Diabetes Mellitus 2 Flashcards
Componentes do tratametno da DM2
Educação
Avaliação de complicações micro e macrovasculares
Tentativa de alcançar normoglicémia
Minimizar factores de risco cardiovasculares e outros
Tratamento farmacológico da insulina tem como mecanismos…
Aumentar a disponibilidade de insulina (administrando-a ou aumentando a sua secreção)
Aumentar a sensibilidade à insulina
Atrasar a absorção de HC no trato GI
Aumentar a excreção urinária de glicose
Descida necessária na HbA1C para que haja melhoria no outcome
1%
Assim que HbA1C desce abaixo de ___ , o risco de complicações microvasculares e o benefício de continuar a diminuir a HbA1C torna-se menor
7%
Objetivo razoável de HbA1C com o tratamento
< 7%, mas sempre adaptável ao indivíduo consoante o risco de complicações e de hipoglicémia
Dois principais objetivos do tratamento
Garantir controlo glicémico
Controlo dos fatores de risco CV
Como é feito o controlo dos fatores de risco CV?
Cessação tabágica Controlo PA Correção de dislipidémia Dieta Atividade física Perda de peso ou manutenção
Medida nutricional para recém diagnosticados com DM2 com um IMC normal
Manutenção do peso
Dieta equilibrada
Ingestão consistente de HC em refeições e snacks
Medida nutricional para recém diagnosticados com DM2 com um IMC de excesso de pedo ou obesidade
Perda de peso
Aumentar atividade física
Alteração hábitos alimentares
A melhoria do controlo glicémico que acontece pela perda de peso melhora…
Resistência à insulina
Alterações da secreção insulina
Perda de peso necessária para normalizar a glicémia em jejum
16% peso inicial se glicémia inicial 108-144
35% peso inicial se glicémia inicial 216-252
Quando é que a cirurgia bariátrica é uma opção para a perdad e peso em doentes DM2?
1- IMC >= 40kg/m2
2- IMC 35-39,9 kg/m2 quando a hiperglicémia não está controlada com farmacologia e hábitos de vida
Cirurgia bariátrica vs Farmacologia/hábitos de vida para perda de peso em doentes DM2
Cirurgia bariátrica mais eficaz na perda de peso e controlo glicémia, e possivelmente melhores outcomes macrovasculares, MAS com maior risco de recurrência da DM2 e do ganho de peso, bem como de complicações pós-op
Remissão da DM2
Retorno a valores normais de glicémia (HbA1C<6,5% e glicémia jejum<100 mg/dL) sem necessidade de medicação antidiabética, por pelo menos um ano
Atividade física recomendada a um diabético
Mínimo 150min/ semana de atividade aeróbica, intensidade moderada, distribuídos por pelo menos 3 dias da semana, sem mais de 2 dias consecutivos sem atividade física
+
Treino resistência (anaeróbico, em máquinas/com pesos) em pelo menos 2dias/ semana ( SE NÃO HOUVER CONTRAINDICAÇÕES)
Efeito da atividade física (independente da perda de peso)
Maior responsividade à insulina
Atrasar a progressão da resistência à insulina
Efeito da modificação INTENSIVA nos estilos de vida nos outcomes macrovasculares
Não parece trazer qualquer benefício (parece ser a perda de peso continuada que poderá trazer este benefício)
Quando iniciar teapia farmacológica da DM2?
HbA1C > 7,5-8% (se motivado, podemos fazer uma tentativa de 3 meses de modificação de estilos de vida)
HbA1C < 7,5% em doentes muito motivados só de pois de 3-6 meses de modificação de estilos de vida
Terapia farmacológica preferível para iniciar
Metformina, se não houver contra indicações
Dose de metformina inicial
500mg 1x/dia ao jantar (a dose pode ir sendo aumentada se tolerada, primeiro com mais 1x/ peq almoço e depois aumentando a dose dos mesmos)
Dose máxima de metformina/ dia
2000 mg/ dia
CI para o uso de metformina
Intolerância à metformina
TFGe < 30 mL/min/1,73m2
O que fazer se o doente se tiver intolerância GI à metformina?
