curs 3 shp, atrezie duoden int subtire, malrotatie Flashcards
ce inseamna stenoza hipertrofica de pilor
hipertrofia musculaturii circulare a pilorului
-elongare
-ingrosare
=>obstructie aproape completa a evacuarii gastrice
epidemiologie stenoza hipertrofica de pilor
-frecv la nou-nascuti
-1-4 la 1000 nou nascuti
-mai frecv la
sex masculin
prematuri
rasa caucaziana
primul nascut - risc familial de 20 ori mai mare
Stenoza hipertrofica de pilor- etiologie multifactoriala (incerta) dar asociata cu
-fumatul matern
-alimentatie cu formula lapte
-componenta genetica
-administrare eritromicina/azitromicina
stenoza hipertrofica de pilor- etiologie- alimentatie cu formula lapte
-risc de 4 ori mai mare
laptele matern are osmolaritate mai mica si contine PEPTIDE INTESTINALE VASOACTIVE ce FAVORIZEAZA evacuarea gastrica
Dg clinic stenoza hipertrofica de pilor
-la 2-3 sapt pt nou-nascutii la termen
!prematurii sunt diag mai tarziu
-varsaturi alimentare, NEBILOASE, in JET
-initial nu sunt frecv, mai tz apar la fiecare tentativa de alimentatie
-apar IMEDIAT POSTPRANDIAL sau la 10-15 min dupa masa (acest interval poate creste in timp, pe masura ce apare DILATATIA GASTRICA)
-senzatie de foame intre mese, cu agitatie
-varsaturi in ZAT DE CAFEA
-curba ponderala initial stationara, apoi descendenta
examen clinic stenoza hipertrofica de pilor
-poate fi normal
-semne de deshidratare
somnolenta, letargie
fontanela ant deprimata
disparitia bulei lui bichat
PCA lenes
oligurie, urini hipercrome
scaune rare sub forma de SCIBALE
icter sclerotegumentar (cu BI crescuta, deficit de glucuroniltransferaza)
-palparea olivei pilorice (formatiune tumorala palpabila in EPIGASTRU, la DREAPTA liniei MEDIENE)
-unde peristaltice vizibile in etaj abdominal superior
contr la nivel gastric
apar dupa alimentatie, inainte de varsatura
de la stg la dr
stenoza hipertrofica de pilor- investigatii imagistice- metoda standard dg
!ECOGRAFIE -metoda standard de dg SHP
grosimea musculaturii pilorice >=4 mm
(la prematuri >3mm)
diametru pilor >=14 mm
lungimea canalului piloric >=16 mm
stenoza hipertrofica de pilor- alte investigatii imagistice
TRANZIT ESOGASTRUDUODENAL (baritat)
(daca rezultatul eco abd este echivoc)
canal piloric alungit, filiform, situat central
semn “APPLE CORE”, “STRING SIGN”
stomac cu lichid de staza, dilatat, cu evacuare lenta a continutului
DD stenoza hipertrofica de pilor- cauze medicale
RGE
gastroenterite
tulb metabolice
hipertensiune intracraniana
intoleranta la PLV
greseli de alimentatie
DD stenoza hipertrofica de pilor- cauze anatomice
diafragm prepiloric
duplicatii chistice intestinale
tumori gastrice
tumori ce dau compresie gastrica extrinseca
obstructie duodenala supravateriana
In SHP, varsaturile frecvente dau
-pierderi la nivel gastric de HCl
-nivel Cl scazut in sange
-scade excretia de bicarbonat la nivel renal
-HIPERALDOSTERONISM cu retentie Na (pt a corecta depletia vasculara) si excretie crescuta de K
=>
ALCALOZA METABOLICA
cu hipoventilatie compensator cu crestere pCO2
cea mai frecv cauza de alcaloza metabolica la nou-nascut
stenoza hipertrofica de pilor
(varsaturi)
Stenoza hipertrofica de pilor- management
-NU este urgenta chirurgicala
-este ESENTIALA corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
24 ore
