Cours 5 – Dysphonies neurogéniques et hypofonctionnelles Flashcards
Qu’est-ce que :
-le SNC
-le SNP
-Info efférente
-Info afférente
- Système nerveux central: responsable de l’initiation et de la coordination des mouvements
- Système nerveux périphérique: transporte les informations du système nerveux central aux muscles et organes du corps (et les informations sensorielles vers le système nerveux central)
- Information efférente: transportée du système nerveux central aux muscle et organes par les neurones moteurs (SNC muscle)
- Information afférente: transportée du système nerveux périphérique au système nerveux central par les neurones sensitifs (SNP SNC)
Quelle est Innervation périphérique du larynx ?
- Nerf vague (nerf crânien X)
- Sort du crâne par la jugulaire foramen
- Se sépare en plusieurs ramifications. Les plus importantes pour le contrôle de la voix:
o Nerf laryngé supérieur
o Nerf laryngé récurrent
*Nerf laryngé récurrent innerve la plupart des nerfs du larynx (sauf le cricothyroïdien = Lui qui s’occupe de tendre les cordes vocales)
* Plus à risque d’avoir des blessures pendant une chirurgie cardiaque par exemple, amène souvent une paralysie de la corde vocale.
Quelles sont les dysphonies d’origine neurologique ?
Voir la classification en résumé
Parle-moi de la paralysie/parésie vocale ?
Mobilité réduite du pli vocal touché
Si paralysie complète, la position du pli vocal peut être fixe
* Médiane (au centre)
Symptômes : Respiration plus audible, plus difficile, Manque d’air à la fin de ses phrases, Phonation plus facile en position latérale, mais qualité vocale atteinte, Voix rauque
* Paramédiane (1-2 mm du centre)
* Latéralisée (3-4 mm du centre)
Symptômes : Impacts plus importants en phonation voix soufflée, Essoufflement à la parole, Moins grande étendue vocale (presqu’inexistant), Voix plus éteinte, Moins de facteurs de protection, Voix plus forcée = fatigue vocale
Cause commune: paralysie/parésie unilatérale du nerf laryngé récurrent
* Idiopathique (virale?) sans cause, on ne sait pas d’où ça vient, viral ?
* Iatrogénique (chirurgie) Causé par l’acte médical
o Chirurgie de la glande thyroïde
o Chirurgie thoracique
Fréquent pour le NLR (surtout du côté gauche) à cause de sa trajectoire
* Tumeur
* Inflammation du nerf ou autre condition médicale
Prise en charge :
* Thérapie vocale
o Les résultats vont dépendre de la cause de la paralysie et du temps écoulé depuis son apparition
* Chirurgie au niveau du larynx (on attend environ 6-12 mois) Car il peut y avoir de la récupération spontanée
o Médialisation par injection (ramener le pli vocal vers le centre)
o Médialisation par implant (thyroplastie de médialisation)
* Réinnervation lorsque possible
* Chances de récupération spontanée dans certains cas
Objectifs d’intervention pour une parésie en position paramédiane (hypofonction) ?
Parle-moi de la dysphonie spasmodique.
Forme de dystonie
* Trouble du mouvement avec contractions musculaires involontaires
* Associée à des mouvements spécifiques (arrive pendant que la personne parle)
Plutôt rare (1-15/100 000 habitants; Hyodoet al., 2021)
2 types:
* (Spasme lorsque les plis vocaux sont …) En adduction (plus commune –90%)
o Spasmes musculaires en adduction Surtout sur des sons voisés
* (Spasme lorsque les plis vocaux sont …) En abduction
o Spasmes musculaires en abduction Surtout sur des sons non-voisés
* Mixte
*Ce sont les bandes ventriculaires et le larynx qui se serrent.
*Sonne comme une voix serrée.
