cours 7 pharmaco VIH Flashcards
1
Q
que veulent dire les lettre VIH
A
virus immunodéficience humaine
2
Q
que veulent dire les lettre dans SIDA
A
syndrome de l’immunodéficience acquise
3
Q
comment appelle-t-on les patients avec VIH/SIDA
A
personne vivant avec le VIH
4
Q
vers quelle année est-ce qu’il y aurait eu le transfert du VIH vers l’humain
A
1920
5
Q
en quelle année le VIH a-t-il été identifié
A
1983
6
Q
en quelle année les trithérapies sont elles arrivées
A
1996
7
Q
pourquoi est-ce que le taux de gens vivant avec le VIH augmente
A
diminution des nouveaux cas, mais augmentation de la survie
8
Q
combien de canadiens vivent avec le VIH (2018)
A
62050
9
Q
comment peut on savoir que les dx se font souvent tard
A
près du quart des dx sont dépistés avec des taux de cd4 inférieurs à 200
10
Q
la fréquence du dépistage est …
A
sous optimale
11
Q
quelles étaient les cibles de tx du VIH en 2020
A
90% des PVVIH au courant dx
90% PPVIH sous TARc
90% PPVIH sous tarc avec charge virale indétectable
12
Q
quelles sont les caractéristiques du VIH-1
A
rétrovirus
glycoprotéines (gp120 et gp41)
enzymes (transcriptase inverse pour changer l’ARN en ADN, intégrase pour intégrer l’ADN viral dans l’ADN de la cellule, protéase: clivage polyprotéine virale en protéines actives)
13
Q
quelles sont les caractéristiques du VIH-2
A
surtout en afrique de l’ouest
7 sous types
origine différente du VIH-1
14
Q
comment est-ce que le VIH se serait rendu à d’autres continents
A
transport via tran et voie maritime
changements moeurs sexuels
soins de santé
traversée de l’atlantique vers Haïti
15
Q
quels sont marqueurs immunovirologiques que l’on utilise
A
CD4+
CD8+
% CD4
ratio CD4/CD8
16
Q
que fait on pour avoir la valeur absolue des CD4 en regardant les valeurs de laboratoire
A
x1000
17
Q
quelles sont les unités de mesure pour la charge virale
A
copies/mL
18
Q
à quel endroit se produit la primo infection du VIH
A
tissu lymphoïde associé aux muqueuses
19
Q
que permettent les niveaux de CD4+
A
-décider quand initier TAR ou prophylaxie contre infections opportunistes
20
Q
à partir de quelle valeur de CD4 considère-t-on un patient immunodéficient sévère
A
CD4 < 200 cell/mm3
21
Q
à quelle fréquence devrait on monitorer les CD4
A
q3-6 mois
q1an si VIH avec CV indétectable et CD4 >300 après les 2 premières années
22
Q
qu’est-ce qu’une variation significative des CD4
A
30% en nb absolu
3% en pourcentage
23
Q
quel devrait être l’impact des TAR sur les CD4
A
augmentation de 50-150 cellules/mm3 par année
24
Q
qu’est-ce qui peut prédire une réponse sous optimale au TAR
A
niveau CD4 pré traitement très faible (<100)
patient en haut de 50 ans
25
que permettent les valeurs de charge virale
évaluer efficacité de la thérapie TAR
26
à partir de quelles valeurs considère-t-on que la CV est indétectable
<20-50 copies/ml
27
qu'est-ce qu'on mesure quand on mesure la charge virale
ARN plasmatique de VIH
28
à quelle fréquence devrait on vérifier la CV
-avant d'initier le tx puis entre 2-8 semaines
-si changement de tx: après 4-8 semaines
-si stable pendant les 2 premières années: q3mois
si stable depuis plus de 2 ans: q6mois
29
qu'est-ce qu'une virémie intermittente
charge virale détectable isolée (supérieure à 50 copies/mL)
30
qu'est-ce qu'une virémie persistante de bas niveau
charges virales répétées et consécutives se situant entre 50-200 copies/mL
31
qu'est-ce qu'un échec virologique
charge virale confirmée par un deuxième test consécutif inférieure à 200 copies par mL
32
qu'est-ce qui est important d'expliquer au patient par rapport aux principes de tx
- CEST UN TX CHRONIQUE
| - CE NEST PAS PARCE QUE LA CV EST FAIBLE QU'ON PEUT ARRÊTER LE TX
33
quelle proportion des patients auront des sx de primo infection
50-80%
34
à quel moment surviennent les sx de primo infection
2-8 semaines post infection
35
à quoi ressemblent les sx de primo infection
similaire à mononucléose infectieuse (fièvre, lymphadénopathie, rash, pharyngite, myalgies/arthralgies, diarrhées, céphalées...)
