curs 5 ocluzie colonica Flashcards
ocluzie colorectala congenitala poate fi cauzata de
-b Hirschsprung
-sdr de dop meconial
-sdr de colon stg mic
-atrezie colorectala
B Hirschsprung
=megacolon congenital
-afecțiune în care celulele ganglionare ale sistemului nervos parasimpatic lipsesc de la nivelul peretelui intestinului distal
-in mod normal, în timpul dezvoltării embrionare, aceste celule migrează de la nivelul esofagului la anus.
-in boala Hirschsprung, procesul de migrare al celulelor ganglionare este întrerupt.
B Hirschsprung anatomopat
-zona de tranziție dintre segmentul intestinal distal, îngust, aganglionar și segmentul intestinal proximal, dilatat este, de regulă, situată la nivel RECTOSIGMOIDIAN, dar poate fi prezentă oriunde.
-afectare rectala, rectosigmoidiana, aproape tot colonul, tot colonul si inclusiv intestinal subțire
-segmentul intestinal aganglionar nu prezintă peristaltică normală, determinând apariția unei obstrucții funcționale la nivelul zonei de tranziție.
B Hirschsprung zona de tranzitie
-Rectosigmoidian, dar poate fi prez oriunde
-afectare rectala, rectosigmoidiana, aproape tot colonul, tot colonul si inclusiv intestinal subțire
-Obstructie functionala la niv ei din cauza peristalticii anormale de la niv segm intestinal aganglionar distal
B Hirschsprung- dg
-neonatal- ocluzii JOASE
-copilarie- constipatie cronica severa
B Hirschsprung- investigatii paraclinice
-Clisma cu substanță de constrast- pune în evidență zona de tranziție.
-Manometria anorectală- evidențiază absența reflexului de relaxare a sfincterului intern.
B Hirschsprung- clisma cu subst de contrast
pune in evidenta ZONA DE TRANZITIE
B Hirschsprung- manometrie anorectala
evidentiaza ABSENTA reflexului de RELAXARE a sfincterului INTERN
B Hirschsprung dg de certitudine
-biopsie rectale ce va confirma absența celulelor ganglionare
-colorații pentru acetilcolinesterază- cu nivel crescut în fibrele nervoase hipertrofiate
-colorații pentru calretinină care, în contextul bolii Hirschsprung, nu poate fi pusă în evidență
b Hirschsprng coloratii pentru acetilcolinesteraza
nivel crescut in fibre nervoase hipertrofiate
B Hirschsprung coloratii pentru calretinina
nu poate fi pusa in evidenta in contextul acestei boli
B Hirschsprung tratam chirurgical
-REZECTIA segm aganglionar- abord laparoscopic/ transanal
-in trecut, mai intai se facea COLOSTOMA, apoi interventie definitiva, dar s a constatat ca aceasta abordare este rar necesara
B Hirscsprung management
INITIAL- ANBIOTERAPIE si IRIGATII RECTALE
-pentru a evita aparitia complicatiilor (enterocolite)
-pt a permite realizarea interventiei chir intr-un sg timp atunci cand pacientul este mai mare ca varsta si are status nutritional optim
!!Pacientii cu aganglionoza pot prez episoade repetate de enterocolita, cu DESHIDRATARE SEVERA, PERITONITA, chiar SEPSIS
(prima manifestare a bolii si pot aparea chiar si dupa interv chir)
Tratament enterocolita din b Hirschsprung
-administrare fluide IV
-AB
-IRIGATII COLONICE
Cauze functionale de ocluzii intestinale JOASE, determ de tulb TRANZITORII ale motilitatii intestinale, in contextul IMATURITATII colonului
sdr de dop meconial
sdr de colon stg
