CPRE Flashcards
Como chamar a papila duodenal maior na prova?
Ampola hepatopancreática
Quais as dimensões do colédoco? Intrahepático e na ampola?
Intra: 7-8 mm
Na papila/ampola: 4,4 mm
Pode aumentar em pacientes colecistectomizados e idosos.
> 8 mm na ampola é considerado anômalo
Quais são as possíveis complicações de um canal comum longo (junção do colédoco com o ducto pancreático)
Maior refluxo biliar para o ducto pancreático e vice-versa. Parece ter correlação com mais cistos de colédoco e colangiocarcinoma
Qual a artéria com maior risco de sangramento na CPRE?
Artéria retroduodenal, ramo da pancreaticoduodenal anterossuperior. É uma variação anatômica presente em 4% da população. Não tem relação direta com a extensão da papilotomia
Qual o hormônio que permite o relaxamento do esfíncter de Oddi?
A colecistoquinina
Qual o tamanho do ducto pancreático normal na cabeça? No corpo? Na cauda?
Cabeça: 3,1-4,8 mm
Corpo: 2,3-3,5 mm
Cauda: 0,9-2,4 mm
Qual o achado de malignidade da pancreatoscopia?
protrusões vilosas do tipo ovas de peixe
Quais drogas causam contração do esfíncter de Oddi?
morfina, álcool
Quais drogas causam relaxamento do esfíncter de Oddi?
anticolinérgicos, nitratos, BCC, atropina, glucagon
Como saber se o diâmetro do colédoco está aumentado na CPRE?
Deve ser maior que o calibre do aparelho (11,3 mm)
Qual o principal ponto de corte para papilotomia em pacientes com disfunção do esfíncter de Oddi?
Manometria evidenciando pressão basal > 40 mmHg
Qual a posição do pâncreas na escopia?
Entre L2 e L4
Quais os calibres dos ductos pancreáticos? Cortes para cabeça, corpo e cauda
Cabeça: 3,5 mm
Corpo: 2,5 mm
Cauda: 1,5 mm
Tratamento endoscópico de escolha para pâncreas divisum?
Esfincterectomia da papila menor (10-12h, 3-4 mm de profundidade e 6 mm de extensão). Com ou sem dilatação até 7 Fr (e prótese de 2-3 cm, mesmo diâmetro)
Qual o diâmetro do cateter de canulação na CPRE?
5-7 Fr, com 4 Fr na ponta
Quando preferir esfincterótomos curtos (15-20 mm) a longos (30-35 mm)
Curtos: duodenos estreitos
Longos: maior amplitude de movimento (útil para papilas de canulação difícil)
Qual a concentração do contraste iodado?
60-65%
Quando indicar menor ou maior concentração de constraste iodado?
Menor: avaliação da cálculos pequenos
Maior: avaliação de pequenos ductos
Qual posição do relógio para canular via biliar e pâncreas?
Via biliar: 11-1h
Pâncreas: 1-4h
Qual a diferença de aspecto das papilas 2, 3 e 4?
Papila 2: pequena (< 3 mm)
Papila 3: protrusa
Papila 4: vincada/estriada
Qual papila é mais difícil de canular?
Tipo 2 e, depois, tipo 3
Qual papila tem maior risco de pancreatite?
Tipo 2
Qual a técnica preferível quando não se consegue canular a papila tipo 2?
Precut. Corte a partir do óstio da papila, com 10-15 mm de extensão
Qual a técnica preferível quando não se consegue canular as papilas tipos 3 e 4?
Fistulopapilotomia (infundibulotomia). Secção de 2-5 mm acima do óstio da papila até expor a vida biliar
A partir de quando pensar em técnicas alternativas à canulação habitual?
Mais de 5 tentativas ou mais de 5 minutos tentando
O que fazer na técnica do duplo-fio, caso não se consiga canular a VB?
Septotomia transpancreática. Sempre colocar stent pancreático nestes casos
Quando preferir dilatação com balão em detrimento da papilotomia?
Coagulopatia ou associação de ambos quando cálculos grandes
Como é a técnica de dilatação?
Dilatar até 12-20 mm, durante 1-2 minutos
Qual a taxa de pancreatite pós-CPRE considerada critério de qualidade?
< 10%
8 fatores de risco para pancreatite pós-CPRE
- Mulher jovem
- BT normal
- Histórico prévio
- Canulação difícil (>15 tentativas ou > 10 minutos)
- CEP
- Alterações anatômicas (divisum, VB fina, CEP)
- Balão sem esfincterectomia
- Esfincterectomia pancreática
Quais os critérios de Cotton e para que servem?
