cours 7 pharmaco VIH Flashcards
que veulent dire les lettre VIH
virus immunodéficience humaine
que veulent dire les lettre dans SIDA
syndrome de l’immunodéficience acquise
comment appelle-t-on les patients avec VIH/SIDA
personne vivant avec le VIH
vers quelle année est-ce qu’il y aurait eu le transfert du VIH vers l’humain
1920
en quelle année le VIH a-t-il été identifié
1983
en quelle année les trithérapies sont elles arrivées
1996
pourquoi est-ce que le taux de gens vivant avec le VIH augmente
diminution des nouveaux cas, mais augmentation de la survie
combien de canadiens vivent avec le VIH (2018)
62050
comment peut on savoir que les dx se font souvent tard
près du quart des dx sont dépistés avec des taux de cd4 inférieurs à 200
la fréquence du dépistage est …
sous optimale
quelles étaient les cibles de tx du VIH en 2020
90% des PVVIH au courant dx
90% PPVIH sous TARc
90% PPVIH sous tarc avec charge virale indétectable
quelles sont les caractéristiques du VIH-1
rétrovirus
glycoprotéines (gp120 et gp41)
enzymes (transcriptase inverse pour changer l’ARN en ADN, intégrase pour intégrer l’ADN viral dans l’ADN de la cellule, protéase: clivage polyprotéine virale en protéines actives)
quelles sont les caractéristiques du VIH-2
surtout en afrique de l’ouest
7 sous types
origine différente du VIH-1
comment est-ce que le VIH se serait rendu à d’autres continents
transport via tran et voie maritime
changements moeurs sexuels
soins de santé
traversée de l’atlantique vers Haïti
quels sont marqueurs immunovirologiques que l’on utilise
CD4+
CD8+
% CD4
ratio CD4/CD8
que fait on pour avoir la valeur absolue des CD4 en regardant les valeurs de laboratoire
x1000
quelles sont les unités de mesure pour la charge virale
copies/mL
à quel endroit se produit la primo infection du VIH
tissu lymphoïde associé aux muqueuses
que permettent les niveaux de CD4+
-décider quand initier TAR ou prophylaxie contre infections opportunistes
à partir de quelle valeur de CD4 considère-t-on un patient immunodéficient sévère
CD4 < 200 cell/mm3
à quelle fréquence devrait on monitorer les CD4
q3-6 mois
q1an si VIH avec CV indétectable et CD4 >300 après les 2 premières années
qu’est-ce qu’une variation significative des CD4
30% en nb absolu
3% en pourcentage
quel devrait être l’impact des TAR sur les CD4
augmentation de 50-150 cellules/mm3 par année
qu’est-ce qui peut prédire une réponse sous optimale au TAR
niveau CD4 pré traitement très faible (<100)
patient en haut de 50 ans
que permettent les valeurs de charge virale
évaluer efficacité de la thérapie TAR
à partir de quelles valeurs considère-t-on que la CV est indétectable
<20-50 copies/ml
qu’est-ce qu’on mesure quand on mesure la charge virale
ARN plasmatique de VIH
à quelle fréquence devrait on vérifier la CV
-avant d’initier le tx puis entre 2-8 semaines
-si changement de tx: après 4-8 semaines
-si stable pendant les 2 premières années: q3mois
si stable depuis plus de 2 ans: q6mois
qu’est-ce qu’une virémie intermittente
charge virale détectable isolée (supérieure à 50 copies/mL)
qu’est-ce qu’une virémie persistante de bas niveau
charges virales répétées et consécutives se situant entre 50-200 copies/mL
qu’est-ce qu’un échec virologique
charge virale confirmée par un deuxième test consécutif inférieure à 200 copies par mL
qu’est-ce qui est important d’expliquer au patient par rapport aux principes de tx
- CEST UN TX CHRONIQUE
- CE NEST PAS PARCE QUE LA CV EST FAIBLE QU’ON PEUT ARRÊTER LE TX
quelle proportion des patients auront des sx de primo infection
50-80%
à quel moment surviennent les sx de primo infection
2-8 semaines post infection
