Cholelithiasis/Cholezystitis Flashcards
Cholelithiasis
das Vorhandensein von Steinen in Gallenblase oder Gallenwegen.
Cholezystitis
Entzündung der Gallenblase
Ätiologie -Cholelithiasis
Pathogenese von Gallensteinen:
•Lösungsungleichgewicht der in der Gallenflüssigkeit enthaltenen Substanzen
_Steinbildend: Cholesterin, Calciumcarbonat, Bilirubin
_Lösend: Gallensäuren, Lecithin
•Steinarten und -häufigkeiten
_Cholesterinsteine und gemischte Steine (80%)
_Bilirubinstein (10%), sehr hart (Pigmentstein )
_Calciumcarbonatstein (10%) - bakterielle Entzündung
Risikofaktoren-Cholelithiasis
•6 x F-Regel Fat (Adipositas) Female (weiblich) Fertile (Fruchtbarkeit, Schwangerschaft) Forty (Alter >40 Jahre) Fair (hellhäutig) Family (Familienanamnese, genetische Prädisposition)
•Grunderkrankungen:
—>Gestörter enterohepatischer Kreislauf
-Gallensäureverlust-Syndrom z.B. bei Morbus Crohn oder nach Resektionen des terminalen Ileums
-Fasten, schnelle Gewichtsabnahme bzw. parenterale Ernährung
—>Hämolytische Anämien Durch vermehrten Anfall von Bilirubin, bspw. bei Sichelzellanämie, Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel.
—>Hyperparathyreoidismus
—>LPAC-Syndrom („Low phospholipid associated cholelithiasis“)
—>Caroli-Syndrom
—>Morbus Meulengracht
—>Zystische Fibrose
—>Myotone Dystrophie
Enterohepatischer Kreislauf
- Die Gallensäuren- im terminalen Ileum (Na+-Symport )-sekundär-aktiv resorbiert —>die Pfortader >Leber.
- Sinusoiden >Disse-Raum> sekundär aktive Na+-Symport zurück in die Hepatozyten
Caroli-Syndrom
ist eine seltene angeborene Erkrankung der Gallenwege mit zystischen Erweiterungen der Gallengänge in Kombination mit einer angeborenen Fibrose der Leber.
Die isolierte Erweiterung der großen Gallenwege ohne Bindegewebsvermehrung ist als Caroli-Krankheit bekannt.
Morbus Gilbert (Gilbert-Syndrom, Morbus Meulengracht, Icterus intermittens juvenilis)
- Häufigstes hereditäres Hyperbilirubinämie-Syndrom
- Gering verminderte Aktivität des Enzyms UDP-Glucuronyltransferase
- Körperlicher Stress (Trauma, Erkrankung, Anstrengung)/Fastenperioden/Alkoholkonsum—> Indirektes Bilirubin↑
Ätiologie-Cholezystitis
•Bakterielle Entzündung (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Anaerobier)
>Akute kalkulöse Cholezystitis: 90% durch Steinbildung mit Stase, Obstruktion und/oder Mikrotraumen der Gallenblasenwand >Akalkulöse Cholezystitis (Stressgallenblase): Bei schwerer Krankheit, Operationen und Traumata >Chronische Cholezystitis: Folgezustand von (wiederholten) akuten Cholezystitiden, die unter konservativer Therapie, bzw. spontan, narbig verheilen >Extremformen: Schrumpfgallenblase (narbig atrophiert) und Porzellangallenblase (narbig verkalkt)
Ätiologie-Cholangitis
Aszendierende bakterielle Infektion: Durch aufsteigende Bakterien aus dem Duodenum, begünstigt durch Steine und/oder Strikturen
•Risikofaktoren
>Obstruktionen, Strikturen, Stenosen (z.B. tumorbedingt) und/oder sonstige anatomische Prädispositionen
>Endoskopische Interventionen (ERCP) und/oder Fremdmaterialien am Gallengang (ERCP mit Stenteinlage) >Resektionen an den Gallenwegen und Hepatikojejunostomien (häufig rezidivierende Episoden einer Cholangitis)
Symptome- Cholezystolithiasis
•Allgemeinsymptome
