Diálisis peritoneal Flashcards
¿Cuántas personas alrededor del mundo reciben alguna forma de diálisis (hemodiálisis o diálsiis peritoneal)?
3.8 millones
69% de los pacientes en terapia sustitutiva:
Hemodiálisis
23% de los pacientes con terapia sustitutiva:
Trasplantados
8% de los pacientes con terapia sustitutiva
Diálisis peritoneal
¿Cuántas personas mueren cada año por falta de acceso a tratamientos dialíticos?
5 a 10 millones
¿Qué pacientes son los que enfrentan la mayoría de barreras para inicio de terapia de sustitución renal?
Países en vías de desarrollo
¿Cuál es la TSR con menor costo-beneficio?
Diálisis peritoneal
Globalmente menos del % de los pacientes que se encuentran en TSR se encuentran en DP
20%
Prevalencia de ERC % y muertes por cada 100mil habitantes
12.7%
51.4 muertes por cada 100mil
Peritoneo: Partes
Visceral: Recubre los órganos abdominales y representa el 80% de la superficie
Parietal: Recubre la parte inferior del diafragma y la superficie inferior de la pared anterior del abdomen. Aquí se hace la diálisis.
Histología de peritoneo
Una sola capa de células mesoteliales que se encuentra sobre tejido intersticial submesotelial, una matriz similar a un gel que contiene fibroblastos, adipocitos, fibras de colágeno, nervios, vasos linfáticos y capilares
El endotelio de estos capilares peritoneales funciona como el filtro que regula el transporte peritoneal
¿Cuáles son las 6 regiones de resistencia al movimiento de solutos y agua a través del peritoneo desde la sangre hacia el líquido peritoneal?
1) La película de líquido capilar estático que cubre el endotelio de los capilares peritoneales
2) El endotelio capilar per-se
3) La membrana basal endote lial
4) el Intersticio
5) el mesotelo
6) La pelicula de líquido estático que cubre el mesotello
Definición de diálisis peritoneal
Técnicas de diálsis que usan el peritoneo como membrana de diálisis y su capacidad para permitir, tras periodo de equilibrio, la transferencia de agua y solutos entre sangre y la solución de diálsis
Paso de solutos de la sangre con sangre contaminada hacia peritoneo y de peritoneo hacia bolsa de diálisis.
Intercambio de solutos de mayor a menor concentración. Urea va a tratar de salir hacia donde no hay (bolsa) pero debe de vencer 6 regiones.
Indicaciones para iniciar diálisis peritoneal
- Preferencia del paciente
- Infancia: Buenos candidatos
- Dificultades para iniciar fístula arteriovenosa
- Hipotensión crónica o inestabilidad hemodinámica
- Perspectiva de trasplante renal a corto plazo
Los siguientes se refieren a máquinas de diálisis portátiles
* Deseo de independencia
* Vida laboral activa
* Grandes distancias a centro de diálisis
Contraindicaciones de la diálisis peritoneal
- Cirugía menor a 1 mes, sobretodo si se sospecha de adherencias
- Trastornos psiquiátricos graves
- Malformaciones anatómicas no corregibles
- Falta de colaboración del paciente
- Incapacidad física para el autocuidado
Contraindicaciones relativas DP
- Enfermedad pulmonar severa: EPOC
- EII
- Obesidad mórbida
- Grandes superficies corporales
- Hernias
- Ostomías
- Fístulas digestivas
- Domicilio con higiene escasa
- Lumbalgia crónica
- Prótesis de aorta abdominal
Potenciales ventajas de diálisis peritoneal sobre hemodiálisis
- Mantienen diuresis por más tiempo (por cada L que orine aumenta 30% sobrevida)
- Mejor control de metabolismo calcio fósforo (menor incidencia de hiparpara secundario)
- Mejor control de anemia (menores dosis de agentes estimuladores EPO)
- Menores costo
- Menor riesgo de contagio por HEP B
Preservación del sistema vascular
Tipos de diálisis peritoneal
A. Diálisis peritoneal contínuo ambulatorio: El paciente tendrá en contacto peritoneal el líquido por 24hrs. Bolsa gemela
B. Diálisis peritoneal automatizada: Con máquina. Se dialisa durante la noche.
https://www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/education-cme/kidney-disease-education-lesson-builder/lesson-4-treating-kidney-failure-basics
Subdivisiones de DPA
DPNI: Nocturna intermitente. Se conecta a máquina durante la noche y ya está todo programado. Es la que más se usa en el mundo.
