COURS 6 : L’hématurie d’origine urologique – Les lithiases urinaires Flashcards
Décrire : Hématurie
- L’hématurie : présence d’hématies dans l’urine.
- Microscopique ou macroscopique.
- Parfois la seule manifestation d’une maladie urologique.
- Au plan diagnostique et étiologique, il _n’y a pas d_e différence entre l’hématurie macroscopique et l’hématurie microscopique.
Décrire : Hématurie microscopique
- Non visible à l’œil nu, seulement en microscopie
- Significatif si ≥ 3 hématies/champ en microscopie, sur au moins 2 échantillons urinaires
- < 5 % de ces patients auront une maladie urologique significative
Décrire : Hématurie macroscopique
- Présence de sang dans les urines en quantité suffisante pour être visible à l’œil nu
- Avec ou sans caillots
- Continue ou intermittente
- Symptômes accompagnateurs ou non
- Risque plus élevé de retrouver une maladie urologique significative
Pseudo-hématurie, 2 catégories
- Urines colorées (bâtonnet et microscopie -)
- Pigments d’hème (bâtonnet +, microscopie -)
- Les 2 tests doivent être +
Il existe trois types d’hématuries vraies.
Nommez les.
- gynécologiques
- glomérulaires
- urologiques
(Nous ne verrons pas les hématuries gynécologiques, puisque cela est en- dehors des objectifs du cours. Vous aurez plus de détail sur ce sujet en gynécologie.)
Remplir ce tableau
Certains indices nous orientent vers une hématurie d’origine glomérulaire.
Nommez les. (5)
- des hématies dysmorphiques ;
- des cylindres granuleux ou hématiques associés ;
- de la protéinurie ;
- l’hypertension artérielle ;
- l’insuffisance rénale
Certains indices nous orientent vers une hématurie d’origine urologique.
Nommez les. (7)
- signes d’infection urinaire (brûlure mictionnelle, mictions fréquentes, fièvre) ;
- une histoire de colique néphrétique ;
- des antécédents d’urolithiase ;
- des facteurs de risque de néoplasie urologique ;
- des symptômes systémiques orientant vers une néoplasie ;
- un traumatisme lombaire ou pelvien ;
- l’immunosuppression.
Décrire : Pseudohématurie
- Urines colorées
- Betteraves
- Médicaments
- Pigments d’hème
- Myoglobunurie
- Hémoglobinurie
Nommez les causes fréquentes d’hématuries urologiques (6)
- Tumeur urothéliale
- Tumeur rénale
- Lithiase urinaire
- Infection urinaire bactérienne
- Hypertrophie prostatique
- Trauma urologique
Dans l’investigation d’une hématurie urologique, qui doit-on investiguer?
- Les patients avec une hématurie macroscopique, sauf si d’origine infectieuse ;
- Les patients avec une hématurie microscopique :
- il faut d’abord éliminer la possibilité qu’il s’agisse d’une fausse hématurie (pseudohématurie) ;
- il faut aussi s’assurer que le problème est persistant : il nous faut donc deux analyses d’urine positives.
Pourquoi investiguer l’hématurie urologique ?
D’abord et avant tout pour éliminer une maladie urologique, en particulier un cancer des voies urinaires.
Que doit-on chercher à l’histoire de l’hématurie? (7)
- Signes d’infection urinaire (brûlure, mictionnelle, mictions fréquentes, fièvre) ;
- Colique néphrétique ;
- Antécédent d’urolithiase ;
- Facteurs de risque de néoplasie urologique ;
- Symptômes systémiques orientant vers néoplasie ;
- Traumatisme lombaire ou pelvien ;
- Immunosuppression.
Comment doit-on investiguer l’hématurie?
- SMU-DCA (microscopie et culture(
- Cytologie urinaire ;
- Cystoscopie ;
-
Imagerie de l’appareil urinaire supérieur :
- Échographie,
- Urographie intraveineuse,
- TDM abdominale et pelvienne 3 phases.
Nommez les trois étapes de la prise en charge de l’hématurie
- Éliminer la pseudohématurie ou origine gynécologique
- Éliminer l’hématurie d’origine glomérulaire.
- Si l’origine urologique est suspectée, procéder à l’investigation susmentionnée.
Quelle est l’épidémiologie du cancer urothélial ?