à quoi ressemblent les sx de primo infection
similaire à mononucléose infectieuse (fièvre, lymphadénopathie, rash, pharyngite, myalgies/arthralgies, diarrhées, céphalées…)
quest-ce qu’il est important de savoir durant la primo infection
CV +++ donc contagion ++++++++++
quelles sont les voies de transmission du VIH
- sang et liquide biologies EN CONTACT AVEC MUQUEUSE OU PEAU NON INTACTE
- transmission sexuelle
- transmission parentérale
- transmission verticale
quelles sont les caractéristiques de la transmission sexuelle
plus de risques pour la personnes qui reçoit versus celle qui s’insère
plus de risque par voie anale que vaginale
de quelles façons est-ce que la mère peut transmettre le VIH à son enfant
allaitement
pendant la grossesse
quels sont les objectifs de tx de la thérapie antirétrovirale
- réduire morbidité associée au VIH, prolonger durée et qualité de vie
- restaurer et préserver système immunitaire
- supprimer de façon maximale et durable la CV
- prévenir résistance du virus aux rx
- éviter toxicité et interactions
- prévenir transmission
est-ce qu’on devrait traiter une primo infection
oui (diminuer le risque de transmission)
à quel moment devrait on débuter le tx avec TAR
après le dx, peu importe le niveau de CD4
quelle est la méthose la plus efficace pour diminuer la transmission du VIH
TAR
dans quels cas est-ce qu’il faut commencer le tx très rapidement
- lors de SIDA (infections opportunistes, démence, déclin cognitif, néoplasies)
- grossesse
- néphropathie
- co infection hépatite b ou c
- prévention transmission sexuelle
- CD4 en bas de 200
- primo infection
v/f il n’y a aucune preuve de transmission lors de relation sexuelle lorsque la personne avec VIH est traitée avec TAR et que sa charge virale demeure en bas de 200
v
quels sont les facteurs reliés au patient qui influencent le début de tx
- dépression
- abus alcool ou drogues
- problèmes cognitifs
- faible éducation médicale
quels sont les facteurs inhérents à l’environnement du patient qui influencent le début de tx
- régime assurances
- continuité approvisionnement rx
- support social
- dévoilement de la séropositivité
historiquement, quel était le tx de première intention du VIH
2 INTI + (IP potentialisé ou INNTI ou INI)
de nos jours, quel est le tx de première intention pour la plupart des patients
2 INTI + INI
chez les patients éligibles, quelle est la bithérapie possible du VIH
lamivudine
dolutegravir
quelles peuvent être les cibles de tx des TAR
- entrée dans la cellule (antagoniste CCR5, inhibiteur fusion)
- transcription inverse (INTI, INNTI)
- intégration
- transcription
- assemblage (IP)
- bourgeonnement
quelles sont les combinaisons possibles d’INTI en première intention
- abacavir + lamivudine
- ténofovir + emtricitabine
- possibilité en alternative de prendre tenofovir + lamivudine
quel est le rôle des INTI dans la thérapie
tx de fond des régimes
quels sont les avantages des INTI
bien toléré
faible potentiel interactions
prise avec ou sans nourriture
quel est le désavantage des INTI
toxicité à long terme (mais surtout avec les anciens INTI)
quel est l’effet secondaire de l’emtricitabine
hyperpigmentation paumes et plantes des pieds
quels sont les e2 du ténofovir DF
néphrotoxicité, diminution DMO, diminution cholestérol (mais on l’utilise pas pour diminuer cholestérol)
quels sont les e2 du ténofovir AF
gain de poids
moins de néphrotoxicité et d’impact sur les os qu’avec le DF
quels INTI ne doit on pas utiliser ensemble en raison de leur similarité
emtricitabine
lamivudine
quels sont les e2 de l’abacavir
hypersensibilité si HLA-B*5701 positif
No
quels sont les e2 de la lamivudine
