COURS 9.1 : L’infection urinaire

Question 1

Décrire : Bactériurie

Answer 1

• Présence de bactéries dans l’urine, tout simplement
• N’implique pas nécessairement une infection

Question 2

Décrire : Infection

Answer 2

Inflammation d’un tissu ou organe causée par un microorganisme

Question 3

Décrire : Infection urinaire compliquée

Answer 3

Implique la présence d’une anomalie qui diminue l’efficacité du traitement

Question 4

Décrire : Infection urinaire non-compliquée

Answer 4

généralement limitée aux les femmes en âge de procréer, limitée à l’arbre urinaire bas, sans anomalie anatomique

Question 5

Nommez les microorganimes qui peuvent causer des infections urinaires

Answer 5

• Entérobactérie
  
  • E. coli
  • Klebsiella
  • Proteus
• Cocci gram positif
  
  • Staphylococcus saprophyticus (coagulase-négative)
  • Entérocoque faecalis

Question 6

Il y a trois manières d’acquérir une infection urinaire.

Nommez les.

Answer 6

• Par voie rétrograde
  
  • c’est le mécanisme habituel.
  • La flore digestive remonte l’urètre vers la vessie.
• Par voie hématogène
  
  • C’est rare !
  • Associé à M. Tuberculosis
  • Associé à S. aureus chez utilisateurs de drogues IV (UDIV)
• Nosocomiale (acquis à l’hôpital)
  • Critères
    
    • Absence IVU à l’admission
    • Apparaît > 48h après l’admission
    • Cathéter vésical souvent impliqué

Question 7

Nommez les étapes clés de la pathogénèse

Answer 7

• Adhérence bactérienne
• Réceptivité épithéliale (vestibule vaginal et vessie)
• Internalisation dans les cellules urothéliales superficielles
• Multiplication des bactéries

Question 8

Certaines souches bactériennes sont plus virulentes en raison de leurs …? (4)

Answer 8

• Pili
• Antigènes membranaires (O)
• Antigènes capsulaires (K)
• Antigènes flagellaires (H)

Question 9

Nommez les facteurs protecteurs de l’hôle contre les infections urinaires (6)

Answer 9

• Longueur urétrale de l’homme
• Sécrétions prostatiques
• pH acide et bactéries inhibitrices du vagin (lactobacilles)
• Osmolarité élevée de l’urine
• Vidange vésicale
• Immunoglobulines

Question 10

Expliquez l’acidité du vagin

Answer 10

• Les lactobacilles sont de bonnes bactéries présentes en quantité abondante chez une femme avec des taux d’œstrogènes normaux.
• Ces bactéries consomment du glycogène qu’elles transforment en acide lactique.
• Ceci rend le pH vaginal plus acide et moins propice à la croissance des bactéries provenant de la flore entérique.
• L’hypœstrogénisme (ménopause) altère la flore bactérienne vaginale, en causant une diminution de la synthèse du glycogène.
• Le glycogène est la source nutritive des lactobacilles.

Question 11

Nommez les facteurs de risques physiologique de l’hôle pour les infections urinaires (4)

Answer 11

• Urètre féminin court
  
  • Le chemin à parcourir pour les bactéries est beaucoup plus court chez la femme que chez l’homme.
• Relations sexuelles (femme)
  
  • Cystite « de la lune de miel »
  • Facteur mécanique (microlésions causées par les relations sexuelles)
• Antigènes sur les cellules urothéliales
• Hypœstrogénisme (ménopause)
  
  • Modification de la flore de lactobacilles et du pH vaginal.

Question 12

Nommez les facteurs de risques pathologiques de l’hôle pour les infections urinaires (4)

Answer 12

• Diabète mellitus
  
  • Le glucose présent dans les urines peut servir de nourriture aux bactéries, ce qui favorise leur prolifération.
• Immunosuppression
• Reflux vésico-urétéral
  
  • Rend les pyélonéphrites plus fréquentes, car l’urine va à rebours de la vessie vers les reins
• Troubles de la vidange vésicale
  
  • Résidu vésical post-mictionnel : l’urine résiduelle dans la vessie après une miction représente un milieu favorable pour la prolifération bactérienne.