Symptômes :
* Apparition soudaine ou progressive
o Habituellement à l’âge adulte moyen
* Dysphonie spasmodique d’adduction
o Voix serrée, « étranglée »
o Interruptions intermittentes de la phonation
o Raucité
o Sensation d’effort vocale
o Parfois semblable aux symptômes de la DTM-1
* Dysphonie spasmodique d’abduction
o Bris de phonation
o Voix éteinte
Facteurs contribuants :
* Apparition des symptômes peut être associée à un événement spécifique (ex: une infection) ou non
* Causes incertaines, mais les données suggèrent une origine neurologique
* Quels muscles sont impliqués?
o Dysphonie spasmodique d’adduction : Muscles crico-aryténoidien latéraux, muscle vocal (muscle thyro-aryténoidien)
o Dysphonie spasmodique d’abduction : muscle circo-aryténoidien postérieur
Prise en charge :
* Chirurgie au niveau du nerf laryngé récurrent
o Effets à long-terme limités
o Possibilité de voix éteinte
* Injections de Botox
o Afin de réduire les contractions involontaires
o Effet non permanent
* Orthophonie?
o Peut être utile pour limiter la réponse motrice (souvent réponse de tension) aux spasmes et améliorer la qualité de vie
o Peut permettre d’allonger le temps entre les injections de Botox
o Pas le traitement le plus efficace
Quel est l’impact du parkinson sur la phonation ?
Monotone, raucité, pas beaucoup d’amplitude dans les mouvements = Faible intensité vocale + calibration interne déficitaire. La qualité vocale est affectée en partie par le trouble et en partie par le vieillissement du système phonatoire et respiratoire.
Parle moi de la presbyphonie.
-Ce qu’on voit
* Plis vocaux amincis / atrophiés
* Fermeture glottique incomplète (Gap)
* Apophyses vocales visibles (à cause de l’atrophie)
* Plis vocaux flaccides
-Histologie
* Atrophie du muscle vocal
* Changements dans la composition de la muqueuse et de la lamina propria
* Moins de régénération des fibres
* Fibres désorganisées
* Œdème (surtout chez les femmes plus âgées avec les changements hormonaux)
*Regarder vidéo
-Symptômes :
* Voix éteinte (plus le gap est gros, plus la voix est éteinte)
* Difficulté à parler fort et à se faire comprendre
* Fatigue vocale
* Qualité vocale imprévisible
* Voix plus aigüe et tendue chez les hommes (compensation avec le muscle crico-thyroïdien)
-Facteurs contribuants :
* Usage vocal
o Il y aurait potentiellement un aspect «Use it or lose it» à la voix = Facteur protecteur : personnes âgées dans une chorale.
* Qu’est-ce qui différencie le vieillissement normal de la voix versus presbyphonie pathologique?
* (Normal ou patho ?) Certaines personnes avec une atrophie des plis vocaux ne présentent pas de symptômes dérangeants
o Intégrité du système respiratoire?
o Demandes vocales?
* En plus des changements au niveau laryngé, on observe:
o Une diminution de la force des muscles respiratoires
o Une augmentation de la rigidité de la cage thoracique
o Une diminution de l’élasticité des poumons (parler fort devient donc difficile)
* C’est donc plus difficile de générer une pression sous-glottique suffisante pour la parole
o Difficulté augmentée par la perte d’air rapide causée par une mauvaise fermeture glottique
Plus la santé respiratoire était bonne, moins il y avait d’impacts fonctionnels de leur presbilarynx.
-Prise en charge :
* Prévention
o Travail de sensibilisation à faire (use it or lose it)
* Thérapie vocale
o Entraînement du muscle vocal
o Entraînement des muscles respiratoires
* Chirurgie si la réponse à la thérapie vocale n’est pas satisfaisante
o Médialisation par injection
Injections dans les plis vocaux pour augmenter la masse et favoriser la fermeture glottique
o Médialisation par implant (thyroplastie de médialisation)
Implants pour pousser les plis vocaux vers la ligne médiane
Parle-moi du sulcus
- Ce qu’on voit
o Sillon le long du rebord libre du pli vocal
o La longueur et la profondeur sont variables
o Peut donner un aspect recourbé aux plis vocaux
o Fermeture glottique incomplète (en fuseau) et onde muqueuse réduite
o Unilatéral ou bilatéral - Histologie
o Peut affecter seulement les couches superficielles ou s’étendre aux couches profondes et même au muscle vocal
o La masse des plis vocaux est réduite
o Accumulation de collagène autour du sulcus - Symptômes :
o Dépendent de la longueur et de la profondeur du sulcus
o Symptômes plus sévères pour les sulci bilatéraux
o Voix peut être rauque et éteinte
o Voix légèrement plus aiguë (Moins de masse dans les cordes vocales)
o Voix serrée
o Difficulté à projeter la voix - Facteurs contribuants/hypothèses (Causes différentes, congénitales ou acquises):
o Congénital
Associé avec la rupture d’un kyste intra-cordal
Éléments supportant la théorie congénitale - Une dysphonie qui débute pendant l’enfance
- Histoire familiale
- Absence de récurrence après chirurgie
o Acquis
Trauma ou infection
Inflammation chronique - Parfois découverts lors d’excision de tumeurs cancéreuses
- Prolifération de tissu fibreux et de vaisseaux sanguins
- Prise en charge :
o Chirurgie
Les résultats sont souvent imprévisibles et la voix ne retrouve presque jamais son état original
o Thérapie vocale
Pré-chirurgie
Post-chirurgie (après une période de repos vocal)
Diminuer les comportements compensatoires et la fatigue vocale
Améliorer la qualité vocale
Quelles sont les considérations générales de la thérapie vocale ?
