curs 3 shp, atrezie duoden int subtire, malrotatie

Question 1

ce inseamna stenoza hipertrofica de pilor

Answer 1

hipertrofia musculaturii circulare a pilorului
-elongare
-ingrosare
=>obstructie aproape completa a evacuarii gastrice

Question 2

epidemiologie stenoza hipertrofica de pilor

Answer 2

-frecv la nou-nascuti
-1-4 la 1000 nou nascuti
-mai frecv la
sex masculin
prematuri
rasa caucaziana
primul nascut - risc familial de 20 ori mai mare

Question 3

Stenoza hipertrofica de pilor- etiologie multifactoriala (incerta) dar asociata cu

Answer 3

-fumatul matern
-alimentatie cu formula lapte
-componenta genetica
-administrare eritromicina/azitromicina

Question 4

stenoza hipertrofica de pilor- etiologie- alimentatie cu formula lapte

Answer 4

-risc de 4 ori mai mare

laptele matern are osmolaritate mai mica si contine PEPTIDE INTESTINALE VASOACTIVE ce FAVORIZEAZA evacuarea gastrica

Question 5

Dg clinic stenoza hipertrofica de pilor

Answer 5

-la 2-3 sapt pt nou-nascutii la termen
!prematurii sunt diag mai tarziu

-varsaturi alimentare, NEBILOASE, in JET
-initial nu sunt frecv, mai tz apar la fiecare tentativa de alimentatie
-apar IMEDIAT POSTPRANDIAL sau la 10-15 min dupa masa (acest interval poate creste in timp, pe masura ce apare DILATATIA GASTRICA)
-senzatie de foame intre mese, cu agitatie
-varsaturi in ZAT DE CAFEA
-curba ponderala initial stationara, apoi descendenta

Question 6

examen clinic stenoza hipertrofica de pilor

Answer 6

-poate fi normal

-semne de deshidratare
somnolenta, letargie
fontanela ant deprimata
disparitia bulei lui bichat
PCA lenes
oligurie, urini hipercrome
scaune rare sub forma de SCIBALE
icter sclerotegumentar (cu BI crescuta, deficit de glucuroniltransferaza)

-palparea olivei pilorice (formatiune tumorala palpabila in EPIGASTRU, la DREAPTA liniei MEDIENE)

-unde peristaltice vizibile in etaj abdominal superior
contr la nivel gastric
apar dupa alimentatie, inainte de varsatura
de la stg la dr

Question 6

stenoza hipertrofica de pilor- investigatii imagistice- metoda standard dg

Answer 6

!ECOGRAFIE -metoda standard de dg SHP

grosimea musculaturii pilorice >=4 mm
(la prematuri >3mm)

diametru pilor >=14 mm
lungimea canalului piloric >=16 mm

Question 7

stenoza hipertrofica de pilor- alte investigatii imagistice

Answer 7

TRANZIT ESOGASTRUDUODENAL (baritat)
(daca rezultatul eco abd este echivoc)

canal piloric alungit, filiform, situat central
semn “APPLE CORE”, “STRING SIGN”
stomac cu lichid de staza, dilatat, cu evacuare lenta a continutului

Question 8

DD stenoza hipertrofica de pilor- cauze medicale

Answer 8

RGE
gastroenterite
tulb metabolice
hipertensiune intracraniana
intoleranta la PLV
greseli de alimentatie

Question 9

DD stenoza hipertrofica de pilor- cauze anatomice

Answer 9

diafragm prepiloric
duplicatii chistice intestinale
tumori gastrice
tumori ce dau compresie gastrica extrinseca
obstructie duodenala supravateriana

Question 10

In SHP, varsaturile frecvente dau

Answer 10

-pierderi la nivel gastric de HCl
-nivel Cl scazut in sange
-scade excretia de bicarbonat la nivel renal
-HIPERALDOSTERONISM cu retentie Na (pt a corecta depletia vasculara) si excretie crescuta de K
=>
ALCALOZA METABOLICA
cu hipoventilatie compensator cu crestere pCO2

Question 11

cea mai frecv cauza de alcaloza metabolica la nou-nascut

Answer 11

stenoza hipertrofica de pilor
(varsaturi)

Question 12

Stenoza hipertrofica de pilor- management

Answer 12

-NU este urgenta chirurgicala
-este ESENTIALA corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
24 ore
!POSTOP- risc de apnee secundar hipoventilatiei (poate determina chiar deces)
-repaus digestiv
-tratament conservator/chirurgical

