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Système urinaire examen 2 > COURS 6 : L’hématurie d’origine urologique – Les lithiases urinaires > Flashcards

COURS 6 : L’hématurie d’origine urologique – Les lithiases urinaires Flashcards

1
Q

Décrire : Hématurie

A
  • L’hématurie : présence d’hématies dans l’urine.
  • Microscopique ou macroscopique.
  • Parfois la seule manifestation d’une maladie urologique.
  • Au plan diagnostique et étiologique, il _n’y a pas d_e différence entre l’hématurie macroscopique et l’hématurie microscopique.
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Q

Décrire : Hématurie microscopique

A
  • Non visible à l’œil nu, seulement en microscopie
  • Significatif si ≥ 3 hématies/champ en microscopie, sur au moins 2 échantillons urinaires
  • < 5 % de ces patients auront une maladie urologique significative
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Q

Décrire : Hématurie macroscopique

A
  • Présence de sang dans les urines en quantité suffisante pour être visible à l’œil nu
  • Avec ou sans caillots
  • Continue ou intermittente
  • Symptômes accompagnateurs ou non
  • Risque plus élevé de retrouver une maladie urologique significative
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4
Q

Pseudo-hématurie, 2 catégories

A
  • Urines colorées (bâtonnet et microscopie -)
  • Pigments d’hème (bâtonnet +, microscopie -)
  • Les 2 tests doivent être +
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5
Q

Il existe trois types d’hématuries vraies.

Nommez les.

A
  • gynécologiques
  • glomérulaires
  • urologiques

(Nous ne verrons pas les hématuries gynécologiques, puisque cela est en- dehors des objectifs du cours. Vous aurez plus de détail sur ce sujet en gynécologie.)

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6
Q

Remplir ce tableau

A
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7
Q

Certains indices nous orientent vers une hématurie d’origine glomérulaire.

Nommez les. (5)

A
  • des hématies dysmorphiques ;
  • des cylindres granuleux ou hématiques associés ;
  • de la protéinurie ;
  • l’hypertension artérielle ;
  • l’insuffisance rénale
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8
Q

Certains indices nous orientent vers une hématurie d’origine urologique.

Nommez les. (7)

A
  • signes d’infection urinaire (brûlure mictionnelle, mictions fréquentes, fièvre) ;
  • une histoire de colique néphrétique ;
  • des antécédents d’urolithiase ;
  • des facteurs de risque de néoplasie urologique ;
  • des symptômes systémiques orientant vers une néoplasie ;
  • un traumatisme lombaire ou pelvien ;
  • l’immunosuppression.
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9
Q

Décrire : Pseudohématurie

A
  • Urines colorées
    • Betteraves
    • Médicaments
  • Pigments d’hème
    • Myoglobunurie
    • Hémoglobinurie
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10
Q

Nommez les causes fréquentes d’hématuries urologiques (6)

A
  • Tumeur urothéliale
  • Tumeur rénale
  • Lithiase urinaire
  • Infection urinaire bactérienne
  • Hypertrophie prostatique
  • Trauma urologique
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11
Q

Dans l’investigation d’une hématurie urologique, qui doit-on investiguer?

A
  • Les patients avec une hématurie macroscopique, sauf si d’origine infectieuse ;
  • Les patients avec une hématurie microscopique :
    • il faut d’abord éliminer la possibilité qu’il s’agisse d’une fausse hématurie (pseudohématurie) ;
    • il faut aussi s’assurer que le problème est persistant : il nous faut donc deux analyses d’urine positives.
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12
Q

Pourquoi investiguer l’hématurie urologique ?

A

D’abord et avant tout pour éliminer une maladie urologique, en particulier un cancer des voies urinaires.

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13
Q

Que doit-on chercher à l’histoire de l’hématurie? (7)

A
  • Signes d’infection urinaire (brûlure, mictionnelle, mictions fréquentes, fièvre) ;
  • Colique néphrétique ;
  • Antécédent d’urolithiase ;
  • Facteurs de risque de néoplasie urologique ;
  • Symptômes systémiques orientant vers néoplasie ;
  • Traumatisme lombaire ou pelvien ;
  • Immunosuppression.
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14
Q

Comment doit-on investiguer l’hématurie?

