Diarrhées chroniques

Question 1

Définition d’une diarrhée ?

Answer 1

Emission de selles trop fréquentes, trop abondantes, consistance normale.
Quand il y a au moins 3 selles très molles à liquides par jour.

Aigue < 2 semaines
Prolongée > 2-4 semaines
Chronique > 1 mois

Un poids de selles supérieur à 300 g/24h en moyenne sur 72 heures permet d’affirmer la diarrhée.

DD:

• poly exonération liée à un syndrome dyschésique / trouble de statique pelvienne (selles fréquentes, poids et consistance normaux)
• incontinence fécale
• fausse diarrhée du constipé due à l’exsudation de la muqueuse colique au contact de selles dures :selles explosives, liquide avec +scybales, le ttt de la constipation met fin à la fausse diarrhée.

Question 2

Interrogatoire : que demander ?

Answer 2

ATCD familiaux de pathologies digestives
ATCD personnels de chirurgie digestive, irradiation, endocrinopathie
Consommation d'OH excessive
Voyages récents
Tous les médicaments pris > 3 mois
Signes digestifs associés
Signes extra digestifs et généraux

Mode de début ?
Aspect des selles ?
Degré d’impériosité des selles
Efficacité éventuelle des ralentisseurs du transit

Question 3

Quels sont les principaux médicaments responsables de diarrhées ?

Answer 3

ATB
AINS
Colchicine
Veinotoniques
Antimitotiques
Digitaliques
Quinidiniques
Hormones thyroïdiennes
Hypolipémiants
Biguanides
Acarbose
Olmésartan
MMF
Lansoprazole
Ticlopidine
Sertraline
Aspartame
Antiacide
Prostaglandines
Laxatifs
Fer mg2+ vit C
Acétylcystéine

Question 4

Que faut il faire à l’examen clinique ?

Answer 4

Examen abdomino pelvien : ictère, HMG SMG cicatrices masse..
Un TR précédé d’un examen de la marge anale
Mesure du poids taille calcul IMC
Mesure de FC PA
Examen cavité buccale, thyroïde, vaisseaux ganglions yeux

Question 5

[ex complémentaire] Quelle est la bio de première intention systématique ?

Answer 5

• NFS
• CRP
• glycémie, iono, créat, calcémie, phosphorémie, Magnésémie
• ferritine, vitamine B12 folates sériques
• temps de Quick (carence en facteur vit K dépendant par malabsorption ? 10 9 2 7)
• électrophorèse des protéines
• TSH
• EPS 3 jours de suite
• selon contexte: dosage pondéral des Ig, sérologie VIH

Question 6

[ex complémentaire]

Qu’est-ce que le fécalogramme ?

Answer 6

Etude des selles émises pendant 72h dan les conditions de vie normales si possibles :

• poids des selles moyens par 24h : diarrhée > 300g/j
• maldigestion / malabsorption des graisses : stéatorrhée > 7g/j
• teneur fécale en sodium et potassium : trou osmotique si > 50mPsm/kg : présence anormale de substances osmotiquement actives.
• alpha 1 anti trypsine : normalement < 20ml/min, si supérieure : suggère une entéropathie exsudative (élimination de protéines)
• élastase fécale : basse en cas d’insuffisance pancréatique exocrine.

Question 7

[ex complémentaire]

• Cryptosporidies : parasite
• Microsporidies : champignons

Quand fau il faire leur recherche ?

Answer 7

Chez les patients IMMUNODEPRIMES avec une diarrhée chronique

Question 8

[ex complémentaire]

Qu’est-ce que le test au rouge carmin ?

Answer 8

Mesure le temps séparant l’ingestion de rouge carmin et l’apparition d’une première selle rouge carmin
Un temps < 8 h témoigne d’une accélération du transit intestinal
Une temps < 5 h est spécifique de la diarrhée motrice

Question 9

[ex complémentaire]

Que doser quand on suspecte une maladie coeliaque ?

Answer 9

Les anticorps anti transglutaminase ou anti endomysium de type IgA
+ doser les IgA totales

Question 10

[ex complémentaire]

Qu’est que l’épreuve de jeûne 48 h ?

Answer 10

Elle doit réduire à 0 les selles à J2, sauf en cas de diarrhées sécrétoires.

Question 11

[ex complémentaire]

dans le cadre de tumeurs neuro endocrines : quel dosages ?

Answer 11

Dosage 5-HIAA urinaires 2 jours de suites : syndrome carcinoïde

Dosage gastrinémie : syndrome de Zollinger Ellison

Question 12

[ex complémentaire]

Quels sont les examens morphologiques de première intention systématique si pas d’orientation étiologique évidente ?