Übelkeit, Erbrechen,Völlegefühl, Blähungen
•Oberbauchschmerz: Rechtsseitig und/oder im Epigastrium
•Gallenkolik: Starke, kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, ggf. Ausstrahlung in Epigastrium und Rücken
Schmerzprojektion: Rechte Schulterregion (Head-Zonen)
>Triggerfaktoren _Reizmahlzeit: Oft nach fettreichen Mahlzeiten _Nächtliches Auftreten bei erhöhtem Vagotonus
Symptome- Zusätzliche Zeichen bei Cholezystitis
- Tendenziell eher Dauer- und Druckschmerz, Koliken möglich
- Murphy-Zeichen bzw. akutes Abdomen
- Fieber und weitere Symptome einer Sepsis
Symptome -Zusätzliche Zeichen bei Choledocholithiasis
•Schmerzen tendenziell stark und kolikartig; Druckschmerz eher diffus und schwierig punktuell zu lokalisieren
Ggf. gürtelförmige Ausstrahlung als Hinweis auf eine biliäre Pankreatitis
•Ikterus bei extrahepatischer Cholestase
Heller Stuhl, dunkler („rostroter“) Urin
•Pruritus bei längerem Bestehen
Symptome-Zusätzliche Zeichen bei Cholangitis
•Charcot-Trias II
Rechtsseitiger Oberbauchschmerz
Ikterus
(Hohes) Fieber
•Biliäre Sepsis (Reynolds pentad): häufig starke Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, ggf. klinische Zeichen der Sepsis (qSOFA )
+ Schock ( Hypotonie/tachykardie) + Vigilinzminderung
Gallenblasenhydrops
Prall-elastische Vergrößerung der Gallenblase (Transversaldurchmesser >5 cm)
Ursachen
•Zystikus-Obstruktion: Durch Sludge, Konkrement oder Strikturen, hierbei i.d.R. symptomatisch und mit fließendem Übergang in eine Cholezystitis
•Obstruktion durch externe Kompression: Korrelat des Courvoisier-Zeichens, bspw. durch Malignome (Pankreaskarzinom, cholangiozelluläres Karzinom)
Mirizzi-Syndrom
Kompression des Ductus hepaticus communis durch Steine im Gallenblasenhals oder im Ductus cysticus
Klassifikation nach McSherry-(Mirizzi)
unterscheidet einfache Kompressionen von Formen mit Fistelbildung und Penetration in Nachbarorganen
•Typ I: Stein im Ductus cysticus komprimiert DHC (klassische Form), eine Penetration ist im Verlauf möglich
•Typ II: Steine sind aus dem Ductus cysticus in den DHC penetriert, cholecysto-choledochale Fistelbildung
•Typ III: Bei chronischer Cholezystitis und Penetration von Steinen in benachbarte Strukturen wie DHC, Ductus cysticus, Leber und Darm
Komplikation: Gallensteinileus
Anamnese-Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis
•Schmerzen: >Lokalisation und Ausstrahlung >Schmerz bei Erschütterung (Peritonismus) >Charakter (Kolik und/oder Dauerschmerz) >Verlauf und Dauer >Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme >Ähnliche Episoden in der Vergangenheit
- Auffälligkeiten von Stuhlgang oder Miktion: Insb. heller, acholischer Stuhl oder dunkler, rostroter Urin
- Begleitsymptome: Etwa dyspeptische Beschwerden, Völlegefühl, Fieber, Übelkeit, Erbrechen
•Allgemeine Anamnese
Vorerkrankungen: Zum Ausschluss/Nachweis seltenerer ätiologischer Faktoren der Gallensteinbildung
- Voroperationen: Insb. Eingriffe des Gastrointestinaltraktes
- Medikation
Untersuchung des Abdomens
Inspektion, Auskultation, Perkussion
- Murphy-Zeichen: Leitsymptom der Cholezystitis! Ein positives Murphy-Zeichen beschreibt den schmerzbedingten reflektorischen Abbruch der Inspiration während der rechte Oberbauch palpiert wird.