Question 13

stenoza hipertrofica de pilor- tratament conservator

Answer 13

-alternativa de tratament pt pacientii cu CI op/anestezica
-adm ORALA/IV de ATROPINA
-rata de succes mica vs tratam chir
-durata lunga tratam (aprox 30 zile)
-necesita spitalizare prelungita cu monitorizare
!tahicardie

Question 14

stenoza hipertrofica pilor- tratam chirurgical

Answer 14

PILOROTOMIE EXTRAMUCOASA Fredet
-abord clasic/laparoscopic
-incizie transversala la niv zonei AVASC pilor
!disectia stratului muscular pana la protruzia mucoasei

Question 15

stenoza hipertrofica pilor- postop

Answer 15

-reluarea alimentatiei la 2 ore postop
(initial ser glucozat, apoi lapte matern/formula lapte) cant crescuta treptat

-daca varsaturile persista 3-4 zile postop = miotomie incompleta, necesita reinterventie

-prognostic favorabil, morbiditate scazuta

Question 16

atrezia si stenoza de duoden- etiologie

Answer 16

-cauza frecv de OCLUZIE int la nou-nascuti
-1 la 5000/10000 nou-nascuti
-mai frecv la sex masc
-asoc frecv malformatii cardiace, intestinale sau cromozomiale
-lez intrinseci/extrinseci/teratogeni (Talidomida, Fluorouracil = chimioterapice)

Question 17

atrezie si stenoza de duoden- etiologie- lez intrinseca

Answer 17

defect de repermeabilizare duoden in sapt 11

-defect de canalizare lumen duodenal
-formare anormala de vacuole
-dezv de atrezie/ diafragm intraluminal
-acumulare de aer intestinal si secretii la niv segm proximal, superior de zona de atrezie

Question 18

atrezie si stenoza de duoden- etiologie- lez extrinseca

Answer 18

defect in dezv str adiacente
-pancreas inelar
-vena porta preduodenala
-malformatie cu brida Ladd

Question 19

clasificare atrezie duoden

Answer 19

tip I
-cea mai frecv
-diafragm intraluminal

tip II
-segm proximal dilatat
-segm distal colabat
-unite printr-un cordon fibros

tip III
-segm proximal dilatat
-segm distal colabat

Question 20

Stenoza si atrezie duodenala dg prenatal

Answer 20

ECOGRAFIE fetala
-imag caract “DOUBLE BUBBLE”- stomac si duoden dilatate
POLIHIDRAMNIOS

IRM fetal

Question 21

Dg clinic stenoza si atrezie duodenala

Answer 21

-variaza in functie de tipul de obstructie si localizare
-obstructie duodenala
completa=atrezie
incompleta=stenoza
-obstructie duodenala
PREampulara= varsaturi nebiloase
POSTampulara= mai frecv, varsaturi biloase

CLASIC
-varsaturi biloase in primele ore de viata
-pac poate prez distensie abd
-in maj cazurilor abd e scafoid
-aspirat gastric in cant mare >20 ml

Question 21

dg clinic stenoza duodenala

Answer 21

-dg se stab mai tz
-dupa prima tentativa de alimentatie per os
-distensie abd
-varsaturi

Question 22

stenoza si atrezie duodenala dg imagistic

Answer 22

radiografie abd pe gol
-imag de double bubble
-stomac si duoden dilatate
-absenta aerarii abd inf

tranzit esogastroduodenal
-opacifiere stomac si duoden proximal
-pasaj filiform subst de contrast in cazul stenozelor
-exclude dg de malrotatie cu volvulus

Question 23

dg imagistic- tranzit esogastroduodenal la stenoza si atrezie duodenala exclude diagnosticul de

Answer 23

malrotatie cu volvulus

!daca nu se poate exclude=> interv chir de urg

Question 24

stenoza si atrezie duodenala - tratam chir

Answer 24

Daca NU se poate exclude dg de malrotatie cu volvulus =>interv chir de urg
abord clasic/laparoscopic
-duodenoduodenoanastomoza
-duodenojejunoanastomoza

Question 25

stenoza si atrezia duodenala- postop

Answer 25

-reinceperea alimentatiei atunci cand aspiratul gastric este scazut si cand se reia tranzitul intestinal