A
  • SMU-DCA (microscopie et culture(
  • Cytologie urinaire ;
  • Cystoscopie ;
  • Imagerie de l’appareil urinaire supérieur :
    • Échographie,
    • Urographie intraveineuse,
    • TDM abdominale et pelvienne 3 phases.
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15
Q

Nommez les trois étapes de la prise en charge de l’hématurie

A
  1. Éliminer la pseudohématurie ou origine gynécologique
  2. Éliminer l’hématurie d’origine glomérulaire.
  3. Si l’origine urologique est suspectée, procéder à l’investigation susmentionnée.
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16
Q

Quelle est l’épidémiologie du cancer urothélial ?

A
  • L’incidence est estimé a 17/100 000 donc fréquent
  • 3 hommes : 1 femme
  • Chez l’homme, il est classé en 4ième position des cancers (après prostate, poumons et colorectal).
  • Chez la femme, il est classé en 9ième position.
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17
Q

Décrire : L’urothélium

A

est la muqueuse qui tapisse les structures anatomiques suivantes :

  • les calices ;
  • les bassinets et les uretères ;
  • la vessie ;
  • la partie proximale de l’urètre (prostate).
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18
Q

Le cancer urothélial se développe au dépend de l’urothélium et se retrouve anatomiquement dans les structures anatomiques où?

A
  • les calices ;
  • les bassinets et les uretères ;
  • la vessie ;
  • la partie proximale de l’urètre (prostate).
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19
Q

Nommez les facteurs de risque du cancer (7)

A
  • Exposition professionnelle
  • Tabac
  • Antécédent de radiothérapie pelvienne
  • Médicaments
  • Inflammation chronique
  • Prédisposition génétique (Synd. de Lynch, très rare)
  • Acides aristolochiques (herbes chinoises, néphropathie des Balkans).
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20
Q

Nommez les expositions professionnelle qui sont a risque de cancer urothélial

A
  • Amines aromatiques
    • Colorants (textiles et peintures)
    • Industrie plastique et caoutchouc
  • Hydrocarbures aromatiques polycycliques
    • Industrie de l’aluminium
    • Fonderie d’acier et de fonte
    • Ramonage, revêtements routiers
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21
Q

Le tabac augmente le risque de cancer urothélial de combien?

A

est multiplié par 2 à 4

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22
Q

Quels médicament est un facteur de risque pour le cancer urothélial?

A

Cyclophosphamide (agent de chimiothérapie)

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23
Q

Nommez les inflammations chronique qui sont des facteurs de risque de cancer urothélial

A

De 2 à 10 % des paraplégiques avec des sondes vésicales à demeure vont développer un cancer de la vessie, dont 80% seront de type squameux.

o Schistosomiase urinaire (Égypte)

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24
Q

Quelles sont les manifestations cliniques du cancer urothélial? (8)

A
  • Hématurie macroscopique ou microscopique (présentation clinique la plus fréquente !)
  • Les symptômes irritatifs de la vessie (plus agressifs)
    • Des envies fréquentes et urgentes sont souvent retrouvées chez patients ayant un carcinome in situ ou une tumeur infiltrante de la vessie
  • Autres signes et symptômes (maladies plus avancées)
    • Douleurs lombaires (obstruction urétérale)
    • Œdème des membres inférieurs
    • Masse pelvienne
    • À un stade avancé : perte de poids, douleurs osseuses ou abdominales
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25
Q

Nommez les méthodes diagnostiques pour le cancer urothélial

A
  • Cytologie urinaire (récolte urine, analyse les C qui flottent)
  • Cystoscopie
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26
Q

Identifiez

A
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27
Q

Identifiez

A

Tumeurs urothéliales

Localisation = vessie

Cystoscopie

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28
Q

Identifiez

A

Tumeurs urothéliales papillaires

Localisation = uretère

Urétéroscopie

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29
Q

Identifiez

A

Tumeurs urothéliales papillaires

Localisation = bassinet

Urétéroscopie

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30
Q

Identifiez

A
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31
Q

La majorité des cancers de la vessie (95 %) sont des ….