- Druckschmerz über Epigastrium bzw. rechtem Oberbauch: Bei allen Formen der symptomatischen Cholelithiasis und auch insb. bei der akalkulösen Cholezystitis möglich
- Abwehrspannung und Resistenzen: Hinweis auf eine Peritonitis (bei Cholezystitis oder Cholangitis), Hinweis auf komplizierten Verlauf und dringliche Therapieindikation!
Abdomensonografie
Die Abdomensonografie ist das Mittel der 1. Wahl – Untersuchung immer auch im Hinblick auf andere Ursachen eines akuten Abdomens
Besonderes Augenmerk: Intra- und extrahepatische Gallenwege, Gallenblase und ggf. darstellbare Konkremente
Sensitivität bei Cholezystolithiasis: Nahezu 100%
Sensitivität bei Choledocholithiasis: Ca. 50%
Labor
- Allgemeine Parameter: Blutbild, Kreatinin, Natrium, Kalium, (Calcium, Phosphat)
- Leberwerte und Cholestasezeichen: AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin, Lipase
- Hämolyseparameter: LDH
- Entzündungszeichen: CRP, (PCT)
- Gerinnungsstatus: Quick, PTT
Erweiterte Diagnostik
Endosonografie
MRT bzw. MRCP
CT-Abdomen
Röntgen-Abdomen
ERCP
Endosonografie
Indikationen:
- Ausschluss einer Mikrolithiasis der Gallenwege bei Verdacht auf Choledocholithiasis und uneindeutigen Befunden in Sonografie und Labor
- Differentialdiagnostik zum Ausschluss von Raumforderungen im pankreatikobiliären System
Therapeutische Konsequenz
- Bei Mikrolithiasis: ERCP mit Papillotomie und Gangsanierung durch Steinextraktion , Cholezystektomie im Anschluss
- Bei Cholezystitis: ERCP, auch nach OP zur Sanierung residualer Mikrolithen in den Gallenwegen
MRT bzw. MRCP
Indikation
- Ausschluss einer Mikrolithiasis, insb. Darstellung des gesamten Gallengangssystems und papillenferner Pathologien (z.B. auch Mirizzi-Syndrom)
- Kombiniert mit MRT-Sequenzen der Oberbauchorgane auch zur Tumorsuche geeignet
> Therapeutische Konsequenz: Bei Mikrolithiasis im Gangsystem → ERCP zur Papillotomie und Gangsanierung
Sonografie
- Cholezystolithiasis: Konkremente mit dorsalem Schallschatten, ggf. Sludge
- Cholezystitis: Gallenblase auffällig!
- Wandverdickung >3 mm (postprandial >5 mm)
- Dreischichtung der Wand , ggf. mit umgebender freier Flüssigkeit im Gallenblasenbett
- Konkremente
- Vergrößerung der Gallenblase (schmerzhafter Gallenblasenhydrops)
•Choledocholithiasis: Gallenwege auffällig!