-ev fav
-supravietuire 90%

Question 26

atrezia si stenoza de jejun si ileon- epiddemiologie

Answer 26

-cea mai frecv malformatie congenitala a int subtire
-ocluzie int
-1:5000 nou-nascuti
-M:F=1:1
-frecv prematuri

-!fenomene de ISCHEMIE la nivelul int fetal, NU defect de recanalizare

-factori de risc
fumat matern
consum de medicamente vasoconstrictoare

Question 27

atrezia si stenoza de jejun si ileon- etiologie - fenomene de

Answer 27

ischemie la niv int fetal, nu defect de recanalizare
=>
necroza
resorbtia segmentului/segmentelor afectate

Question 28

stenoza de jejun si ileon

Answer 28

-ingustare lumen intestinal
-perete intestinal continuu
-fara defect de mezenter
-lungime int NORMALA

Question 28

Atrezie tip I jejun si ileon

Answer 28

-obstructie lumen prin prezenta diafragm complet
-perete intestinal continuu
-fara defect de mezenter
-lung int normala

Question 29

Atrezie tip II jejun si ileon

Answer 29

-segm proximal dilatat
-segm distal colabat
-cordon fibros care uneste cele 2 segm
-lung int normala

Question 30

atrezie tip IIIA jejun si ileon

Answer 30

-segm proximal dilatat in deget de manusa
-segm distal colabat
-defect in V al mezenterului
-lungime int variabila, mai mica decat normal

Question 31

atrezie tip IIIB jejun si ileon

Answer 31

-aspect “apple peel” / “Christmas tree”
-segm prox dilatat in deget de manusa
-a mezenterica sup lipseste dupa orig a mediocolice
-agenezie dorsala de mezenter, cu defect mare la niv mezenterului
-int distal=configuratie helicoidala in jurul unui ax vasc cu orig in arcada iliocolica sau in a colica dr
-atrezii tip I/II distal de atrezia initiala
-lung int mult redusa
-pac cu atrezie tip IIIB prezinta risc crescut de volvulus

Question 32

atrezie tip IV jejun si ileon

Answer 32

atrezii multiple

Question 33

dg prenatal atrezie jejun si ileon

Answer 33

polihidramnios
dilatatie anse intestinale
irm fetal

Question 34

dg clinic stenoza si atrezie jejun si ileon

Answer 34

-simptomatologie de OCLUZIE int
-varsaturi BILOASE
-distensie abd imp- contur de ansa cu peristaltica vizibila
-absenta eliminarii de meconiu, uneori se pot elimina mucozitati
-pac cu IIIB pot prezenta rectoragii

!stenoza int
-dg dificil
-falimentul cresterii?
-fenomene de malabs

Question 35

stenoza si atrezie jejun si ileon- dg imagistic

Answer 35

radiografie abd pe gol
-aerare segm proximal intestinal
-“TRIPLE BUBBLE”
-nivele hidroaerice
-absenta pneumatizare int in abd inf

tranzit esogastroduodenal
-util in forme incomplete

irigografie
-aspect de microcolon
-vizualizare stop subst contrast la niv int subtire

Question 36

stenoza si atrezie jejun si ileon- management

Answer 36

reechilibrare hidroelectrolitica
montare sonda nazogastrica
antibioterapie

-tratam chir

Question 37

stenoza si atrezie jejun si ileon- tratam chir

Answer 37

-exista risc de perforatie
-prognosticul depinde de localizarea defectului, tipul malformatiei, lungimea int restant
N lungimea int = 250 cm (nou nascut la termen)
160-240 cm (prematur)
daca lung int restant < 100 cm- pac va avea nev de nutritie parenterala

-abord clasic/laparoscopic
-inspectie int subtire: anastomoza entero-enterala, refacere defect mezenter

Question 38

stenoza si atrofie jejun si ileon- postop

Answer 38

lung int >100cm
-alimentatie orala
scade aspiratul gastric
reia tranzitul intestinal

-lung int<100cm
nutritie parenterala totala

Question 39

Malrotatie sapt 5-10

Answer 39

procese de elongare int fetal
herniere anse in afara abdomenului fetal
prima rotatie 90 grd in afara abdomenului