A

carcinomes transitionnels.

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32
Q

La majorité des cancers de la vessie (95 %) sont des carcinomes transitionnels.

75 % de ces cancers sont ___ lors du diagnostic

25 % de ces cancers sont ___ lors du diagnostic

A
  • 75 % de ces cancers sont superficiels lors du diagnostic
    • carcinome in situ (CIS)
  • 25 % de ces cancers sont infiltrants lors du diagnostic
    • (infiltration du muscle de la vessie)
    • les cancers infiltrants sont à risque de métastases (ganglions, foie, poumons, os).
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33
Q

Quel est le traitement initial du cancer vésical? Pourquoi?

A

Résection transurétrale

  • Déterminer le stade de la maladie
    • Profondeur de la tumeur dans la paroi vésicale
  • Offrir une procédure thérapeutique
    • Surtout si la tumeur est superficielle
34
Q

Pour le cancer urothélial, le bilan d’extension est nécessaire. Pourquoi?

A

car il dicte notre conduite pour le traitement et il détermine en partie le stade TNM.

35
Q

Le bilan d’extension du cancer urothélial consiste à faire quoi?

A
  • Imagerie du haut appareil urinaire chez tous les patients lors du diagnostic initial
    • Urographie intraveineuse ou tomodensitométrie abdomino-pelvienne
  • Examens additionnels faits comme bilan d’extension s’il y a tumeur infiltrante
    • Radiographie des poumons ou TDM thorax
    • Tomographie par émission de positrons (TEP)
    • Scintigraphie osseuse
36
Q

Comment diagnostiquer le cancer urothélial selon ces catégories?

A
37
Q

Quelle est la prévalence et le taux de récidive des lithiases urinaires?

A
  • la prévalence est de 2 à 3 %.
  • Les taux de récidive de cette condition sont relativement hauts : 10 % à 1 an et 50 % à 10 ans.
38
Q

Quels sont les facteurs épidémiologiques extrinsèques des lithiases urinaires?

A
  • Climat et saisons
    • Incidence accrue durant l’été
    • Incidence accrue en zone tropicale
  • Apport en liquide
    • Effet direct sur le volume urinaire quotidien
    • Inversement proportionnelle à l’incidencede calcul
  • Diète
    • Apport riche en purines (viande)
  • Occupation
    • Lié à la température ambiante, sudation et hydratation
    • Impact direct sur la diurèse quotidienne
39
Q

Quels sont les facteurs épidémiologiques intrinsèques des lithiases urinaires? (4)

A
  • Hérédité :
    • Antécédent familial positif augmente le risque de 25 fois
    • Maladies métaboliques héréditaires
  • Sexe (3H:1F)
  • Race (Blancs >> noirs et asiatiques)
  • Âge (pic d’incidence entre 40 et 60 ans)
40
Q

De façon simplifiée, la formation de lithiase s’effectue en quatre étapes principales.

Nommez les étapes.

A
  • Sursaturation
  • Cristallisation
  • Agrégation
  • Rétention
41
Q

Décrire : Sursaturation

A

État nécessaire à la précipitation éventuelle d’un sel

42
Q

Décrire : Cristallisation

A
  • Précipitation d’un sel et formation de structure cristalline
  • Croissance progressive de la grosseur des cristaux
  • Certains constituants de l’urine inhibent cette formation (citrate et magnésium)
43
Q

Décrire : Agrégation

A
  • Accolement physique de cristaux
  • L’agrégation des cristaux peut prendre plusieurs formes. Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l’agrégation est homogène ; lorsqu’ils sont de nature différente (cristaux différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d’agrégation hétérogène.
44
Q

Décrire : Rétention

A
  • Le fait que les cristaux restent à l’intérieur du système excréteur leur permet d’atteindre une taille plus importante.
  • Certaines malformations urinaires favorisent la rétention des cristaux par une stase urinaire (ex. obstruction de la jonction urétéro-pyélique).
45
Q

La solubilité des solutés contenus dans l’urine dépend de quoi?

