Diarreias crônicas - Diarreia por má absorção

Question 1

Sinais indicativos de esteatorreia

Answer 1

Fezes amareladas, brilhantes, fétidas, aderentes, que boiam no vaso sanitário

Question 2

Teste quantitativo de gordura fecal

Answer 2

Realiza-se uma dieta rica em gordura por cinco dias (100 g de gordura/dia). Do terceiro ao quinto dia (72 horas) as fezes são colhidas (todo o volume fecal do paciente).

Normal excretar < 7g de gordura por dia

Comprovação de esteatorreia 15g por dia

Confirma apenas a disabosorção de gordura, mas não é capaz de estabelecer a causa.

Question 3

Teste qualitativo de gordura fecal (SUDAM)

Answer 3

Tem por objetivo comprovar a presença de esteatorreia, mas não quantificá-la, pois está baseado na análise microscópica de fezes com um corante para gordura (Sudam III). Pode ser feito em duas fases:

• Primeira lâmina: Triglicerídeos ( insuficiência pancreática)
• Segunda lâmina: Ácidos graxos livres (doença do intestino delgado)

Question 4

Teste da D-Xilose urinária

Answer 4

Doença do delgado x Insuficiência pancreática

D-Xilose é uma substância absorvida no intestino proximal que não necessita de enzimas pancreáticas.

Ingestão de 25g de D-Xilose. Lesão da mucosa do intestino proximal (local onde a xilose é absorvida) ⇒ Dimiuição da absorção

Um teste positivo significa que após cinco horas a D-xilose não é detectada na urina (ou então detectam-se pequenas quantidades).

Question 5

Teste mais sensível para insuficiência pancreática

Answer 5

Teste da secretina

Question 6

Teste de Schilling

Answer 6

Objetivo de localizar onde está o problema que causou a deficiência de vitamina B12

Question 7

Teste de exalação de Lactose - H₂

Answer 7

Aumento de H₂ do ar exalado ⇒ intolerância a lactose

A lactose, quando não é absorvida, fica sujeita à ação das bactérias intestinais, liberando H₂ no ar exalado

Question 8

Padrão-ouro para diagnósticar supercrescimento bacteriano no intestino

Answer 8

Cultura do delgado

Question 9

Biopsia do delgado

• EDA só alcança o _________
• Colonoscopia só alcança o ___________
• Enteroscopia de duplo balão ___________

Answer 9

Biopsia do delgado

• EDA só alcança o DUODENO DISTAL
• Colonoscopia só alcança o ÍLEO TERMINAL
• Enteroscopia de duplo balão alcança TODO DUODENO

Question 10

Utiliza-se o teste de Schilling para determinar a causa de má absorção de:

a) Ácido fólico b) Piridoxina
c) Cobalamina d) Tiamina

Answer 10

Utiliza-se o teste de Schilling para determinar a causa de má absorção de:

a) Ácido fólico b) Piridoxina

c) Cobalamina d) Tiamina

Question 11

A anormalidade funcional mais característica da enterite ambiental é:

a) Eleveção do hidrogênio no ar expirado entre 2 e 3 horas após a ingestão de lactulose
b) Aumento da excreção fecal de proteínas
c) Diminuição na relação lactulose-manitol na urina com indicador de permeabilidade intestinal
d) Diminuição da absorção da D-Xilose

Answer 11

Enterite = provavelmente intestino delgado. Ambiental = não é hospitalar.

Resposta d)

Question 12

Em pacientes com diarreia crônica podemos fazer uso de vários testes para avaliação das causas de má absorção. Assinale a alternativa INCORRETA:

a) O teste quantitativo de gordura fecal é o teste padrão-ouro para má absorção de gordura, com o qual todos os outros testes são comparados.
b) O teste qualitativo de gordura fecal é feito através da coloração de Sudan para pesquisa de gordura nas fezes.
c) O teste da D-xilose é um teste utilizado para distinguir má absorção da mucosa do intestino delgado da má absorção devido à insuficiência pancreática.
d) O teste respiratório de hidrogênio é utilizado no diagnostico de deficiência de lactase.
e) O teste de estimulação pela secretina é o teste padrão-ouro da função gástrica.

Answer 12

Resposta e)

Incorreta a opção E, já que o teste de estimulação da secretina é utilizado na avaliação da função pancreática e não gástrica.