Garantir que a está a tomar com as refeições ou mudar para uma formulação de libertação longa
Opções para doentes com doença CV
GLP-1
SGLT2
Significado GLP-1 e exemplos
Anatgonista recetor do péptido glucagon-like 1
liraglutide, semaglutide, dulaglutide
Significado SGLT2 e exemplos
Inibidor co-transportador sódio-glicose 2
empagliflozin, canagliflozin
Antidiabético preferido para IC
SGLT2
Antidiabético preferido para DRC
SGLT2
Antidiabético preferido para doença aterosclerótica
GLP-1
Antidiabéticos injetáveis
Insulina
arGLP-1
Risco do uso da insulina
Risco de hipoglicémias
Aumento de peso
Risco do uso da insulina
Hipoglicémias
Aumento de peso
O que preferir em doentes que não podem tomar metformina mas sem doença CV com HbA1c < 9% cuja perda de peso é uma prioridade
arGLP-1
iSGLT2
iDPP-4
O que preferir em doentes que não podem tomar metformina mas sem doença CV com HbA1c < 9%, cuja perda de peso é uma prioridade
arGLP-1
iSGLT2
iDPP-4
Riscos do uso de sulfonilureias
Hipoglicémias
O que preferir em doentes que não podem tomar metformina mas sem doença CV, cujo evitamento de episódios de hipoglicémia é uma prioridade
arGLP-1
iSGLT2
iDPP-4
Glitazonas
Valores renais ótimos para a utilização de iSGLT2 na DRC
Albuminúria > 300mg
TFGe > 45 mL/min/1,73 m2 (se entre 30-45 preferir outro antidiabético)
Valores renais ótimos para a utilização de iSGLT2 na DRC
Albuminúria > 300mg
TFGe > 45 mL/min/1,73 m2 (se entre 30-45 preferir outro antidiabético)
Repaglinida
Atua nos recetores da sulfonilureias para aumentar a secreção de insulina mas tem uma ação mais curta que a maioria das sulfonilureias
Antidiabético para doentes muito sintomáticos
Insulina
Antidiabético para doentes com hiperglicémia severa
Insulina
arGLP-1
Hiperglicémia severa
> 250 mg/dL jejum OU > 300 mg/dL ocasional OU HbA1C > 10%
Hiperglicémia severa
> 250 mg/dL jejum OU > 300 mg/dL ocasional OU HbA1C > 9-10%
Doentes sintomáticos (catabólicos)
Com cetonúria e perda de peso
Dose de insulina na DM2 vs DM1
DM2 requere maiores quantidades de insulina em comparação com os doentes DM1
Dose inicial de insulina
Insulina ação intermédia à noite OU ação longa à noite/de manhã - 10 unidades OU 0,2/kg
Monitorização da HbA1C
2x/ ano a doentes que cumprem os objetivos glicémicos
4x/ ano a doentes que não cumprem os objetivos glicémicos ou que alteraram medicação
Necessidade de slf-monitoring da glicémia
Para a maioria dos doentes DM2 não é necessário, mas pode ser útil para os que estão a mudar padrões de alimentação, exercício físico ou inuslina
Medidas não farmacológicas para melhorar o controlo glicémico
Perda de peso
Atividade física
Alterações comportamentais
Metformina e eliminação renal
Se TFGe < 60 mL/min/1,73 m2 fazer vigilância
Se < 30 mL/min/1,73 m2 parar o fármaco
Quando devemos iniciar terapêutica dupla?