généralement bien tolérée
quel INTI n’est plus utilisé en raison de sa toxicité
zidovudine
que permet le TAF
moins d’exposition aux reins et aux os, se rend directement à son site d’action
quelles sont les toxicités mitochondriales associées aux INTI
(surtout avec didanosine, stavudine, zidovudine) neuropathies myalgies et myopathie pancréatite stéatose hépatique lipoatrophie acidose lactique et hyperlactémie
comment peut on expliquer la toxicité mitochondriale des INTI
compétitionnent avec les nucléotides endogènes pour la transcriptase inverse, mais ont aussi une affinité pour la polymérase mitochondriale. ils réussissent donc à s’incorporer dans l’ADN de la mitochondrie qui n’est plus capable de fonctionner de la bonne façon (ou quelque chose de même ;) )
qu’est-ce qu’on peut dire aux gens qui ont peur de prendre un INTI à cause des lipoatrophie
un VIH non traité peut en causer aussi
comment peut on prévenir/traiter une lipoatrophie
éviter certains INTI qui sont plus anciens
chirurgie esthétique
qu’est-ce qui est ultra important avec les l’abacavir
il faut faire un test HLA-*B5701
quelles sont les controverses avec l’abacavir
peut-être plus de toxicité cardiovasculaire
efficacité si CV en haut de 100 000 copies/mL?
que fait il penser avec tenofovir DF
éviter si clairance en bas de 50mL/min
faire des tests de fonction rénale
lequel entre les deux est efficace pour l’hépatite B : abacavir ou tenofovir
tenofovir
à partir de quelle clairance le TAF est il CI
moins de 30 ml/min
pour quelle raison pourrait on voir une dose différente de lamivudine
pour hépatite B
est-ce que les patients avec seulement hépatite B peuvent être traités avec lamivudine ou emtricitabine
oui, mais jamais en monothérapie
quels sont les e2 de lamivudine/emtricitabine
généralement bien tolérés
parfois un peu e2 en début de tx
faut-il ajuster le tx en IR avec lamivudine et emtricitabine
oui
est-ce qu’il faut ajuste l’abacavir en IR
non
quels sont les sx d’une hypersensibilité avec abacavir
fièvre rash malaise nausée céphalées.... habituellement 2 organes ou plus atteints
que faire si HLA-B*5701 positif
inscrire comme une allergie
ne jamais donner abacavir ou rx qui en contiennent
quel est le consensus entre abacavir et risque cardiovasculaire
pas de consensus clair
quel est le suivi avec ténofovir DF
reins
DMO
urine
phosphore
quelles sont les caractéristiques de la néphrotoxicité chronique au tenofovir
rare, réversible et sévérité modeste
qu’est-ce qui peut indiquer une néphrotoxicité aigue avec tenofovir
augmentation creat diminution clairance protéinurie glycosurie hypophosphatémie
quels sont les FR de néphrotoxicité avec tenofovir
maladie avancée longue hx de tx faible poids IR de base IP potentialisé au ritonavir ou cobicistat attention aux rx néphrotoxiques
peut on utiliser AINS et tenofovir
non (mais si très très courte durée et rien d’autre qu’on peut donner ça pourrait être une possibilité)
à quoi faut il faire attention avec tenofovir AF
2 doses sont disponible selon la présence ou non de booster
quels sont les INNTI
doravirine (celui qu’on utilise +++)
efavirenz (pu vraiment utilisé)
rilpivirine (moins efficace si CV est importante)
quel est l’inhibiteur de la protéase le plus utilisé
darunavir
quel est le rôle en pratique des INNTI
alternative aux IP en association avec 2 INTI
quels sont les avantages des INNTI
longue demi vie
formes combinées en 1 dose unique par jour
quels sont les désavantages des INNTI
potentiel d’intx
faible barrière génétique à la résistance
quels sont les e2 de la doravirine
bien toléré
profil favorable a/n lipidique et SNC
