Diabetes Mellitus Flashcards
streefwaarde HbA1c
<70 <53 mmol/mol
>70 en diabetes <10 jaar 54-58 mmol/mol
>70 en diabetes >10 jaar 54-64 mmol/mol
beleid zonder zeer hoog risico
- metformine
- gliclazide
Overweeg om bij een BMI ≥ 30 een GLP1-agonist toe te voegen in plaats van gliclazide. Of: overweeg om in plaats van gliclazide een SGLT2-remmer toe te voegen bij
niet-kwetsbare patiënten zonder zeer hoog risico met ≥ 4 cardiovasculaire risicofactoren.
- gliclazide
- 1-9 mmol + gliclazide, DPP4remmer of SGLT2 remmer
10-19 mmol +GLP1 agoinsit of insuline
>20mmol +insuline
switch tussen middelen indien 3 maanden na start maximaal verdraagbare dosering
van het middel er sprake is van een HbA1c-daling < 5 mmol/mo
- ander middel stap 3
evidence
Insuline niet op harde eindpunten bewezen bij DM2 (wel bij DM1: enige behandeling)
→ daarnaast niet patiëntvriendelijk
→ kans op hypo
Metformine dosering hoog → bewezen op harde eindpunten = mortaliteit, macrovasculaire en diabetesgerelateerde eindpunten)
(lage doseringen zoals 500 mg → niet bewezen op harde eindpunten)
glicazide: microvasculair omlaag
Beleid zeer hoog risico
- SGLT2 remmer
GLP1 bij CI - +metformine
- +GLP1 agonist
- middel niet zeer hoog risico
HbA1c ≤ 53 mmol/mol: overweeg metformine continuren en overige bloedglucoseverlagende
middelen af te bouwen, dan wel te staken. Voeg vervolgens SGTL2-remmer toe (bij CI:
GLP1-agonist).
Evidence part 2
SGTL2-remmers
- Voor zeerhoogrisicopatiënten zijn gunstige effecten op harde uitkomstmaten
aangetoond voor empagliflozine, dapagliflozine en canagliflozine.
- Daarnaast klinische relevantie van SGTL2-remmers voor cardiovasculaire risicoreductie is
uitsluitend aangetoond bij patiënten met DM2.
- Dapaglifozine (forxiga) effectief gebleken tegen voorkomen hartfalen → werkt wss. als
osmotisch diureticum
Metformine verlaagt mortaliteit en het optreden van macrovasculaire en diabetesgerelateerde eindpunten (zeer hoog risico).
- Voor zeerhoogrisicopatiënten zijn gunstige effecten op harde uitkomstmaten aangetoond
voor liraglutide, dulaglutide en semaglutide → beschermend effect op HVZ (geldt niet voor oraal!) - Bij alleen DM2+hartfalen is dit gunstige effect niet aangetoond
hoog nuchter glucose (>10mmol/L) en hoog risico
niet starten SGLT2; risico ketoacidose
SU-derivaten
= gliclazide, glimepride, tolbutamide
ATP-afhankelijke
kaliumkanalen op
bètacelmembraan
Gliclazide: SUR1 op
bètacel
Blokkeren ATP-afhankelijke
kaliumkanalen op
β-celmembraan → depolarisatie
→ opening calciumkanalen →
calciuminflux → secretie insuline
= 11 mmol/L HbA1c afname
Bijwerkingen: hypo,
gewichtstoename (2 kg), zelden:
MDK-klachten, huidreacties
voorkeur gliclazide want minder kans hypo
Afwegingen:
- Gliclazide geeft gewichtstoename, dus overweeg bij BMI ≥ 30 een GLP1-agonist toe te voegen in plaats van gliclazide.
; als na 3 maanden het gewichtsverlies nog steeds < 5% is → gliclazide
GLP1agonist
= semaglutide (oraal: rybelsus/ injectie: ozempic), liraglutide, dulaglutide, lixisenatide
- verhogen insulinesecretie uit β-cellen
(glucoseafhankelijk) - onderdrukken glucagonafgifte → hepatische
glucoseafgifte daalt.
+ vertragen maaglediging
(minder snelle opname
glucose uit voedsel)
+ toename verzadigingsgevoel/ minder honger
= 11-18 mmol/L HbA1c afname
Bijwerkingen: MDK-klachten,
huidreacties, galstenen,
retinopathie
Afwegingen:
- Semaglutide geeft het meeste gewichtsverlies
- Orale GLP1-agonisten hebben een onvoorspelbare BB, vanwege lage absorptie
en interacties met voedsel en medicatie. Geeft daarnaast ook minder
gewichtsverlies.