!POSTOP- risc de apnee secundar hipoventilatiei (poate determina chiar deces)
-repaus digestiv
-tratament conservator/chirurgical
stenoza hipertrofica de pilor- tratament conservator
-alternativa de tratament pt pacientii cu CI op/anestezica
-adm ORALA/IV de ATROPINA
-rata de succes mica vs tratam chir
-durata lunga tratam (aprox 30 zile)
-necesita spitalizare prelungita cu monitorizare
!tahicardie
stenoza hipertrofica pilor- tratam chirurgical
PILOROTOMIE EXTRAMUCOASA Fredet
-abord clasic/laparoscopic
-incizie transversala la niv zonei AVASC pilor
!disectia stratului muscular pana la protruzia mucoasei
stenoza hipertrofica pilor- postop
-reluarea alimentatiei la 2 ore postop
(initial ser glucozat, apoi lapte matern/formula lapte) cant crescuta treptat
-daca varsaturile persista 3-4 zile postop = miotomie incompleta, necesita reinterventie
-prognostic favorabil, morbiditate scazuta
atrezia si stenoza de duoden- etiologie
-cauza frecv de OCLUZIE int la nou-nascuti
-1 la 5000/10000 nou-nascuti
-mai frecv la sex masc
-asoc frecv malformatii cardiace, intestinale sau cromozomiale
-lez intrinseci/extrinseci/teratogeni (Talidomida, Fluorouracil = chimioterapice)
atrezie si stenoza de duoden- etiologie- lez intrinseca
defect de repermeabilizare duoden in sapt 11
-defect de canalizare lumen duodenal
-formare anormala de vacuole
-dezv de atrezie/ diafragm intraluminal
-acumulare de aer intestinal si secretii la niv segm proximal, superior de zona de atrezie
atrezie si stenoza de duoden- etiologie- lez extrinseca
defect in dezv str adiacente
-pancreas inelar
-vena porta preduodenala
-malformatie cu brida Ladd
clasificare atrezie duoden
tip I
-cea mai frecv
-diafragm intraluminal
tip II
-segm proximal dilatat
-segm distal colabat
-unite printr-un cordon fibros
tip III
-segm proximal dilatat
-segm distal colabat
Stenoza si atrezie duodenala dg prenatal
ECOGRAFIE fetala
-imag caract “DOUBLE BUBBLE”- stomac si duoden dilatate
POLIHIDRAMNIOS
IRM fetal
Dg clinic stenoza si atrezie duodenala
-variaza in functie de tipul de obstructie si localizare
-obstructie duodenala
completa=atrezie
incompleta=stenoza
-obstructie duodenala
PREampulara= varsaturi nebiloase
POSTampulara= mai frecv, varsaturi biloase
CLASIC
-varsaturi biloase in primele ore de viata
-pac poate prez distensie abd
-in maj cazurilor abd e scafoid
-aspirat gastric in cant mare >20 ml
dg clinic stenoza duodenala
-dg se stab mai tz
-dupa prima tentativa de alimentatie per os
-distensie abd
-varsaturi
stenoza si atrezie duodenala dg imagistic
radiografie abd pe gol
-imag de double bubble
-stomac si duoden dilatate
-absenta aerarii abd inf
tranzit esogastroduodenal
-opacifiere stomac si duoden proximal
-pasaj filiform subst de contrast in cazul stenozelor
-exclude dg de malrotatie cu volvulus
dg imagistic- tranzit esogastroduodenal la stenoza si atrezie duodenala exclude diagnosticul de
malrotatie cu volvulus
!daca nu se poate exclude=> interv chir de urg
stenoza si atrezie duodenala - tratam chir
Daca NU se poate exclude dg de malrotatie cu volvulus =>interv chir de urg
abord clasic/laparoscopic
-duodenoduodenoanastomoza
-duodenojejunoanastomoza
stenoza si atrezia duodenala- postop
-reinceperea alimentatiei atunci cand aspiratul gastric este scazut si cand se reia tranzitul intestinal
-ev fav
-supravietuire 90%