- L’incidence est estimé a 17/100 000 donc fréquent
- 3 hommes : 1 femme
- Chez l’homme, il est classé en 4ième position des cancers (après prostate, poumons et colorectal).
- Chez la femme, il est classé en 9ième position.
Décrire : L’urothélium
est la muqueuse qui tapisse les structures anatomiques suivantes :
- les calices ;
- les bassinets et les uretères ;
- la vessie ;
- la partie proximale de l’urètre (prostate).
Le cancer urothélial se développe au dépend de l’urothélium et se retrouve anatomiquement dans les structures anatomiques où?
- les calices ;
- les bassinets et les uretères ;
- la vessie ;
- la partie proximale de l’urètre (prostate).
Nommez les facteurs de risque du cancer (7)
- Exposition professionnelle
- Tabac
- Antécédent de radiothérapie pelvienne
- Médicaments
- Inflammation chronique
- Prédisposition génétique (Synd. de Lynch, très rare)
- Acides aristolochiques (herbes chinoises, néphropathie des Balkans).
Nommez les expositions professionnelle qui sont a risque de cancer urothélial
-
Amines aromatiques
- Colorants (textiles et peintures)
- Industrie plastique et caoutchouc
-
Hydrocarbures aromatiques polycycliques
- Industrie de l’aluminium
- Fonderie d’acier et de fonte
- Ramonage, revêtements routiers
Le tabac augmente le risque de cancer urothélial de combien?
est multiplié par 2 à 4
Quels médicament est un facteur de risque pour le cancer urothélial?
Cyclophosphamide (agent de chimiothérapie)
Nommez les inflammations chronique qui sont des facteurs de risque de cancer urothélial
De 2 à 10 % des paraplégiques avec des sondes vésicales à demeure vont développer un cancer de la vessie, dont 80% seront de type squameux.
o Schistosomiase urinaire (Égypte)
Quelles sont les manifestations cliniques du cancer urothélial? (8)
- Hématurie macroscopique ou microscopique (présentation clinique la plus fréquente !)
- Les symptômes irritatifs de la vessie (plus agressifs)
- Des envies fréquentes et urgentes sont souvent retrouvées chez patients ayant un carcinome in situ ou une tumeur infiltrante de la vessie
- Autres signes et symptômes (maladies plus avancées)
- Douleurs lombaires (obstruction urétérale)
- Œdème des membres inférieurs
- Masse pelvienne
- À un stade avancé : perte de poids, douleurs osseuses ou abdominales
Nommez les méthodes diagnostiques pour le cancer urothélial
- Cytologie urinaire (récolte urine, analyse les C qui flottent)
- Cystoscopie
Identifiez
Identifiez
Tumeurs urothéliales
Localisation = vessie
Cystoscopie
Identifiez
Tumeurs urothéliales papillaires
Localisation = uretère
Urétéroscopie
Identifiez
Tumeurs urothéliales papillaires
Localisation = bassinet
Urétéroscopie
Identifiez
La majorité des cancers de la vessie (95 %) sont des ….
carcinomes transitionnels.
La majorité des cancers de la vessie (95 %) sont des carcinomes transitionnels.
75 % de ces cancers sont ___ lors du diagnostic
25 % de ces cancers sont ___ lors du diagnostic
- 75 % de ces cancers sont superficiels lors du diagnostic
- carcinome in situ (CIS)
- 25 % de ces cancers sont infiltrants lors du diagnostic
- (infiltration du muscle de la vessie)
- les cancers infiltrants sont à risque de métastases (ganglions, foie, poumons, os).
Quel est le traitement initial du cancer vésical? Pourquoi?
Résection transurétrale
- Déterminer le stade de la maladie
- Profondeur de la tumeur dans la paroi vésicale
- Offrir une procédure thérapeutique
- Surtout si la tumeur est superficielle
Pour le cancer urothélial, le bilan d’extension est nécessaire. Pourquoi?
car il dicte notre conduite pour le traitement et il détermine en partie le stade TNM.
Le bilan d’extension du cancer urothélial consiste à faire quoi?
- Imagerie du haut appareil urinaire chez tous les patients lors du diagnostic initial
- Urographie intraveineuse ou tomodensitométrie abdomino-pelvienne
- Examens additionnels faits comme bilan d’extension s’il y a tumeur infiltrante
- Radiographie des poumons ou TDM thorax
- Tomographie par émission de positrons (TEP)
- Scintigraphie osseuse
Comment diagnostiquer le cancer urothélial selon ces catégories?
