curs 4 hernie cong, atrezie esofag Flashcards
definitie hernie congenitala diafragmatica
=absenta congenitala a unui segm al diafragmului ce poate det INSUF RESP SEVERA amenintatoare de viata la nou-nascut
cel mai frecv (85%)- defect la niv diafragmului POSTLAT (foramen Bochdalek) - prin care viscerele abd migreaza in cav toracica in timpul vietii intrauterine
-2-6%- HDC RETROSTERNALA prin orificiul Morgagni
In hernie diafragm congenitala STG herniaza
stomac
int subtire si gros
!!!FARA colon descendent si duoden
splina
eventual rinichi stg
lob stg hepatic
in hernia diafragm congenitala DR herniaza
lob drept hepatic
epidemiologie hernie diafragm congenitala
B:F=2:1
-majoritatea cazurilor au manifestare brutala la nastere/ primele ore dupa aceasta
-totusi sunt raportate 5% cazuri cu dg dupa perioada de nou nascut
-unele studii rap 25% cazuri diag tardiv, inclusiv in adolescenta
hernie diafragmatica congenitala- embriologie
-dezv diafragmului: sapt 4-12 de gestatie
-cu formarea SEPTUM TRANSVERSUM care separa cav toracica si abd ale celomului embrionar
-HDC apare in sapt 9-10, odata cu REINTEGRAREA ANSELOR INT ale mezenteronului in cv abd
-dezv diafragmului este urm a fuzionarii a 4 elemente:
SEPTUM TRANSVERSUM
membrane PLEURO-PERITONEALE
MEZOESOFAG DORSAL
PERETE TORACIC
-embriogeneza herniei diafragmatice a fost descrisa ca o EROARE DE INCHIDERE a CANALELOR PLEURO-PERITONEALE in plan POSTLAT la niv diafragmului
hernie diafragmatica congenitala- dg prenatal
la ECOGRAFIE MORFOLOGICA FETALA
-in sapt 20 de sarcina
–evidentiaza VISCERE HERNIATE in cav toracica
polihidramnios
viscere SOLIDE- splina, ficat
viscere CAVITARE- anse intestinale pline cu meconiu
ABSENTA bulei gastrice din abdomen si/sau prezenta ei in torace
deplasare CONTRALATERALA a mediastinului
–ficatul situat in TORACE este
greu de diferentiat de plaman datorita ecogenitatii asemanatoare
examen Doppler color evidentiaza originea abdominala a vascularizatiei viscerelor herniate
pt confirmarea prez ficatului intratoracic este necesara completarea investugatiilor prin RMN materno-fetal
hernie diafragm congenitala- dg clinic postnatal
Nou-nascut cu INSUF RESP SEVERA
-debut la nastere/la cateva ore
-DISPNEE, POLIPNEE, CIANOZA in AFEBRILITATE
INSPECTIE
-abdomen excavat, scafoid
-cresterea diam A-P toracic
-tiraj intercostal si subcostal
PERCUTIE
-matitate cardiaca impinsa spre dr
-alternanta matitate-hipersonoritate in hemitorace stg
AUSCULTATIE
-murmur vezicular diminuat ipsilateral inlocuit cu zg hidroaerice
-in forme cu dg tardiv, exista un echilibru presional intre torace si abdomen care impiedica initial hernierea viscerelor in torace
-fie prin defecte diafragm mici/sac herniar
-dg stabilit postnatal (luni, saptamani, rar ani) in urma unui eveniment mecanic
-se produce herniere brusca a viscerelor in cav toracica
hernie diafragm cong- fiziopat
-viscerele abd inclunzand intestinul si ficatul migreaza in torace
-HDC=>detresa resp imp din cauza compresiei mecanice pulmonare
-pulmon aspect morfologic de pulmon imatur= HIPOPLAZIE PULMONARA
-apare astfel o reducere a vascularizatiei pulmonare=> Hipertensiune pulmonara
Cerc insuficienta resp, hipertensiune pulmonara
creste rezistenta la niv artera pulmonara
creste presiune la niv artera pulmonara
scade flux vascular pulmonar
sunt dr-stg
desaturare progresiva, hipoxie
hernie diafragm congenitala- dg imagistic
RX pulmonara toraco-abdominala
-prezenta anselor int in torace
-scaderea pneumatizarii la niv abd
-absenta conturului diafragmului
-depl contralat mediastin
-prez unui desen pulm diminuat ipsilat
