Cours 9 : troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress + troubles liés à l'usage de substances

Question 1

Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress : critère diagnostique principal

Answer 1

Exposition à un événement traumatique ou stressant

Question 2

Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress : Relation étroite avec quels troubles

Answer 2

Avec troubles anxieux, TOC et apparentés et troubles dissociatifs

Question 3

Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress niveau de détresse et symptômes à l’avant-plan

Answer 3

La détresse ainsi que les symptômes à l’avant-plan sont variables.
Le niveau de détresse est toujours présent, mais peut varier et changer ++
Les symptômes ne seront pas tjrs les mêmes : oui il peut y avoir peur/anxiété, mais aussi symptômes anhédoniques, dysphoriques, agressifs, dissociatifs.

Question 4

Trouble de stress post-traumatique critère A

Answer 4

Exposition à la mort effective ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles d’une (ou plusieurs) des façons suivantes:

1- En étant directement exposé à un ou à plusieurs événements traumatiques

2- En étant témoin direct d’un ou plusieurs événements traumatiques survenus à d’autres personnes

3- En apprenant qu’un ou plusieurs événements traumatiques sont arrivés à un membre de la famille proche ou à un ami proche. Dans les cas de mort effective ou de menace de mort d’un membre de la famille ou d’un ami, le ou les événements doivent avoir été violents ou accidentels

4- En étant exposé de manière répétée ou extrême aux caractéristiques aversives du ou des événements traumatiques (p. ex., intervenants de première ligne rassemblant des restes humains, policiers exposés à plusieurs reprises à des faits explicites d’abus sexuels d’enfants) (témoins directs, mais individus + souvent exposés)

Question 5

Trouble de stress post-traumatique : critère B

Answer 5

Présence d’un (ou de plusieurs) des symptômes envahissants suivants associés à un ou plusieurs événements traumatiques et ayant débuté après la survenue du ou des événements traumatiques en cause :

1- Souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants du ou des événements traumatiques provoquant un sentiment de détresse

2- Rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse dans lesquels le contenu et/ou l’affect du rêve sont liés à l’événement/aux événements traumatiques (revivre l’événement en rêve (un type de reviviscence))

3- Réactions dissociatives (p. ex., flashbacks) au cours desquelles le sujet sent ou agit comme si le ou les événements traumatiques allaient se reproduire (réactions se pose sur un continuum (peuvent aller jusqu’à abolir la conscience de l’environnement autour)

4- Sentiment intense et prolongé de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect du ou des événements traumatiques en cause

5- Réactions physiologiques marquées lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect du ou des événements traumatiques

Question 6

Trouble de stress post-traumatique : critère C

Answer 6

Évitement persistant des stimuli associés à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoigne la présence de l’une ou des 2 manifestations suivantes :

1- Évitement ou efforts pour éviter les souvenirs, pensées ou sentiments concernant ou étroitement associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse.

2- Évitement ou efforts pour éviter les rappels externes (personnes, endroits, conversations, activités, objets, situations) qui réveillent des souvenirs, des pensées ou des sentiments associés à un ou plusieurs événements traumatiques et provoquant un sentiment de détresse.

Question 7

Trouble de stress post-traumatique : critère D

Answer 7

Altérations négatives des cognitions et de l’humeur associées à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant ou s’aggravant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoignent 2 (ou plus) des éléments suivants:

1- Incapacité de se rappeler un aspect important du ou des événements traumatiques (typiquement en raison de l’amnésie dissociative et non à cause d’autres facteurs comme un traumatisme crânien, l’alcool ou des drogues)

2- Croyances ou attentes négatives persistantes et exagérées concersuis mauvais», «on ne peut faire confiance à personne», «le monde entier est dangereux», «mon système nerveux est complètement nant soi-même, d’autres personnes ou le monde (p. ex., «je détruit pour toujours»)

3- Distorsions cognitives persistantes à propos de la cause ou des conséquences d’un ou de plusieurs événements traumatiques qui poussent le sujet à se blâmer ou à blâmer d’autres personnes

4- État émotionnel négatif persistant (p. ex., crainte, horreur, colère, culpabilité ou honte)

5- Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien la réduction de la participation à ces mêmes activités

6- Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres

7- Incapacité persistante d’éprouver des émotions positives (p. ex., incapacité d’éprouver bonheur, satisfaction ou sentiments affectueux)

(5-6-7 anhédonie)

Question 8

Trouble de stress post-traumatique : critère E

Answer 8

Altérations marquées de l’éveil et de la réactivité associés à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant ou s’aggravant après la survenue du ou des événements traumatiques, comme en témoignent 2 (ou plus) des événements suivants :