atrezia si stenoza de jejun si ileon- epiddemiologie
-cea mai frecv malformatie congenitala a int subtire
-ocluzie int
-1:5000 nou-nascuti
-M:F=1:1
-frecv prematuri
-!fenomene de ISCHEMIE la nivelul int fetal, NU defect de recanalizare
-factori de risc
fumat matern
consum de medicamente vasoconstrictoare
atrezia si stenoza de jejun si ileon- etiologie - fenomene de
ischemie la niv int fetal, nu defect de recanalizare
=>
necroza
resorbtia segmentului/segmentelor afectate
stenoza de jejun si ileon
-ingustare lumen intestinal
-perete intestinal continuu
-fara defect de mezenter
-lungime int NORMALA
Atrezie tip I jejun si ileon
-obstructie lumen prin prezenta diafragm complet
-perete intestinal continuu
-fara defect de mezenter
-lung int normala
Atrezie tip II jejun si ileon
-segm proximal dilatat
-segm distal colabat
-cordon fibros care uneste cele 2 segm
-lung int normala
atrezie tip IIIA jejun si ileon
-segm proximal dilatat in deget de manusa
-segm distal colabat
-defect in V al mezenterului
-lungime int variabila, mai mica decat normal
atrezie tip IIIB jejun si ileon
-aspect “apple peel” / “Christmas tree”
-segm prox dilatat in deget de manusa
-a mezenterica sup lipseste dupa orig a mediocolice
-agenezie dorsala de mezenter, cu defect mare la niv mezenterului
-int distal=configuratie helicoidala in jurul unui ax vasc cu orig in arcada iliocolica sau in a colica dr
-atrezii tip I/II distal de atrezia initiala
-lung int mult redusa
-pac cu atrezie tip IIIB prezinta risc crescut de volvulus
atrezie tip IV jejun si ileon
atrezii multiple
dg prenatal atrezie jejun si ileon
polihidramnios
dilatatie anse intestinale
irm fetal
dg clinic stenoza si atrezie jejun si ileon
-simptomatologie de OCLUZIE int
-varsaturi BILOASE
-distensie abd imp- contur de ansa cu peristaltica vizibila
-absenta eliminarii de meconiu, uneori se pot elimina mucozitati
-pac cu IIIB pot prezenta rectoragii
!stenoza int
-dg dificil
-falimentul cresterii?
-fenomene de malabs
stenoza si atrezie jejun si ileon- dg imagistic
radiografie abd pe gol
-aerare segm proximal intestinal
-“TRIPLE BUBBLE”
-nivele hidroaerice
-absenta pneumatizare int in abd inf
tranzit esogastroduodenal
-util in forme incomplete
irigografie
-aspect de microcolon
-vizualizare stop subst contrast la niv int subtire
stenoza si atrezie jejun si ileon- management
reechilibrare hidroelectrolitica
montare sonda nazogastrica
antibioterapie
-tratam chir
stenoza si atrezie jejun si ileon- tratam chir
-exista risc de perforatie
-prognosticul depinde de localizarea defectului, tipul malformatiei, lungimea int restant
N lungimea int = 250 cm (nou nascut la termen)
160-240 cm (prematur)
daca lung int restant < 100 cm- pac va avea nev de nutritie parenterala
-abord clasic/laparoscopic
-inspectie int subtire: anastomoza entero-enterala, refacere defect mezenter
stenoza si atrofie jejun si ileon- postop
lung int >100cm
-alimentatie orala
scade aspiratul gastric
reia tranzitul intestinal
-lung int<100cm
nutritie parenterala totala
Malrotatie sapt 5-10
procese de elongare int fetal
herniere anse in afara abdomenului fetal
prima rotatie 90 grd in afara abdomenului
malrotatie sapt 10-11
a 2a rotatie de 90 grd
RETRACTIA anselos la niv abd fetal
malrotatie sapt 12
a 3 a rotatie 90 grd
FIXARE duoden si colon asc