CT toracoabd
-rar la nou-nascut in sp la cazurile dg tardiv
-clasif defect diafragm in f de dimensiunile evidentiate la CT in mic, mediu si mare- defectele mari sunt vizibile in mai mult de 5 sectiuni axiale consecutive cu grosimea sectiunii de 1 cm
hernie diafragm congenitala DD- eventratia diafragm
hernia Morgagni
pentalogia Cantrell
agenezie pulmonara primara
atrezie de esofag
traheo-broncho-malacia
henrie diafragm congenitala DD- malformatii bronhopulmonare
atrezie traheala
form tumorale mediastinale
alte patologii care det devierea mediastinului- dextrocardie, scolioza
pneumonii, pleurezii, pneumothorax
mucoviscidoza
hernie diafragm cong- management preop
-tratam chir- reducerea viscerelor prin abord abd si inchiderea defectului diafragmatic fie prin sutura directa/plasa protetica in defecte mari
-nou-nascutul cu IR necesita suport ventilator prin IOT (ventilatia pe masca sau CPAP NU se recomanda din cauza destinderii stomacului si anselor intestinale care acc insuf resp)
-montare sonda nazogastrica pt decompresie
-!mai intai stabilizare hipertensiune pulm, apoi op
HTP- probl reanimare pre si postop- se adm oxid nitric care necesita virare cu SILDENAFIL (viagra)
-terapie adjuvanta surfactant, prostaglandine- mentinerea permeabilitatii canalului arterial
-nou-nascutul are nevoie de ventilatie mecanica sustinuta cu presiuni mari dar sub 25 mm Hg- tehnici HFOV (high frequency oscillatory ventilation) cu frecv 200-900 resp/min
-se prefere mentinerea unui grad relativ de hipercapnie si hipoxie tolerabile decat o ventilatie prea invaziva
-se utilizeaza ECMO membrana extracorporeala de oxigen in cazurile cele mai severe
hernie diafragm cong- tratam chir
abord deschis transabd/transtoracic
abord minim invaziv toracoscopic/laparoscopic
-cele mai multe defecte diafragmatice pot fi inchise prin sutura directa a marginilor defectului cu fire NON ABSORBABILE
-daca defectul este f mare
sutura primara rareori posibila
necesita material prostetic
hernie diafragm congenitala- management postop
-monitorizare invaziva PA PVC
-management fluide, hemodinamica
-nutritie parenterala
-continuarea suportului ventilator
prognostic
rata supravietuire 70-80%
atrezia de esofag- definitie
Malformatie congenitala in care exista o DISCONTINUITATE intre port sup si inf ale ESOFAGULUI
-se asoc frecv cu o comunicare anormala sub forma unei fistule intre esofag si trahee
-fistula esotraheala poate aparea si izolat
1:4000 de nou-nascuti
Atrezia de esofag- embriologie
este legata de procesul de SEPTARE a PROENTERONULUI in trahee si esofag in sapt 7 cand se form TUB RESP PRIMITIV din peretele VENTRAL al tubului DIGESTIV primitv- sub forma unui DIVERTICUL
atrezia de esofag- etiologie
Fact incriminati in aparitia atreziei esofagiene non-sindromice
-ag chimioterapici: adriamicina, thioamid, methimazole
-gemelaritate: gemenii au risc de 2-3 ori mai mare de dezv atrezie de esofag decat nou nascutii din sarcina unica
-mutatii genetice sporadice asociaza malformatii congenitale care nu sunt intamplatoare dar nu sunt sindromice
–cele mai frecv:
cardiovasc (def septal ventr, tetralogia Fallot)
digestive (stenoza duodenala, malrotatie intestinala, stenoza hipertrofica de pilor, malformatii anorectale)
genitourinare (hipospadias)
vertebrale (spina bifida, scolioza teratologica vertebra deformate sau fuzionate)
Anomalii cromozomiale care pot asocia atrezie de esofag
-trisomia 18 sdr Edwards
-trisomia 21 sdr Down
Atrezie esofagiana tip I
tip A (GROSS)
izolata, fara fistula esotraheala
-7%