DPCC: Continuo cíclico
DPHíbrida: combinación de automatizada con un recambio manual.
DPCA: Contínua ambulatoria. 90% pacientes MX. 4 recambios al día.
La diálisis con apellido contínuo nos quiere decir que
Hay líquido todo el tiempo en cavidad peritoneal
DP intermitente:
Largos periodos sin dialisis (L-V) y de (S-D) se realizan todos los recambios necesarios
NO SE USA. MATA a los pacientes por los picos de glucosa.
Este régimen lo usamos en pacientes que requieren resultados a corto plazo (urgencia dialítica)
NUNCA TRATAMIENTOS CRÓNICOS
Modelos de transporte peritoneal
Existen dos conceptos de transporte peritoneal que son populares, complementarios, no se excluyen mutuamente y enfatizan la importancia de la vasculatura peritoneal y el intersticio.
* EL MODELO DE LOS 3 POROS
* EL MODELO DISTRIBUTIVO
Modelo de los tres poros
Distribuidos en membrana peritoneal (ultrapequeños parecidos a aquaporinas que transportan agua, los pequeños que transportan solutos pequeños, y los largos que transportan solutos grandes y medianos)
Lo que más se transporta (urea, BUN, creatinina, Na, K) porque hay más cantidad de transporte.
¿Qué ocurre si se deja por mayor tiempo una solución?
Si se deja más tiempo una solución hay mayor transporte de solutos. Pasan más rápido los solutos pequeños, luego medianos y luego grandes.
¿Cómo se establece el tiempo de diálisis del paciente?
Recambios cada 6 hrs (cada 6hrs se están dializando- 4 recambios al día- se deja bolsa cada 6hrs)
A las 6hrs la urea ya llegó al 100% y ya no va a traspasar más, de ahí vienen esas 6 horas: es el tiempo que requieren las moléculas para alcanzar el recambio dializado-plasma
El Doc lo deja 3 horas: dializa 12 veces: llega a urea a 80%
Modelo distributivo
Mientras más alejado esté VS de células mesoteliales los solutos se tardará más en arrastrarse. Si el paciente tiene muchos VS cerca de las células mesoteliales se beneficiará más de esta terapia
Enfatiza la importancia de la distribución de los capilares en la membrana peritoneal y de la distancia que el agua y los solutos tienen que recorrer desde los capilares a través del intersticio hacia el mesotelio.
El concepto de “área de superficie peritoneal efectiva” surge del modelo distributivo, o sea, el área de la superficie peritoneal que está lo suficientemente cerca de los capilares peritoneales para desempeñar un papel en el transporte.
Procesos de transporte peritoneal:
- Difusión: Paso de moléculas de lugar de mayor concentración a lugar de menor concentración.
- Ósmosis: Difusión de disolvente de zona de mayor concentración a menor concentración pero a través de membrana semipermeable. Moléculas que no tengan paso no podrán mover
- Diálisis: Buffer: Glucosa: Proceso de separar moléculas por índice de difusión. A mayor glucosa en bolsa de diálisis hay más arrastre.
Ultrafiltración:
Ocurre como consecuencia del gradiente osmótico entre la solución de diálisis y la sangre capilar peritoneal. Esto se debe a la presencia de concentraciones de glucosa elevadas.