malrotatie definitie si etiologie
-malrotatia apare sec rotatiei anormale a int fetal
-anomalie congenitala de pozitie a int subtire
-ungiul duodenojejunal este la dreapta liniei mediene, in aprop valvulei ileocecale
-radacina mezenterului este ingusta, cu risc de volvulus intestinal
1% pop generala
1:6000 nou nascuti
mai frecv la sex masc
malrotatie- rotatie inversa
rotatie de 90 grd in sensul acelor de ceasornic
unghi duodeno jejunal ant de AMS
colon transvers post de AMS
determina compresie pe colon prin obstructia AMS
se complica cu volvulus ileocecal
malrotatie- nonrotatie
absenta rotatiei intestinale
valvula ileocecocolica in hemiabdomen stg
unghi duodenojejunal in hemiabdomen dr
se complica cu volvulus de int subtire
malrotatie- rotatie incompleta
rotatia se opreste la 180 grd
cec in cadran superior dr
brida Ladd fixeaza cecul de peretele abd
compresie duodenala
risc de volvulus
malrotatie- hernie mezocolica/ paraduodenala
rotatie normala, completa
fara fixarea colonului
incarcerare anse
malrotatie dg clinic
-pot fi asimptomatici- dg incidental
-frecv dg in primul an de viata
-prez semne de OCLUZIE int
in perioada NEONATALA
-distensie abd
-varsaturi BILOASE
-RECTORAGII (sec lez ischemice de la niv anselor volvulate)
-semne de peritonita
-eritem si edem de perete abdominal
malrotatie dg imagistic
radiografie abd pe gol
-distensie gastrica/duodenala
-abd distal opac
-nivele hidroaerice
-semne “COFFEE BEAN”, “BIRD’S BEAK”- volvulus de sigmoid
tranzit esogastroduodenal
-arata pozitia unghiului Treitz
-obstructie jejunala- semn caracteristic “CORKSCREW”
eco abd
-inversarea poz arterei si venei mezenterice sup
-distensie duodenala
ct abd
malrotatie management
repaus digestiv
montare sonda nazogastrica
reechilibrare hidroelectrolitica
antibioterapie
tratam chir
malrotatie tratam chir
TOTI PACIENTII SIMPTOMATICI CU SUSPICIUNE DE MALROTATIE CU VOLVULUS NECESITA INTERVENTIE CHIRURGICALA
-distorsionarea anselor int
-divizerea bridelor congenitale
-largirea bazei mezenterului
-abord clasic/laparoscopic
duplicatiile intestinale
-malf cong rare
-variaza ca forma, localizare, marime, simptomatologie
-pot fi chistice/tubulare
-pot ap la orice niv al tractului dig
duplicatii intestinale- forme chistice
-adera la marg mezenterica a int si comprima lumenul
-prez vasc comuna cu ansa adiacenta
duplicatii intestinale- tubulare
-mai rare
-dimensiuni mai mari
-pe marg mezenterica a int si comunica la polul sup cu lumenul
-prez un strat de musculara propria si sunt tapetate frecv cu mucoasa similara ansei adiacente sau mucoasa heterotopica
duplicari intestinale etiologie
-un DIVERTICUL ENTERIC EMBRIONAR in forme CHISTICE
-un SEPT care divide intestinul in forme TUBULARE
Duplicari intestinale- manif clinice
-simptomatologia difera in funtie de localizarea si dimensiunile acesteia
-forme orofaringiene/esofagiene: dificultati resp precum tuse, wheezing, pneumonii
-daca duplicatia e acoperita de mucoasa gastrica ectopica: sangerari, ulceratii, perforatii
duplicatii esofagiene
-20% din cazuri
-cel mai frecv la niv esofag toracic
-IR la nou-nascut
-disfagii, pneumonii, wheezing
-hematemeza, anemie (pt duplicatiile care contin mucoasa gastrica ectopica)
dg imagistic
-CT torace