-cele 2 capete esofagiene se term in deget de manusa
-capat proximal dilatat cu perete ingrosat se term de ob la niv celei de a 2a vertebre toracice
-capat distal scurt si se term la o distanta variabila de diafragm
-distanta intre cele 2 capete e mare
-rar permite anastomoza primara
-trb exclusa fistula esotraheala primara
Atrezie esofagiana tip II
tip B (GROSS)
atrezie esofagiana cu FISTULA ESOTRAHEALA PROXIMALA
-2%, f rara
-trb dif de atrezia esofagiana fara fistula
-fistula nu e sit terminal la niv capatului esofagian proximal, ci pe peretele ANT al acestuia la 1-2 cm
-segm distal scurt
-distanta intre cele 2 capete e mare
atrezie esofagiana tip III
atrezie esofagiana cu FISTULA ESOTRAHEALA DISTALA
-86%
-esofag proximal dilatat cu perete musc ingrosat, se term de ob in deget de manusa
-esofag distal subtire, se deschide pe perete post traheal, la niv carinei sau 1-2 cm proximal de aceasta la niv bronhiei dr
-distanta dintre cele 2 capete e variabila- suprapunerea/distanta f mare ce nu permite anastomoza primara
atrezie esofagiana tip IV
GROSS C
double fistula
<1%
2 fistule esotraheale (proximala si distala)
distanta dintre segm mica
atrezie esofagiana tip E (GROSS)
fistula esotraheala FARA atrezie esofagiana
-4%
-esofagul si traheea sunt N conformate
-intre ele exista o comunicare ce poate fi ingusta/poate atinge diametre de 3-5 mm
-de ob fistula e unica si sit cervival inf
-pot exista si fistule multiple
Atrezie esofagiana dg prenatal
ECO FETALA
-dupa sapt 18
-polihidr
-imposibilitate de a vizualiza bula gastrica
-evidentierea esofagului proximal dilatat
-prez unui alt element din VACTERL, sugestiv pt atrezia esofagiana si care indica nev de investigare suplimentara
atrezie esofagiana dg postnatal
-imposib de a hrani copilul si/sau de a sonda esofagul
-nou nascutul cu atrezie esofagiana prez HIPERSALIVATIE prin imposib de a inghiti saliva care se exteriorizeaza ca sputa aerata; la acumulare secr->tuse, regurgitare, inec care cedeaza dupa aspirare; daca se incearca alimentare->detresa resp
-la incercarea de a introduce sonda nasogastrica, aceasta nu va putea fi introdusa mai mult de 8-10cm distanta fata de arcada dentara inf
-abdomenul poate fi
excavat- daca nu prez fistula la capat distal
meteriorizat-cu hiperaerarea tubului dig dat fistulei esotraheale distale
atrezia de esofag dg imagistic
RX toracoabd in ORTOSTATISM
-la nivelul toracelui, se observă sonda nazo-gastrică radio-opacă la nivelul mediastinului superior
-la nevoie se introduce aer pe sondă şi se observă o hipertransparenţă mediastinală superioară.
Alte aspecte radiologice
-modificări pulmonare (atelectazie, pneumonie focală sau bronhopneumonie)
-anomalii vertebrale sau costale
-prezenţa aerului în stomac şi intestin - fistula esotraheală distală
-absenţa aerului de la acest nivel - atrezie fără fistulă sau cu fistulă foarte îngustă
Rar - aerul este prezent doar la nivelul stomacului, nu şi în intestin
-coexistenţa unei atrezii duodenale
sau
-sonda nazo-gastrică poate pătrunde direct prin fistula proximală în trahee şi prin fistula distală, în stomac
Administrarea unei substanţe de contrast pe sonda esofagiană
-pacientul în ortostatism
-sub supravegherea unui medic
-se administreaza cantitate foarte mică (1 ml) ce va fi aspirată imediat după efectuarea radiografiei - pentru a preveni pasajul în plămâni
-solutia contrast negativ – instilarea de aer
Esofagoscopia şi bronhoscopia
-se efectuează inaintea intervenţiei chirurgicale
-pacientul anesteziat
-esofagoscopia evaluează lungimea capătului proximal şi exclude prezenţa fistulei esotraheale proximale