A
  • du pH urinaire ;
  • de la température ;
  • de la concentration des ions urinaires principaux.
46
Q

Énumérez les types de calculs urinaires (4)

A
  • Oxalate de calcium (70-80 %)
  • Acide urique (5-10 %)
  • Struvite ou lithiase d’infection (10 %)
  • Cystine (1-2 %)
47
Q

Décrire : Calculs Oxalate de calcium (70-80 %)

A
  • Plusieurs anomalies métaboliques favorisent la formation de ce type de calcul :
    • hypercalciurie
    • hyperoxalurie
    • hypocitraturie.
  • Ces calculs sont visibles sur une radiographie standard : ils sont radio-opaques.
48
Q

Décrire : Calculs Acide urique (5-10%)

A
  • Trois anomalies métaboliques possibles
    • pH urinaire acide persistant
    • volume urinaire faible
    • hyperuricosurie
  • Son incidence est en augmentation en raison de l’augmentation :
    • de l’obésité et du diabète de type 2 ;
    • de l’apport alimentaire trop riche en purines (viande).
  • Non visible sur une radiographie standard (radio-transparente), mais visible sur la TDM.
49
Q

Décrire : Calculs Struvite ou lithiase d’infection (10 %)

A
  • Plus fréquent chez la femme
  • Associé à des infections urinaires chroniques causées par des bactéries produisant de l’uréase (scinde l’urée)
    • Urée=2NH4+ + 2HCO3-
  • Cristaux de phosphate-ammonium-magnésium
  • Formation lente qui souvent épouse les contours des voies urinaires (calcul coralliforme)
  • Radio-opaque
  • Germes producteurs d’uréase : Proteus sp., parfois Klebsiella, Pseudomonas et Staphylocoques peuvent être impliqués.
50
Q

Décire : Calculs cystine (1-2%)

A
  • Désordre héréditaire autosomal récessif
  • Défaut de réabsorption tubulaire d’acides aminés (cystine, ornithine, lysine, arginine)
  • Solubilité de la cystine très faible à pH urinaire habituel Radio-transparente
51
Q

Nommez les modes de présentation des lithiases urinaires (4)

A
  • Colique néphrétique
  • Hématurie
  • Infection urinaire
  • Découverte fortuite
52
Q

Nommez la présentation clinique la plus classique d’un calcul urétéral

A

Colique néphrétique

53
Q

Décrivez la douleur de la colique néphrétique

A
  • Douleur unilatérale
    • Début brutal, très intense, en coup de poignard
    • Loge rénale (angle costo-vertébral)
    • Aucune position confortable (patient agité)
  • Douleurs peuvent mimer d’autres pathologies
    • Pathologies vertébro-musculaires
    • Problème vésical ou annexiel

(trompe-ovaire)

* Appendicite
* Cholécystite
* Pancréatite
54
Q

Décrivez l’irridiation de la colique néphrétique

A
  • Uretère proximal
    • Flanc et quadrant inférieur
  • Uretère moyen
    • Région inguinale, testicule, grande lèvre
  • Jonction urétéro-vésicale
    • Le calcul doit traverser la paroi de la vessie et causera des symptômes vésicaux irritatifs (ténesme, mictions urgentes, pollakiurie).
55
Q

Quelles sont les symptômes associés de la colique néphrétique (3)

A
  • Nausées et vomissements
  • Iléus paralytique (arrêt réflexe du transit digestif)
  • Envies fréquentes d’uriner.
56
Q

Quelles sont les mécanismes de formation de la douleur de la colique néphrétique? (3)

A
  • Obstruction subite du flot urinaire :
    • L’urolithiase migre subitement dans l’uretère ;
  • Hyperpression en amont de l’obstruction :
    • Le rein continue à produire de l’urine ;
  • Contractions spastiques de l’uretère.
57
Q

Nommez les zones de rétrécissement d’un uretère normal (3)

A
  • Jonction urétéro-pyélique
  • Croisement avec vaisseaux iliaques
  • Jonction urétéro-vésicale
    • Endroit où l’uretère a le plus faible calibre.
58
Q

Vrai ou Faux

La lithiase urinaire est la seule pathologie pouvant causer une colique néphrétique.