1- Comportement irritable ou accès de colère (avec peu ou pas de provocation) qui s’exprime typiquement par une agressivité verbale ou physique envers des personnes ou des objets

2- Comportement irréfléchi ou autodestrcteur

3- Hypervigilance

4- Réaction de sursaut exagérée

5- Problèmes de concentration

6- Perturbation du sommeil (p.ex. difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu ou agité)

Question 9

TSPT : Critères F-G-H

Answer 9

F : la perturbation (symptômes B, C, D et E) dure depuis plus d’un mois

G : La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

H : La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p.ex., médicament, alcool) ou à une autre affection médicale

Question 10

Trouble de stress post-traumatique spécifications

Answer 10

Avec symptômes dissociatifs : dépersonnalisation ou déréalisation

À expression retardée : l’ensemble des critères se présentent 6 mois après l’événement

Question 11

TSPT : prévalence

Answer 11

• À vie 8,7%, 12 mois 3,5%, F +++
• 1/3 à 1/2 chez survivants de viol, combat militaire, captivité, internement, génocide
• Risque augmente chez les vétérans et individus avec professions qui augmentent le risque d’être exposé (p.ex., policiers, ambulanciers, personnel médical)

Question 12

TSPT : Développement et évolution

Answer 12

• À partir de n’importe quel âge
• Évolution : juste après l’événement - symptômes de stress aigu
• Rétablissement complet autour de 3 mois chez 1/2 des adultes
• Comorbidité : 80% + de risque d’avoir au moins 1 autre trouble mental (!!)

Question 13

Différence TSPT et stress aigu

Answer 13

Stress aigu est limité à 3 jours à 1 mois après l’événement

Question 14

TSPT : Facteurs augmentant le risque

Answer 14

• Sévérité du traumatisme
• Perception de menace mortelle
• Blessures physiques
• Violence interpersonnelle (p.ex., commis par un proche)
• Chez militaires : avoir commis les violences, avoir tué, avoir été témoin d’atrocités
• Dissociation pendant l’événement et persistance suite à l’événement

Question 15

Traitement du TSPT

Answer 15

Psychothérapie cognitive-comportementale

Pharmacothérapie

Question 16

TSPT : psychothérapie cognitive-comportementale

Answer 16

• Alliance psychothérapeutique, confiance, sécurité
  **++ important de créer un climat de confiance et de sécurité : délicat, attentif, suivre le rythme de l’autre, sans éviter
• Informer au sujet du trouble
• Expression des émotions
• Exposition graduelle
• Gestion du stress
• Restructuration cognitive : pensées qui maintiennent la détresse
• Note sur l’EMDR : fonctionne parce qu’on expose la personne et pas parce que mvt des yeux

Question 17

Traitement du TSPT : pharmacothérapie

Answer 17

Antidépresseurs : dépression, anxiété, sommeil

Question 18

Troubles de l’adaptation : critères DSM-5

Answer 18

A- Survenue de symptômes émotionnels ou comportementaux en réponse à 1 ou plusieurs facteurs de stress identifiables dans les 3 mois suivant l’exposition au(x) facteur(s) de stress

B- Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoigne 1 ou les 2 éléments suivants:
1- Détresse marquée hors de proportion par rapport à la gravité ou à l’intensité du facteur de stress, compte tenu du contexte externe et des facteurs culturels qui pourraient influencer la gravité des symptômes et la présentation

2- Altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

C- La perturbation causée par le facteur de stress ne répond pas aux critères d’un autre trouble mental et n’est pas simplement une exacerbation d’un trouble mental préexistant

D- Les symptômes ne sont pas ceux d’un deuil normal

E- Une fois que le facteur de stress ou ses conséquences sont terminés, les symptômes ne persistent pas au-delà d’une période additionnelle de 6 mois

Question 19

Exemples de facteur de stress : troubles de l’adaptation

Answer 19

Fin d’une relation amoureuse
Difficultés financières et conjugales
Maladie douloureuse persistante

Peuvent être des événements développementaux spécifiques : quitter la maison des parents, prendre sa retraite

Question 20

Troubles de l’adaptation : spécifications

Answer 20

• Avec humeur dépressive
• Avec anxiété
• Mixte avec anxiété et humeur dépressive
• Avec perturbation des conduites
• Avec perturbation mixte des émotions et des conduites
• Non spécifié : réactions inadaptées non classifiables

Pas critères diagnostiques pour dépression ou troubles anxieux, mais critères.
Perturbation des conduites : des agir → faire des choses que la personne ne faisait pas avant

Question 21

Trouble de l’adaptation : prévalence et comorbidité

Answer 21

Prévalence : fréquents! 5 à 20% en ambulatoire

Associés à risque augmenté de tentatives de suicide et suicide

Comorbidité : ces troubles accompagnent souvent des affections médicales

Question 22

Traitement des troubles de l’adaptation

Answer 22

Psychothérapie : accompagnement dans la compréhension de la situation, gestion du stresseur. Des facteurs de maintien et des ressources à utiliser pour s’en sortir.

