Cours 4 - Chirurgie ORL, développement langagier, démarche d’évaluation

Question 1

Dysfonction vélopharyngée possible post chirurgie des adénoide si…

Answer 1

o Fermeture vélopharyngée à la hauteur des adénoïdes (Le voile doit s’ajuster pour combler le vide, car il ne peut plus s’accoter sur les adénoïdes qui viennent d’être enlevés.)
o Problématique anatomique camouflée (ex.: fente sous muqueuse) (Surtout découvert quand la récupération ne se fait pas bien).
o Adénoïdes résiduelles irrégulières (Il peut rester du tissus un peu raboteux)

Question 2

Dysfonction vélopharyngée possible post chirurgie des amygdales si…

Answer 2

o Cicatrisation de l’un ou des deux piliers (Car situées entre les piliers entre les bases de la langue = peut avoir impact sur la résonance).
o Mécanisme de protection compensatoire à la douleur post opératoire (Donc la parole peut changer momentanément, mais rare qu’il va développer une DVP à long terme).
o Très rare après une amygdalectomie isolée

Question 3

Quelles interventions sont à éviter chez la clientèle avec fente palatine ?

Answer 3

adénoidectomie
amygdalectomie

Si absolument nécessaire :
* Adénoïdectomie en bordure
* Amygdalectomie intracapsulaire

Question 4

Qu’est-ce que l’uvulopalatoplastie ?

Answer 4

• Intervention chirurgicale pour le traitement des ronflements et de l’apnée obstructive du sommeil (AOS) lorsque celle-ci origine d’une obstruction impliquant le voile du palais
• Exérèse par laser des tissus excédentaires de la luette et du voile du palais afin de les empêcher de vibrer et de créer une obstruction oropharyngée durant le sommeil
• Supposée préserver la fonction du voile du palais pour la parole, la déglutition et la respiration
• Post-chirurgie, il peut y avoir des symptômes transitoires (ex.: reflux nasal, hypernasalité), mais ceux-ci ne devraient pas persister au-delà de quelques semaines
• Dysfonction vélopharyngée post chirurgie possible si atteinte des muscles du mécanisme vélopharyngé lors de la résection

Question 5

Quels sont les constats généraux du développement langagier en contexte de fente labio-palatine ?

Answer 5

• Le profil des enfants présentant une fente labio palatine est très hétérogène
• Les problématiques médicales et développementales que présentent ces enfants sont souvent multifactorielles
• Ces différentes problématiques s’influencent souvent mutuellement
  Donc
• L’impact précis de la fente sur le développement du langage est difficile à interpréter.
• La trajectoire langagière typique de ces enfants est difficile à déterminer

Question 6

Quels sont les facteurs qui influencent le développement langagier en contexte de fente ?

Answer 6

Voir photo

Question 7

Quels sont les impacts du développement des vocalisations et du babillage en contexte de fente labio-palatine ?

Answer 7

o Plusieurs études démontrent que les premières vocalisations sont prédictives du développement subséquent de la parole et du langage chez les enfants normaux et les populations à risque
o Un délai d’émergence du babillage et un manque de diversité dans la production des consonnes pendant la période prélinguistique ont été mis en lien avec un délai dans le développement de la parole et du langage
o Chez les patients avec une fente labio-palatine, les premières vocalisations et le babillage se font dans un contexte de structures et de fonction oropharyngée anormales (Palais ouvert) et d’une condition otologique souvent non optimale, ce qui augmente le risque de présenter des difficultés langagières

Question 8

Quels sont les constats généraux du développement langagier en contexte de fente labio-palatine avant la fermeture du palais ?

Answer 8

o Avant la fermeture du palais, le “couplage ” obligatoire des cavités nasale et orale rend la production des sons oraux nécessitant une forte PIB (pression intra-buccale) difficile/impossible :
 Prédominance de consonnes nasales, de liquides et de semi voyelles (Donc les sons classiques comme /p,b/ ne peuvent pas être expériementés. À cause du couplage, ceux-ci vont sonner plus en phonème nasal. Il peut tout de même faire les liquides et les semi-voyelles)
 Possible présence de MAC (ex.: coups de glotte, prédominance de sons postérieurs et/ ou gutturaux [privilégie les sons du fond, contrairement au développement typique])
o Ainsi, ces enfants produiraient moins de babillage canonique et auraient un inventaire de consonnes plus limité (ex.: /p,b/)
 Opportunités d’exploration limitées
 Moins de rétroaction des parents, car produisent moins de babillage diminué en fréquence, moins d’occasions de réponses (= moins de pratique et moins de rétroaction des parents, car il y a moins de babillage canonique)
 Influence l’acquisition des premiers mots en termes de sélectivité lexicale (Les mots produits sont en concordance avec les sons essayés).

Question 9

Quels sont les constats généraux du développement langagier en contexte de fente labio-palatine après la fermeture du palais ?