A

Faux

La lithiase urinaire n’est pas la seule pathologie pouvant causer une colique néphrétique. Elle est par contre la plus fréquente.

59
Q

Décrire : Hématurie associée aux lithiases urinaires (6)

A
  • Macroscopique ou microscopique
  • Souvent, aucun autre symptôme accompagnateur
  • Lithiase habituellement dans le calice / bassinet
  • N’obstrue pas le flot urinaire
  • Engendre inflammation et frottement
  • Toujours éliminer autre cause pour l’hématurie (cancer) en effectuant le bilan complet
60
Q

Décrire : Infection urinaire Chronique ou récidivante

(Lithiases urinaires)

A
  • Calcul d’infection (struvite)
    • Bactéries scindant l’urée
    • Formation lente et progressive du calcul
  • Infection chronique ou rebelle aux antibiotiques est souvent le seul signe présent.
61
Q

Décrire : Infection urinaire grave ou septicémie

(Lithiases urinaires)

A
  • L’obstruction urétérale peut se compliquer :
    • d’une pyélonéphrite (infection du rein) ;
    • d’une contamination de l’urine en amont de l’obstruction.
  • Équivalent d’un abcès
  • Évolution rapide vers un état de choc septique
  • Urgence urologique de drainer le rein obstrué
    • Cathéter double J ou tube de néphrostomie.
62
Q

Expliquez la phiosiopathologie des calculs vésicals

A

Physiopathologie différente de la lithiase rénale

  • Associé à une mauvaise vidange vésicale et une stase urinaire
63
Q

Quels sont les symptômes des calculs vésicals?

A
  • Symptômes irritatifs
    • Brûlure mictionnelle
    • Mictions fréquentes
    • Douleurs pelviennes
    • Hématurie
  • Symptômes obstructifs
    • Jet urinaire interrompu
64
Q

Expliquez l’investigation chez patient suspecté d’avoir une urolithiase

A
  • Examens biologiques
    • Sommaire et microscopie des urines
      • Hématurie microscopique
    • Culture d’urine
      • Éliminer une infection
    • Créatinine
      • Évaluation de la fonction rénale
  • Imagerie
    • RX de l’abdomen
    • Échographie
    • TDM sans contraste intraveineux
      • Examen de choix
      • Tous les types de calculs y sont visibles
      • Permet bonne évaluation du diagnostic différentiel possible
65
Q

Expliquez le dépistage d’un problème métabolique (par rapport aux calculs)

A
  • Le dépistage est effectué chez des individus récidivistes.
  • On procède la plupart du temps à un bilan biologique :
    • le dosage urinaire et sérique de différentes substances ;
    • l’analyse du calcul.
  • Les résultats du bilan peuvent orienter vers des traitements spécifiques visant à freiner la formation des lithiases.
66
Q

Quelles sont les complications des calculs?

A
  • Douleurs incoercibles (nécessité de prendre des narcotiques en continue)
  • Infection urinaire et urosepsis –> Traitement : double J ou néphrostomie
  • Insuffisance rénale aiguë dans les deux situations suivantes :
    • IRC préexistante
    • Patient avec un rein unique
  • Chez un patient avec une insuffisance rénale chronique et une obstruction persistante non identifiée
    • Calcul coralliforme
    • Lithiase urétérale non traitée
67
Q

Pour les calculs, il existe deux traitements d’urgence disponibles, qui sont parfois nécessaires en attendant le traitement chirurgical définitif. Nommez les.