- DHC-Durchmesser ≥ 7 mm , erweiterte intrahepatische Gallenwege
- Gangkonkremente
Differentialdiagnosen außerhalb der biliären Organe
Weitere Differentialdiagnosen des rechtsseitigen bzw. epigastrischen Oberbauchschmerzes
•Abdominell
_Akute Leberkapselschwellung (z.B. bei akuter Hepatitis, Stauungsleber)
_Gastroösophagealer Reflux, Gastritis, GI-Ulkusleiden
_Appendizitis
_Akute Pankreatitis
_Gallenblasenpolyp
_Sphincter-Oddi-Dysfunktion
•Extraabdominell
_Insb. Nephrolithiasis
_Hinterwandinfarkt
_Pneumonie
Gallenblasenpolyp
> benigne Raumforderungen der Gallenblasenwand mit geringem Potential der malignen Transformation
•Sonografie
Wandständige, meist multipel auftretende, echoreiche Raumforderungen, die leicht mit einem Stein verwechselt werden
!! Im Gegensatz zu einem Stein keine Lageänderung bei Bewegung und kein Schallschatten
**Bei Polypen >2 cm: Immer verdächtig auf ein Gallenblasenkarzinom, daher präoperatives Staging (CT, Endosonografie)
Gallenblasenpolyp -Therapie
•Konservativ bei kleineren Polypen (<1 cm): Beobachtung (Sonografie halbjährlich)
•Operativ
>Bei Polypen >1 cm: Cholezystektomie
> Bei Polypen >2 cm: Je nach Ergebnis des Staging ggf. onkologisch radikale Cholezystektomie (i.d.R. offen)
Ggf. Leberteilresektion und Lymphknotendissektion
Sphincter-Oddi-Dysfunktion (SOD)
Pathologische Tonuserhöhung >Gallenkoliken und biliärer Schmerzsymptomatik bei i.d.R. bereits cholezystektomierten Patienten
Klassifikation der SOD nach Hogan und Geenen
Typ I: •Doppelt positiv: Sowohl Cholestaseparameter als auch Lipase auffällig
•Dilatation von DHC und Ductus pancreaticus
Typ II: •Einfach positiv: Nur Cholestaseparameter oder nur Lipase auffällig
•Einer der Gänge dilatiert
Typ III: •Doppelt negativ: Negativ ohne jegliche Auffälligkeiten
•keine Dilatation
SOD- Therapie
ERCP mit Papillotomie
Typ I: Immer
Typ II: Großzügige Indikationsstellung zur Papillotomie
Insb. bei rezidivierender Pankreatitis oder eindeutig Nahrungsaufnahme-assoziierter biliärer Symptomatik mit ≥2 Episoden
Ggf. Manometrie bei ERCP zur Objektivierung (CAVE: Pankreatitis!!!)
Typ III: Keine Papillotomie, ggf. Diagnostik bezüglich funktioneller Bauchschmerzen
Therapie -Allgemeines Vorgehen
> Nahrungskarenz
Spasmolytika (Mittel der Wahl ist Butylscopolamin)
Analgetika (z.B. Metamizol)
Ausnahme-Indikationen bei asymptomatischer Cholezystolithiasis
- Chronische Cholezystitisformen mit Ausbildung einer Porzellangallenblase bzw. Schrumpfgallenblase
- Gallenblasenpolypen >1 cm Durchmesser
- Gallensteine ≥3 cm Durchmesser
- Im Rahmen onkologischer Resektionen (z.B. Gastrektomie bei Magenkarzinom, Whipple-Operation bei Pankreaskarzinom)
Therapie-Symptomatische Cholezystolithiasis
> Frühzeitige, elektive Cholezystektomie
> Medikamentöse Litholyse bzw. Steinprophylaxe: In der Akutsituation und auch zur generellen Prophylaxe nicht empfohlen, da häufig nutzlos!
•Einsatz von Ursodesoxycholsäure (UDCA) in Sonderfällen zu erwägen, um das Risiko einer Steinbildung zu reduzieren
•Zur Prophylaxe rezidivierender Cholangitiden
•Bei Patienten mit schnellem Gewichtsverlust (>1,5 kg pro Woche) UDCA in niedriger Dosierung wirksam
•Bei Patienten mit LPAC-Syndrom
Therapiedauer mind. 4–6 Monate
Therapie- Cholezystitis und Cholngitis
•Antibiotische Therapie und Intervention durch Operation (Cholezystitis) bzw. ERCP (Choledocholithiasis)
—> Kombinationstherapie: Ceftriaxon + Metronidazol
—>Sepsis: Initial breiteres Spektrum abzudecken, Piperacillin/Tazobactam oder Carbapenem (z.B. Meropenem)
•Bei akuter Cholezystitis
Frühzeitige Cholezystektomie binnen 24 Stunden
—> Nur noch in Ausnahmefällen: Rein konservative Therapie (insb. bei schwer kranken Patienten mit hohem Operationsrisiko zu erwägen)
Vorgehen: Analgesie und Nahrungskarenz gefolgt von einer Cholezystektomie im entzündungsfreien Intervall binnen sechs Wochen
Therapie-Choledocholithiasis
- Antibiotische Therapie bei begleitender Cholangitis
* Primäre Endoskopische Intervention: ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie)
ERCP- Prinzip
Zur Darstellung und Extraktion von Gallensteinen (Diagnostik und Therapie in einer Sitzung!)