36
quest-ce qu'il est important de savoir durant la primo infection
CV +++ donc contagion ++++++++++
37
quelles sont les voies de transmission du VIH
- sang et liquide biologies EN CONTACT AVEC MUQUEUSE OU PEAU NON INTACTE
- transmission sexuelle
- transmission parentérale
- transmission verticale
38
quelles sont les caractéristiques de la transmission sexuelle
plus de risques pour la personnes qui reçoit versus celle qui s'insère
plus de risque par voie anale que vaginale
39
de quelles façons est-ce que la mère peut transmettre le VIH à son enfant
allaitement
| pendant la grossesse
40
quels sont les objectifs de tx de la thérapie antirétrovirale
- réduire morbidité associée au VIH, prolonger durée et qualité de vie
- restaurer et préserver système immunitaire
- supprimer de façon maximale et durable la CV
- prévenir résistance du virus aux rx
- éviter toxicité et interactions
- prévenir transmission
41
est-ce qu'on devrait traiter une primo infection
oui (diminuer le risque de transmission)
42
à quel moment devrait on débuter le tx avec TAR
après le dx, peu importe le niveau de CD4
43
quelle est la méthose la plus efficace pour diminuer la transmission du VIH
TAR
44
dans quels cas est-ce qu'il faut commencer le tx très rapidement
- lors de SIDA (infections opportunistes, démence, déclin cognitif, néoplasies)
- grossesse
- néphropathie
- co infection hépatite b ou c
- prévention transmission sexuelle
- CD4 en bas de 200
- primo infection
45
v/f il n'y a aucune preuve de transmission lors de relation sexuelle lorsque la personne avec VIH est traitée avec TAR et que sa charge virale demeure en bas de 200
v
46
quels sont les facteurs reliés au patient qui influencent le début de tx
- dépression
- abus alcool ou drogues
- problèmes cognitifs
- faible éducation médicale
47
quels sont les facteurs inhérents à l'environnement du patient qui influencent le début de tx
- régime assurances
- continuité approvisionnement rx
- support social
- dévoilement de la séropositivité
48
historiquement, quel était le tx de première intention du VIH
2 INTI + (IP potentialisé ou INNTI ou INI)
49
de nos jours, quel est le tx de première intention pour la plupart des patients
2 INTI + INI
50
chez les patients éligibles, quelle est la bithérapie possible du VIH
lamivudine
| dolutegravir
51
quelles peuvent être les cibles de tx des TAR
- entrée dans la cellule (antagoniste CCR5, inhibiteur fusion)
- transcription inverse (INTI, INNTI)
- intégration
- transcription
- assemblage (IP)
- bourgeonnement
52
quelles sont les combinaisons possibles d'INTI en première intention
- abacavir + lamivudine
- ténofovir + emtricitabine
- possibilité en alternative de prendre tenofovir + lamivudine
53
quel est le rôle des INTI dans la thérapie
tx de fond des régimes
54
quels sont les avantages des INTI
bien toléré
faible potentiel interactions
prise avec ou sans nourriture
55
quel est le désavantage des INTI
toxicité à long terme (mais surtout avec les anciens INTI)
56
quel est l'effet secondaire de l'emtricitabine
hyperpigmentation paumes et plantes des pieds
57
quels sont les e2 du ténofovir DF
néphrotoxicité, diminution DMO, diminution cholestérol (mais on l'utilise pas pour diminuer cholestérol)
58
quels sont les e2 du ténofovir AF
gain de poids
**moins de néphrotoxicité et d'impact sur les os qu'avec le DF**
59