Avaliam pancreatite pós-CPRE
Leve: QC + amilase > 3x VSN pós-procedimento, internação até 3 dias
Moderado: hospitalização por 4-10 dias
Grave: hospitalização > 10 dias ou complicação local (coleção, infecção)
Qual o calibre do stent pancreático? Deixar quanto tempo?
5 Fr, deixar 5-10 dias
Como fazer o AINE VR?
Indometacina ou diclofenaco 100 mg VR, dose única 30 min antes da CPRE
Como hidratar o paciente para evitar pancreatite pós-CPRE?
1 litro em bolus
1-3 litros em 24h
Quando se considera hemorragia pós-CPRE?
Piora hemodinâmica ou necessidade de transfusão
03 fatores de risco para sangramento pós-CPRE?
- Cirrose avançada
- Colangite
- Precut
Classificação de sangramento pós-CPRE por Cotton
Leve: < 3 g/dL, sem necessidade de tranfusão
Moderado: < 4 CH
Grave: >= 5 CH ou necessidade de intervenção invasiva (cirurgia ou RI)
Classificação de perfuração pós-CPRE?
Tipo 1: duodenal pelo aparelho - conduta costuma ser cirúrgica
Tipo 2: relacionada à papilotomia - pode-se tratar endoscopicamente (stent revestido ou clipes)
Tipo 3: lesão de VB ou ducto pancreático - stent
Tipo 4: microperfuraçãoes (insuflação?) - conservador
Quando se indicar ATBprofilaxia na CPRE?
- Drenagem insatisfatória (estenose, cálculo, câncer, CEP)
- Colangioscopia
- Tx hepático
- CEP
Qual o critério de sucesso para drenagem de VB?
Queda > 20% do valor de BT dentro de 01 semana após passagem do stent
Quando preferir o stent recobert e quando preferir o não recoberto?
Recoberto: pacientes com > 4 meses de sobrevida (maior patência, menos colangite). Contudo, migra mais
Não-recoberto: pacientes com câncer
Qual a patência média de um stent de VB?
6-9 meses
03 situações para indicar CPRE antes de cirurgia nos pacientes com câncer ressecável?
- Neoadjuvância (QT/RT pré) ou timing pra cirurgia > 1 semana
- Colangite
- Prurido intenso
Como lidar com um stent ocluído?
Lama biliar: balão extrator
Tumor: cauterizar ou novo stent dentro (recoberto)
Exame de escolha para identificar litíase intrahepática?
Colangiografia! Na prática, faz-se mais RNM
Tratamentos endoscópicos para litíase intrahepática?
Basket ou litotripsia (principalmente se desproporção cálculo/colédoco)
Como identificar se uma fístula biliar é de alto ou baixo débito?
Extravasou contraste antes de encher VVBB? Alto débito (preferência por papilotomia + stent)
Encheu VVBB e só então extravasou contraste? Baixo débito (só papilotomia)
REVISAR IMAGEM DA CLASSIFICAÇÃO DE STRASBERG PARA LESÃO DE VVBB
3 preditores de alto risco para coledocolitíase? Indicam CPRE
- Cálculo biliar no US/TC
- Colangite
- BT > 4 com dilatação de VB em exame de imagem (TC ou US)
Não está aqui, mas pancreatite também
Qual o timing da CPRE nos pacientes com coledocolitíase?
Pré-operatória: cirurgia deve ser feita dentro de 02 semanas
Pós-operatória: risco de, caso falha do método, pode ser necessária cirurgia para resgatar
Quando preferir balão ou basket na CPRE?
Balão: cálculos pequenos
Basket: cálculos grandes/impactados
Quando indicar litotripsia mecânica na CPRE?
Falha do método convencional (10% dos casos). Até 30% necessitam de mais de uma CPRE
Quando é mais comum indicar litotripsia na CPRE?
Cálculos > 15 mm, múltiplos, acima de estenoses ou em regiões de difícil acesso
Com que frequência trocar próteses plásticas e metálicas?
Plásticas: 2-6 meses
Metálicas: 6-8 meses (migram mais)
Se não for possível litotripsia, o que fazer diante de cálculo não removido?
Cirurgia. Outra opção é deixar stent plástico de 10 Fr (cálculo reduz pela metade de 6 meses)
O que é a síndrome de Mirizzi?