Question 13

Énumérez les méthodes d’échantillonage (3)

Answer 13

• Mi-jet
• Cathéterisme vésical
• Ponction sus-pubienne
  
  • Très précis
  • Plus invasif
  • Habituellement utilisée chez le jeune enfant

Question 14

Décrire : Méthode d’échantillonage Mi-jet

Answer 14

• On urine la moitié de notre miction dans la cuvette pour nettoyer l’urètre. On recueille comme échantillon la seconde moitié.
• Contamination fréquente :
  
  • Prépuce ;
  • Introïtus vaginal.

Question 15

Énumérez les méthodes de diagnostic paraclinique de l’infeciton urinaire (4)

Answer 15

• Analyse d’urine (sommaire et microscopie)
• Bâtonnet (sommaire d’urine)
• Microscopie
• Culture d’urine

Question 16

Quoi retrouver au test de bâtonnet lors de l’investigation des infections urinaires? (3)

Answer 16

• Leucocytes +
• Nitrites +
• Hématies +

Question 17

Quoi retrouver au microscope lors de l’investigation des infections urinaires? (3)

Answer 17

• Leucocytes
  
  • > 5 par champ est anormal
  • Dans l’infection, souvent > 15-50 par champ
• Hématies
  
  • ≥ 3 par champ est anormal = hématurie microscopique
  • > 15/champ est fréquent lors d’une infection urinaire
• Bactéries

Question 18

Quoi retrouver à la culture d’urine lors de l’investigation des infections urinaires? (3)

Answer 18

• Le standard de pratique, mais résultats dans ≥ 48 heures
  
  • Significatif seulement si un seul germe présent et > 10⁸/L
• 10⁷ - 10⁸ chez 20-40 % des femmes avec IVU
• Faux négatifs lorsque…
  
  • petites mictions fréquentes ;
  • obstruction du segment urinaire infecté (par exemple une lithiase qui bloque un uretère qui est infecté en amont de la lithiase).

Question 19

Décrire : Cystite

Answer 19

• 30 % des femmes au cours de leur vie
• 20 % de celles-ci auront récidive(s)
• considérée chez la majorité des patients comme une infection non-compliquée

Question 20

Nommez les symptômes de la cystites ()

Answer 20

• Pollakiurie/nycturie
• Impériosité
• Brûlements mictionnels
• Hématurie
• Douleur sus-pubienne
• Absence de fièvre

Question 21

Comment diagnostiquer cystite?

Answer 21

• SMU
• Culture (DCA)
  
  • Obligatoire pour tous les patients?
    
    • tous les hommes,
    • tous les enfants,
    • les femmes si :
• Infections à répétition (proche dans le temps),
• Diabétique,
• Immunosupprimé,
• Manipulation urologique récente.

Question 22

Quel est le traitement de la cystite chez la femme (non-compliquée)

Answer 22

• Antibiotique bactéricide > bactériostatique
  
  • Si TMP-SMX ou quinolone = 3 jours
  • Si autre antibiotique = 7 jours
  • Choix empirique selon résistance locale (<10%) :
    
    • TMP-SMX,
    • Fluoroquinolone,
    • Nitrofurantoïne ;
• Antispasmodique vésical :
  
  • Oxybutinine ou autre agent anticholinergique.

Question 23

Quel est le traitement de la cystite si autres circonstances? (4)

Answer 23

• Entre autres hommes et enfants ;
• Immunosuppression et diabète mal contrôlé;
• Pour 7 jours plutôt que 3 jours ;
• Antibiotique bactéricide > bactériostatique.

Question 24

Quand faire une investigation complémentaire de la cystite?

Answer 24

• Infection chez l’homme ;
• Infection chez l’enfant
• Plus de 4 infections durant 12 mois consécutifs chez la femme.

Question 25

Quoi faire comme investigation complémentaire de la cystite?

Answer 25

• Échographie rénale et pelvienne (à vessie vide) pour évaluer le résidu post-miction ;
• Examen physique :
  
  • Femme = urètre et vagin (cystocèle) ;
  • Homme = prostate et organes génitaux externes.