DD al sdr de dop meconial si al sdr de colon stg se face cu
B Hirschsprung
Fibroza chistica
Cauza functionala de ocluzii intestinale JOASE, determ de tulb TRANZITORII ale motilitatii intestinale, in contextul IMATURITATII colonului care apare frecv la PREMATURI este
sdr de dop meconial
Cauza functionala de ocluzii intestinale JOASE, determ de tulb TRANZITORII ale motilitatii intestinale, in contextul IMATURITATII colonului care este frecv in randul nou nascutilor cu mame DIABETICE este
sdr de colon stg
Are rol diagnostic, cat si terapeutic pt sdr de dop meconial si sdr de colon stg
clisma cu subst de contrast
(irigografia)
Malformatia anorectala (imperforatia nala)
=spectru larg de afectiuni congenitale in care RECTUL NU ajunge sa se deschida la niv AMPRENTEI ANALE
-daca rectul se term sup de m ridicator anal = malf INALTA, mai frecv la BAIETI
-daca rectul se term inf de m ridicator anal= malf JOASA, mai frecv la FETE
Imperforatia anala face parte din secventa
VACTERL
se asoc frecv cu alte malf congenitale, in sp genitourinare
Malf anorectale- fiziopat
Malform JOASE, atat la B cat si la F
-fistula poate comunica cu TEGUMENTUL PERINEAL
-orificiul anal se deschide ANT de amprenta anala N
-rectul se term in deget de manusa
-traiect fistulos ANT
poate comunica cu URETRA/VEZ URINARA la baieeti
poate comunica cu VESTIBULUL VAGINAL la fete
Fistulele rectovaginale adevarate sunt RARE- reprezinta o forma de persistenta de cloaca
Malformatii anorectale dg
POSTNATAL
-absenta orificiului anal
sau
-prezenta fistulei
FISTULA
-la B: se deschide ANT la niv perineal sau la niv RAFEULUI SCROTAL
-la F: la niv perineal/ la niv comisurii VALVULARE POST in spatele himenului
!!prezenta unui sg orificiu perineal la F sugereaza PERSISTENTA DE CLOACA, in care rectul, vaginul si uretra se deschid la niv perineului printr-un canal comun
sugereaza persistenta de cloaca
-fistulele rectovaginale
-prez unui singur orificiu la niv perineal la F- rectul, vaginul, uretra se deschid la niv perineului printr-un canal comun
malform anorectale- prez unei fistule ext sugereaza
leziune joasa
RX lat de pelvis- pac in decubit ventral, pelvis elevat
-se mas distanta dintre AERUL din vizibil in fundul de sac rectal si TEGUMENT PERINEAL
pana intr-un cm= malform joasa
!pt identif mai precisa fund de sac rectal
CT
rezonanta magnetica
ecografie
malform anorectale- absenta unei fistule vizibile
lez tip intermediar sau inalt
rar joase
Malform cong
gradul de continenta dep de
COORDONAREA actiunii
-sfincterului intern
-sfincterului extern
-muschilor ridicatori anali
malform anorectale- forme joase tratam chir
-formele joase în care rectul este deja coborât la nivelul acestora au un prognostic favorabil din punct de vedere funcțional.
-prezența unei fistule situate imediat anterior de amprenta anală poate avea o funcționalitate normală și ar putea să nu necesite intervenție chirurgicală.
-in majoritatea cazurilor însă este necesară realizarea unei anoplastii minime pentru a restabili poziția normală a rectului.
-Intervenția chirurgicală poate fi realizată în perioada neonatală sau mai târziu, dacă dilatațiile la nivelul fistulei permit evacuarea optimă a materiilor fecale.