Question 40

malrotatie sapt 10-11

Answer 40

a 2a rotatie de 90 grd
RETRACTIA anselos la niv abd fetal

Question 41

malrotatie sapt 12

Answer 41

a 3 a rotatie 90 grd
FIXARE duoden si colon asc

Question 42

malrotatie definitie si etiologie

Answer 42

-malrotatia apare sec rotatiei anormale a int fetal
-anomalie congenitala de pozitie a int subtire
-ungiul duodenojejunal este la dreapta liniei mediene, in aprop valvulei ileocecale
-radacina mezenterului este ingusta, cu risc de volvulus intestinal

1% pop generala
1:6000 nou nascuti
mai frecv la sex masc

Question 43

malrotatie- rotatie inversa

Answer 43

rotatie de 90 grd in sensul acelor de ceasornic
unghi duodeno jejunal ant de AMS
colon transvers post de AMS
determina compresie pe colon prin obstructia AMS
se complica cu volvulus ileocecal

Question 44

malrotatie- nonrotatie

Answer 44

absenta rotatiei intestinale
valvula ileocecocolica in hemiabdomen stg
unghi duodenojejunal in hemiabdomen dr
se complica cu volvulus de int subtire

Question 45

malrotatie- rotatie incompleta

Answer 45

rotatia se opreste la 180 grd
cec in cadran superior dr
brida Ladd fixeaza cecul de peretele abd
compresie duodenala
risc de volvulus

Question 46

malrotatie- hernie mezocolica/ paraduodenala

Answer 46

rotatie normala, completa
fara fixarea colonului
incarcerare anse

Question 47

malrotatie dg clinic

Answer 47

-pot fi asimptomatici- dg incidental
-frecv dg in primul an de viata
-prez semne de OCLUZIE int

in perioada NEONATALA
-distensie abd
-varsaturi BILOASE
-RECTORAGII (sec lez ischemice de la niv anselor volvulate)
-semne de peritonita
-eritem si edem de perete abdominal

Question 48

malrotatie dg imagistic

Answer 48

radiografie abd pe gol
-distensie gastrica/duodenala
-abd distal opac
-nivele hidroaerice
-semne “COFFEE BEAN”, “BIRD’S BEAK”- volvulus de sigmoid

tranzit esogastroduodenal
-arata pozitia unghiului Treitz
-obstructie jejunala- semn caracteristic “CORKSCREW”

eco abd
-inversarea poz arterei si venei mezenterice sup
-distensie duodenala

ct abd

Question 49

malrotatie management

Answer 49

repaus digestiv
montare sonda nazogastrica
reechilibrare hidroelectrolitica
antibioterapie

tratam chir

Question 50

malrotatie tratam chir

Answer 50

TOTI PACIENTII SIMPTOMATICI CU SUSPICIUNE DE MALROTATIE CU VOLVULUS NECESITA INTERVENTIE CHIRURGICALA

-distorsionarea anselor int
-divizerea bridelor congenitale
-largirea bazei mezenterului
-abord clasic/laparoscopic

Question 51

duplicatiile intestinale

Answer 51

-malf cong rare
-variaza ca forma, localizare, marime, simptomatologie
-pot fi chistice/tubulare
-pot ap la orice niv al tractului dig

Question 52

duplicatii intestinale- forme chistice

Answer 52

-adera la marg mezenterica a int si comprima lumenul
-prez vasc comuna cu ansa adiacenta

Question 53

duplicatii intestinale- tubulare

Answer 53

-mai rare
-dimensiuni mai mari
-pe marg mezenterica a int si comunica la polul sup cu lumenul
-prez un strat de musculara propria si sunt tapetate frecv cu mucoasa similara ansei adiacente sau mucoasa heterotopica

Question 54

duplicari intestinale etiologie

Answer 54

-un DIVERTICUL ENTERIC EMBRIONAR in forme CHISTICE
-un SEPT care divide intestinul in forme TUBULARE

Question 55

Duplicari intestinale- manif clinice

Answer 55

-simptomatologia difera in funtie de localizarea si dimensiunile acesteia
-forme orofaringiene/esofagiene: dificultati resp precum tuse, wheezing, pneumonii
-daca duplicatia e acoperita de mucoasa gastrica ectopica: sangerari, ulceratii, perforatii