Tipo de dextrosa que manejan pacientes crónicos
Dextrosa 1.5 a 2.5: porque glucosa es citotóxica: se fibrosa el peritoneo (amarilla y verde)
Tipos de cateteres
Ternckoff 2 anillos más común MX
Espiral
Cuello de cisne
Básicamente al paciente se le coloca el que se tenga a la mano
DPCA vs DPA
Cateter cuello de cisne
- Menos infecciones de orificio de salida
- Menos desplazamiento de cateter
- Menos salida de cojinete por curvatura
Cateter espiral
- Mejora el caudal
- Menor dolor a infusión
- Menor desplazamiento y atrapamiento por omentum
- Menor traumatismo, laceraciones viscerales
Cateter doble anillo 4
- Mayor supervivencia del cateter
- Menor peritonitis relacionadas
- Menor complicaciones con orificio
- Disminuir escapes pericatéter
Para qué sirve el cojinete del catéter y a qué niveles debe de estar
Para fijar el cateter
Evitar el paso de bacterias
TSC y músculo ABD
Foto nature de esquema FALTA
Tipos de soluciones
Dextrosa 1.5% (amarillo): 1.36gr
Dextrosa 2.5% (verde): 2.25gr dextrosa
Dextrosa 4.25% (rojo): 3.8gr
7.5% icodextrina (morado): muy raro encontrarla en MX.
¿Cuál es el agente osmótico en las soluciones?
Glucosa
A mayor cantidad de dextrosa, mayor afinidad para sacar agua (ultrafiltración). Si quieres sacarlo rápido, se deja un mayor porcentaje.
Diálisis funcional
SIEMPRE que salga más líquido de lo que entra
Balance negativo
(todas las diálisis deben de ser así)
Icodextrina
Polímetro de glucosa con peso molecular alto.
Se usa en pacientes con falla de ultrafiltración: pacientes crónicos con muchos años de diálisis y peritonitis a repetición: mayor fibrosis peritoneo parietal (20%): menor transporte
Evaluación funcional del peritoneo
Según las características de la membrana peritoneal podemos determinar la eficacia que tiene en la eliminación de solutos y agua.
Gran variabilidad interindividual en la eficiencia de la transferencia de solutos y agua a traves de la barrera peritoneal y que en una proporción significativa de individuos la eficiencia cambia con el tiempo de exposición a las soluciones de DP
Importancia de caracterizar la tasa de transferencia de solutos
Para individualizar la prescripción de la diálisis
Prueba de equilibrio peritoneal
Caracterización del funcionamiento peritoneal para individualizar la prescripción de diálisis
Se recomienda realizarla al mes de colocado el catéter y posteriormente anual. Si tiene peritonitis más frecuentemente
Tipos de transporte peritoneal
SUPER IMPORTANTE
Transportador alto
Alta afinidad para transportar solutos rápidamente pero poca afinidad por transporte de agua.
Se ID en clínica con px con urea y creatinina baja, HTN y edematizados a pesar de que se están dializando las 4 veces al día.
Mayor cantidad canales pequeños y menor cantidad de aquaporinas.
Transportador bajo
Alta afinidad líquido poca por solutos
Abunda en peritoneo las aquaporinas pero hay menor cantidad canal pequeño
Clínica: urea y cr alta, hipotenso por menor pérdida de proteínas, no edema por tasa de ultrafiltración alta
Síndrome urémico en pacientes dializados
Un paciente dializado adecuadamente NO puede tener SÍNDROME urémico (aunque niveles de azoados estén elevados)
Los pacientes en dialisis no nos interesa mucho los niveles de urea, bun y creatinina (nos vale que estén elevadas o bajas porque al final tu modificas eso cada sesión)
75% de todas las personas tienen
Transporte medio-bajo y bajo
Paciente edematizado agudo
Solución roja
(mientras más tiempo tengamos más solutos sacamos. si solo quiero sacar agua se hacen recambios con soluciones altas y por CORTO tiempo)
Paciente encefalópata (muy alto de solutos)
Más tiempo menos glucosa
Prescripción recomendada de diálisis según tipo de transporte por paciente