Question 13

Mauro, 45 anos, vem apresentando diarreia frequente há mais de 6 meses e foi levantada a hipótese de síndrome de má absorção intestinal. Dentre os testes abaixo, qual é considerado o melhor para uma avaliação inicial da má absorção?

a) Teste quantitativo de gordura nas fezes.
b) Teste de estimulação de secretina.
c) Teste D-xylose. d) Teste de Schilling.
e) Estudos de permeabilidade intestinal.

Answer 13

Mauro, 45 anos, vem apresentando diarreia frequente há mais de 6 meses e foi levantada a hipótese de síndrome de má absorção intestinal. Dentre os testes abaixo, qual é considerado o melhor para uma avaliação inicial da má absorção?

a) Teste quantitativo de gordura nas fezes.

b) Teste de estimulação de secretina.
c) Teste D-xylose. d) Teste de Schilling.
e) Estudos de permeabilidade intestinal.

Question 14

Fiel consumidor de sushis e sashimis, um estudante universitário de ascendência nipônica começou a sentir dor abdominal episódica, fraqueza e náuseas, acompanhadas de anorexia e perda de peso. Submetido a exames laboratoriais, identificaram-se anemia megaloblástica, neutrófilos hipersegmentados e discreta eosinofolia no hemograma completo, e ovos operculados no exame das fezes. Esses achados clinicolaboratoriais levaram o médico a aventar, como etiologia provável, uma infecção intestinal causada por:

a) Dipylidium caninum. b) Cysticercus cellulosae.
c) Hymenolepis diminuta. d) Diphyllobotrium latum.

Answer 14

Letra d)

Trata-se do Diphyllobothrium latum, uma vez que a infecção por este cestódeo causa deficiência de vitamina B12. O parasita consome a vitamina da dieta! O diagnóstico é feito pela presença de ovos e proglótides nas fezes e para o tratamento usa-se praziquantel + reposição de vitamina B12.

Question 15

Sinônimo de Doença celíaca

Answer 15

• Espru celíaco
• Intolerância ao glúten
• Espru não tropical

Question 16

Conceito de Doença Celíaca

Answer 16

Doença Celíaca ocorre por uma reação imunomediada ao glúten, capaz de levar à lesão intestinal especialmente de delgado, má absorção e esteatorreia.

GLÚTEN + GENÉTICA + FATOR AMBIENTAL, temos:

• Lesão na mucosa intestinal (aplanada ou escavada)
• Atrofia de vilosidades + Hiperplasia das criptas
• Enterite difusa
  
  • MÁ ABSORÇÃO DE NUTRIENTES

Question 17

Quadro clínico da Doença Celíaca

Answer 17

• Forma clássica (criança pré-escolar)

​Diarreia crônica; Alteração do humor; Hiporexia

• Forma atípica (adolescente e adultos)

​​Manifestações digestivas em segundo plano, sobressaem as manifestações extraintestinais como anemia ferropriva refrátaria, osteoporose, anemia megaloblástica, manifestações neurológicas e psiquiátricas

• Forma assintomática​

Alterações sorológicas e histológicas compativeis na ausência de manifestações clínicas

Question 18

Dermatite Herpetiforme (DH) deve ser associada com qual doença?

a) Doença celíaca. b) Retocolite ulcerativa.
c) AIDS. d) Cirrose hepática alcoólica.
e) Diverticulose

Answer 18

Resposta: a) Doença celíaca.

85% dos pacientes com DH apresentam doença celíaca (na maioria das vezes assintomática), mas poucos pacientes com doença celíaca apresentam a DH.

Question 19

Paciente jovem com anemia ferropriva, sem evidência de perda sanguínea após investigação e sendo constatada refratariedade à reposição oral de sulfato ferroso, tem como diagnóstico mais provável:

a) Talassemia alfa. b) Doença celíaca.
c) Anemia falciforme. d) Hemocromatose primária

Answer 19

Resposta: b) Doença celíaca

Já no enunciado que estamos diante de uma ANEMIA FERROPRIVA, o que já nos permite afastar as alternativas A e C. Hemocromatose consiste em uma síndrome de sobrecarga de ferro; logo, não seria uma causa de ferropenia. Dessa forma, resta a doença celíaca, a qual possui uma associação importante com anemia por deficiência de ferro, sendo a refratariedade a reposição de ferro, uma característica marcante.