- Les dysphonies hypofonctionnelles impliquent une fermeture glottique physiologiquement difficile à obtenir
- La thérapie visera donc à favoriser la fermeture des plis vocaux
Vrai ou faux ? Il est possible de retrouver chez un même patient de l’hyperfonction et de l’hypofonction vocale. Donc la thérapie visera aussi souvent à minimiser et à prévenir les mécanismes compensatoires nuisibles (qui induisent trop d’effort et de sensation de fatigue vocale). Ex. » : compenser avec d’autres muscles.
Qu’est-ce que le SVOTE ?
SOVTEs = acronyme pour semi-occlusive vocal tractus exercices
-Principal effet biomécanique ? Rétrécit la configuration du conduit vocal augmente la pression orale et intra-glottique.
Avantages pour les dysphonies hyperfonctionnelles : Diminue la tension en envoyant de l’air par en arrière pour se décoller.
Avantages pour les dysphonies hypofonctionnelles : Plus la paille est longue, étroite et profonde, plus la résistance à l’air augmenter et ça demande un effort et augmente = P intral-oral et P intra-glottique. Pour les patients avec hypofonction, peut être utile d’augmenter l’effort afin de travailler les muscles d’adduction. Besoin de force d’adduction pour maintenir les plis vocaux en place contre la pression intra-glottique.
+ voir 2 diapos
Quelles sont les exercices de fonction vocale ?
Exercice de fonction vocale :
Avancer les lettres vers l’avant
-Une des approches la plus étudiée en lien avec la presbyphonie
-Les objectifs sont d’augmenter l’endurance, la flexibilité, et la stabilité des systèmes laryngé et respiratoire
-Un peu comme le gym pour les plis vocaux
-Peut aussi aider à réduire les mécanismes compensatoires en favorisant une meilleure économie vocale
gym pour le système respiratoire = plus l’adduction est bonne, mieux c’est !
On ne fait pas le bruit fort, mais on le tient longtemps, qualité vocale claire.
But : allonger la durée
-Effets pour les patient.es presbyphoniques
* Effets positifs sur la qualité vocale (diminution de la raucité) et sur les mesures acoustiques de perturbation
* Diminution du handicap vocal et de l’effort vocal perçu
* Améliorations de mesures aérodynamiques (flot d’air, pression sous-glottique)
* Une seule étude a démontré des effets sur l’amplitude de vibration des plis vocaux et la fermeture glottique
* L’espace entre les plis vocaux peut être difficile à refermer pour plusieurs patient.es (surtout si l’atrophie est sévère)
o D’où l’importance de cibler tous les systèmes impliqués dans le trouble afin d’optimiser les impacts fonctionnels
o C’est dans cette optique que la prochaine approche a été développée
*Voir diapo
Qu’est-ce que le Phonation resistance training exercises (PhoRTE) ?
- Inspiré des principes du LSVT (car on veut parler fort)
- Conçue spécifiquement pour les patient.es avec une presbyphonie
- Basé sur le principe qu’une thérapie pour la presbyphonie devrait travailler les systèmes laryngé ET respiratoire avec une charge importante
- En augmentant l’intensité vocale
- VFE: Charge sur le système respiratoire insuffisante ??
On augmente la fonction respiratoire ce qui améliore la fonction vocale.
1- Son soutenu /a/ le plus longtemps possible avec une voix forte
2- Glissando (ascendant et descendant) sur /a/ avec une voix forte, couvrant tout le registre vocal
3- Phrases fonctionnelles dites avec une voix forte et aiguë
4- Phrases fonctionnelles dites avec une voix forte et grave
Différence entre les exercices favorisant la fonction vocale et PhoRTE la voix forte + voyelle ouverte
*Seul feedback offert: utiliser une voix forte (80-90 dB). Possibilité d’offrir du biofeedback de l’intensité.