A
  • la néphrostomie percutanée (sous anesthésie locale, mettre un tube dans un calice en passant à travers la peau et le parenchyme rénal) ;
  • le double J (en salle d’op, par approche endoscopique vésicale).
68
Q

Vrai ou Faux

Les patients avec des complications nécessitent un traitement chirurgical définitif : ils sont non candidats au traitement conservateur.

A

Vrai, Règle d’or

69
Q

Pourquoi est-ce que pour les petits calculs, on laisse souvent le temps faire son travail?

A

Bon taux d’expulsion spontanée de lithiase

70
Q

Nommez les étapes dans le traitement des calculs (6)

A
  • Contrôle de la douleur
  • Confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive
  • Éliminer une complication associée
  • Évaluer si le patient est candidat pour un traitement conservateur (80 % du temps)
  • Si le candidat n’est pas candidat pour un traitement conservateur, opter pour un traitement chirurgical (20 %).
  • Prévention d’une récidive
71
Q

Nommez les principes généraux de traitement des calculs

A
  • Prise en charge de l’épisode aigu
    • Traitement conservateur (80%)
    • Traitement chirurgical (20%)
  • Prévention d’une récidive
    • Recommandations diététiques générales
    • Traitement spécifique si anomalie métabolique identifiée
      • Cette portion ne sera pas abordé
72
Q

Comment prendre en charge de l’épisode aigu des calculs? (4)

A
  1. Contrôle de la douleur
    1. Narcotiques et anti-inflammatoires non-stéroïdiens
  2. Confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive
    • Éliminer autre étiologie
    • Tomodensitométrie abdominale et pelvienne
  3. Éliminer une complication associée
  4. Évaluer si candidat pour un traitement conservateur
73
Q

Dans l’épisode aigu des calculs, quelles sont les conditions pour le traitement conservateur?

A
  • Patient bien soulagé avec analgésie orale
  • Absence de complication
  • Expulsion spontanée anticipée
  • Règle générale pour traitement conservateur lithiase ≤ 6 mm
74
Q

Dans la prise en charge de l’épisode aigu, le traitement conservateur consiste en quoi?

A
  • Analgésie (AINS ± narcotique)
  • Thérapie médicale favorisant l’expulsion
    • Agent alpha-bloquant (ex. tamsulosin)
  • Filtration des urines par le patient
  • Hydratation normale
  • Réévaluation par imagerie 3-4 semaines plus tard si lithiase non expulsée
75
Q

Dans la prise en charge de l’épisode aigu, le traitement conservateur est un échec dans quel cas?

A
  • Échec si urolithiase présente après 4 semaines
    • Pas de bénéfice à attendre plus longtemps
    • Peut endommager la fonction du rein de façon permanente si obstruction persiste > 4 sem
76
Q

Dans la prise en charge de l’épisode aigu des calculs, quelles sont les indications du traitement chirurgical? (4)

A
  • Complications
  • Calcul coralliforme ou lithiase de gros volume
  • Échec au traitement conservateur
  • Rein unique
77
Q

Dans la prise en charge de l’épisode aigu des calculs, quels sont les types de chirurgies possibles? (4)

A
  • Drainage du rein (double j ou néphrostomie percutanée)
  • Lithotripsie par onde de choc extra-corporelle
  • Urétéroscopie avec fragmentation de la lithiase
  • Néphrolithotomie percutanée
78
Q

Identifiez

A

Litothripsie par ondes de choc extra-corporelle

79
Q

Identifiez

A

Urétéroscopie

80
Q

Identifiez

A

Néphrolithotomie percutanée

81
Q

Pour les calculs, comment prévenir une récidive?

A
  • Recommandations générales
    • Hydratation +++
    • Diminuer consommation de sel
    • Diminuer l’apport en purine (viande, volaille, poisson)
    • Apport adéquat en calcium
  • Traitement spécifique si anomalie métabolique identifiée
    • Cette portion ne sera pas abordée

Système urinaire examen 2 (11 decks)

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