Question 20

Para confirmar o diagnóstico da doença Celíaca

• Marcadores sorológicos
• Biópsia de intestino delgado

Answer 20

Marcadores sorológicos

1. Antitransglutaminase tissular IgA, se negativo e com suspeita clínica: Dosagem de IgA total

​Biópsia de delgado ⇒ Padrão-ouro

Question 21

Os achados histológicos compatíveis com doença celíaca são:

Answer 21

• Atrofia de vilosidades;
• Hiperplasia de criptas;
• Infiltrado linfoplasmocitário na lâmina própria (> 40/100 enterócitos).

Question 22

O achado histopatológico de mucosa do intestino delgado que é considerado padrão-ouro na doença celíaca é:
a) Linfocitose intraepitelial.

b) Hiperplasia de criptas.
c) Atrofia vilositária.
d) Eosinofilia.
e) Plasmocitose basal.

Answer 22

Melhor resposta: C.

A mucosa do delgado proximal apresenta duas alterações básicas na doença celíaca:
(1) atrofia das vilosidades, (2) hiperplasia das criptas.

A hiperplasia das criptas, no entanto, é achado menos específico… A má absorção intestinal é devida principalmente à atrofia das vilosidades, pois é isso que reduz a capacidade absortiva!

Question 23

Com erupção cutânea vesiculopapular pruriginosa no tronco, nas superfícies extensoras dos membros, nas nádegas e na nuca, um imigrante escandinavo fazia acompanhamento no ambulatório de clínica médica. Dentre os exames recentes, havia uma pesquisa positiva para anticorpos antiendomísio IgA e para anticorpos antitransglutaminase tissular. Para reduzir o risco de linfoma do trato gastrointestinal, no caso em tela, recomenda-se:

a) Ingerir alimentos sem glúten.
b) Evitar desinfetantes contendo glutaraldeído.
c) Abolir monoglutamato de sódio como condimento.
d) Repor suplementos vitamínicos a base de glutatião.

Answer 23

Resposta: A.

O enunciado descreve uma lesão de dermatite herpetiforme e, em seguida, uma pesquisa positiva para anticorpos antiendomísio IgA e para anticorpos antitransglutaminase tissular, ou seja, o imigrante da questão é portador de doença celíaca. Sabemos que existe risco de desenvolvimento de linfoma intestinal nesses pacientes. E para evitar esse desfecho, faz-se necessário tratamento da doença, que é feito com a adoção de uma dieta livre de glúten.

Question 24

Um jovem com diabetes mellitus tipo 1 com diarreia persistente, é recomendável que se avalie a possível associação à seguinte doença:

a) Doença celíaca b) Colite ulcerativa
c) Doença de Crohn d) Doença de Whipple
e) Doença de Wilson

Answer 24

Resposta letra a)

Doença de Celíaca pode vim associada:

• DM tipo 1
• Dermatite herpetiforme
• Dermatite atópica

Question 25

Doença celíaca - Alimentos proibidos

Answer 25

• Trigo ( massas, pães, bolos,…)
• Cevada
• Centeio
• Aveia (maioria tolera em pequenas quantidades)

Question 26

Doença infecciosa, causada por um bacilo Gram- -positivo de crescimento lento conhecido como Tropheryma Whipplei.

Answer 26

Doença de Whipple

Question 27

Tratamento da doença de Whipple

Answer 27

Inicial (15 dias): Cefalosporina de 3° geração

Longo prazo (1 ano): Trimetoprim/Sulfametoxazol

Question 28

Homem de 40 anos apresenta diarreia crônica há seis meses, com alto conteúdo lipídico, acompanhada de artralgia de grandes juntas. Repetida sorologia para HIV negativa, e a coprocultura e o parasitológico de fezes foram negativos. No entanto, tratamento com sulfametoxazol e trimetoprim resolveu completamente o quadro clínico. Este caso sugere o diagnóstico de:

a) Doença de Crohn. b) Colite ulcerativa.
c) Colite pseudomembranosa. d) Doença de Whipple.

Answer 28

Resposta D.

Adulto do sexo masculino + diarreia do tipo esteatorreia + poliartralgia migratória de grandes articulações + melhora com sulfametoxazol-trimetoprim.

Por que a questão cita o anti-HIV negativo? Pois a biópsia intestinal dos pacientes com doença de Whipple pode ser muito semelhante ao que é encontrado em pacientes com Aids e enteropatia pelo Mycobacterium avium.