quels INTI ne doit on pas utiliser ensemble en raison de leur similarité
emtricitabine
| lamivudine
60
quels sont les e2 de l'abacavir
hypersensibilité si HLA-B*5701 positif
| No
61
quels sont les e2 de la lamivudine
généralement bien tolérée
62
quel INTI n'est plus utilisé en raison de sa toxicité
zidovudine
63
que permet le TAF
moins d'exposition aux reins et aux os, se rend directement à son site d'action
64
quelles sont les toxicités mitochondriales associées aux INTI
```
(surtout avec didanosine, stavudine, zidovudine)
neuropathies
myalgies et myopathie
pancréatite
stéatose hépatique
lipoatrophie
acidose lactique et hyperlactémie
```
65
comment peut on expliquer la toxicité mitochondriale des INTI
compétitionnent avec les nucléotides endogènes pour la transcriptase inverse, mais ont aussi une affinité pour la polymérase mitochondriale. ils réussissent donc à s'incorporer dans l'ADN de la mitochondrie qui n'est plus capable de fonctionner de la bonne façon (ou quelque chose de même ;) )
66
qu'est-ce qu'on peut dire aux gens qui ont peur de prendre un INTI à cause des lipoatrophie
un VIH non traité peut en causer aussi
67
comment peut on prévenir/traiter une lipoatrophie
éviter certains INTI qui sont plus anciens
| chirurgie esthétique
68
qu'est-ce qui est ultra important avec les l'abacavir
il faut faire un test HLA-*B5701
69
quelles sont les controverses avec l'abacavir
peut-être plus de toxicité cardiovasculaire
| efficacité si CV en haut de 100 000 copies/mL?
70
que fait il penser avec tenofovir DF
éviter si clairance en bas de 50mL/min
| faire des tests de fonction rénale
71
lequel entre les deux est efficace pour l'hépatite B : abacavir ou tenofovir
tenofovir
72
à partir de quelle clairance le TAF est il CI
moins de 30 ml/min
73
pour quelle raison pourrait on voir une dose différente de lamivudine
pour hépatite B
74
est-ce que les patients avec seulement hépatite B peuvent être traités avec lamivudine ou emtricitabine
oui, mais jamais en monothérapie
75
quels sont les e2 de lamivudine/emtricitabine
généralement bien tolérés
| parfois un peu e2 en début de tx
76
faut-il ajuster le tx en IR avec lamivudine et emtricitabine
oui
77
est-ce qu'il faut ajuste l'abacavir en IR
non
78
quels sont les sx d'une hypersensibilité avec abacavir
```
fièvre
rash
malaise
nausée
céphalées....
habituellement 2 organes ou plus atteints
```
79
que faire si HLA-B*5701 positif
inscrire comme une allergie
| ne jamais donner abacavir ou rx qui en contiennent
80
quel est le consensus entre abacavir et risque cardiovasculaire
pas de consensus clair
81
quel est le suivi avec ténofovir DF
reins
DMO
urine
phosphore
82
quelles sont les caractéristiques de la néphrotoxicité chronique au tenofovir
rare, réversible et sévérité modeste
83
qu'est-ce qui peut indiquer une néphrotoxicité aigue avec tenofovir
```
augmentation creat
diminution clairance
protéinurie
glycosurie
hypophosphatémie
```
84
quels sont les FR de néphrotoxicité avec tenofovir
```
maladie avancée
longue hx de tx
faible poids
IR de base
IP potentialisé au ritonavir ou cobicistat
attention aux rx néphrotoxiques
```
85
peut on utiliser AINS et tenofovir
non (mais si très très courte durée et rien d'autre qu'on peut donner ça pourrait être une possibilité)
86
à quoi faut il faire attention avec tenofovir AF