•Prinzip
Kontrastmitteldarstellung der Gallenwege und/oder Pankreasgänge nach endoskopischem Aufsuchen und Sondieren der Vaterschen Papille
Nach Kontrastmittelgabe: Röntgen-Durchleuchtung mit Lokalisation pathologischer Prozesse
> Leitbefund bei Choledocholithiasis: Gangkonkremente zeigen sich als Kontrastmittelaussparung
ERCP-Therapeutisches Vorgehen
- Endoskopische Papillotomie
- Steinextraktion: Häufig mittels aufblasbarem Ballonkatheter oder mit speziellen Körbchen-Kathetersystemen („Dormiakörbchen“)
•Bei großen, nicht extrahierbaren Konkrementen
Immer zumindest Sicherung des Galleflusses durch Papillotomie und Einlage eines die Obstruktion überbrückenden Kunststoff-Stents anzustreben
•Steinzertrümmerung (Lithotripsie): I.d.R. mechanisch durch über die Papille an das Konkrement geführten Lithotripsie-Katheter
ERCP -Komplikationen
- 1% Perforation, insb. nach Papillotomie
- 3% Blutung, insb. nach Papillotomie
- 3% Cholangitis durch bakterielle Infektion
•5% Post-ERC(P)-Pankreatitis: Postinterventionelle Schmerzen mit gleichzeitiger Pankreasenzymerhöhung (Lipase, Amylase), insb. bei Darstellung des Ductus pancreaticus bzw. schwieriger Intervention mit intraduktalen Druckschwankungen
>Prophylaxe: Diclofenac oder Indometacin [ref]
Antibiotikatherapie bei Cholezystitis und Cholangitis
•Erstrang-Antibiotika
Ceftriaxon + Metronidazol
oder Ciprofloxacin + Metronidazol
oder Ampicillin/Sulbactam
•Antibiotika bei Zeichen der Sepsis
Piperacillin/Tazobactam
oder Meropenem
Symptomatische Therapie der Gallenkolik bzw. von Schmerzzuständen
Kombinierte Anwendung von analgetischen und spasmolytischen Wirkstoffen!
•Analgesie
_Leichte Schmerzen: Paracetamol
_Mittlere bis starke Schmerzen: Metamizol
Alternativ: NSAR wie Ibuprofen
_Starke Schmerzen: Opioide, z.B. Piritramid
•Spasmolyse
Butylscopolamin
Supportive Therapie bei Gallenkolik
- Thromboseprophylaxe
- Parenterale Volumenzufuhr: Vollelektrolytlösungen
•Kostform: I.d.R. zunächst Nahrungskarenz
- Bei konservativer Therapie: Kostaufbau über Tee, Zwieback und fettarme Speisen bei nachlassenden Beschwerden
- Nach Cholezystektomie: Schonkost bis Vollkost
- Nach ERCP und vollständiger Steinextraktion: Vollkost ab etwa 6–8 Stunden nach Intervention
- Bei unvollständiger Steinextraktion: wenn überhaupt nur flüssige Kost bis zum Vorabend der Intervention
Laparoskopische Cholezystektomie - Kontraindikationen
- Absolut: Gallenblasenkarzinom
* Relativ: Blutgerinnungsstörung, Mirizzi-Syndrom, intraperitoneale Verwachsungen nach Voroperationen
Cholezystectomie- Durchführung
> 4-Trokartechnik
1-Rückenlage des Patienten in Allgemeinnarkose (Intubationsnarkose)
2-Einbringen von vier Zugängen/ Single-Port-Cholezystektomie
3-Anheben der Leber und Darstellung der Gallenblase
Präparation des Calot-Dreiecks
4-Unterbindung des Ductus cysticus sowie der A. cystica mittels Clips
5-Durchtrennung der geclippten Strukturen
Ablösen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett
6-Spülung, Blutstillung, Extraktion der Gallenblase, evtl. (insb. bei entzündlichem Prozess) mit Einlage einer Drainage