Quelle est la prévalence et le taux de récidive des lithiases urinaires?
- la prévalence est de 2 à 3 %.
- Les taux de récidive de cette condition sont relativement hauts : 10 % à 1 an et 50 % à 10 ans.
Quels sont les facteurs épidémiologiques extrinsèques des lithiases urinaires?
- Climat et saisons
- Incidence accrue durant l’été
- Incidence accrue en zone tropicale
- Apport en liquide
- Effet direct sur le volume urinaire quotidien
- Inversement proportionnelle à l’incidencede calcul
- Diète
- Apport riche en purines (viande)
- Occupation
- Lié à la température ambiante, sudation et hydratation
- Impact direct sur la diurèse quotidienne
Quels sont les facteurs épidémiologiques intrinsèques des lithiases urinaires? (4)
- Hérédité :
- Antécédent familial positif augmente le risque de 25 fois
- Maladies métaboliques héréditaires
- Sexe (3H:1F)
- Race (Blancs >> noirs et asiatiques)
- Âge (pic d’incidence entre 40 et 60 ans)
De façon simplifiée, la formation de lithiase s’effectue en quatre étapes principales.
Nommez les étapes.
- Sursaturation
- Cristallisation
- Agrégation
- Rétention
Décrire : Sursaturation
État nécessaire à la précipitation éventuelle d’un sel
Décrire : Cristallisation
- Précipitation d’un sel et formation de structure cristalline
- Croissance progressive de la grosseur des cristaux
- Certains constituants de l’urine inhibent cette formation (citrate et magnésium)
Décrire : Agrégation
- Accolement physique de cristaux
- L’agrégation des cristaux peut prendre plusieurs formes. Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l’agrégation est homogène ; lorsqu’ils sont de nature différente (cristaux différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d’agrégation hétérogène.
Décrire : Rétention
- Le fait que les cristaux restent à l’intérieur du système excréteur leur permet d’atteindre une taille plus importante.
- Certaines malformations urinaires favorisent la rétention des cristaux par une stase urinaire (ex. obstruction de la jonction urétéro-pyélique).
La solubilité des solutés contenus dans l’urine dépend de quoi?
- du pH urinaire ;
- de la température ;
- de la concentration des ions urinaires principaux.
Énumérez les types de calculs urinaires (4)
- Oxalate de calcium (70-80 %)
- Acide urique (5-10 %)
- Struvite ou lithiase d’infection (10 %)
- Cystine (1-2 %)
Décrire : Calculs Oxalate de calcium (70-80 %)
- Plusieurs anomalies métaboliques favorisent la formation de ce type de calcul :
- hypercalciurie
- hyperoxalurie
- hypocitraturie.
- Ces calculs sont visibles sur une radiographie standard : ils sont radio-opaques.
Décrire : Calculs Acide urique (5-10%)
- Trois anomalies métaboliques possibles
- pH urinaire acide persistant
- volume urinaire faible
- hyperuricosurie
- Son incidence est en augmentation en raison de l’augmentation :
- de l’obésité et du diabète de type 2 ;
- de l’apport alimentaire trop riche en purines (viande).
- Non visible sur une radiographie standard (radio-transparente), mais visible sur la TDM.
Décrire : Calculs Struvite ou lithiase d’infection (10 %)
- Plus fréquent chez la femme
- Associé à des infections urinaires chroniques causées par des bactéries produisant de l’uréase (scinde l’urée)
- Urée=2NH4+ + 2HCO3-
- Cristaux de phosphate-ammonium-magnésium
- Formation lente qui souvent épouse les contours des voies urinaires (calcul coralliforme)
- Radio-opaque
- Germes producteurs d’uréase : Proteus sp., parfois Klebsiella, Pseudomonas et Staphylocoques peuvent être impliqués.