-TRANZIT ESOGASTRIC cu subst contrast - raportul dintre duplicatie si esofag adiacent, gradul de compresie exercizat asupra esofagului si comunicarea cu esofagul
-IRM daca se suspicioneaza chist neuroenteric si se pune in evid rap acestuia cu canalul medular
tratam chir
-excizia duplicatiei prin abord deschis (toracotomie posterolat) sau prin abord minim invaziv (toracoscopie)
Duplicatii duodenale
-rare 6%
-cel mai frecv malf chistice post de duoden II/III
-varsaturi, hematemeza, perforatie
-icter/rr pancreatica sec compresiei canalului biliopancreatic
dg imagistic
ECO abd
-form tumurala chistica inf de ficat, cu perete dublu
RADIOGRAFIE abd
-opacitati de dim mari in cadran dr abd
-deplasare anse int
studii cu SUBST CONTRAST
-duoden depl sup
-prezenta subst de contrast la niv chistului arata comunicarea cu acesta
CT, COLANGIO-IRM, colangiopancreatografie retrograda endoscopica
-stabilirea relatiei dintre form chistica, pancreas si cai biliare extrahepatice
management chir- excizie formatiune chistica
duplicatii de int subtire
-Reprezinta 45% din cazuri
-Malformatii tubulare si chistice
-Pot prezenta perete comun cu ansa adiacenta
-Localizare –pe marginea mezenterica, avand vascularizatie comuna
-Cele mai frecvent situate la nivelul ileonului
-Simptomatologie
-volvulus la nou nascut
-ocluzie intestinala, invaginatie la copilul mare
duplicatii intestinale dg imagistic
-Diagnostic prenatal-ecografie abdominala in saptamana 16 de gestatie
-Ecografie abdominala
-Studiile cu substanta de contrast
-CT
-RMN
duplicatii intestinale management
-Interventia chirurgicala abord deschis sau laparoscopic
-Rezectia chistului si a ansei adiacente cu anastomoza terminoterminala in cazul duplicatiilor CHISTICE
-In cazul duplicatiilor TUBULARE SCURTE-excizia ca in cazul duplicatiilor chistice
-In cazul duplicatiilor TUBULARE LUNGI-excizia mucoasei ce acopera duplicatia tubulara prin incizii multiple seromusculare la nivelul peretelui duplicatiei
duplicatii de colon
-duplicatiile int gros sunt CHISTICE, dar pot fi si tubulare
-cel mai frecv la niv CECULUI
-pot determ OBSTRUCTIE, INVAGINATIE, VOLVULUS
clasif
-tip I: chist mezenteric
-tip II: diverticul
-tip III: duplicatie tubulara
duplicatii de colon dg imagistic
rx abd pe gol
irigografie
ct/rmn
duplicatii de colon management
chir abord clasic/laparoscopic
-rezectia duplicatiilor
-in cazul duplicatiilor TUBULARE LUNGI se poate realiza o comunicare intre duplicatie si capatul distal al colonului
duplicatii de rect
-loc frecv in sp presacrat, post de rect
-in 90% din cazuri nu exista comunicare cu rectul
-clasif
tip I: dupl CHISTICE
tip II: dupl TUBULARE
tip II A: dupl care se term in deget de manusa
tip II B: dupl care com cu rectul
tip II C: dupl multichistice
duplicatii de rect dg clinic
-Manifestarile clinice difera in functie de
-dimensiuni
-prezenta fistulei sau a infectiilor locale
-prezenta mucoasei gastrice ectopice
-degenerarea maligna
Pacientii pot prezenta
-fistula perineala
-formatiuni tumorale presacrate
-prolaps rectal
-rectoragii
-simptomatologie de ocluzie intestinala joasa secundara compresiei
duplicatii de rect management
-Chirurgical prin excizia duplicatiei, cu pastrarea continentei anorectale
-Abord posterosagital sau abord transanal transcoccigian
-In cazul duplicatiilor de mari dimensiuni- abord combinat - abdominal si posterosagital sau perineal
