymptomatische Divertikulose
• •Typ1: Akute, unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis

1a: Ohne Umgebungsreaktion
1b: Mit phlegmonöser Umgebungsreaktion

••Typ2: Akute, komplizierte Divertikulitis

2a: Mikroabszess
2b: Makroabszess
2c: Freie Perforation

••Typ3: Chronische Divertikelkrankheit

3a: Symptomatische, unkomplizierte Divertikelkrankheit
3b: Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen
3c: Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen

••Typ4: Divertikelblutung

Question 9

Entstehung der Divertikulose

Answer 9

• •Chronische Obstipation und altersbedingte Bindegewebsschwäche führen zur „hernienartigen“ Ausstülpung der Darmschleimhaut durch Muskellücken der Tunica muscularis
• •Schwachstellen der muskulären Darmwand beruhen auf perforierenden darmversorgenden Gefäßen → „Falsche“ Divertikel oder Pseudodivertikel

Selten: Echte Divertikel der gesamten Darmwand

Lokalisation: Insb. im Sigma (ca. 75%)

Question 10

Symptome/Klinik

Divertikulose

Answer 10

Meist asymptomatisch

• Evtl. linksseitige Unterbauchschmerzen
• Evtl. weitere unspezifische abdominelle Beschwerden

Question 11

Symptome/Klinik

Divertikulitis

Answer 11

Leitsymptome
••Akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch („Linksappendizitis“)
••Fieber

Sonderfälle: Zökumdivertikulitis (Schmerzlokalisation im rechten Unterbauch) oder anders lokalisierte Divertikel (z.B. prävesikaler Schmerz)

Weitere Symptome

• Stuhlveränderungen (Obstipation/Diarrhö)
• Flatulenz
• Übelkeit, Erbrechen
• Peritoneale Reizung (lokale Abwehrspannung)

Question 12

Symptome/Klinik

Divertikulitis - Komplikationen

Answer 12

• •Perforation: Distendiertes Abdomen, generalisierte Abwehrspannung, abgeschwächte Darmgeräusche
• •Fistel: Je nach Lokalisation z.B. Pneumaturie/Fäkalurie bei enterovesikaler Fistel, vaginaler Stuhl- oder Luftabgang bei enterovaginaler Fistel
• •Obstruktion: Je nach Ausprägungsgrad von Behinderung der Stuhlpassage bis zur Ileussymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, distendiertes Abdomen, Stuhlverhalt, pathologische Darmgeräusche )

Question 13

Diagnostik - Divertikulose

Answer 13

• Häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie zur Krebsvorsorge oder im CT-Abdomen
• Koloskopie bei bzw. im Verlauf nach Divertikelblutung

Question 14

Divertikulitis

Anamnese

Answer 14

••Schmerz
_Lokalisation 
_Dynamik 
_Abhängigkeit von Bewegung 
_Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme 
_Ähnliche Episoden in der Vergangenheit 

• •Fieber
• •Stuhlverhalten
• •Dysurie/Pneumaturie/Fäkalurie
• •Medikation: Insb. ist die Einnahme von NSAR , Antikoagulanzien , immunsupprimierenden Medikamenten und Opioiden zu erfragen
• •Nikotinabusus

••Begleiterkrankungen: Insb. arterielle Hypertonie und Nierenerkrankungen

Question 15

Divertikulitis

Körperliche Untersuchung

Answer 15

> Untersuchung des Abdomens
Evtl. lokalisierte Druckschmerzhaftigkeit mit ggf. walzenförmiger Resistenz im linken Unterbauch

Akutes Abdomen mit lokaler oder generalisierter Abwehrspannung und Loslassschmerz: Verdacht auf Perforation mit peritonealer Reizung

> Digital-rektale Untersuchung: Ggf. Schmerzen bei tiefem Sitz der Divertikulitis