Décire : Calculs cystine (1-2%)
- Désordre héréditaire autosomal récessif
- Défaut de réabsorption tubulaire d’acides aminés (cystine, ornithine, lysine, arginine)
- Solubilité de la cystine très faible à pH urinaire habituel Radio-transparente
Nommez les modes de présentation des lithiases urinaires (4)
- Colique néphrétique
- Hématurie
- Infection urinaire
- Découverte fortuite
Nommez la présentation clinique la plus classique d’un calcul urétéral
Colique néphrétique
Décrivez la douleur de la colique néphrétique
- Douleur unilatérale
- Début brutal, très intense, en coup de poignard
- Loge rénale (angle costo-vertébral)
- Aucune position confortable (patient agité)
- Douleurs peuvent mimer d’autres pathologies
- Pathologies vertébro-musculaires
- Problème vésical ou annexiel
(trompe-ovaire)
* Appendicite * Cholécystite * Pancréatite
Décrivez l’irridiation de la colique néphrétique
- Uretère proximal
- Flanc et quadrant inférieur
- Uretère moyen
- Région inguinale, testicule, grande lèvre
- Jonction urétéro-vésicale
- Le calcul doit traverser la paroi de la vessie et causera des symptômes vésicaux irritatifs (ténesme, mictions urgentes, pollakiurie).
Quelles sont les symptômes associés de la colique néphrétique (3)
- Nausées et vomissements
- Iléus paralytique (arrêt réflexe du transit digestif)
- Envies fréquentes d’uriner.
Quelles sont les mécanismes de formation de la douleur de la colique néphrétique? (3)
- Obstruction subite du flot urinaire :
- L’urolithiase migre subitement dans l’uretère ;
- Hyperpression en amont de l’obstruction :
- Le rein continue à produire de l’urine ;
- Contractions spastiques de l’uretère.
Nommez les zones de rétrécissement d’un uretère normal (3)
- Jonction urétéro-pyélique
- Croisement avec vaisseaux iliaques
- Jonction urétéro-vésicale
- Endroit où l’uretère a le plus faible calibre.
Vrai ou Faux
La lithiase urinaire est la seule pathologie pouvant causer une colique néphrétique.
Faux
La lithiase urinaire n’est pas la seule pathologie pouvant causer une colique néphrétique. Elle est par contre la plus fréquente.
Décrire : Hématurie associée aux lithiases urinaires (6)
- Macroscopique ou microscopique
- Souvent, aucun autre symptôme accompagnateur
- Lithiase habituellement dans le calice / bassinet
- N’obstrue pas le flot urinaire
- Engendre inflammation et frottement
- Toujours éliminer autre cause pour l’hématurie (cancer) en effectuant le bilan complet
Décrire : Infection urinaire Chronique ou récidivante
(Lithiases urinaires)
- Calcul d’infection (struvite)
- Bactéries scindant l’urée
- Formation lente et progressive du calcul
- Infection chronique ou rebelle aux antibiotiques est souvent le seul signe présent.
Décrire : Infection urinaire grave ou septicémie
(Lithiases urinaires)
- L’obstruction urétérale peut se compliquer :
- d’une pyélonéphrite (infection du rein) ;
- d’une contamination de l’urine en amont de l’obstruction.
- Équivalent d’un abcès
- Évolution rapide vers un état de choc septique
- Urgence urologique de drainer le rein obstrué
- Cathéter double J ou tube de néphrostomie.
Expliquez la phiosiopathologie des calculs vésicals
Physiopathologie différente de la lithiase rénale
- Associé à une mauvaise vidange vésicale et une stase urinaire
Quels sont les symptômes des calculs vésicals?
- Symptômes irritatifs
- Brûlure mictionnelle
- Mictions fréquentes
- Douleurs pelviennes
- Hématurie
- Symptômes obstructifs
- Jet urinaire interrompu
Expliquez l’investigation chez patient suspecté d’avoir une urolithiase
- Examens biologiques
- Sommaire et microscopie des urines
- Hématurie microscopique
- Culture d’urine
- Éliminer une infection
- Créatinine
- Évaluation de la fonction rénale
- Sommaire et microscopie des urines
- Imagerie
- RX de l’abdomen
- Échographie
- TDM sans contraste intraveineux
- Examen de choix
- Tous les types de calculs y sont visibles
- Permet bonne évaluation du diagnostic différentiel possible
Expliquez le dépistage d’un problème métabolique (par rapport aux calculs)
- Le dépistage est effectué chez des individus récidivistes.
- On procède la plupart du temps à un bilan biologique :
- le dosage urinaire et sérique de différentes substances ;
- l’analyse du calcul.