Answer 9

o Même après la fermeture de la fente, la parole et le langage peuvent accuser un retard qui n’est pas toujours en lien avec une dysfonction vélopharyngée
 Manque de pratique (On donc besoin de beaucoup de temps)
 Condition otologique (oreilles)
o Une augmentation de la fréquence et de la diversité phonémique est notée après la fermeture de la fente, mais des difficultés persistent pour certains enfants.
o À 21 mois, les enfants avec une fente labio palatine opérés produisent moins d’occlusives et de fricatives que leurs pairs du même âge et accuseraient aussi un retard lexical (Même avec leur nouvel anatomie (moins de pratique, moins de rétroaction…))
o Certaines études démontrent aussi un retard en ce qui a trait aux phonèmes nasaux et aux liquides si comparés avec leurs pairs

Question 10

Comment peut-on qualifier l’évolution après la fermeture ?

Answer 10

(progression graduelle et variable selon)  Il y a aussi des interventions à faire avec les parents avant même la chirurgie:
o Certains facteurs vus précédemment, plus particulièrement
 Le type, la sévérité et l’origine de la fente
 Les otites moyennes et le suivi relatif à cette problématique
 L’âge de la chirurgie période critique pour le développement cérébral
 L’intervention précoce en orthophonie
o Présence d’une dysfonction vélopharyngée et/ ou d’une fistule de bonne taille
o Présence d’une dyspraxie et/ ou de conditions associées (ex.: problématique développementale plus globale) = comorbidité avec TSA, dyspraxie…

Question 11

Pourquoi parle-t-on d’intervention précoce en orthophonie ?

Answer 11

o Un délai d’émergence du babillage et un manque de diversité dans la production des consonnes pendant la période prélinguistique ont été mis en lien avec un délai dans le développement de la parole et du langage.
o Une intervention précoce pour la parole et le langage peut diminuer l’impact de ces facteurs sur le développement des habiletés de communication chez les enfants.

Question 12

Quels sont les buts avant la fermeture ?

Answer 12

o Développer le répertoire des consonnes (Plus on est en mesure de varier les consonnes, plus on est en business par la suite. Nommer aux parents qu’il y a plus que /m/ et /n/ comme consonnes).
o Augmenter le vocabulaire expressif
o Enseigner le passage oral de l’air pour l’émergence de certaines consonnes fricatives, par exemple, /h/ en anglais (Peut être un précurseur aux autres fricatives que d’apprendre à bien diriger l’air dans la bouche).

Question 13

Sur quoi outiller les parents avant la chirurgie ?

Answer 13

o S’engager dans des jeux vocaux /”vocal play ” avec leur enfant
o Ne pas renforcer les productions compensatoires (ex: coups de glotte) (ex.: on ne le force pas à dire /papa/, car il peut développer des coups de glotte. On fait juste donner un modèle, sans mettre de l’emphase. On veut plutôt renforcer les productions orales que celles nasales ou pharyngées).
o Stimuler le langage de façon intensive (On veut plutôt renforcer les productions orales que celles nasales ou pharyngées).

Question 14

Quels sont les buts après la chirurgie ?

Answer 14

o Multiplier les opportunités de communication
o Augmenter la variété des vocalisations (Car maintenant, nous avons l’anatomie pour le faire).
o Développer le répertoire de consonnes, particulièrement les occlusives
o Augmenter le vocabulaire, en focusant sur les mots fonctionnels
o Développer la conscience du passage oral de l’air en parole (ex.: /h/, souffler par la bouche).
o Surveiller la production des correspondantes nasales et des coups de glotte (MAC = mécanisme articulatoires compensatoires).
 Si encore présente après la chirurgie, cela pourrait pointer vers un mécanisme appris malgré bonne fermeture VP.

Question 15

Quels sont les buts de l’évaluation ?

Answer 15

• Identifier s’il y a un trouble de résonance ainsi que la nature des manifestations
• Identifier l’origine du trouble
• Identifier son degré de sévérité
• Identifier ses répercussions fonctionnelles (Compréhensibilité, intelligibilité, participation sociale)
• Identifier les autres problèmes associés
  …tout cela dans le but d’établir une conclusion orthophonique, de cibler les recommandations appropriées et ainsi de déterminer le pronostic et l’orientation de la prise en charge.

Question 16

Quels sont les faits de l’histoire de cas ?