Obstrução do ducto hepático comum ou do colédoco, no contexto de colelitíase
Qual o exame de escolha para diagnóstico e tratamento de Mirizzi?
Diagnóstico: CPRE. Tratamento: cirurgia
O que é a síndrome de Caroli?
Doença congênita ocasionando dilatação multifocal de vias biliares intrahepáticas. Corresponde à classificação de Todani tipo V
Quais as duas principais relações da doença de Caroli?
Colangiocarcinoma (10% destes pacientes) e doença cística renal
Qual o tratamento indicado para Caroli?
AUDC, tratar complicações e transplantar
Qual o principal fator de risco para câncer de vesícula?
Colelitíase
Qual o exame padrão-ouro e o tratamento de escolha para câncer de vesícula?
ECOEDA e cirurgia
Para que serve a classificação de Bismuth?
Estenose de via biliar. Divide-se em I até V.
Bismuth I e II
Diferença da estenose para confluência dos ductos hepáticos < 2 cm ou > 2 cm
Bismuth III, IV e V
III: junto à confluência, porém sem acometê-la
IV: atinge a confluência dos hepáticos
V: atinge os ductos intrahepáticos
Tratamento de escolha na estenose de VB?
CPRE com passagem de próteses. Cirurgia é exceção
Duas principais etiologias para estenose maligna de VB
Colangiocarcinoma (hilar e distal) e tumores pancreáticos (principalmente distal)
Qual o achado de malignidade da colangioscopia?
- PRINCIPAL: - vasos alargados, irregulares e tortuosos
- Massas ou nódulos intraductais
- Estenoses infiltrativas ou ulceradas
- Projeções mucosas papilíferas ou vilosas
- Friabilidade
Estenose maligna de via biliar e colangite
Incomum! O risco é quando há manipulação de VB associada ao caso
Qual stent escolher em casos de fístula biliar?
Sempre de plástico
Quais as 3 complicações precoces mais comuns do transplante hepático?
Ocorrem dentro de 04 semanas:
1. Estenose
2. Sangramento
3. Deiscência
Fístulas são mais comuns nestes casos
Quais as 3 complicações TARDIAS mais comuns do transplante hepático?
Ocorrem após 6 semanas:
1. Estenose
2. Cálculos
3. Infecções
03 principais causas de estenoses não-anastomóticas?
- Isquemia
- Imunomediada (rejeição?)
- Infecciosas
Qual a prótese de escolha no tx hepático?
Metálica! Menor custo agregado (menor necessidade de CPREs futuras)
A partir de qual idade indicamos AINE VR?
14 anos
Dois cuidados na CPRE em gestantes
Realizar no 2 trimestre e com bisturi bipolar
Qual o tumor benigno de papila mais frequente?
Adenoma. Pode ser esporádico ou associado à PAF (até 100% dos pacientes)
Qual o ponto de corte para indicar papilectomia/ampulectomia?
Até 5 cm, desde que:
- Ausência de displasia de alto grau em biópsia - Ausência de invasão profunda
- Sempre passar prótese pancreática nestes casos
Qual a infecção parasitária mais comum no pâncreas e vias biliares?
Ascaridíase! Aumento em 10 vezes o risco de colangiocarcinoma
Quais as três modalidades de drenagem biliar ecoguiada?
- Transmural (hepatogastro ou coledocoduodeno)
- Transpapilar anterógrada
- Transpapilar retrógrada (Rendez-vous)
Quando indicar intervenção diante de WON?
- Sintomas compressivos
- Infecção refratária
- Crescimento
Drenagem via ECOEDA é superior à RI e cirurgia
Qual a diferença de próteses na drenagem de WON?
- Pigtail: mais barata, migra menos. Usa duas próteses de 10 Fr.
- Metálica: mais cara, migra mais. Usa uma prótese só de 30 Fr.
Qual o benefício adicional da prótese metálica no WON?
Devido ao calibre de 30 Fr (10 mm), permite entrada do aparelho para realização de necrosectomia (a partir de 07 dias da passagem)
Quando indicar drenagem via ECOEDA ou transpapilar de coleções pancreáticas?
Tamanho e comunicação ductal.
Se > 5 cm ou ausência de comunicação ductal, ECOEDA. Se < 5 cm com comunicação, transpapilar.
Lesões de DPP?
Esfincterotomia costuma ser suficiente. Em casos de estenose, prótese (sempre plástica)