quels sont les e2 de la rilpivirine
bien toléré, mais peut être plus de risque de dépression/suicide que la doravirine
prolongation QTc
quels sont les e2 de classe des INNTI
rash
augmentation transaminases
surtout avec les INNTI qui sont moins utilisés de nos jours
quelle est la particularité de la prise d’efavirenz
doit être pris à jeun (pour diminuer les e2 neuropsychiatriques)
quelle est la fréquence des rash avec efavirenz
25%
à quel moment survient le rash avec les INNTI
2 premières semaiens
qu’est-ce qui peut être utilisé pour le rash aux INNTI
cortico topiques et anti histaminiques
à quel moment faut il référer un patient avec rash aux INNTI
si sx systémiques (fièvres, atteintes muqueuses, hépatotoxicité)
peut on utiliser Éfavirenz en grossesse
ne semblerait pas avoir de données qui démontrent le risque augmenté d’atteinte du tube neural
si la patiente l’a et que ça fonctionne, souvent on va le garder. si on prévoit une grossesse, on va souvent le changer
quelle est la particularité de la prise de rilpivirine
doit être pris avec un gros repas (très important pour absorption)
qu’est-ce qui arrive avec la creat au début de la prise de rilpivirine
augmentation de la créat sans diminution de la fonction rénale
quelles sont les interactions avec rilpivirine
IPP (à éviter)
anti H2 (à
réorganiser dans l’horaire)
quels sont les avantages de la doravirine
- moins d’e2
- barrière génétique à la résistance plus élevée
- pas de limite vs CV
- pas d’interaction avec IPP
quel est le rôle des inhibiteurs de la protéase (IP) dans la thérapie
en combinaison avec 2 INTI ( et une potentialisation PK sera également nécessaire)
quel est l’avantage de IP
haute barrière génétique à la résistance
quel est le désavantage des IP
potentiel intx +++
souvent les combinaisons tout en un ne sont pas possibles augmentation du nb de comprimés à prendre
quels sont les potentialisateur de la PK
ritonavir
cobicistat
qu’est-ce qui est important lors de la prise de potentialisateur
LE PRENDRE EN MÊME TEMPS QUE L’IP
quelles sont les interactions des potentialisateurs PK
inhibition PgP et 3A4
est-ce qu’on considère le potentialisateur comme un des 3 agents dans la trithérapie
non
que permettent les potentialisateurs PK
augmentation des concentrations d’IP
simplification posologiques
quels sont les e2 de classe des IP
dyslipidémie résistance insuline hépatotoxicité intolérance GI lipodystrophie
quel est l’IP le plus utilisé
darunavir
quels sont les e2 du darunavir
bien toléré risque de rash si allergie aux sulfas risques CV? effets GI augmentation transaminase
quelle est la particularité de la poso de darunavir
prise die mais BID si patients avec mutations de résistance
est-ce que l’allergie aux sulfas est une CI avec darunavir
non, mais utiliser avec prudence
quels sont les e2 de l’atazanavir
hyperbilirubinémie
néphrolithiase
cholélithiase
néphrotoxicité
quelles sont les interactions avec atazanavir
IPP
antiacides
quel est le mécanisme de l’hyperbilirubinémie avec atazanavir
inhibition de l’UGT 1A1 qui est responsable du métabolisme de la bilirubine (et de son élimination) donc accumulation bilirubine
est-ce que l’hyperbilirubinémie avec atazanavir est liée à une réaction hépatotoxique
non
pourquoi est-ce qu’on va changer l’atazanavir lors d’hyperbilirubinémie
pas à cause d’une hépatotoxicité mais plutôt pour des raisons esthétiques
à quoi est associée la lipodystrophie
IP/ritonavir
VIH
INNTI (surtout efavirenz)
quelles sont les présentations de lipodystrophie
accumulation de tissu adipeux viscéral, dorsovercical (bosse de bison), gynécomastie, tissu s/c
comment peut on diminuer la lipodystrophie