Question 26

Quelle est la prévention de la cystite?

Answer 26

• Hygiène
• Proanthocyanidines (canneberge)
• Probiotiques
• Prévention pour cystites à répétition
  
  • Corriger problème anatomique/fonctionnel o
  • Antibioprophylaxie
    
    • Post-coïtale
    • Mini-dose d’antibiotique quotidiennement
• Antibiothérapie dès l’apparition des symptômes
• Remplacement œstrogénique local si ménopausée

Question 27

Quoi faire avec une infection urinaire chez les enfants?

Answer 27

• Attention ! Symptomatologie non spécifique enbasâge(<5ans): il faut être très suspicieux !
• Culture via ponction sus-pubienne vs. sac collecteur
• Traitement x 7 jours
• Échographie rénale et cystographie mictionnelle chez tous
  
  • Sauf chez fillette d’âge scolaire (> 5 ans) sans antécédent, avec cystite
  • Afin d’éliminer reflux vésico-urétéral ou autre anomalie urologique congénitale qui favorise infection urinaire

Question 28

Quoi faire avec une bactériurie asymptomatique?

Answer 28

• Femme en bonne santé : pas de traitement
• Homme, enfants ou malade chronique :
  
  • Refaire un contrôle de la culture d’urine
  • Si persiste :
    
    • Traitement antibiotique
    • Rechercher cause anatomique (échographie)
      
      • Rétention
      • Reflux
      • Obstruction de la jonction urétéro-pyélique
      • Lithiase coralliforme du rein
• Traiter si manipulation urologique planifiée

Question 29

Quoi faire avec une bactériurie asymptomatique et grossesse?

Answer 29

• Hydronéphrose se développe lors de la grossesse ;
• Bactériurie asymptomatique a plus tendance à causer pyélonéphrite (PNA) :
  
  • Bactériurie 4 à 7 % (bactériurie pas plus fréquente, mais risque accru !),
  • 25 à 35 % des bactériuries non traitées évoluent vers une PNA,
  • Danger pour fœtus :
    
    • Prématurité,
    • Mortalité prénatale ;
• Traitement 7 jours
• Contrôle de culture d’urine à la fin du traitement

Question 30

Quel est le lien entre cathétérisme vésical et infection urinaire?

Answer 30

• 1 cathétérisme = 2-4 % de contamination ;
• Cathéter à demeure :
  
  • 5 % par jour de contamination pour l’homme,
  • 10 % par jour de contamination pour la femme ;
• 40 % des infections en milieu hospitalier ;
• Germe souvent multi-résistant ;
• Pas de traitement, sauf si symptomatique ou si manipulation urologique envisagée ;
• Cathétérisme intermittent préférable ;
• Contrôle de la culture quelques jours après le retrait de la sonde :
  
  • Considérer antibioprophylaxie au retrait de la sonde, si présente depuis plusieurs jours/semaines.

Question 31

Nommez les signes et symptômes : Pyélonéphrite aiguë (PNA) (4)

Answer 31

• Symptômes urinaires bas (50%)
• Fièvre ± frissons
• Douleur au flanc unilatéral
  
  • Contact lombaire positif (punch rénal)
• Nausées/vomissements

Question 32

Nommez les tests diagnostiques : Pyélonéphrite aiguë (PNA) (4)

Answer 32

• Culture d’urine obligatoire
• FSC et hémocultures
• Échographie rénale chez tous les patients
  
  • Sauf si femme ( ≤ 65 ans) en bonne santé par ailleurs
• Tomodensitométrie abdo-pelvienne si soupçon de colique néphritique (obstruction urétéral)

Question 33

Nommez les traitements : Pyélonéphrite aiguë (PNA) (2)

Answer 33

• Agent bactéricide x 14 jours
• Antibiothérapie intraveineux si PNA sévère
  
  • Quinolone ou TMP-SMX idéalement
  • Seule exception :
    
    • 7 jours pour une jeune patiente, sans anomalie anatomique, traitée avec quinolone

Question 34

Nommez les complications : Pyélonéphrite aiguë (PNA) (3)

Answer 34

• Bactériémie
• Choc septique
• Abcès rénal

Question 35

Décrire : Pyonéphrose

Answer 35

• Pyélonéphrite associée à un système pyélocalycielle obstrué

Question 36

Comment traiter : Pyonéphrose

Answer 36

• Traitement :
  
  • Antibiothérapie
  • Drainage :
    
    • Néphrostomie percutanée (antégrade)
    • Double J (rétrograde)
• À référer rapidement à l’urologue (urgence) !