7-Rückzug mit schichtweisem Verschluss der Zugänge inklusive Hautnaht
8-Steriler Verband
Calot-Dreiecks
= Anatomischer Raum gebildet aus
- Ductus cysticus (mit Gallenblaseninfundibulum)
- Ductus hepaticus communis
- Leberunterfläche
NOTES
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery
SILS
Single Incision Laparoscopic Surgery
Konventionelle bzw. „offene“ Cholezystektomie •Indikation
•Absolute Indikationen
- Intoleranz eines Pneumoperitoneums
- Gallenblasenkarzinom
- Simultane Cholezystektomie bei größeren abdominellen Eingriffen
•Relative Indikationen
- Ausgeprägte intraabdominelle Adhäsionen
- Blutgerinnungsstörung
- Mirizzi-Syndrom
Pneumoperitoneum/Kapnoperitoneum
Als Pneumoperitoneum bezeichnet man die Ansammlung von Luft, oder allgemeiner gesagt Gas, in der Bauchhöhle
Rippenbogenrandschnitt
Der Rippenbogenrandschnitt ist eine chirurgische Schnittführung in der Viszeralchirurgie, bei der die Inzision parallel zum rechten oder linken Rippenbogen erfolgt.
Komplikationen der Cholezystektomie
- Verletzung des Ductus hepatocholedochus oder eines Ductus hepaticus oder der A. hepatica (insb. versehentliches „Clippen“)
- Galleleckage: Sekretion von Gallenflüssigkeit (Gallenfistel) in die Bauchhöhle
- Blutung (insb. aus dem Leberbett, der A. cystica)
- Verletzung umliegender Organe (Darm, Leber)
- Perforation der Gallenblase
- Peritonitis
- Wundheilungsstörung, Abszess
- Thrombose, Embolie
Komplikationsmanagement nach Cholezystektomie
•••Interdisziplinär chirurgisch und gastroenterologisch!
> Abszesse und Biliome: Können i.d.R. interventionell drainiert werden (sonografisch gesteuerte Punktion und Drainage)
> Galleleckagen: I.d.R. durch eine Kombination von endoskopischer Papillotomie (Druckentlastung!) und zeitweiser Überbrückung der Ganginsuffizienz mit einem Kunststoffstent (Schienung!) beherrschbar
Postcholezystektomiesyndrom
Anhaltende oder neu aufgetretene Oberbauchbeschwerden nach Cholezystektomie
•Epidemiologie: Bis zu 50%
Postcholezystektomiesyndrom - Ätiologie
- Operationsbedingt: Komplikationen der Cholezystektomie
- Residuale Choledocholithiasis nach Cholezystektomie
- Sphincter-Oddi-Dysfunktion, Papillenstenose
- Extrabiliäre Genese (Pankreatitis, gastroduodenale Ulkuskrankheit, Reizdarmsyndrom)
- Extraintestinale Ursachen
Cholezystitis und Cholangitis •••Komplikationen
Entzündlich
Mechanisch
Entzündliche Komplikationen
••Extremformen der akuten Cholezystitis (hohe Gefahr der Perforation, dringliche Cholezystektomie-Indikation)
>Gallenblasenempyem = Eiteransammlung mit Ausfüllung der Gallenblase
>Gallenblasengangrän
••Nach Jahren mit wiederholten subklinischen Entzündungszuständen (Chronische Cholezystitis)
>Ausbildung einer Porzellangallenblase
> Schrumpfgallenblase
- •Leberabszess
- •Cholangitis und Choledocholithiasis (siehe oben)
Mechanische Komplikationen
•Gallenblasenperforation
•Gallensteinileus
Mechanischer Ileus bei Obstruktion durch abgegangenen Gallenstein bzw. durch entzündliche Verwachsung infolge einer Penetration
—Typisches Zeichen: Aerobilie
—Akute Pankreatitis biliärer Genese
- Papilleninsuffizienz (endoskopische Beurteilung)
- Gallenstein-Rezidiv