exercice
alimentation
peu de tx spécifique
souvent on va essayer d’enlever IP ou changer pour darunavir
que permettent les molécules avec une plus grande barrière génétique à la résistance
peu de chances de développer de résistance lors d’échec
cout de l’échec est moindre
quels rx ont une barrière génétique à la résistance plus haute
IP (surtout darunavir)
dolutegravir
bictegravir
quels rx ont une faible barrière génétique à la résistance
INNTI (sauf doravirine et etravirine)
elvitegravir
raltegravir
INTI
quels sont les avantages/désavantages de INI (inhibiteurs de l’intégrase)
bien toléré
mais faible barrière génétique à la résistance
quelles sont les particularités du raltegravir
bien toléré. parfois rash, myalgie
peu d’interactions
avec quelle molécule l’elvitegravir est il toujours combiné
cobicistat
quelles sont les particularités de l’elvitegravir
e2 GI
intx +++
CI si clairance en bas de 70
quelles sont les particularités du dolutegravir
haute barrière génétique à la résistance
prise die si patient naïf et BID si résistance aux INI
e2: SNC et gain de poids
quelles sont les particularités du bictegravir
peut être un peu mieux toléré, un peu de gain de poids
haute barrière génétique à la résistance
quelles sont les interactions avec raltégravir
chélation avec cations polyvalents
rifampin (inducteur UGT donc diminution des doses de raltégravir)
qu’est-ce qui est important à savoir avec les formulations de raltegravir
forme normale et HD pas bioéquivalentes
les formes croquables et solutions non plus
pourquoi est-ce que l’elvitegravir n’est plus un premier choix de tx
faut le prendre avec nourriture plusieurs interactions (chélations cations polyvalents) toujours pris avec cobicistat qui a beaucoup d'interaction
quel est l’impact de l’elvitegravir sur la fonction rénale
au début du tx augmentation de la créat sans altération fonction rénale
quel est l’impact du dolutégravir sur la grossesse
augmentation du risque d’atteinte du tube neural mais risque demeure très faible
IMPORTANCE DE L’AJOUT D’ACIDE FOLIQUE
quelles sont les interactions du dolutegravir
chélation cations polyvalents (changer horaire, prise de calcium ou fer ok en même temps si prise avec nourriture)
substrat UGT1A1, 3A4 et Pgp donc faire attention
metformine
quelle est l’interaction entre dolutégravir et metformine
dolutégravir inhibe le OCT2 qui permet l’excrétion rénale de metformine donc augmentation des concentrations. faut diminuer les doses de metformine d’environ 50%
quels sont les e2 du bictegravir
généralement bien toléré diarrhées no céphalées gain de poids
quelles sont les interactions de bictegravir
attention 3A4/ UGT1 (il en est le substrat) et OCT2 (mais la metformine est ok)
chélation cations polyvalents
chez quels patients est-ce qu’il y a plus de risque de gain de poids avec TAR
femme race noire patient plus malade prise d'INI (dolutegravir ou bictegravir) prise de TAF
est-ce que la bithérapie dolutegravir + lamivudine peut être une première ligne de tx
oui
dans quels cas est-ce qu’il ne faut pas utiliser la bithérapie dolutegravir + lamivudine
hépatite B
CV > 500 000 copies/mL
génotypage VIH non disponible
quelles sont les conditions pour pouvoir utiliser dolutegravir + rilpivirine
suppression virologique stable depuis plus de 6 mois, pas d’hépatite B, pas de résistance et absence d’interaction
quelles sont les molécules présentes dans la bithérapie injectable
cabotégravir
rilpivirine
quelles sont les conditions pour pouvoir avoir la bithérapie injectable
être indétectable de longue date
ensuite essayer po x 28jrs puis si tout va bien on peut passer a l’injectable
