Diarreias crônicas - Diarreia inflamatória Flashcards
A Retocolite ulcerativa é uma doença do intestino grosso. Inicia-se no reto e depois se propaga por contiguidade em direção proximal.
Extensão da doença
- 40-50%: Doença limitada ao reto e sigmoide
- 30-40%: Doença além do sigmoide, mas que poupa parte do intestino grosso
- 20%: Pancolite
A RCU afeta a MUCOSA intestinal, podendo se estender à submucosa, mas poupando _____________.
A RCU afeta a MUCOSA intestinal, podendo se estender à submucosa, mas poupando a camada muscular.
Obs.: na RCU, a diarreia é virtualmente SEMPRE sanguinolenta (hematoquezia)
A Doença de Crohn afeta todo o TGI, desde a boca até o anûs; o reto é geralmente preservado. A doença é “saltatória”. Isso significa que há áreas de mucosa “doente” intercaladas com áreas normais.
Extensão da doença
- 30-40%: Possuem doença limitada ao intestino delgado
- 40-55%: Possuem doença no intestino delgado e grosso
- 15-25%: Possuem apenas colite
A doença de Crohn é transmural
A doença de Crohn afeta toda a parede do trato gastrointestinal, desde a mucosa até a adventícia
Achado na colonoscopia sugestivo de:
Doença de Crohn
Ao se intercalar mucosa normal com úlceras, forma uma imagem chamada de “pedra em calçamento” ou “desenho de ladrilhos”
Microscopia patognomônica da Doença de Crohn
Granulomas não caseosos
Complicações da Doença de Crohn
- Fístulas
- Estenose
- Abscesso
- Doença perianal
- Megacólon tóxico (raro)
Complicações da retocolite ulcerativa
- Colite tóxica
- Megacólon tóxico
- Perfuração
- Câncer
A principal complicação da RCU é o sangramento, que sempre está presente nas fezes (hematoquezia — sua ausência fala contra o diagnóstico de RCU).
- Diagnóstico
O diagnóstico de megacólon tóxico deve ser suspeitado em todos os pacientes que apresentam distensão abdominal e diarreia aguda ou crônica.
- Manifestação clínica do Megacólon tóxico
O megacólon tóxico é diagnosticado com base em sinais clínicos de toxicidade sistêmica combinada com evidências radiográficas de dilatação do cólon (diâmetro> 6 cm)
- Diarreia, Mal-estar, Dor abdominal e distensão
- Taquicardia, febre, hipotensão postural e distensão e sensibilidade abdominal inferior, com ou sem sinais de peritonite localizada ou generalizada.
Homem, 25a, em acompanhamento por retocolite ulcerativa há 5 anos, em uso de terapia biológica (anti-TNF-alfa), vem ao ambulatório com quadro de piora da diarreia, febre e mal-estar geral. Exame físico: regular estado geral; FC = 110 bpm; PA = 86 x 54 mmHg; abdome: distendido e doloroso à palpação, descompressão brusca negativa. Radiograma de abdome:
A CONDUTA É:
a) Colectomia total com ileostomia e fechamento do reto.
b) Antibioticoterapia e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos.
c) Enterorressonância e antibioticoterapia.
d) Colectomia total com anastomose ileorretal.
Resposta: A
Portador de retocolite ulcerativa com quadro de megacólon tóxico (cólon com diâmetro acima de 6 cm) tem indicação expressa de cirurgia. Em vez de fazermos anastomose primária – visto que esse paciente está instável – faremos colectomia com ileostomia e sepultamento do reto.
DII e a complicação megacolón tóxico
A terapia inicial é de suporte. No entanto,o paciente deve ser avaliado diariamente pela equipe médica e cirúrgica.
O momento da cirurgia no megacólon tóxico ainda é uma questão controversa e varia de acordo com a etiologia subjacente do megacólon tóxico.
O tratamento clínico é baseado em dieta zero + SNG em sucção + hidratação + corticoterapia EV. Pacientes com megacólon tóxico relacionado à DII que não respondem aos glicocorticoides intravenosos em três dias devem receber infliximabe ou ciclosporina como terapia de segunda linha.
CIrurgia: Pacientes que não respondem a um dos agentes de segunda linha ( infliximabe ou ciclosporina ) após mais três dias precisam de cirurgia. Os pacientes que desenvolvem megacólon tóxico durante o uso de infliximabe ou ciclosporina devem ser submetidos à cirurgia sem demora.