Pharmacothérapie : dépendamment de la présence de trouble concomitant

Question 23

Troubles liés à une substance : troubles de l’usage et troubles induits : 8 substance(s)

Answer 23

1- Alcool
2- Substances inhalées
3- Tabac
4- Cannabis
5- Opiacés
6- Sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques
7- Stimulants
8- Hallucinogènes

Question 24

Spectre de l’usage de substances

Answer 24

Continuum :
Usage bénéfique → Usage non problématique → Usage problématique → Troubles liés à une substance

Question 25

Introduction Alcool : conséquence globale, prévalence, impact concomitance

Answer 25

Cause 3.3 millions de décès en 2012 dans le monde (5.9% de l’ensemble des décès)
7.9% chez H et 4% chez F
25% chez les 20-39 ans

Augmente vulnérabilité à certaines maladies (p.ex., tuberculose, pneumonie, VIH/sida)
Facteur étiologique dans plus de 200 types de maladies et blessures

Impact de la concomitance : morbidité et mortalité

Question 26

Caractéristiques communes aux 10 classes de drogues

Answer 26

1- Lorsque prises en excès, stimulent le système cérébral de récompense et ont impact sur le fonctionnement de l’individu. (Existe système de récompense au cerveau : dopamine et sérotonine : tellement fun qu’on veut revivre cela. Lorsqu’on consomme avec excès affecte ce système)

2- Mécanismes pharmacologiques précis dépendent des substances

3- Produisent sensations de plaisir, high

4- Niveaux plus bas de contrôle de soi (mécanismes cérébraux d’inhibition) augmente le risque de développer un trouble de cette catégorie

Question 27

Troubles non liés à des substances

Answer 27

Jeu d’argent pathologique

Question 28

Addictions comportementales

Answer 28

Pas encore inclues dans dsm
Addiction au sexe, à l’exercice physique, aux achats.
Pas inclus car données insuffisantes pour établir des critères diagnostiques et caractéristiques évolutives

Question 29

Pour chacune des 10 substances : divisés en 2 groupes, lesquels?

Answer 29

1- Troubles liés à l’usage d’une substance
2- Troubles induits par une substance
- Intoxication
- Sevrage
- Autres troubles mentaux induits par une substance/un médicamenet
(p.ex., trouble psychotiques, bipolaires et apparentés, dépressifs, anxieux, obsessionnels-compulsifs et apparentés, du sommeil, dysfonctions sexuels)

Question 30

Troubles de l’usage d’une substance : caractéristiques

Answer 30

• Individu poursuit sa consommation malgré des problèmes associés à la consommation (incapacité d’arrêter ou de diminuer)
• Peut s’appliquer aux 10 classes de substances, sauf caféine
• Pour certaines classes, symptômes moins prononcés
• Pour certaines classes, certains symptômes ne s’appliquent pas
• Changement sous-jajcent dans les circuits cérébraux qui peuvent persister après désintoxication

Question 31

Troubles de l’usage d’une substance : critères diagnostiques s’organisent en 4 groupes :

Answer 31

1- Réduction du contrôle (sur sa consommation)
2- Altération du fonctionnement social
3- Consommation risquée (met la personne à risque)
4- Critères pharmacologiques

Question 32

Troubles de l’usage d’une substance : réduction du contrôle

Answer 32

Critère 1: Individu consomme la substance en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu (pas censé se passer comme ça se passe la consommation)
Critère 2: Individu peut exprimer un désir persistant de diminuer ou contrôler sa consommation et de multiples efforts infructueux pour diminuer ou arrêter (pas capable ou essaye mais ça ne fonctionne pas)
Critère 3: Individu peut passer beaucoup de temps à obtenir la substance, à l’utiliser ou à récupérer de ses effets (prend ++ place/temps dans la vie de la personne)
Critère 4: Envie impérieuse (craving) qui correspond à un fort désir ou besoin pressant de consommer la substance (association entre alcool et bien-être et activation circuit de la récompense/de la dépendance) : il y a eu conditionnement)
Implique conditionnement classique
Associée à activation structures spécifiques de récompense