2 doses sont disponible selon la présence ou non de booster
87
quels sont les INNTI
doravirine (celui qu'on utilise +++)
efavirenz (pu vraiment utilisé)
rilpivirine (moins efficace si CV est importante)
88
quel est l'inhibiteur de la protéase le plus utilisé
darunavir
89
quel est le rôle en pratique des INNTI
alternative aux IP en association avec 2 INTI
90
quels sont les avantages des INNTI
longue demi vie
| formes combinées en 1 dose unique par jour
91
quels sont les désavantages des INNTI
potentiel d'intx
| faible barrière génétique à la résistance
92
quels sont les e2 de la doravirine
bien toléré
| profil favorable a/n lipidique et SNC
93
quels sont les e2 de la rilpivirine
bien toléré, mais peut être plus de risque de dépression/suicide que la doravirine
prolongation QTc
94
quels sont les e2 de classe des INNTI
rash
augmentation transaminases
**surtout avec les INNTI qui sont moins utilisés de nos jours**
95
quelle est la particularité de la prise d'efavirenz
doit être pris à jeun (pour diminuer les e2 neuropsychiatriques)
96
quelle est la fréquence des rash avec efavirenz
25%
97
à quel moment survient le rash avec les INNTI
2 premières semaiens
98
qu'est-ce qui peut être utilisé pour le rash aux INNTI
cortico topiques et anti histaminiques
99
à quel moment faut il référer un patient avec rash aux INNTI
si sx systémiques (fièvres, atteintes muqueuses, hépatotoxicité)
100
peut on utiliser Éfavirenz en grossesse
ne semblerait pas avoir de données qui démontrent le risque augmenté d'atteinte du tube neural
si la patiente l'a et que ça fonctionne, souvent on va le garder. si on prévoit une grossesse, on va souvent le changer
101
quelle est la particularité de la prise de rilpivirine
doit être pris avec un gros repas (très important pour absorption)
102
qu'est-ce qui arrive avec la creat au début de la prise de rilpivirine
augmentation de la créat sans diminution de la fonction rénale
103
quelles sont les interactions avec rilpivirine
IPP (à éviter)
anti H2 (à
réorganiser dans l'horaire)
104
quels sont les avantages de la doravirine
- moins d'e2
- barrière génétique à la résistance plus élevée
- pas de limite vs CV
- pas d'interaction avec IPP
105
quel est le rôle des inhibiteurs de la protéase (IP) dans la thérapie
en combinaison avec 2 INTI ( et une potentialisation PK sera également nécessaire)
106
quel est l'avantage de IP
haute barrière génétique à la résistance
107
quel est le désavantage des IP
potentiel intx +++
| souvent les combinaisons tout en un ne sont pas possibles augmentation du nb de comprimés à prendre
108
quels sont les potentialisateur de la PK
ritonavir
| cobicistat
109
qu'est-ce qui est important lors de la prise de potentialisateur
LE PRENDRE EN MÊME TEMPS QUE L'IP
110
quelles sont les interactions des potentialisateurs PK
inhibition PgP et 3A4
111
est-ce qu'on considère le potentialisateur comme un des 3 agents dans la trithérapie
non
112
que permettent les potentialisateurs PK
augmentation des concentrations d'IP
| simplification posologiques
113
quels sont les e2 de classe des IP
```
dyslipidémie
résistance insuline
hépatotoxicité
intolérance GI
lipodystrophie
```
114
quel est l'IP le plus utilisé
darunavir
115
quels sont les e2 du darunavir
```
bien toléré
risque de rash si allergie aux sulfas
risques CV?