Malf congenitale forme joase in maj cazurilor este necesara realizarea unei
ANOPLASTII MINIME pt a restabili poz N a rectului
Malf anorectale forme intermediare/inalte- interventia standard
anorectoplastia posterosagitală propusă de Pena, în care complexul sfincterian este divizat posterior, pe linia mediană
Malf anorectale forme intermediare/inalte-tratam chirurg
-initial colostoma, ulterior ANORECTOPLASTIE
-Abordul laparoscopic -în cazurile de malformații înalte, cu sau fără practicarea colostomei de protecție, pentru că permite o bună vizualizare a fistulei și o mobilizare completă a rectului.
malf anorectale- prog pac cu lez joase
-frecvent continenți
- pot prezenta constipație cronică
- pot necesita administrarea zilnică de laxative.
malf anorectale- prog pac cu lez inalte
- pot prezenta dificultăți în educarea reflexului de defecație
- majoritatea prezentând ocazional scurgeri anale cu pătarea lenjeriei intime.
-acești pacienți necesită frecvent un program de clisme zilnice pentru a obține o continență funcțională.
enterocolita ulceronecrotica fiziopat
EUN afectează în primă fază mucoasa, dar se poate extinde la întreg peretele intestinal - apariția de perforații.
enterocolita ulceronecrotica cauze
-interacțiune între factorii de mediu și răspunsul tractului GI al prematurilor
-afecțiuni ce determină scăderea perfuziei tractului GI.
-Infecțiile bacteriene cu gram-pozitivi, gram-negativi aerobi și anaerobi
-nou-născuții ce au fost alimentați, întrucât la acest grup de pacienți, laptele acționează ca un substrat pentru proliferare bacteriană în tractul intestinal.
-Regiunea ileocecală este cel mai frecvent afectată, însă EUN poate apărea la orice nivel al tractului GI.
Reg cel mai frecv afectata la enterocolita ulceronecrotica
reg ileocecala, insa poate aparea la orice niv al tractului GI
enterocolita ulceronecrotica- tablou clinic si evaluare
-nespecifice: letargie, dif de alimentatie, febra, apnee
-manif gastroint: varsaturi, rectoragii, distensie, durere abd
-semne de sepsis
enterocolita ulceronecrotica investig imag
RX ABD
-evidențiază modificări nespecifice, respectiv anse intestinale dilatate, cu nivele hidroaerice.
-Patognomonic pentru EUN este pneumatoza intestinală, cu prezența de aer intramural produs de bacteriile enterale.
-Atunci când aerul intramural pătrunde în sistemul venos al tractului gastrointestinal, pe radiografia abdominală se poate constata prezența de aer la nivel portal.
-pneumoperitoneu (perforatie)
Patognomonic pentru EUN la RX
pneumatoza intestinala, cu prez de aer intramural produs de bacteriile enterale
enterocolita ulceronecrotica- prezența a oricare 3 dintre acestea este factor predictiv pentru o evoluție clinică nefavorabilă, necesitând cel mai probabil intervenție chirurgicală.
hemocultura pozitiva
acidoza
leucocitoza
trombocitopenie
hiponatremie
hipotensiune
neutropenie
enterocolita ulceronecrotica- tratam conservator
-scop: creste perfuzie intestinala, trateaza infectia sistemica
-reechilibrare hidroel
-sonda nazo gastrica
-AB cu spectru larg si monitorizare atenta
enterocolita ulceronecrotica tratam chir indicatii
-perforatie- pneumoperitoneu la rx
-necroza intestinala transmurala
! necroza întregului perete intestinal fără perforație sau perforația fără prezența de aer liber pe radiografia abdominală sunt dificil de diagnosticat
–sugerate de agravarea stării generale a pacientului
-cu apariția semnelor sistemice de sepsis (tulburări cardiorespiratorii, necesar de fluide crescut,rombocitopenie)
-sau cu modificări ale examenului clinic (durere abdominală, semne de iritație peritoneală, eritem și edem de perete abdominal).
enterocolita ulcero necrotica- in cazurile în care există dubii cu privire la diagnostic, se poate realiza
o paracenteză, cu evacuarea de conținut intestinal din cavitatea peritoneală, situație care susține existența necroza cu perforație.
enterocolita ulceronecrotica tratam chir
-Laparotomie exploratorie, cu inspecția întregului intestin și rezecția zonelor de necroză.