-bronhoscopia apreciază gradul de traheomalacie asociată şi localizează fistula esotraheală
atrezie de esofag- aspecte radiologice- prez aerului in stomac si int
fistula esotraheala distala
atrezie de esofag- aspecte radiologice- abs aerului in stomac si int
atrezie fara fistula sau cu fistula f ingusta
atrezie de esofag- dg imagistic- esofagoscopia
-evaluează lungimea capătului proximal
-exclude prezenţa fistulei esotraheale proximale
atrezie de esofag- dg imagistic- bronhoscopia
-apreciază gradul de traheomalacie asociată
-localizează fistula esotraheală
atrezie de esofag- dg imagistic-
daca fistula se deschide la nivelul carinei
probabil distanta mare intre capete
atrezie de esofag- dg imagistic- daca fistula se deschide la niv cervical
se recomanda abord prin toracotomie inalta
atrezie esofag dd
-Atelectazia pulmonară a nou-născutului
-Malformaţiile congenitale pulmonare (displazia chistică pulmonară, emfizemul lobar congenital, chisturi bronhogenice, sechestraţie pulmonară)
-Malformaţii cardiovasculare cianogene; în niciuna dintre aceste afecţiuni NU întâlnim hipersalivaţia, iar sonda nazogastrică PATRUNDE în stomac
-Atrezia coanală se verifică la imposibilitatea pătrunderii sondei prin narină
-Traumatismele cranio-cerebrale produse cu ocazia naşterii, cât şi tulburările de deglutiţie întâlnite la prematuri, pot fi confundate cu AE. PERMEABILITATEA esofagului cu sonda gastrică clarifică situaţia
- Hernia diafragmatică congenitală evoluează cu dispnee, dar la percuţie se constată hipersonoritate pulmonară, zgomote hidro-aerice în aria pulmonară, iar zgomotele cardiace se aud în dreapta. RX toraco-pulmonară nativă tranşează diagnosticul.
atrezie esofagiana management preop
-aspirație continua a secretiilor
-tratament postural
-antibioterapie cu spectru larg
-echilibrare hidro-electrolitică
atrezie esofagiana tratam chir
Atrezia de esofag cu fistulă esotraheală distală
-abord deschis/minim invaziv
-anterior de interventie se poate realiza endoscopia intraoperatorie
-anastomoza dintre cele două capete esofagiene se face termino-terminal cu fire separate 5.0-6.0 din material neresorbabil sau resorbabil, într-un singur plan
-anastomoză chiar şi foarte tensionată are şanse de vindecare dacă pacientul este menţinut sedat şi ventilat postoperator 5 zile.
-cel mai frecvent anastomoza se vindecă fără fistulă (dehiscenţă)
-metode de alungire a capetelor esofagului sunt: miotomie circulară a segmentului proximal, lambou din capatul proximal, apoi anastomoză amânată 6-12 săptămâni.
In formele lungi Stage Repair
-se inchid eventualele fistule
-se instituie fire de tractiune pe cele 2 capete esofagiene
-se mentine tractiunea 2 saptamani
-anastomoza termino terminala
atrezie esofagiana management postop
-pacientul se mentine intubat 1-2 zile
-tentativa de detubare va fi încercată dacă starea generală este bună şi imaginea radiologică este normala
-se verifică etanşeitatea anastomozei prin administrarea per os a 2-4 ml albastru de metil
-copiii operaţi vor fi schimbaţi ca poziţie de mai multe ori pe zi, toracele va fi tapotat, iar antibioticele se vor administra doar dacă pre sau post operator au fost demonstrate modificări pulmonare.
-in caz de formare de secreţii abundente, apariţia unei bronhopneumonii sau a unei atelectezii la nou-născuţi se impune aspiraţie endobronşică şi eventual vor fi reintubaţi şi ventilaţi artificial
-in caz de evoluţie necomplicată se începe alimentarea orală progresiv în doze crescânde, după ziua 7-10-a, iniţial pe sonda nazo-gastrică transanastomotică.