> Messen der Körpertemperatur: Typischerweise >37,5 °C

Question 16

Divertikulitis

Bildgebung

Answer 16

••Abdomensonographie
>Direkter Nachweis entzündeter Divertikel
>Echoarme Darmwandverdickung auf >5 mm mit Aufhebung der Wandschichtung und ggf. Kokardenphänomen
>Entzündliche Fettgewebsreaktion in der Umgebung
>Ggf. Nachweis freier Flüssigkeit oder eines Abszesses

••Kontrastmittelgestützte CT-Abdomen: Indiziert, wenn sonographischer Befund nicht ausreicht
Durchführung: Kontrastmittelgabe erfolgt i.d.R. rektal, oral und intravenös

Befund
>Entzündliche Schwellung und Wandverbreiterung, Fettgewebsimbibierung
>Freie Luft bei Perforation

••Röntgen: Bei Vorliegen eines akuten Abdomens
Abdomenübersichtsaufnahme: Freie Luft bei Perforation
Gastrografin-Einlauf: Nachweis der Divertikel

Question 17

Differentialdiagnosen

Answer 17

-Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Colitis ulcerosa
Morbus Crohn

-Akute entzündliche Darmerkrankungen
Bakterielle Durchfallerkrankungen
Appendizitis

• Reizdarmsyndrom
• Ischämische Kolitis
• Kolorektales Karzinom
• Urozystitis
• Gynäkologische Erkrankungen

Question 18

Therapie- Divertikulose

Answer 18

••Zur Prophylaxe des Auftretens und Fortschreitens der Divertikulose

• Stuhlregulierende Maßnahmen
• Reduktion des Körpergewichts
• Rauchentwöhnung
• Bewegung
• Änderung der Ernährungsgewohnheiten> Verzehr von fetthaltiger Nahrung und rotem Fleisch reduzieren
  Ballaststoffreiche Ernährung
  Reichlich Flüssigkeitsaufnahme

Question 19

Allgemeine Therapiemaßnahmen der Divertikulitis

Answer 19

-Nahrungskarenz, parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution

-Bedarfsgerechte Analgesie
Metamizol p.o. , alternativ Metamizol i.v.
Opioide: Bei starken Schmerzen zur Akuttherapie (vorzugsweise aufgrund geringerer Spasmogenität Pethidin oder Buprenorphin )

• Veraltet: Kühlung des Unterbauchs („Eisblase“)
• Spasmolytika (aufgrund der Gefahr eines paralytischen Ileus umstritten): Butylscopolamin

Question 20

Therapie der Divertikulitis Typ 1

Answer 20

> Typ 1a: akute, unkomplizierte Divertikulitis ohne Umgebungsreaktion; >Typ 1b: akute, unkomplizierte Divertikulitis mit phlegmonöser Umgebungsreaktion

• Konservative Therapie : RF für einen komplizierten Verlauf (arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen, Immunsuppression und allergische Disposition) ist eine antibiotische Therapie in jedem Fall indiziert
• Operative Therapie

Indikationen

• Bei Versagen der konservativen Therapie: Frühelektive Operation
• Bei hohem Rezidivrisiko: Elektive Operation

Verfahren: Einzeitige, bevorzugt minimal-invasive Sigmaresektion

Question 21

Therapie der Divertikulitis Typ 2

Answer 21

> Typ 2a: Akute, komplizierte Divertikulitis mit Mikroabszess ≤1 cm
Typ 2b: Akute, komplizierte Divertikulitis mit Makroabszess >1 cm
Typ 2c: Akute, komplizierte Divertikulitis mit freier Perforation

Question 22

kolovesikal Fistel

Answer 22

Klinisch ist ein Luftabgang aus der Harnröhre beim Urinieren pathognomonisch („Champagnerurin“). Die Diagnose erfolgt durch den sog. Mohntest, bei dem 250 g Mohnsamen verzehrt werden und anschließend der Urin auf das Erscheinen von Mohnsamen kontrolliert wird. Dieser Test ist allen anderen diagnostischen Mitteln im Nachweis von kolovesikalen Fisteln überlegen!