-Enterostomie - leziuni extinse, pacient instabil
-Anastomoza - leziuni intestinale limitate, pacientul este stabil.
-drenaj peritoneal Penrose prin laparotomie minimă- pacient cu stare generală extrem de gravă și cu greutate foarte mică (<1.000 g), intervenție ce poate fi realizată chiar pe secția de terapie intensive
-Dacă starea pacientului se agravează, ulterior se poate realiza intervenția definitiva prin laparotomie.
enterocolita ulceronecrotica- Dintre cei ce beneficiază de tratament conservator, 10% pot dezvolta în timp
-stenoze intestinale
-vor necesita intervenție chirurgicală pentru ocluzie intestinală.
sindrom de int scurt- def, cauze, severitate
=lungimea mică a intestinului determină digestie și absorbție insuficiente a nutrienților necesari pentru o creștere și dezvoltare normale
-cauze- EUN, volvulus, boală Hirschsprung ce afectează un segment intestinal lung
-severitatea sindromului de intestin scurt depinde de lungimea intestinului restant, vârsta pacientului, de segmentul de intestin restant, de prezența valvulei ileo- cecale și a colonului și de gradul de adaptare a pacientului.
marimi int subtire nou nascut
=200-250 cm
Fara alimentatie parenterala poate supravietui cu
15-20 cm daca are valva ileocecala
40 cm daca nu are valva ileocecala
complicatii sdr de int scurt
-malabsorbtie
-malnutritie
-ep diareice consecutive
-sepsis secundar translocarii bacteriene intesinale si al IH
sdr de int scurt- cauzele aparitiei diareei OSMOTICE si SECRETORII
-absorbția insuficientă de enzime digestive
-fermentația zaharurilor nedigerate de către bacteriile colonice
-efectul iritativ al sărurilor biliare neabsorbite și hipersecreția gastrică ce apare din cauza nivelului crescut de gastrină.
sdr de int scurt- ce a determinat o scădere importantă a ratei de insuficiență hepatică la acești pacienți, ei putând beneficia de nutriție parenterală o perioadă lungă de timp.
Utilizarea formulelor de nutriție parenterală (ex. Omegaven), ce nu sunt metabolizate hepatic
sdr de int scurt- tratam conservator
-presupune stabilirea unui echilibru între nutriția parenterală și cea enterală.
-formule elementale, care sunt de regulă mai bine absorbite atunci când se administrează continuu.
-Pe măsură ce intestinul se adaptează, cantitatea de formulă enterală este crescută treptat și se poate face apoi trecerea spre formule complexe.
-administrarea de medicamente care scad motilitatea intestinală (loperamid, difenoxilat)
-medicamente care scad secreția gastrică (blocanți de receptori H2, precum raniditina, inhibitori de pompă de protoni, precum omeprazol);
-colistiramină pentru a lega sărurile biliare;
-somatostatină care scade secreția biliară, pancreatică și gastrică;
-antibiotice pentru a preveni suprainfecția bacteriană.
administrarea de medicamente care scad motilitatea intestinală
loperamid
difenoxilat
medicamente care scad secreția gastrică ;
-blocanți de receptori H2, precum raniditina
-inhibitori de pompă de protoni, precum omeprazol
pentru a lega sărurile biliare
colistiramină
scade secreția biliară, pancreatică și gastrică
somatostatină
sdr de int scurt tratam chir
Tehnici chirurgicale de alungire
-scopul acesteia este de a restabili continuitatea intestinală, de a elimina zonele de stază și de a crește suprafața de absorbție.
Ca ultima opțiune terapeutică, în cazul eșecului tratamentelor conservator și chirurgical și mai ales la pacienții ce prezintă insuficiență hepatică, se poate lua în calcul transplantul de intestin.
sdr de int scurt- tehnici chir de alungire- scop
-restabileste continuitatea intestinala
-elimina zone de staza
-creste S de abs