Answer 12

• Endoscopie digestive haute avec biopsies du D2 (cherche atrophie villositaire et parasites)
• coloscopie totale ave iléoscopie et biopsies iléales et coliques étagées systématiques même en l’absence de lésion : recherche d’une colite microscopique
• TDM abdomino pelvienne :
• **cherche une pancréatite chronique, tumeur, cancer colique, carcinose péritonéale.
• ** anomalies mésentériques, ADP
• ** lésions compatibles avec lymphome digestif, maladie de Crohn

Ensuite selon le contexte on peut faire:

• Entéro IRM : évaluation de la paroi de l’ensemble de l’intestin grêle
• Vidéo capsule du grêle
• Entéroscopie qui permet d’explorer une grande partie de l’intestin grêle et réaliser des biopsies

Question 13

[tableaux cliniques]:

Que faut il évoquer si diarrhée chronique chez un jeune avec ou sans signes de malabsorption ?

Answer 13

maladie coeliaque !

Question 14

[tableaux cliniques]
Que faut il évoquer si diarrhée modérée ancienne d’allure motrice chez adulte jeune sans AEG sans anomalies bio, souvent de nature fonctionnelle ?

Answer 14

Ne pas pousser plus loin les explorations mais toujours penser à la maladie coeliaque !

Question 15

[tableaux cliniques]

Que faut il évoquer si diarrhée chronique au retour d’un voyage ?

Answer 15

Parasitoses chroniques avec tt d’épreuve si nécessaire troubles fonctionnels post infectieux

Question 16

[tableaux cliniques]
Que faut il évoquer si diarrhée modérée apparaissant à un âge tardif sans ATCD personnels de syndrome de l’intestin irritable ?

Answer 16

Eliminer un cancer du colon pancréas, carcinose péritonéale

Question 17

[tableaux cliniques]
Que faut il évoquer si diarrhée soudaines avec selles réparties et parfois nocturnes chez femme > 50 ans dans un contexte auto immun ou rhumatologique avec prise d’AINS ?

Answer 17

Penser à une colite microscopique !

Interrogatoire + médicament déclencheur ?

Question 18

[étiologies]

Quels sont les 5 types de diarrhées et leur mécanisme ?

Answer 18

Diarrhée motrice = accélération du transit

Malabsorption : entérocytaire, maldigestion

Osmotique : appel d’eau par hyperosmolarité intraluminale

Exsudative ou lésionnelle: fuite de lymphe, fuite de plasma

Volumogénique: hypersécrétion gastrique acide

Question 19

[étiologies]

Diarrhée motrice : quelles sont ces étiologies ?

Answer 19

Accélération du transit, hydroélectrolytique.

Selles liquides au réveil et post prandial, pas d’EAG ni malabsorption, elles sont impérieuses, faible volume, groupées en salves, contenant des débris alimentaires.

• temps transit rouge carmin accéléré
• répond partiellement aux ralentisseurs du transit

Causes:

• troubles fonctionnels intestinaux +++
• Hyperthyroïdie
• Rare : syndrome carcinoïde, cancers médullaires de la thyroïde, dysautonomies compliquant un diabète insulinorequérant et mal équilibré ou amylose.

Question 20

[étiologies]

Diarrhée osmotique , étiologies ?

Answer 20

Elle est liée à l’ingestion d’agents osmotiques peu ou pas absorbés par le grêle
Selles liquides pas d’AEG ni malabsorption
Cède quand les agents osmotiques ne sont plus présents.

Causes:

• diarrhée après grande ingestion de lactose ou polyols
• prise de magnésium
• exceptionnelles diarrhées factices par ingestion laxatifs

Question 21

[étiologies]

Diarrhées de malabsorption , étiologies ?

Answer 21

Elles peuvent être responsable de carences et de perte de poids malgré les apports alimentaires conservés.
Les carences peuvent porter sur
- les macro nutriments, (lipides prot, hydrates de carbone)
- électrolytes, (calcium magnésium)
- vitamines, ( DAEK folate B12)
- oligo éléments (zinc sélénium)

La clinique peut alors être variée : douleurs osseuse (ostéomalacie), crises de tétanie (hypocalcémie, hypomagnésémie), troubles visuels (vit A), retard de croissance (enfant et ado).

Les selles sont réparties sur toute la journée parfois visiblement graisseuses.

