Diurétiques & QT

Question 1

Listez les différents diurétiques en fct de leur site d’action**

Answer 1

• Tubule proximal: Inhibiteurs de l’AC (Acétazolamide)
• Dtq de l’anse: Inhibiteurs du transporteur NaK2Cl (ac éthacrynique et dérivés sulfonamidés de l’ac anthranilique [furosémide, bumétamid])
• Segment initial du tubule contourné distal: Inhibiteurs du transporteur NaCl (thiazides [hydrochorothiazides], analogues des thiazides [métolazone, chorthalidone, indapamide]).
• Tubule collecteur cortical: bloqueurs des canaux Na (triamtérène, amilordine) et antagoniste de l’aldostérone (spironolactone, eplerenone)

Question 2

Listez les différentes indications tx des différents classes de dtq

Answer 2

Rétention hydrosodée (OEdème, IC, IR, syndrome néphrotique, cirrhose, SIADH)

• Inhibiteur de l’AC: alcalose métabolique, glaucome, mal d’altitude
• Inhibiteur NaK2Cl: HyperCa, Rétention hydrosodée
• Inhibiteurs NaCl: HyperCa, HTA, Rétention hydrosodée
• Épargneurs de K: Db insipide dû au Li, HypoK, Cirrhose, HYaldos 1e

Question 3

Décrivez les fonctions des reins

Answer 3

• Homéostasie du sang en:
  
  • Éliminant les déchets provenant du métabolisme
  • Régulant le volume, le pH, le contenu en électrolytes du liquide extracellulaire
  • Fonction endocrine
• L’unité structurelle et fonctionnelle de base du rin est le néphron.

Question 4

Définisez la diurèse et la natriurèse

Answer 4

• Diurèse: aug du volume des urines
• Natriurèse: Dim réabs Na

Question 5

Ça vaut dire quoi la R- aux dtqs?

Answer 5

• Site d’action de la plupart des dtqs est sur la membrane apicale des cellules tubulaires (lumière).
• R- aux dtqs: effet du mx dim suite à une dim de la sécrétion tubulaire du mx.
  
  • Dysfonction tubulaire (IR)
  • Compétition pour les transporteurs organiques (cirrhose, IR)
  • Liaison avec les transporteurs diminués (hypoalbuminémie).
• États oedénateux présente fréquemment dim abs intestinale des dtqs
  
  • Dû à l’oedème de la paroi intestinale. Passage à la voie IV.

Question 6

Décrivez les agents et particulariéts des Dtqs de type sulfonamides

Answer 6

• Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, inhibiteurs du transporteur NaK2Cl de type sulfonamidés et inhibiteurs du transporteur NaCl (+sulfonylurées)
  
  • Tous les dtqs sauf Ac éthacrynique et les épargneurs de K.
  • Gr. SO₂NH₂
• Ces mx sont filtrés par le glomérule et sécrétés par les cellules tubulaires par le même système de sécrétion des acides (ac. urique) (au tubule proximal)
  
  • HyUricémie -> risque de crise de goutte chez pts prédisposés.
• Allergie croisée au sulfate!!!

Question 7

Décrivez les dtqs agissant a/n tubule proximal (MA, conséquences)

Answer 7

• Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique: Acétazolamide
  
  • ​Inhibition de la réabs de HCO3-
  • L’anhydrase carbonique active la réaction chimique de l’hydratation du CO2 en Ac. carbonique
    
    • L’enz est présente a/n SNC, corps ciliaire, tube digestif et des cellules rénales.
  • Effet dtq faible!!!
    
    • Le Na est réabs aux autres niveaux (Hanse, distal et collecteur) du néphron.
    • Dim Cintracell H+, HCO3- et de la réabs de HCO3- et Na
    • La diurèse alcaline peut provoquer une acidose métabolique

Question 8

Décrivez les agents qui agissent en tant qu’inhibiteurs de l’AC (+Indications)

Answer 8

• Acétazolamide (prototype de cette classe)**
  
  • Glaucome (dim production HCO3-, humeur aqueuse)
  • Alcalinisation des urines
  • Prévention du mal des montagnes (dim P au LCR, baisse pH)
  • OEdème…
• EI +/-
  
  • Malaises, diarhées, anorexie, polyurie, goût métallique

Question 9

Décrivez les dtqs agissant a/n de l’Hanse de Henle (MA, conséquences)

Answer 9

• Dérivés de l’Ac phénoxyacétique (ac éthacrynique)
• Dérivés sulfonamidés de l’ac anthanilique (furosémide, bumétamide)
  