fistula esotraheala izolata
-tip E de atrezie de esofag
-poarta si denumirea de fistula esotraheala in « H »
-malformatie foarte rara (5%)
-esofagul prezinta lumen normal dar exista o comunicare anormala cu traheea sub forma unei fistule situata de obicei la nivelul C5-C6 sau T3-T4
fistula esotraheala izolata- dg clinic
-accese de TUSE
-CIANOZA la incercarea de alimentatie
-Distensia abdomen in crizele de plans prin patrunderea unei cantitati mari de aer in stomac
-intensitatea simptomelor depinde de dimensiunile fistulei
-pneumonii recurente - aspiratie
fistula esotraheala izolata- dg imagistic
-dificil de diagnosticat
-administrare substanta de contrast pe sonda nazogastrica cu retragerea treptata in esofag
-CT
-Bronhoscopie – evidentiaza prezenta fistulei
-Endoscopie
fistula esotraheala izolata-tratam chir
-Prin abord cervical stang sau intercostal drept
-Se practica disectia, ligatura si rezectia fistulei
-Exista risc mare de repermeabilizare
reflux gastro esofagian
pasaj involuntar al continutului gastric la niv esofagului
boala de reflux gastro esofagian
simptome/complicatii care pot aparea atunci cand continutul gastric reflueaza la niv esofagului/orofaringelui
regurgitare
refluare continut gastric la niv orofaringelui
varsatura
evacuare cont gastric la niv cav bucale
RGE
Fiziologic in grade mici la varsta de nou nascut – fenomen autolimitat
-aerofagie
-dezvoltarea insuficienta a sfincterului esofagian inferior
-mecanism de protectie pentru reducerea presiunii abdominale prin eructatie
Devine patologic
-cand este in grade mari
- da Esofagita de reflux
RGE fiziopat
-cardia este descrisa ca un sfincter functional, dar nu reprezinta un sfincter anatomic
-motilitatea esofagului si coordonarea actului deglutitiei sunt esentiale in functionarea lui
-inchiderea cardiei este data de clearence-ul esofagian, lungimea esofagului abdominal si mentinerea unghiului Hiss
-unghiul Hiss obtuz – favorizeaza RGE
-actioneaza ca o valva care acopera deschiderea esofagului si se opune refluxului acid prin distributia fortelor de presiune la nivelul fornixului gastric odata cu acumularea de alimente si cresterea presiunii gazului din stomac
ce unghi favorizeaza RGE
unghiul Hiss obtuz
Factori car protejeaza si factori care agraveaza efectele RGE
-SALIVA- acopera cu un film protector esofagul si prin necesitatea de inghitire permanenta ii favorizeaza clearence-ul
-ACIZII BILIARI si PEPSINA care ajung in stomac cand se asociaza reflux biliar si determina o agresiune suplimentara la nivelul mucoasei esofagiane
-Presiunea intarabdominala crescuta agraveaza refluxul gastroesofagian
-Utilizarea antihistaminicelor si bronhodilatatoarelor este un factor agravant
-Infectia cu Helicobacter Pylori in schimb pare sa fie protectiva fata de leziunile grave de esofagita in refluxul gastro-esofagian
pare sa fie protectiva fata de leziunile grave de esofagita in refluxul gastro-esofagian
Infectia cu Helicobacter Pylori
boala de RGE
Copii cu deficit neurologic
-prezinta grade diferite de afectare a deglutitiei cu stimularea reflexului de voma, a motilitatii esofagiene si a golirii stomacului.
Copii vindecati dupa cura chirurgicala a atreziei de esofag
-scurtarea esofagului abdominal si deschiderea unghiului Hiss cu tulburari de motilitate esogafiana si dificultati de deglutitie prin stenoza anastomozei
Esofagita Barrett – afectiune premaligna asociata cu GERD prelungit
RGE-dg clinic
SUGAR
-regurgitare frecventa
-varsaturi
-falimentul cresterii
-malnutritie ->aport caloric insuf
-iritabilitate, plans inconsolabil
-refuzul alimentatii
-ameliorarea durerii in timpul meselor mici
-sdr. Sandifer (torticolis secundar RGE)
COPILUL MARE
-disfagie – din cauza ingustarii lumenului esofagian
-durere retrosternala – secundar leziunilor de esofagita
-hematochezie, melena – rar
SIMPATOMATOLOGIE RESPIRATORIE
-tuse cronica
-wheezing
-senzatie de inec
-apnee
-episoade de bronsita/pneumonii recurente
RGE dg imagistic
Ecografia abdominala
-poate evidentia episoadele de reflux
-nu are utilitate deoarece nu poate obiectiva daca este fiziologic sau nu
-utilă în diagnosticul diferențial (stenoză hipertrofică de pilor, hernie hiatală, hidronefroză, obstrucție JPU, litiază biliară, torsiune ovariană)
Tranzit baritat esogastroduodenal
-investigația de primă intenție !!!!!