Question 33

Troubles de l’usage d’une substance : altération du fonctionnement social

Answer 33

Critère 5: Consommation répétée peut conduire à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école ou au domicile (1 ou plusieurs sphères)
Critère 6: Individu peut continuer à consommer malgré les problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance
Critère 7: Activités sociales, professionnelles ou de loisirs importants peuvent être abandonnées ou réduites à cause de la consommation

Question 34

Troubles de l’usage d’une substance : consommation risquée

Answer 34

Critère 8: Consommation récurrente de la substance dans des situations où cela est physiquement dangereux
Critère 9: Individu peut continuer à consommer même s’il sait qu’il a un problème psychologique et physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance (p.ex., une personne qui a le cancer de la gorge qui continue à consommer).

Question clé: incapacité de la personne à s’abstenir de consommer en dépit des difficultés associées (veut dire beaucoup dans l’évaluation)

Question 35

Troubles de l’usage d’une substance : critères pharmacologiques

Answer 35

Critère 10: Tolérance définit comme un besoin d’augmenter nettement la quantité de substance pour produire l’effet désiré ou diminution nette de l’effet en cas d’utilisation d’une même quantité de substance
Critère 11: Sevrage réfère à un syndrome causé par la diminution des concentrations sanguines ou tissulaires d’une substance suite à une consommation massive et prolongée

À noter: pas de diagnostic si la tolérance et/ou le sevrage sont les seuls symptômes rapportés chez un individu qui prend des médicaments sous ordonnance

Question 36

Troubles de l’usage d’une substance : sévérité

Answer 36

Léger: 2-3 symptômes
Moyen: 4-5 symptômes
Grave: 6 symptômes et plus

Question 37

Troubles induits par une substance : intoxication

Answer 37

Critères principaux (voir chaque substance pour spécificités associées)
Syndrome réversible spécifique dû à la prise récente d’une substance
Les changements comportementaux ou psychologiques problématiques, cliniquement significatifs, qui y sont associés sont imputables aux effets physiologiques de la substance sur le système nerveux central et se développent pendant ou peu après sa consommation
Les symptômes ne sont pas imputables à une autre affection médicale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental
Ne s’applique pas au tabac

Perturbation de la perception, vigilance, attention, pensée, jugement, comportement moteur et interpersonnel.
Intoxication avec ou sans trouble lié à l’usage de substance.

Possible d’avoir un diagnostic juste d’intoxication (mais aussi critère dans diagnostique de trouble de l’usage)

Tabac = pas de diagnostique d’intoxication

Question 38

troubles induits par une substance : sevrage

Answer 38

Critères principaux
Développement ou modification comportementale problématique spécifique d’une substance, avec des signes physiologiques et cognitifs concomitants, suite à l’arrêt ou à la réduction de la consommation massive et prolongée
Cause une souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
Symptômes ne sont pas dus à une autre affection médicale et pas mieux expliqués par un autre trouble mental
Généralement mais pas toujours associé à un trouble de l’usage

Question 39

Troubles mentaux induits par une substance/un médicament : dans quelles familles de troubles se retrouvent-ils?

Answer 39

Se retrouvent dans chaque famille de troubles

Question 40

Trouble de l’usage de l’alcool : critère A

Answer 40

A- Modèle d’usage problématique de l’alcool conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, caractérisé par la présence d’au moins 2 des manifestations suivantes au cours d’une période de 12 mois:

Contrôle
1- L’alcool est souvent consommé en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu

2- Il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler la consommation d’alcool

3- Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir de l’alcool, à utiliser de l’alcool ou à récupérer de ses effets (va un peu avec quantité consommée)

4- Envie impérieuse (craving), fort désir ou besoin pressant de consommer de l’alcool

Altération sociale :
5- Consommation répétée d’alcool conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison

6- Consommation continue d’alcool malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de l’alcool

7- Des activités sociales, professionnelles ou de loisir importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’usage de l’alcool

Consommation risquée :
8- Consommation répétée d’alcool dans des situations où cela peut être physiquement dangereux

9- L’usage de l’alcool est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par l’alcool

Critères pharmacologiques :
10- Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants:
- Besoin de quantités notablement plus fortes d’alcool pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
- Effet notablement diminué en cas de l’usage continu de la même quantité d’alcool

11- Sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes:
- Syndrome de sevrage caractéristique de l’alcool
- L’alcool (ou une substance très proche, comme un benzodiazépine) est pris pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage

Question 41

Trouble de l’usage de l’alcool spécifications

Answer 41

En rémission précoce: ≠ critères entre 3 et 12 mois (sauf A4)
En rémission prolongée: ≠ critères pendant au moins 12 mois (sauf A4)
En environnement protégé (détoxication)

Sévérité
Léger: 2-3 symptômes
Moyen: 4-5 symptômes
Sévère: 6 +

Question 42

Intoxication à l’alcool critères DSM-5

Answer 42

A- Ingestion récente d’alcool

B- Changements comportementaux ou psychologiques problématiques cliniquement significatifs (p. ex., comportements sexuels ou agressifs inappropriés, labilité de l’humeur (humeur change), altération du jugement) qui se sont développés pendant ou peu après l’ingestion d’alcool

C- Au moins 1 des signes ou symptômes suivants, se développant pendant ou peu après la consommation d’alcool:
1- Discours bredouillant
2- Incoordination motrice
3- Démarchue ébrieuse
4- Nystagmus
5- Altération de l’attention ou de la mémoire
6- Stupeur ou coma

D- Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication par une autre substance

Question 43

Sevrage à l’alcool critères DSM-5

Answer 43

A- Arrêt (ou réduction) d’un usage d’alcool qui a été massif et prolongé
B- Au moins 2 des manifestations suivantes se développent de quelques heures à quelques jours après l’arrêt (ou la réduction) d’un usage d’alcool décrit dans le critère A
1- Hyperactivité neurovégétative (p. ex., transpiration ou fréquence cardiaque supérieure à 100 battements/minute)
2-Augmentation du tremblement des mains
3- Insomnie
4- Nausées ou vomissements
5- Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives
6- Agitation psychomotrice
7- Anxiété
8- Crises convulsives généralisées tonicocloniques

C- Les signes ou symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

D- Les signes ou symptômes ne sont pas dus à une autre affection médicale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, dont une intoxication ou un sevrage d’une autre substance

Question 44

Nature du trouble : 2 modèles

Answer 44

Modèle médical
Modèle moral

Question 45

Modèle médical

Answer 45

Troubles dus à vulnérabilités inhérentes à l’individu (p. ex., prédisposition génétique, chimie du cerveau particulière)
Pas de guérison possible
Abstinence recommandée
Origine: American Medical Association (1954)
Alcoolisme = maladie

Privilégié par AA : s’abstenir

Question 46

Modèle moral

Answer 46

Troubles dus aux défauts de l’individu et à ses choix personnels
Pas pris avec ça a vie, choix différents à prendre
Chaque personne ça va dépendre, de sa manière de percevoir le trouble ausis

Question 47

Évolution du trouble (Alcoolisme)

Answer 47

Trajectoire et mode de consommation différents d’un individu à l’autre
P. ex.:
Abus à dépendance (abuse de + en +)
Abus seulement les weekends
Longues périodes d’abstinence suivies de longues périodes de consommation excessive

Doit évaluer trajectoire, perception trajectoire, perception mode de consommation : va bcp varier entre individus

Question 48

Effets de l’alcool varie en fonction

Answer 48

Quantité dans le sang
Présence ou absence de nourriture dans l’estomac : nourriture réduit son taux d’absorption
Taille de l’individu
Efficacité du foie
Contexte et état psychologique de l’individu

Question 49

Effets à long terme de l’abus d’alcool

Answer 49

Dommages physiques
Malnutrition associée à apport calorique de l’alcool, enjeu de digestion de la nourriture et absorption de vitamines
P. ex., vitamine B et trouble mnésique chez personnes âgées
Cirrhose
Dommages aux glandes endocrines et pancréas
Insuffisance cardiaque
Hypertension
Accident vasculaire cérébral
Hémorragies capillaires (enflures et rougeurs au visage, gros nez)
Destruction cellulaires cérébrales
Perte de matière grise aux lobes temporaux
Dommages physiques (suite)
Réduit efficacité du système immunitaire
Augmente vulnérabilité aux infections et cancers
Durant la grossesse: syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF)
Retard de croissance du fœtus et anomalies du crâne, visage et membres
Autres troubles sur le même spectre: SAF partiel et trouble neurologique du développement lié à l’alcool
1 nouveau-né sur 100 au Canada
Associé à déficiences développementales et cognitives

Question 50

Cannabis théorie du marchepied

Answer 50

rejetée

Question 51

Effets somatiques du cannabis

Answer 51

Dépendance : tolérance et tolérance inversée

Question 52

Étiologie troubles liés à l’usage de substance

Answer 52

Attitude positive → Expérimentation → Usage régulier → Forte consommation → Troubles DSM

Question 53

Rendu diapo 43