  • Inhibition du cotransporteur NaK2Cl
    
    • Dim de la réabs de Na, Cl eau et cations divalents
      
      • Perte du potentiel électrique +if dans la lumière -> Dim de la réabs des cations divalentes (Mg, Ca) par la voie para-cellulaire.
    • Dtq les + puissants: excrète 15-20% Na filtré + élimination du K, Ca, Mg

Question 10

Décrivez les agents qui agissent en tant qu’inhibiteurs du cotransporteur NaK2Cl (Indications, PK)

Answer 10

• Furosémide
  
  • ​Amélioration clinique (OAP): 15-20 min (avant effet dtq)
  • Durée: oral ou SL: 6-8h; IV: 2h.
  • T1/2 0.5-2h, 9 h en IR terminal
  • Effet: importante natriurèse au cours des 6h qui suivent l’admin (après HOvolémie-> Mrétention sodée)
  • Prise en charge de l’IC (dim post-charge, R-), prévention d’une IR,
  • IC (oèdème): 20-80mg/dose; OAP (privilégier IV)
• Bumétanide, Edecrin.
• Dtq de l’anse: Ne sont pas de bons AntiHTA; Dévraient être utilisés iff pt hypervolémie, ou lorsque ClCr < 30ml/min (IR)

OAP: OEdème aigu pulmonaire

Question 11

En ce qui concerne les inhibiteurs du cotransporteur NaK2Cl, c’est quoi le suivi à faire (aspects, possibles EI)? Rapport furosémide/bumétanide?

Answer 11

• PA, électrolytes, fct rénale, statut liquidien (poids, in & out)m suivi de l’audition à dose élevée.
• 40mg Furosémide = 1mg Bumétanide
• EI:
  
  • ​Perte hydrosodée (HOvolémie, HTO ortho, déshydratation, IRf)
  • HOK (suivi sanguin, ECG, arythmie)
    
    • Trouble rythme/conduction, picotements doigts, bouche, narines. ++Soif, No, Constipation, crampes/myalgie, polyurie
    • Kaliémie normale = 3,5 - 4,5 mmol/L
  • HOMg
  • HYUricémie
  • Ototoxicité (réversible)
  • Rxn hypersensibilité (néphrite interstitielle aiguë: sulfamidés)

Question 12

En ce qui concerne les inhibiteurs du cotransporteur NaK2Cl, c’est quoi les CI?

Answer 12

• Déshydratation
• Hypovolémie
• Obstacle sur voies urinaires
• Encéphalopathie hépatique
• All sulfamides

Question 13

C’est quoi l’option de remplacement aux dtq de l’anse, en cas d’une all aux sulfate?

Answer 13

• Ac éthacrynique
• Indications: OEdème (IC), cirrhose hépatique ou IR, ascites malins

Question 14

En ce qui concerne les inhibiteurs NaK2Cl, décrivez les EI et les intxn

Answer 14

• Perte hydrosodée (HOvolémie, HTO ortho, déshydratation, IRf)
• HOK (suivi sanguin, ECG, arythmie)
  
  • Trouble rythme/conduction, picotements doigts, bouche, narines. ++Soif, No, Constipation, crampes/myalgie, polyurie
  • Kaliémie normale = 3,5 - 4,5 mmol/L
• HOMg
• HYUricémie
• Ototoxicité (réversible)
• Rxn hypersensibilité (néphrite interstitielle aiguë: sulfamidés)
• HOK induit par les diurétiques (anse, thiazide)
  
  • Aug risque de la toxicité digitalique
  • Aug risque de torsade de pointe

Question 15

Décrivez les dtqs agissant a/n partie proximale du tubule distal (MA, conséquences)

Answer 15

• Thiazide: Hydrochlorothiazide
• Analogues des thiazides: Chlorthalidone, Indapamide, Métolazone
  
  • Dérivés sulfamides
• Inhibiteur du cotransporteur NaCl a/n de la membrane luminale.
  