Question 37

Les abcès rénal surtout chez qui?

Answer 37

• les patients immunosupprimés
• UDIV
• malades chroniques.

Question 38

Expliquez la pathogénèse de l’abcès rénal.

Answer 38

• Par voie hématogène
  
  • S. aureus
  • Culture d’urine négative
• Par voie rétrograde
  
  • Pyélonéphrite compliquée
  • À suspecter si ne s’améliore pas sous traitement ≥ 72h :
    
    • Imagerie à répéter (écho ou TDM)
  • Mauvais antibiotique
  • Obstruction associée

Question 39

Comment traiter : Abcès rénal

Answer 39

• Antibiothérapie à poursuivre
• Drainage
  
  • Percutané
  • Chirurgical

Question 40

Nommez les signes et symptômes : Prostatite aiguë

Answer 40

• Symptômes urinaires bas
• Fièvre et frisson
• Difficultés mictionnelles/rétention urinaire
• Douleurs pelviennes/abdominales possibles
• Toucher rectal
  
  • Douleur exquise
  • Prostate chaude et enflée

Question 41

Nommez les investigations : Prostatite aiguë

Answer 41

• SMU-DCA
• Hémocultures
• FSC

Question 42

Comment traiter : Prostatite aiguë

Answer 42

• Immédiat
• Antibiotiques IV large spectre au départ (ampi/genta)
• Pour les patients très malades et septiques :
  
  • Réanimation liquidienne si nécessaire
  • Hospitalisation parfois nécessaire
• Si vidange vésicale problématique
  
  • PAS DE SONDE URÉTRALE
  • Cathétérisme intermittent
  • Installer une cystostomie sus-pubienne
• En externe

Question 43

Quel est le traitement en externe de la prostatite aiguë?

Answer 43

• Antibiotiques pour 4 semaines
• Fluoroquinolone est le traitement de choix :
  
  • Ciprofloxacine,
  • Levofloxacin,
• TMP-SMX en deuxième choix
• Émollients fécaux
• Alpha-bloquants et AINS aident généralement
• Contrôle de la culture est essentiel

Question 44

Nommez les complications possibles de la prostatite aiguë

Answer 44

• Prostatite chronique bactérienne
  
  • Persistance de la bactérie (prostate non- stérilisée)
  • Cause possible d’infections à répétition chez l’homme
• Abcès prostatique
  
  • Se manifeste généralement par une non- réponse au traitement après une réponse initiale
• Drainage nécessaire
  
  • Transurétral
  • Transrectal
  • Transpérinéal

Question 45

Nommez les symptômes : Épididymite aiguë (3)

Answer 45

• Douleur et gonflement de l’épididyme
• Symptômes urinaires possibles
• Pathogénèse rétrograde via vas déférent

Question 46

Nommez les facteurs de risque : Épididymite aiguë (3)

Answer 46

• Comportements sexuels à risque
• Sonde vésicale à demeure/ instrumentation urologique
• Vessie neurogène

Question 47

Nommez les investigations : Épididymite aiguë (2)

Answer 47

• SMU-DCA, recherche gonocoque /chlamydia si à risque
• Échographie scrotale si doute d’abcès associé

Question 48

Nommez les traitements : Épididymite aiguë (2)

Answer 48

• Si > 35 ans ou enfant:
  
  • Flore entérique
  • Traitement antibiotique de 10 jours avec quinolone
• Si < 35 ans ou comportements sexuels à risque :
  
  • Gonocoque et chlamydia
  • Ceftriaxone 250 mg IM x 1 PLUS doxycycline 100 mg po bid x 10 jours
• Traitement de confort :
  
  • Support scrotal, repos au lit, glace, analgésique, AINS.