Question 29

• Mioarritmia oculomastigatória;
• Mioarritmia oculofacialesquelética

Esses achados são patagnomônicos …

Answer 29

Doença de Whipple

Question 30

Dissacarídeos: Açucares e sua composição

Answer 30

• Sacarose: Glicose + Frutose
• Lactose: Glicose + Galactose
• Maltose: Glicose + Glicose

Question 31

Intolerância a Lactose

É a manifestação clínica após o consumo de lactose e seus derivados em indivíduos com má absorção de lactose

Answer 31

Relacionada com diminuição da altura das vilosidades ou do número de enzimas lactases (redução da expressão genética da enzima lactase-phlorizin hydrolase)

Enzima lactase se encontra na borda em escova, na parte apical da vilosidade, estando suceptivel a qualquer agressão na superficie da mucosa.

Question 32

Tipos de intolerância a Lactose

Answer 32

• Primária: diminuição da lactase (hipolactasia primária adulta ou intolerância ontogénetica) ou ausência da enzima lactase (congênita)
• Secundária: depleção enzimática

Question 33

Complete com o tipo de intolerância a lactose:

( ) os sintomas são produzidos logo após a introdução da lactose, nos primeiros dias de vida, mesmo que as crianças sejam alimentadas com leite humano ou de vaca.

( ) geralmente, as crianças manifestam sintomas após as idades de 3 a 5 anos. O agravamento ocorre na vida adulta, com a perda de função gradativa da lactase

( ) geralmente acontecem após episódio de gastroenterite infecciosa, determinando a persistência do quadro diarreico.

Answer 33

Deficiência congênita da lactase ou alactasia os sintomas são produzidos logo após a introdução da lactose, nos primeiros dias de vida, mesmo que as crianças sejam alimentadas com leite humano ou de vaca.

Deficiência ontogenética da lactase geralmente, as crianças manifestam sintomas após as idades de 3 a 5 anos. O agravamento ocorre na vida adulta, com a perda de função gradativa da lactase

Deficiência secundária geralmente acontecem após episódio de gastroenterite infecciosa, determinando a persistência do quadro diarreico.

Question 34

Diagnóstico e tratamento da intolerância a lactose

Answer 34

História clíncia é muito importante ⇒ Diagnóstico é clínico!! Pode ser feito o teste terapêutico.

Tratamento: Redução da lactose na dieta

Question 35

As seguintes condições podem ser causa de constipação, EXCETO:

a) Hipercalcemia.
b) Doença celíaca.
c) Hipercalemia.
d) Hipotireoidismo.

Answer 35

Resposta: C.

A hipercalcemia altera o tônus da musculatura lisa gastrointestinal e pode provocar disfunção autonômica, levando à sintomas como constipação, náuseas e anorexia (A correta). Baixos níveis de hormônio tireoidiano também lentificam a homeostase das células intestinais (D correta). Apesar da doença celíaca geralmente cursar com diarreia disabsortiva por intolerância ao glúten, 8% dos casos na infância apresentam-se com constipação (B correta). As manifestações clínicas da hipercalemia são decorrentes de alterações eletrofisiológicas da membrana plasmática das células musculares
esqueléticas e cardíacas, envolvendo, portanto, fraqueza generalizada e arritmias. A função intestinal geralmente não é afetada!

Question 36

Paciente de 55 anos, sexo masculino com quadro de diarreia secretória persistente associado à elevação dos níveis de cálcio sérico e úlcera péptica de difícil controle clínico. Nesta situação, devemos investigar, principalmente:

a) Síndrome de Zollinger-Ellison.
b) Síndrome Verner-Morrison (vipoma).
c) Somatostatinoma.
d) Glucagonoma.

Answer 36

Resposta certa: A.

Doença ulcerosa péptica extensa (ex.: afetando esôfago, estômago e intestino delgado, inclusive porções distais deste último), geralmente de difícil controle (ex.: refratariedade aos IBP), sugere a presença de um gastrinoma, isto é, um tumor neuroendócrino secretor de gastrina, hormônio que estimula a secreção ácida do estômago. O excesso de acidez gástrica também se associa à presença de diarreia, pois a mucosa proximal do delgado pode acabar sendo extensamente lesada pelo pH reduzido. Lembre-se de que tal quadro é classicamente conhecido como síndrome de Zollinger-Ellison. O gastrinoma pode aparecer de forma isolada, ou então como parte da síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM-1), quando então coexiste com hiperparatireoidismo primário (hipercalcemia) e adenomas hipofisários. O quadro descrito é mais compatível com esta última possibilidade devido à presença de hipercalcemia.