  • Aug excrétion Na, Cl, eau
  • Le Ca²⁺ passe au travers un canal indépendente.
• Effet vasodilatateur par action directe sur les muscles lisses des vaisseaux
• Effet peu dose-dép (aug EI)
• Excrète 5-10% du Na filtré
• Élimination du K (Fuite NaCl -> Hypovolémie et baisse TA -> Stimulation SRAA: aldostérone).
• Aug excrétion Mg, Aug uricémie

Question 16

Décrivez les agents qui agissent en tant qu’inhibiteurs du cotransporteur NaCl (Indications, PK)

Answer 16

• Thiazides et analogues : utilisation remise en qt
  
  • Effets métaboliques: HOK, aug LDL, HYGly, HYuricémie, impuissance
  • Une question de dose!
• Hydroclorothiazide: Inefficace chez les pts avec ClCr < 30-40ml/min
• Métolazone: Efficace chez les pts avec une dysfonction rénale modérée-sévère
  
  • HTA (2,5-5mg die); Oedème (IC, 2,5-10mg die); Lithiase rénale par HYCa
  • Métolazone 5mg ≈ Hydrocholothiazide 50mg
• Peuvent être utilisés chez tout pt HTA qui ne présente aucune CI
• Perte de l’efficacité avec perte de la fct rénale (utiliser dtq de l’anse)

Question 17

En ce qui concerne les inhibiteurs NaCl, décrivez les EI, les intxn ainsi que les CI

Answer 17

EI: (moins à faible dose 12,5-25mg/j)

• HTO (déplétion hydro-sodée)
• Électrolytes: Dim Na, K, Mg; Aug Ca; alcalose métabolique
• Métaboliques (dose >50-100mg): Aug glycémie (dim tolérance aux glucides), urémie (goutte). Aug LDL et Tg
• Impuissance
• Photosensibilité; rxn allergiques cutanées.

CI

• IR sévère, Encéphalopathie hépatique, all sulfamides

Intxn

• Anti-HTA (potentialisation de la dim TA)
• AINS (dim effet AntiHTA)
• Li (aug lithémie)
• Digoxine (aug HOK - tidque de la digitalique)

Question 18

Décrivez les directives pour les analyses de laboratoires lors d’une thérapie AntiHTA (IECA, ARA, dtq)

Answer 18

Question 19

Décrivez les dtq agissant au tubule collecteur cortical (cellules principales) (MA, dosage, conséquences)

Answer 19

• Antagonistes de l’aldostérone: Spironolactone, Eplerenone
  
  • Inhibent la réabs Na et sécrétion K médiée par l’aldostérone (hormone minéralocorticoïde sécrétée par les glandes Csurrénales suite Ang II).
  • Bloque le récepteur aux minéralocorticoïdes (dim expression canaux Na et NaK-ATPase), mais non spécifique
  • Cos: 25-50 mg
• Bloqueurs des canaux Na: Triamtérène, Amiloride
  
  • Bloquent canaux Na contrôlés par l’aldostéone. Dim la réabs Na
  • Amiloride: 5-10mg die ad 20mg
  • Triamtérène: 100-300mg/j (id ou bid)
• Ces agents sont des épargneurs de K.
• Élimination <5% du Na filtré
• Inhibition échange Na/K ou H. (15-20% Na filtré).

Question 20

Décrivez les agents qui agissent en tant que inhibiteurs de l’aldostérone (spécificités, indications, utilisation clinique)

Answer 20

• Spironolactone: antagoniste compétitif pour le récepteur à l’aldostérone (anti-HTA, faible dtq), mais faible antagoniste des androgènes
  
  • ​Métabolite actifs
  • OEdème (IC, cirrhose du foie), HTA (association), HOK, HYaldos primitif
• Éplérénone: Inhibiteur sélectif des récepteurs de l’aldostérone (++ minéralCS)
  
  • Métabolite inactifs
  • Si IC/dysfonction VG après IM (indication en HTA non reconnue).
• Intérêt lors d’une HTA R-, HOK ou IC (inhibiteurs aldostérone)

Question 21

Décrivez les CI et les EI à la prise des dtq épargneurs de K

Answer 21

CI

• IR sévère (Cpcr > 221umol/L); IRA; HYK sévère (Kaliémie > 5mmol/L avant le tx).
• Att éplérénone si inhibiteur du 3A4 (azole, macrolides, ritonavir)

EI

• HYK!!! (idem spiro et épléro); attention particulière si IR, IECA/ARA
• Effet anti-androgène (++Spironolactone, mais Éplérénone aussi)​
  
  • Gynécomastie, troubles menstruels, impuissance

Question 22

Décrivez le conseil général et les EI lors de l’utilisation des diurétiques (toutes les classes confondues)

1e ligne de tx sauf si indication particulière)

• DB: IECA/ARA
• Angine: BB
• IC: IECA, BB

Answer 22

Conseil

• Prise de préférence matin/jour (éviter nocturie)
• HOvolémie et étourdissements (furosemide+)
• Peau plus sensible au soleil
• Si prise pour IC (oedème): ne pas arrêter brusquement
• Si diarrhée/Vo (perte de vol, K… hypoperfusion des reins, HOK… arrêter tx).
• Aliments riches en K (banane, orange, tomate, brocoli)

EI/complications

• Perte hydrosodée excessive (HONa, deshydratation)
• Trouble de la kaliémie (HOK: acétazolamide, anse (+IR), thiazides; HYK: épargneurs)
• Effets métaboliques (anse (+IR), thiazidiques)
• HYuricémie (anse (+IR), thiazides)
• All aux sulfas!