-permite descrierea anatomică a segmentelor vizate
-este util pentru a detecta malformații gastrointestinale și a diagnostica hernia hiatală, malrotația, stenoza pilorică, stenoza de duoden, acalazie, stricturi esofagiene, compresie extrinsecă a esofagului dar si evaluarea simptomelor persistente postoperator.
Monitorizarea pHmetriei 24h
-recomandată în prezent la copiii cu simptome respiratorii (mai ales crize de apnee, ALTE), copiii cu plâns inconsolabil, anorexie, cu pneumonie recurentă, cu reactivitate crescută a căilor aeriene și la copiii la care se suspectează RGE dar care nu au răspuns la tratamentul medicamentos corect administrat
-scorul final: cât % din timpul total pH-ul a fost<4, numărul total de episoade de reflux, numărul de episoade cu durata mai mare de 5 minute și cel mai lung episod
Manometrie
-măsoară motilitatea esofagiană și presiunea la nivelul SEI
-evalueaza anomalii de peristaltică și obstrucției esofagiene
-permite depistarea tulburarilor neuromusculare si a achalaziei
-este dificil de realizat in populatia pediatrica
EDS cu biopsie
-evaluarea leziunile de esofagita
-detecteaza complicațiile refluxului (stricturi esofagiene, esofag Barrett), permite diagnosticul diferențial esofagita eozinofilică, esofagita infecțioasă
-biopsia permite aprecierea gradului de severitate a esofagitei, excluderea modificărilor displazice sau maligne în esofagul Barrett.
RGE dd
-Cauze de obstrucție gastrointestinală: stenoză pilorică, volvulus, invaginație, boala Hirschsprung, corp străin, hernie încarcerată, pensa aortomezenterică
-Alte afecțiuni gastrointestinale: achalazie, gastropareză, gastroenterită, ulcer peptic, esofagită eozinofilică, intoleranțe/alergii alimentare, boala inflamatorie intestinală, pancreatită, apendicită
-Afecțiuni neurologice: hidrocefalie, hematom subdural, hemoragie intracraniană, formațiune intracraniană
-Patologie infecțioasă: sepsis/meningită, ITU, IACRS/IACRJ, otită medie, hepatită
-Disfuncții metabolice/endocrine: galactozemie, intoleranță la fructoză, perturbări în ciclul ureei, acidoza metabolică
-Afecțiuni renale: uropatie obstructivă, insuficiență renală
-Afecțiuni cardiace: insuficiență cardiacă, inel vascular compresiv
-Afecțiuni toxice: colica saturnină (intoxicația cu plumb)
RGE- management conservator
-mentinerea sugarului in pozitie semisezanda pentru o perioada lunga dupa mese pana la 1h si mentinerea copilului in timpul somnului pe un plan anti Trandelemburg.
-mese mici si repetate
-utilizarea formulelor de lapte ingrosat AR (anti reflux)
RGE PROKINETICE
-Metoclopramidul creste tonusul sfincterului esofagian si peristaltica esofagiana si a stomacului
imbunatateste evacuarea gastrica
-Risc de sindrom extrapiramidal!!!!
-Motilium accelereaza golirea gastrica
-Espumisanul scad presiunea gastrica
RGE ANTISECRETORII
-Standardul terapeutic pentru reducerea secretiei acide
-Administrare inhibitorii de pompa de protoni de diferite generatii
Cel mai utilizat – Nexium
Reduc secretia acida si esofagita secundara
RGE ANTIACIDELE
-Se utilizeaza combinatii de saruri de magneziu si aluminiu in diferiti excipienti
-Creaza un film de protectie la nivelul mucoasei esofagiene
-Opresc actiunea acida
RGE tratam chir
-se utilizeaza in caz de esec al tratamentului conservator
-consta in recalibrarea hiatusului diafragmatic al esofagului si refacerea unghiului Hiss printr-un procedeu de valva antireflux.
-scopul tratamentului este de a preveni episoadele de reflux gastro-esofagian evitand complicatiile ca disfagie si imposibilitatea de a eructa si varsa
aceste complicatii par a fi mai frecvente la copii neurologici
Exista mai multe tipuri de tehnici de valva antireflux ce formeaza un manson complet/partial peste esofagul abdominal – fundoplicatura prin abord clasic/laparoscopic
Nissen – cel mai frecvent utilizat
Thal-Aschraft
Toupet
Boix-Ochoa