Question 56

duplicatii esofagiene

Answer 56

-20% din cazuri
-cel mai frecv la niv esofag toracic
-IR la nou-nascut
-disfagii, pneumonii, wheezing
-hematemeza, anemie (pt duplicatiile care contin mucoasa gastrica ectopica)

dg imagistic
-CT torace
-TRANZIT ESOGASTRIC cu subst contrast - raportul dintre duplicatie si esofag adiacent, gradul de compresie exercizat asupra esofagului si comunicarea cu esofagul
-IRM daca se suspicioneaza chist neuroenteric si se pune in evid rap acestuia cu canalul medular

tratam chir
-excizia duplicatiei prin abord deschis (toracotomie posterolat) sau prin abord minim invaziv (toracoscopie)

Question 57

Duplicatii duodenale

Answer 57

-rare 6%
-cel mai frecv malf chistice post de duoden II/III
-varsaturi, hematemeza, perforatie
-icter/rr pancreatica sec compresiei canalului biliopancreatic

dg imagistic
ECO abd
-form tumurala chistica inf de ficat, cu perete dublu

RADIOGRAFIE abd
-opacitati de dim mari in cadran dr abd
-deplasare anse int

studii cu SUBST CONTRAST
-duoden depl sup
-prezenta subst de contrast la niv chistului arata comunicarea cu acesta

CT, COLANGIO-IRM, colangiopancreatografie retrograda endoscopica
-stabilirea relatiei dintre form chistica, pancreas si cai biliare extrahepatice

management chir- excizie formatiune chistica

Question 58

duplicatii de int subtire

Answer 58

-Reprezinta 45% din cazuri
-Malformatii tubulare si chistice
-Pot prezenta perete comun cu ansa adiacenta
-Localizare –pe marginea mezenterica, avand vascularizatie comuna
-Cele mai frecvent situate la nivelul ileonului
-Simptomatologie
-volvulus la nou nascut
-ocluzie intestinala, invaginatie la copilul mare

Question 59

duplicatii intestinale dg imagistic

Answer 59

-Diagnostic prenatal-ecografie abdominala in saptamana 16 de gestatie
-Ecografie abdominala
-Studiile cu substanta de contrast
-CT
-RMN

Question 60

duplicatii intestinale management

Answer 60

-Interventia chirurgicala abord deschis sau laparoscopic

-Rezectia chistului si a ansei adiacente cu anastomoza terminoterminala in cazul duplicatiilor CHISTICE

-In cazul duplicatiilor TUBULARE SCURTE-excizia ca in cazul duplicatiilor chistice

-In cazul duplicatiilor TUBULARE LUNGI-excizia mucoasei ce acopera duplicatia tubulara prin incizii multiple seromusculare la nivelul peretelui duplicatiei

Question 61

duplicatii de colon

Answer 61

-duplicatiile int gros sunt CHISTICE, dar pot fi si tubulare
-cel mai frecv la niv CECULUI
-pot determ OBSTRUCTIE, INVAGINATIE, VOLVULUS

clasif
-tip I: chist mezenteric
-tip II: diverticul
-tip III: duplicatie tubulara

Question 62

duplicatii de colon dg imagistic

Answer 62

rx abd pe gol
irigografie
ct/rmn

Question 63

duplicatii de colon management

Answer 63

chir abord clasic/laparoscopic
-rezectia duplicatiilor
-in cazul duplicatiilor TUBULARE LUNGI se poate realiza o comunicare intre duplicatie si capatul distal al colonului

Question 64

duplicatii de rect

Answer 64

-loc frecv in sp presacrat, post de rect
-in 90% din cazuri nu exista comunicare cu rectul
-clasif
tip I: dupl CHISTICE
tip II: dupl TUBULARE
tip II A: dupl care se term in deget de manusa
tip II B: dupl care com cu rectul
tip II C: dupl multichistice

Question 65

duplicatii de rect dg clinic

Answer 65

-Manifestarile clinice difera in functie de
-dimensiuni
-prezenta fistulei sau a infectiilor locale
-prezenta mucoasei gastrice ectopice
-degenerarea maligna
Pacientii pot prezenta
-fistula perineala
-formatiuni tumorale presacrate
-prolaps rectal
-rectoragii
-simptomatologie de ocluzie intestinala joasa secundara compresiei

Question 66

duplicatii de rect management

Answer 66

-Chirurgical prin excizia duplicatiei, cu pastrarea continentei anorectale

-Abord posterosagital sau abord transanal transcoccigian

-In cazul duplicatiilor de mari dimensiuni- abord combinat - abdominal si posterosagital sau perineal