Quando o controlo glicémico não é atingido ao fim de 2-3 meses de alteração dos hábitos de vida e antidiabético
Instrumento de rastreio sensibilidade
Monofilamento de Semmes-Weinstein
Instrumento de avaliação da sensibilidade vibratória
Diapasão 128 Hz
Marcador preditivo do risco de ulceração
Alterações da sensibilidade à pressão
Baixo risco de ulceração de pé
Sem alterações, sem fatores de risco (avaliação em 1 ano)
Médio risco de ulceração de pé
Sem neuropatia ou vasculopatia, pelo meos 1 fator de risco (avaliação cada 6 meses)
Alto risco de ulceração de pé
Neuropatia ou vasculopatia presentes (avaliação 1-3 meses)
Cuidados a ter com os pés
Conhecimento dos agentes agressores Uso de palmilhas Calçado adequado Remoção de calosidades Não andar descalço, mesmo em casa Testar a água antes de entrar no banho Cortar as unhas sem bicos e não tirar cutículas
Causa mais frequente de lesão do pé diabético
Calçado
Características das meias
Sem costuras, material absorvente, mudadas freqeuntemente
Características do calçado
Ter espaço para os dedos (mais 1cm além do dedo mais comprido)
Tacão < 2cm
Apertado com cordões ou velcro até à articulação tibio-társica
Deve ter palmilha amovível
Importância da palmilha
Corretora de hiperpressões plantares responsáveis pelo aparecimento de calosidades e eventual úlcera
Exemplo de lesões não ulceradas
Calosidades
Patologia da pele
Patologia das unhas
Necessidade prioritária na presença de úlcera
Conrolo da infeção
Prevalência do pé diabético
40-60% das amputações por causa não traumática
Percentagem de doentes que precisam de amputação contralateral após primeira amputação
> 50%
Principal motivo de ocupação de camas hospitalares pelos diabéticos
Pé diabético
Risco de um DM2 ou DM1 desenvolver pé diabético
34%
Risco de amputação em doentes com pé diabético
Até 20%
Principais fatores de risco para ulceração
Ulceração prévia do pé
Neuropatia
Deformidades do pé
Doença vascular
Fisiopatologia da neuropatia no pé diabético
Diminuição da sensação de dor e perceção de pressão
Antidiabético a evitar em doentes de alto risco de ulceração
iSGLT2
Locais importantes do pé onde procurar lesões na pele
Entre os dedos e debaixo das cabeças dos metatarsos
Artropatia Charcot
Colapso do arco plantar do pé que é ocupado por uma proeminência óssea, indolor, com:
- fraca componente muscular
- baixa sensibillidade (e neuropatia autonómica)
- má distribuição do peso sobre o pé condicionando microtraumas
Consequências da neuropatia autonómic ano pé Charcot
Diminuição da sudorese do pé (pé mais sseco, com fissuras, propenso à entrada de microorganismos)
Diminuição do tónus da circulação capilar e consequente má perfusão dos tecidos
Principal classificação das úlceras de pé diabético
Úlcera agudas secundárias a abrasão por mau calçado
Úlceras crónicas em zonas propensas a maior pressão
Sinais de possível osteomielite
Osso visível no fundo da úlcera
Tamanho da úlcera > 2x2 cm
Elevação da VS sem outra explicação (>60 mm/h)
Índice braço tornozelo
Normal 0,9-1,3
DVP < 0,9
A diminuição do IBT indica…
Prognóstico melhora com reconstrução vascular, quando já existe uma úlcera formada
A diminuição do IBT não indica…
Maior risco de vir a desenvolver úlcera
Quando deve ser feito a inspeção do pé em diabéticos
Em cada consulta de rotina?????
Quando deve ser feito o exame completo de avaliação do pé
Anualmente ou consoante o risco de ulceração
Quando realizar IBT
Qualquer diabético com sintomas ou exame objetivo sugestivo de doença arterial periférica
Exame objetivo Pé diabético
- Inspeção
- Palpação - temperatura, pulsos pediosos, preenchimento capilar
- Sensibilidade protetora
- Sensibilidade vibratória
- (Sensibilidade propriocetiva e Reflexos, se alterações da sensibiliade até aqui)
- Marcha, equilíbrio
- Avaliação do calçado
Principais sintomas de hipoglicémia
Tremores Suores frios Sensação de fome Cefaleia Visão turva ou dupla Ansiedade, irritação, comportamento alterado
Em que doentes não precisamos de exigir uma HbA1C de 7%?
Idosos
Doentes com outras comorbilidades
Em idosos e doentes com outras comorbilidades qual o objetivo razoável de HbA1C para o tratamento?
8%, 8,5% ou até maior consoante o doente
Que antibiético não pode ser usado em simultâneo com uma sulfonilureia?
Insulina
Que antibiético não pode ser usado em simultâneo com um DPP4i?
arGLP1
Quando propor cirurgia bariátrica
IMC > 40 kg/m2
IMC 35-39,9 kg/m2 quando a hiperglicémia não está controlada com estilos de vida e medicação
IMC 30-34,9 kg/m2 quando a hiperglicémia não está controlada com estilos de vida e medicação e existem outras comorbilidades relacionadas com a obesidade