Embora o megacólon tóxico seja mais comumente considerado uma complicação da DII, especialmente a colite ulcerativa e, em menor extensão, a doença de Crohn, na realidade quase qualquer condição inflamatória do cólon pode levar à dilatação tóxica.
Causas do megacólon tóxico
-
Inflamatório
- Colite ulcerativa; Colite de crohn
-
Infeccioso
- Bacteriana: Colite pseudomembranosa; Salmonela; Shigella; Campylobacter; Yersinia
- Parasita: Entameba histolytica; Cryptosporidium
- Viral: Colite CMV
-
De outros
- Sarcoma de Kaposi
Assinale a alternativa que apresenta um fator que aumenta o risco para o desenvolvimento de câncer colorretal em um paciente com retocolite ulcerativa.
a) Gravidade da doença. b) Drogas imunossupressoras.
c) Extensão da doença. d) Uso prolongado de esteroides.
e) Acometimento exclusivo do reto.
c) Extensão da doença.
A RCU aumenta o risco de câncer colorretal por conta do processo inflamatório crônico que acomete a mucosa do intestino grosso, o qual pode gerar displasia progressiva culminando em neoplasia após alguns anos. Quanto mais duradoura e, principalmente, quanto mais EXTENSA for a doença, maior a chance de câncer. Entenda que na doença extensa (ex.: “pancolite”), existe muito mais mucosa sendo afetada, o que aumenta a chance de surgir, em algum local, o processo de transformação neoplásica.
Manifestações extraintestinais que independem da DII
- Espondilite anquilosante
- Sacroileíte
- Colangite esclerosante
Manifestações extraintestinais que variam com a atividade da DII
- Artrite ⇒ mais comum na DC e piora com a exarcebações da atividade intestinal
- Eritema nodoso
Uma mulher de 30 anos de idade, com Retocolite Ulcerativa (RCUI) desenvolveu uma úlcera escavada inflamatória na perna esquerda. O diagnóstico mais provável é:
a) Gangrena.
b) Úlcera de estase.
c) Sarcoma de Kaposi.
d) Pioderma gangrenoso.
e) Necrobiose lipídica diabética.
Letra D) Pioderma gangrenoso
Temos aqui uma paciente portadora de RCU com lesão dermatológica ulcerada. Se você voltar ao que acabamos de ver sobre as alterações dermatológicas em portadores de DII, recordará que as duas principais manifestações são o eritema nodoso e o pioderma gangrenoso. Pelo aspecto descrito: ÚLCERA + RCU, temos de ficar obrigatoriamente com a letra D!
Principais diferenças entre RCU e DC
Homem, 38 anos, refere diarreia há três semanas, média de 10 evacuações diárias, com sangue, muco e pus, além de tenesmo e febre. Exame físico: abdome difusamente doloroso com RHA presentes, sem sinais de irritação peritoneal. PA: 130 x 60 mmHg e FC: 100 bpm. Exames laboratoriais: Hb: 9,5 g/dL; HT: 28%; leucócitos: 12.000/mm³, sem desvio à esquerda; VHS: 68 mm/1ª hora; PCR: 15 mg/dL. Exame de fezes: presença de leucócitos, sangue e gordura. Radiografia de abdome: sem alterações. Colonoscopia: mucosa sangrante ao toque do aparelho e múltiplas erosões contínuas em todo o cólon. Íleo terminal normal. Qual é a conduta mais adequada?
a) Azatioprina. b) Metotrexato.
c) Hidrocortisona. d) Mesalazina.
Resposta correta: alternativa C.
Paciente jovem com quadro grave de diarreia inflamatória, com tenesmo e febre. Temos ainda anemia e marcadores inflamatórios elevados (VHS, PCR, leucócitos). Para completar o quadro, temos uma colonoscopia que revela erosões contínuas em todo o cólon, com íleo terminal normal. Todas essas informações são muito características da Retocolite Ulcerativa (RCU). O paciente da questão apresenta uma forma de moderada a grave da doença, cuja base do tratamento é o corticoide, com objetivo de levar o quadro à remissão. Podemos utilizar prednisona por via oral ou hidrocortisona por via parenteral. Também é possível utilizar enemas de hidrocortisona para doenças do cólon distal.