effets GI
augmentation transaminase
```
116
quelle est la particularité de la poso de darunavir
prise die mais BID si patients avec mutations de résistance
117
est-ce que l'allergie aux sulfas est une CI avec darunavir
non, mais utiliser avec prudence
118
quels sont les e2 de l'atazanavir
hyperbilirubinémie
néphrolithiase
cholélithiase
néphrotoxicité
119
quelles sont les interactions avec atazanavir
IPP
| antiacides
120
quel est le mécanisme de l'hyperbilirubinémie avec atazanavir
inhibition de l'UGT 1A1 qui est responsable du métabolisme de la bilirubine (et de son élimination) donc accumulation bilirubine
121
est-ce que l'hyperbilirubinémie avec atazanavir est liée à une réaction hépatotoxique
non
122
pourquoi est-ce qu'on va changer l'atazanavir lors d'hyperbilirubinémie
pas à cause d'une hépatotoxicité mais plutôt pour des raisons esthétiques
123
à quoi est associée la lipodystrophie
IP/ritonavir
VIH
INNTI (surtout efavirenz)
124
quelles sont les présentations de lipodystrophie
accumulation de tissu adipeux viscéral, dorsovercical (bosse de bison), gynécomastie, tissu s/c
125
comment peut on diminuer la lipodystrophie
exercice
alimentation
peu de tx spécifique
souvent on va essayer d'enlever IP ou changer pour darunavir
126
que permettent les molécules avec une plus grande barrière génétique à la résistance
peu de chances de développer de résistance lors d'échec
| cout de l'échec est moindre
127
quels rx ont une barrière génétique à la résistance plus haute
IP (surtout darunavir)
dolutegravir
bictegravir
128
quels rx ont une faible barrière génétique à la résistance
INNTI (sauf doravirine et etravirine)
elvitegravir
raltegravir
INTI
129
quels sont les avantages/désavantages de INI (inhibiteurs de l'intégrase)
bien toléré
mais faible barrière génétique à la résistance
130
quelles sont les particularités du raltegravir
bien toléré. parfois rash, myalgie
| peu d'interactions
131
avec quelle molécule l'elvitegravir est il toujours combiné
cobicistat
132
quelles sont les particularités de l'elvitegravir
e2 GI
intx +++
CI si clairance en bas de 70
133
quelles sont les particularités du dolutegravir
haute barrière génétique à la résistance
prise die si patient naïf et BID si résistance aux INI
e2: SNC et gain de poids
134
quelles sont les particularités du bictegravir
peut être un peu mieux toléré, un peu de gain de poids
| haute barrière génétique à la résistance
135
quelles sont les interactions avec raltégravir
chélation avec cations polyvalents
| rifampin (inducteur UGT donc diminution des doses de raltégravir)
136
qu'est-ce qui est important à savoir avec les formulations de raltegravir
forme normale et HD pas bioéquivalentes
| les formes croquables et solutions non plus
137
pourquoi est-ce que l'elvitegravir n'est plus un premier choix de tx
```
faut le prendre avec nourriture
plusieurs interactions (chélations cations polyvalents)
toujours pris avec cobicistat qui a beaucoup d'interaction
```
138
quel est l'impact de l'elvitegravir sur la fonction rénale
au début du tx augmentation de la créat sans altération fonction rénale
139
quel est l'impact du dolutégravir sur la grossesse
augmentation du risque d'atteinte du tube neural mais risque demeure très faible
IMPORTANCE DE L'AJOUT D'ACIDE FOLIQUE
140
quelles sont les interactions du dolutegravir
chélation cations polyvalents (changer horaire, prise de calcium ou fer ok en même temps si prise avec nourriture)
substrat UGT1A1, 3A4 et Pgp donc faire attention
metformine
141
quelle est l'interaction entre dolutégravir et metformine
dolutégravir inhibe le OCT2 qui permet l'excrétion rénale de metformine donc augmentation des concentrations. faut diminuer les doses de metformine d'environ 50%
142
quels sont les e2 du bictegravir
```
généralement bien toléré
diarrhées
no
céphalées
gain de poids
```
143
quelles sont les interactions de bictegravir
attention 3A4/ UGT1 (il en est le substrat) et OCT2 (mais la metformine est ok)
chélation cations polyvalents
144
chez quels patients est-ce qu'il y a plus de risque de gain de poids avec TAR
```
femme
race noire
patient plus malade
prise d'INI (dolutegravir ou bictegravir)
prise de TAF
```
145
est-ce que la bithérapie dolutegravir + lamivudine peut être une première ligne de tx
oui
146
dans quels cas est-ce qu'il ne faut pas utiliser la bithérapie dolutegravir + lamivudine