- Les résultats du bilan peuvent orienter vers des traitements spécifiques visant à freiner la formation des lithiases.
Quelles sont les complications des calculs?
- Douleurs incoercibles (nécessité de prendre des narcotiques en continue)
- Infection urinaire et urosepsis –> Traitement : double J ou néphrostomie
- Insuffisance rénale aiguë dans les deux situations suivantes :
- IRC préexistante
- Patient avec un rein unique
- Chez un patient avec une insuffisance rénale chronique et une obstruction persistante non identifiée
- Calcul coralliforme
- Lithiase urétérale non traitée
Pour les calculs, il existe deux traitements d’urgence disponibles, qui sont parfois nécessaires en attendant le traitement chirurgical définitif. Nommez les.
- la néphrostomie percutanée (sous anesthésie locale, mettre un tube dans un calice en passant à travers la peau et le parenchyme rénal) ;
- le double J (en salle d’op, par approche endoscopique vésicale).
Vrai ou Faux
Les patients avec des complications nécessitent un traitement chirurgical définitif : ils sont non candidats au traitement conservateur.
Vrai, Règle d’or
Pourquoi est-ce que pour les petits calculs, on laisse souvent le temps faire son travail?
Bon taux d’expulsion spontanée de lithiase
Nommez les étapes dans le traitement des calculs (6)
- Contrôle de la douleur
- Confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive
- Éliminer une complication associée
- Évaluer si le patient est candidat pour un traitement conservateur (80 % du temps)
- Si le candidat n’est pas candidat pour un traitement conservateur, opter pour un traitement chirurgical (20 %).
- Prévention d’une récidive
Nommez les principes généraux de traitement des calculs
- Prise en charge de l’épisode aigu
- Traitement conservateur (80%)
- Traitement chirurgical (20%)
- Prévention d’une récidive
- Recommandations diététiques générales
- Traitement spécifique si anomalie métabolique identifiée
- Cette portion ne sera pas abordé
Comment prendre en charge de l’épisode aigu des calculs? (4)
- Contrôle de la douleur
- Narcotiques et anti-inflammatoires non-stéroïdiens
- Confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive
- Éliminer autre étiologie
- Tomodensitométrie abdominale et pelvienne
- Éliminer une complication associée
- Évaluer si candidat pour un traitement conservateur
Dans l’épisode aigu des calculs, quelles sont les conditions pour le traitement conservateur?
- Patient bien soulagé avec analgésie orale
- Absence de complication
- Expulsion spontanée anticipée
- Règle générale pour traitement conservateur lithiase ≤ 6 mm
Dans la prise en charge de l’épisode aigu, le traitement conservateur consiste en quoi?
- Analgésie (AINS ± narcotique)
- Thérapie médicale favorisant l’expulsion
- Agent alpha-bloquant (ex. tamsulosin)
- Filtration des urines par le patient
- Hydratation normale
- Réévaluation par imagerie 3-4 semaines plus tard si lithiase non expulsée
Dans la prise en charge de l’épisode aigu, le traitement conservateur est un échec dans quel cas?
- Échec si urolithiase présente après 4 semaines
- Pas de bénéfice à attendre plus longtemps
- Peut endommager la fonction du rein de façon permanente si obstruction persiste > 4 sem
Dans la prise en charge de l’épisode aigu des calculs, quelles sont les indications du traitement chirurgical? (4)
- Complications
- Calcul coralliforme ou lithiase de gros volume
- Échec au traitement conservateur
- Rein unique
Dans la prise en charge de l’épisode aigu des calculs, quels sont les types de chirurgies possibles? (4)
- Drainage du rein (double j ou néphrostomie percutanée)
- Lithotripsie par onde de choc extra-corporelle
- Urétéroscopie avec fragmentation de la lithiase
- Néphrolithotomie percutanée
Identifiez
Litothripsie par ondes de choc extra-corporelle
Identifiez
Urétéroscopie
Identifiez
Néphrolithotomie percutanée
Pour les calculs, comment prévenir une récidive?
- Recommandations générales
- Hydratation +++
- Diminuer consommation de sel
- Diminuer l’apport en purine (viande, volaille, poisson)
- Apport adéquat en calcium
- Traitement spécifique si anomalie métabolique identifiée
- Cette portion ne sera pas abordée