absence de résistance
éliminer coinfection hépatite B
pourquoi est-ce que les thérapies injectables ne sont pas beaucoup utilisées
pas remboursées par la ramq
de quelle façon est ce qu’on début les injections 1 fois par mois
injections initiales avec doses de charge puis à partir du 3e mois on donne des doses plus faibles
quel est le schéma d’admin des injections q2mois
2 doses plus rapprochée (q1 mois) puis admin q2mois par la suite
est-ce que l’adhésion est importante avec la bithérapie injectable
OUI
dans quels cas est-ce qu’il faut faire une modification de la thérapie antirétrovirale
1- toxicités, préférences du patient ou du clinicien, diminuer le nombre de comprimés
2-échec virologique
quelle est la condition pour pouvoir changer de tx pour une raison autre qu’un échec virologique
CV indétectable
comment appelle-t-on un changement dû à un échec virologique
thérapie de relais
quelle est la définition d’échec virologique
CV > 50 copies/mL (max max 200 copies/mL) surtout si on est pas capable d’atteindre une CV en bas de 200 après 24 semaines de tx
quelles peuvent être les causes d’échec virologique
non adhésion intolérance interaction (rx ou nourriture) efficacité du régime résistance virale
est-ce qu’on est mieux de cesser la TAR avant d’en débuter une autre (le temps de trouver la cause de l’échec)
non
quelle est la conduite en cas d’échec virologique
- confirmer échec par une seconde mesure de CV
- évaluer degré d’adhésion
- demander tests de résistance
- dosage plasmatique prn
- test de tropisme si antagoniste CCR5 envisagé
- déterminer options thérapeutiques valables
quelles sont les recommandations pour les tx de relais en cas d’échec
- viser suppressionen bas de 50 avec utilisation D’AU MOINS 2 NOUVEAUX RX ACTIFS et si possible 3
- éviter un agent d’une nouvelle classe s’il apparait comme le seul rx actif du régime thérapeutique (sauf si état du pt compromis court terme)
- si ART dont activité est compromise doivent être utilisés, choisir des rx bien toléré ayant activité antivirale résiduelle
- consulter un expert
nommez quelques ARV pour les patients avec virus résistants
dolutégravir
darunavir
etravirine
maraviroc
quel est le MA du maraviroc
inhibiteur du CCR5
quels sont les e2 avec maraviroc
surtout HTO
quelles sont les stratégies pour atteindre le succès virologique
- sélection régime adéquat
- déterminer profil résistance virale
- améliorer adhésion
- dosage des rx prn
quels ARV peuvent être analysés en laboratoire
INNTI
IP
INI
maraviroc
dans quels cas peut-il être nécessaire de faire une pharmacométrie des ARV
échec virologique intx grossesse/pédiatrie toxicité IH dialyse, IR malabsorption faible poids, obésité validation post ajustement posologique contrôle
qu’est-ce qu’il faut faire pour diminuer la transmission verticale du VIH
mère sous TAR
prophylaxie du nouveau né (zidovudine x4 sems si mère indétectable ou trithérapie complète si mère détectable)
en combien de temps faut il initier une prophylaxie post exposition au vih
72h
combien de temps dure une prophylaxie post exposition au vih
28 jours
qu’est-ce qu’on peut donner pour prophylaxie pré exposition (PREP
truvada 1 co die OU
truvada 2 co avant le rapport sexuel et 1 co die x48h post dernier rapport sexuel
quels ART ont une intx avec la nourriture
efavirenz
rilpivirine
quels ARV ont une interaction avec les IPP
atazanavir, rilpivirine
quels sont les ARV avec le moins d’intx
INTI
raltegravir
enfuvirtide
quels sont les ARV qui ont un métabolisme par les CYP450
INNTI
IP
elvitegravir/cobicistat
maraviroc
quels ARV sont des inducteurs du CYP3A4
INNTI (sauf doravirine et rilpivirine)