Causes:

• maladie coeliaque (voir brain pédia)
• maladie de Crohn de l’intestin grêle
• rares:
• *entérites radique,
• • secondaire à une résection de l’intestin grêle
• • lymphomes intestinaux
• *entéropathies médic
• *ischémie artérielle chronique de l’intestin
• *pullulation microbienne chronique de l’intesin grêle
• • maladie de Whipple
• maldigestion : insuffisance pancréatique exocrine, K pancréas ou cholestase: K tête du pancréas

Question 22

[étiologies]
Diarrhées de malabsorption : qu’est qui peut engendrer une pullulation microbienne chronique de l’intestin grêle ?
Comment faire le diag de pullulation microbienne ?

Answer 22

• une achlorydrie gastrique, un déficit en Ig
• des troubles moteurs primitifs de l’intestin ou secondaires
• anatomie: favorisant la stase dans l’intestin ou lereflux des bac du colon vers le grêle après résection iléo colique droite

Diag : par test respiratoire au glucose ou test aux antibiotiques

Question 23

[étiologies]

Diarrhées de malabsorption : qu’est-ce que la maladie de Whipple ?

Answer 23

Très rare
Associe une
–> Polyarthrite séronégative d’évolution capricieuse et prolongée
+
–> diarrhée chronique dont l’apparition peut être tardive avec malabsorption

Manif neuro et cardiaque plusrares
Fièvre et AEG
Polyadénomégalie et pigmentation cutanée

Biopsie du duodénum : infiltration du chorion par macrophages contenant des inclusions PAS positives, parfois atrophie villositaire partielle.

Il s’agit d’une maladie infectieuse à Tropheryma Whipplei : mise en évidence par PCR dans le sang et muqueuse duodénale.

TTT : ATB long cours pendant 1 AN (tétracycline ou Bactrim)

Question 24

[étiologies]

Diarrhées sécrétoires :étiologies ?

Answer 24

Diarrhée abondante > 500ml/j, hydrique, source d’une fuite importante de potassium (hypokalémie) et bicarbonates
Elle ne régresse pas complétement au cours du jeûne.
Causes:
- colites
- colites microscopiques
-et certaine parasitoses chroniques surtout si ID° (giardiose intestinale, cryptosporidium)
- tumeurs neuro endocrine sécrétant de la gastrine, du VIP et mastocytoses

Dans le syndrome de Zollinger Ellison la diarrhée est parfois dite mécanisme volumo génique en raison de l’inondation de l’intestin par sécrétion gastriques duodénales et pancréatiques

Question 25

Décrire les colites microscopiques ?

Answer 25

Elles regroupent deux entités distinctes :

• colite lymphocytaire : augmentation du nombres des lymphocytes intra-épithéliaux > 20%
• colite collagène: épaississement du collagène sous épithélial > 10µm

Anomalies histo aspécifiques : perte de l’intégrité épithéliale, infiltrat inflammatoire de lamina propria avec prédominance de cellules mononuclées

Leur cause demeure inconnue

Même incidence que les MICI

Colites microscopiques débutent après 50 ans
Prédominance féminine

On retrouve souvent un facteur médicamenteux déclenchant (IANS, veinotonique, lansoprazole, ticlopidine) et/ou terrain dysimmunitaire (tyroidite de Hashimoto, DT1, vitiligo)

Installation : brutale (type GEA) ou progressif

Clinique: diarrhée chronique sécrétoire liquidienne diurne et nocturne abondante + impériosités voire épisodes d’incontinence fécale et parfois amaigrissement.

Il peut exister une hypokaliémie.

Coloscopie : macroscopiquement normale : on fait quand même des biopsies multiples étagées.

Evolution imprévisible, capricieuse, s’atténue spontanément au bout de quelques années. Ne prédisposent pas au CCR.

TTT symptomatique et vise à réduire la fréquence des selles : bunésonide à libération colique.

Question 26

[étiologies] :

décrire la diarrhée exsudative ou lésionnelle ?

Answer 26

L’entéropathie exsudative : consiste en

• la fuite dans la lumière digestive de composants du sang du fait de l’existence de lésions ulcérées de la muqueuse digestive
• ou fuite lymphatique intestinale

Diag par clairance fécale de l’alpha 1 antitrypsine supérieure à 20ml/min

Si elle est majeure, risque de carence en albumine, Ig, cholestérol, lymphopénie.

On la voit dans :

• la pluspart des entéropathies organique (ex: Crohn)
• si obstacle au drainage lymphatique (maladie de Waldman)
• lymphomes
• compression tumorale mésentérique ou rétropancréatique
• péricardite constrictive