*Durée 4 semaines
* Mégaphone inversé:
* Amplifie les harmoniques
* Favorise l’adduction des plis vocaux et le transfert du son de la source aux lèvres
*Est-ce que cela pourrait expliquer que seul le groupe PhoRTE a réduit son effort vocal perçu dans leur étude?
Qu’est-ce que le LSVT ?
Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)
* Développé pour Mrs. Lee Silverman
* Clientèle primaire: personnes atteintes de la maladie de Parkinson
* Le but est d’apprendre aux patients à parler fort (“Think Loud”)
* Tient compte des ressources attentionnelles limitées des patients
o Une seule cible: voix forte
o Les répercussions sur les autres fonctionss e font naturellement
Articulation
Respiration
Prosodie
* Programme intensif
o 16 sessions d’une heure
o Sur 4 semaines
o Pratiques quotidiennes
* Caractéristiques importantes
o Effort élevé
o Répétition +++
o Différents types de stimulis
* Au niveau physiologique
o Meilleure adduction
o Plus grande pression sous-glottique
* Au niveau perceptuel
o Meilleure qualité vocale
o Meilleure intelligibilité
o Plus grande intensité
* La théorie derrière :
o Pour que les patient.es apprennent à percevoir leur “voix forte” comme étant une voix d’intensité normal
o Recalibration du feedback sensoriel(auditif)
o Résultats(préliminaires) sur l’intégration auditivo-vocale
Changements au niveau de l’activité cérébralea près l’intervention
Quel est le protocole pour parésie/paralysie CV unilatérale ?
- Serait idéal de débuter la thérapie rapidement (combinaison récuperation spontanée+ thérapie vocale)
- Ce qui est défini comme prise en charge rapide: environ à l’intérieur de 6 mois après le début des symptômes
- Les résultats sont meilleurs chez les patient.es ayant reçu un protocole de thérapie vocale (en comparaison avec un groupe contrôle)
o Donc les ameliorations ne s’expliquent pas seulement par la recupération spontanée - Protocole incluait:
o Attaques glottiques
Encourager la contraction du muscle vocal (du côté paralysé, le plus possible, et pour favoriser une bonne compensation du côté sain) Contracte = gonfle (comme biceps)
Sur des /a/, puis de courtes phrases
o VFE
o Voix résonante - Combinaison pour s’assurer de ne pas induire des mécanismes compensatoires en travaillant les attaques glottiques
o Importance d’un suivi serré à ce niveau! - Autres techniques pour favoriser la fermeture glottique :
o “Twang therapy”
Rétrécissement du sphincter ary-épiglottique (peut nous permettre de projeter notre voix sans faire trop d’effort = sorcière)
o Chaînes d’occlusives (kikikiki)
o Phonation sur l’inspiration
o Toux, et toux sur voyelles (= tousser colle les PV)
o Manipuler la position de la tête
o Manipulations laryngées (pression sur le cartilage thyroïde avec les doigts pour rapprocher les plis vocaux)
o 72% des patient.es ont démontré une réduction de l’insuffisance glottique après la thérapie vocale (10 études)
o Toutefois, les méthodes d’intervention utilisées étaient très hétérogènes…
o On ne peut pas être certains de quelle(s) techniques sont les plus efficaces, car la plupart des études incluent plus d’une technique dans le protocole. - Et si ce n’est pas toujours assez ?
o Si l’insuffisance glottique est très importante et que les patient.es ont une perte d’air trop grande pendant la parole, est-ce qu’il nous reste des options pour augmenter leurs habiletés communicationnelles et leur qualité de vie?
Manque de pression sous-glottique
À bout de souffle pendant la parole
Travailler directement les muscles respiratoires
Effet d’une étude :
* La capacité des muscles à générer de plus fortes pressions respiratoires a augmenté
* Effets sur la respiration
o EMST a augmenté la capacité à générer des pressions expiratoires maximales
o IMST a augmenté la capacité à générer des pressions inspiratoires maximales
* Effets sur la voix
o La plus grande amélioration de la qualité vocale s’est produite dans les groupes IMST et EMST
o Le groupe IMST a la plus grande amélioration aux mesures auto-rapportées (la différence par rapport aux autres groupes est significative):
o Communicative Participation Item Bank
o Voice Handicap Index