- Gelijktijdig GLP1-agonist en DPP4-remmer is niet rationeel
Veiligheid:
- Wees terughoudend met semaglutide bij patiënten die ook insuline gebruiken en
retinopathie hebben, vanwege een mogelijk risico op verslechtering daarvan.
- Licht de patiënt in over het verhoogde risico op galblaasaandoeningen
(cholelithiasis en cholecystitis) en pancreatitis.
SGLT2 remmer
Blokkade terugresorptie glucose
uit voorurine → glucose excretie
met urine
= 7-9 mmol/L HbA1c afname
Bijwerkingen: schimmel-en
urineweginfecties, daling eGFR in
het begin, volumedepletie
(duizeligheid, polyurie, obstipatie,
droge mond), zelden:
(euglykemische) ketoacidose
Afwegingen:
- Ook bij patiënten zonder zeer hoog risico, maar wel met ≥ 4 van onderstaande
cardiovasculaire risicofactoren
; Cardiovasculaire risicofactoren
- roken
- therapieresistente hypertensie
; spreekkamerbloeddruk ≥ 140 mmHg ondanks gebruik van drie
antihypertensiva en voldoende therapietrouw
- LDL-cholesterol > 0,5 mmol/L boven streefwaarde ondanks medicatie
- leeftijd ≥ 60 jaar
- chronische nierschade met mild verhoogd risico (eGFR ≥ 60 ml/min/1,73
m2 met ACR 3-30 mg/mmol of eGFR 45-59 ml/min/1,73 m2 met ACR < 3
mg/mmol)
Veiligheid:
- Pas staken als er nierdialyse nodig is
- Frequent voorkomende bijwerking: genitale schimmelinfecties en UWI
- Zeldzame ernstige bijwerking: euglykemische ketoacidose (= verzuring van bloed).
Symptomen: misselijkheid, braken, buikpijn, kortademigheid en een versnelde
ademhaling.
- Ook contact opnemen met HA als: een niet-genezende wond aan de voet, pijn,
erytheem of zwelling in het urogenitale gebied, in combinatie met koorts en
malaise (mogelijke symptomen van gangreen van Fournier)
Metformine
- remt gluconeogenese de
in lever - verhoogt
insulinegevoeligheid - lichte daling LDL en
totale cholesterol
= 11 mmol/L HbA1c afname
Bijwerkingen: MDK-klachten,
metaalsmaak, vermoeidheid, zeer
zelde: melkzuuracidose
Geen hypo, want
glucoseafhankelijke werking
Bijzonderheden:
- Begin met lage dosis en verhoog geleidelijk i.v.m. MDK-klachten
- Zonder MGA heeft de voorkeur vanwege lagere kosten
- Staken bij (dreigende) dehydratatie → bij verminderde nierfunctie <60 mL/min is er
vooral een verhoogde kans op lactaatacidose. Zeldzame maar levensbedreigende
bijwerking.
DPP4 remmers
-gliptine
DPP4 remming → verminderde
hydrolyse incretinehormonen →
hierdoor verhoging incretinehormonen → GLP1 ↑
+ stimulatie
insulinesecretie
+ remming glucagonafgifte
+ verminderde hepatische
glucose output
= 7-9 mmol/L HbA1c afname
Bijwerkingen: gewichtstoename
(0,5-1 kg),MDK-klachten, zelden:
pacreatitis
- Licht de patiënt in over het verhoogde risico op pancreatitis, ernstig hartfalen
(saxagliptine) en ernstige nierfunctiestoornissen (sitagliptine).
insuline
= 18 mmol/L HbA1c afname
Bijwerkingen: hypo,
gewichtstoename (0,5-3 kg),
huidreacties, lipodystrofie
- Schrijf NPH-insuline (insuline isofaan) of insuline glargine 100 E/ml voor.
; Weeg in de keuze mee dat glargine 100 E/ml niet gezwenkt hoeft te worden en dat nachtelijke hypoglykemieën mogelijk minder vaak optreden dan bij NPH-insuline.
pathogenese
- onvoldoende insulinesecretie door bètaceldisfunctie
- insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel
Het gevolg van insulineresistentie is hyperglycaemie en veel vrije vetzuren in het bloed.
De hyperglycaemie en de vrije vetzuren leiden tot glucotoxiciteit en lipotoxiciteit.
Deze hebben overigens ook weer een negatief effect op het functioneren van de betacellen in de
pancreas.