hépatite B
CV > 500 000 copies/mL
génotypage VIH non disponible
147
quelles sont les conditions pour pouvoir utiliser dolutegravir + rilpivirine
suppression virologique stable depuis plus de 6 mois, pas d'hépatite B, pas de résistance et absence d'interaction
148
quelles sont les molécules présentes dans la bithérapie injectable
cabotégravir
| rilpivirine
149
quelles sont les conditions pour pouvoir avoir la bithérapie injectable
être indétectable de longue date
ensuite essayer po x 28jrs puis si tout va bien on peut passer a l'injectable
absence de résistance
éliminer coinfection hépatite B
150
pourquoi est-ce que les thérapies injectables ne sont pas beaucoup utilisées
pas remboursées par la ramq
151
de quelle façon est ce qu'on début les injections 1 fois par mois
injections initiales avec doses de charge puis à partir du 3e mois on donne des doses plus faibles
152
quel est le schéma d'admin des injections q2mois
2 doses plus rapprochée (q1 mois) puis admin q2mois par la suite
153
est-ce que l'adhésion est importante avec la bithérapie injectable
OUI
154
dans quels cas est-ce qu'il faut faire une modification de la thérapie antirétrovirale
1- toxicités, préférences du patient ou du clinicien, diminuer le nombre de comprimés
2-échec virologique
155
quelle est la condition pour pouvoir changer de tx pour une raison autre qu'un échec virologique
CV indétectable
156
comment appelle-t-on un changement dû à un échec virologique
thérapie de relais
157
quelle est la définition d'échec virologique
CV > 50 copies/mL (max max 200 copies/mL) surtout si on est pas capable d'atteindre une CV en bas de 200 après 24 semaines de tx
158
quelles peuvent être les causes d'échec virologique
```
non adhésion
intolérance
interaction (rx ou nourriture)
efficacité du régime
résistance virale
```
159
est-ce qu'on est mieux de cesser la TAR avant d'en débuter une autre (le temps de trouver la cause de l'échec)
non
160
quelle est la conduite en cas d'échec virologique
- confirmer échec par une seconde mesure de CV
- évaluer degré d'adhésion
- demander tests de résistance
- dosage plasmatique prn
- test de tropisme si antagoniste CCR5 envisagé
- déterminer options thérapeutiques valables
161
quelles sont les recommandations pour les tx de relais en cas d'échec
- viser suppressionen bas de 50 avec utilisation D'AU MOINS 2 NOUVEAUX RX ACTIFS et si possible 3
- éviter un agent d'une nouvelle classe s'il apparait comme le seul rx actif du régime thérapeutique (sauf si état du pt compromis court terme)
- si ART dont activité est compromise doivent être utilisés, choisir des rx bien toléré ayant activité antivirale résiduelle
- consulter un expert
162
nommez quelques ARV pour les patients avec virus résistants
dolutégravir
darunavir
etravirine
maraviroc
163
quel est le MA du maraviroc
inhibiteur du CCR5
164
quels sont les e2 avec maraviroc
surtout HTO
165
quelles sont les stratégies pour atteindre le succès virologique
- sélection régime adéquat
- déterminer profil résistance virale
- améliorer adhésion
- dosage des rx prn
166
quels ARV peuvent être analysés en laboratoire
INNTI
IP
INI
maraviroc
167
dans quels cas peut-il être nécessaire de faire une pharmacométrie des ARV
```
échec virologique
intx
grossesse/pédiatrie
toxicité
IH
dialyse, IR
malabsorption
faible poids, obésité
validation post ajustement posologique
contrôle
```
168
qu'est-ce qu'il faut faire pour diminuer la transmission verticale du VIH
mère sous TAR
| prophylaxie du nouveau né (zidovudine x4 sems si mère indétectable ou trithérapie complète si mère détectable)
169
en combien de temps faut il initier une prophylaxie post exposition au vih
72h
170
combien de temps dure une prophylaxie post exposition au vih
28 jours
171
qu'est-ce qu'on peut donner pour prophylaxie pré exposition (PREP
truvada 1 co die OU
| truvada 2 co avant le rapport sexuel et 1 co die x48h post dernier rapport sexuel
172
quels ART ont une intx avec la nourriture
efavirenz
| rilpivirine
173
quels ARV ont une interaction avec les IPP
atazanavir, rilpivirine
174
quels sont les ARV avec le moins d'intx
INTI
raltegravir
enfuvirtide
175
quels sont les ARV qui ont un métabolisme par les CYP450
INNTI
IP
elvitegravir/cobicistat
maraviroc
176
quels ARV sont des inducteurs du CYP3A4
INNTI (sauf doravirine et rilpivirine)