Question 23

Vrai ou Faux

1. Les dtq de l’anse sont ceux qui peuvent induire la plus grande élimination sodée?
2. Les dtq de l’anse et les thiazides aug l’élimination de K
3. Amiloride dim l’élimination potasique d’où un risque d’HYK
4. Les dtq peuvent être associés entre eux, lesquels?

Answer 23

1. Vrai (+ utilisés si IR, car faible Anti-HTA)
2. Vrai (acétazolamide aussi)
3. Vrai (épargneurs de K; attention si IECA/ARA, IR)
4. Inhibiteurs NaK2Cl ou Inhibiteurs NaCl + Inhibiteurs épargneurs de K. (régulariser K).

Question 24

Décrivez le processus de régulation de la PA lors d’une perte volémique (Vo, diarrhée, déshydratation) ains que l’effet de la prise d’ IECA/ARA et AINS

Answer 24

• HOperfusion rénale -> HTO systémique ->dim du DFG -> AUtorégulation rénale: SRAA + prostaglandines pour l’artériole afférente
  
  • ​Vasoconstriction artériole glomérulaire efférente (via Ang II)
  • :. Aug P intraglomérulaire, DSR, DFG
• Prise d’IECA/ARA = Vasodilatation de l’artère rénale efférente = dim DFG
• AINS = Empêche la vasodilatation afférente (via inhibition Pg)

Question 25

Décrivez les avantages/inconvenients de la prise IECA/ARA à long terme

Answer 25

Avantages

• Dim HTA, organo/réno-protecteur

Inconvenients

• Peuvent causer une IRA, HYK
• Aggravation de la fct rénale chez pt atteints d’une affection rénale préexistante (sténose bilatérale); IC (hypoperfusion reins) ou en cas de déplétion volémique.

Question 26

Décrivez les effets sur l’IRA des IECA/ARA, dtq et AINS

Answer 26

• IRA: DIM du DFG. Consécutif:
  
  • Hypoperfusion rénale en présence d’hypovolémie (dtq) ou de bas Débit cardiaque (IC)
  • Vasoconstriction afférente = AINS
    
    • ​Seulement chez pt sans équilibre hydrosodique
  • Vasodilatation efférente = IECA/ARA

Question 27

Décrivez le rôle des Pg et des AINS dans l’IRA

Answer 27

• PG:
  
  1. En cas d’hypovolémie, les Pg contrecarrent l’effet vasoconstricteur sur l’artériole afférente (vasodilatation afférente).
  2. Inhibent la réabs de NaCl au tubule collecteur. Préviennent l’action ADH.
• La prise d’AINS
  
  • Peut causer une ischémie rénale (IRA) / provoquer une détérioration
  • Aug PA et dim de l’effet des Anti-HTA et une HYK.
  • Personnes à risque: Ainés, IC, IR et personnes en déplétion volémique.
    
    • ​Chez personne en éq hydrosodique, les Pg ne jouent aucun rôle dans physiologie rénale

Question 28

Qu’est-ce qui répresente l’intervalle QT?

Answer 28

• Portion d’un ECG représentent le temps entre la dépolarisation ventriculaire et sa repolarisation complète.
• Varie selon la fréquence cardiaque
  
  • QTc = QT/sqrt(RR) [Inversement proport à la FC]
• Meilleur outil clinique pour prédire risque torsades de pontes (arythmie ventriculaires)
  
  • Tachycardie ventriculaire pouvant causer une mort subite

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Question 29

Décrivez certains facteurs pouvant allonger le QT, c’Est quoi un QT élevé?

Answer 29

• Facteurs
  
  • Congénitales (femmes, bradycardie, HOK et autres disordres électrolytiques (hypovolémie), IM, HOthy, IR, IH -> MX).
  • Mx (2 ou intxn) [antiarythmiques, dompéridone, macrolides, quinolones, sétrons, antifongiques, anti-dep, quinidine, chloroquine, méthadone, antipsy]
• Normal: H <430 F<450 ms
• Limite H<450 F<470 ms
• Prolongé >450 et >470
• Seuil critique (torsade de pointes) > 500 ms pour les deux sexes.