Answer 16

• Problématique actuelle
  o Description du problème : hypernasalité, manifestations sur les consonnes, sons spécifiques affectés
  o Moment d’apparition (Allergie, saison, moment de la journée)
  o Évolution
  o Variation
  o Impact fonctionnel et sur la qualité de vie
   Pour le patient (Évite-t-il certains moments de communication ?)
   Pour son entourage
  ATTENTION ! Les gens ont tendance à dire qu’on « parle du nez » quand on a le rhume… alors qu’en réalité, on ne parle pas assez du nez, car on est congestionné (i.e. hyponasalité). Donc, attention de bien questionner le parent ou le patient sur la nature réelle des difficultés!

o Histoire médicale
 Grossesse et accouchement
* Problématiques anténatales
* Prématurité
* Complications à la naissance
 Conditions médicales
* Malformation
* Fente labio-palatine
* Syndrome identifié ousoupçonné
* Atteinte neurologique
* Problème cardiaque
* Problème immunitaire
* Intubation naso-gastrique (car le voile peut ne pas se relever)
 Conditions ORL
* Otites
* Audition
* État des amygdales/adénoïdes
* Infections récurrentes des voies respiratoires supérieures (IVRS)
* Chirurgies
* Fistule(s)
 Conditions respiratoires
* Type de respiration
* Congestion chronique et/ou allergies
* Symptômes d’apnée obstructive du sommeil (AOS) : ronflement nocturne, pauses respiratoires, sommeil agité, transpiration prononcée, somnolence diurne

o Habiletés orales motrices et alimentation
 Habiletés de succion aux boires (A-t-il été allaité, comment ça s’est passée, quelle est la durée des boires ?)
 Habiletés de mastication et de déglutition
 Reflux nasal (liquide, solide, 2 ? / par une narine [fistule?] ou les deux ?)
 Progression des textures (fistule = dans la cicatrice, après fermeture de la fente, il peut y avoir un petit trou (sur une ligne de fusion). Donc il peut, par exemple, y avoir une petite trace de chocolat dans les sécrétions. Il peut aussi avoir des impacts au niveau de la parole s’il y a de l’air. La grosseur peut aussi varier dans les impacts).
 Courbe de croissance et gain pondéral
 Contrôle salivaire
 Préférences alimentaires

o Aspects dentaires
 Santé buccodentaire (Est-ce que l’enfant a vu le dentiste (il faut le voir à 3 ans ou avant) ?)
 Type de dentition
 Dents surnuméraires et/ou manquantes (peut être relié à certains syndrome)
 Occlusion
 Traitements orthodontiques
 Chirurgie maxillo-faciale (Plus osseuse, squelettique)

o Histoire sociale
 Constellation familiale (type de famille, fratrie)
 Environnement (garderie, école, milieu de travail)
 Socialisation
 Personnalité
 Intérêts

o Développement global
 Développement moteur
* Âge des premiers pas
* Motricité globale et fine
 Autres aspects développementaux
* Trouble déficitaire de l’attention, Trouble d’opposition, Anxiété, Déficience intellectuelle, TSA
 Aspects scolaires
* Niveau scolaire
* Type de classe
* Habiletés d’apprentissage
* Difficultés particulières

o Développement du langage et de la parole
 Langage :
* Niveau actuel
* Développement des vocalisations et du babillage
* Âge des premiers mots et des premières phrases
 Parole :
* Répertoire des consonnes et des voyelles
* Qualité de la parole
* Intelligibilité

o Suivis et interventions
 Pour toutes les sphères nommées précédemment, questionner à savoir :
* S’il y a eu des évaluations formelles et quels sont les diagnostics
* S’il y a eu des suivis et/ou des interventions ainsi que les objectifs d’intervention et l’évolution
-Au terme d’une histoire de cas complète, on devrait être en mesure :
 De prévoir de façon globale les manifestations qui seront présentes dans la parole du patient;
 D’émettre une ou des hypothèse(s) quant à l’origine du trouble de résonance;
 D’avoir une idée globale des tâches d’évaluation à réaliser.

Question 17

Quels sont les faits de l’examen orofaciale ?

Answer 17

voir autre cours

Question 18

Quels sont les faits de l’évaluation de la fonction vélopharyngée ?

Answer 18

-Un mot sur le souffle :
 L’efficacité des tâches de souffle est non démontrée dans la littérature :
* Commande motrice différente de celle de la parole (donc se pratiquer à souffler une balloune n’améliorera pas la parole).
* Réponse musculaire différente de celle en parole
* Ne contribuent pas à tonifier les muscles du voile du palais
Il en est de même pour tous les exercices oro-moteurs en contexte de trouble de la parole.
 On utilise quand même les tâches de souffle, notamment :
* En évaluation, car une fermeture incomplète du mécanisme vélopharyngé au souffle est un indicateur de limite anatomique
* En intervention, pour enseigner le passage buccal de l’air chez les jeunes enfants

• Recherche de ces symptômes cliniques :
  o Hyponasalité
  o Hypernasalité
  o Émissions et turbulences nasales
  o Mécanismes articulatoires compensatoires (MAC)
  o Mauvais apprentissages
  o Grimaces faciales
  o Effets sur la voix
• Moyens d’évaluer la fonction vélopharyngée :
  o No-tech (l’évaluation perceptuelle)  La plus importante
   Le meilleur outil pour évaluer la résonance est l’oreille (la nôtre, celle du patient [ex. :autodiscrimination], du parent [Ex.: pour renforcer les bonnes productions et non les mauvaises], de l’entourage).
   Il s’agit du « gold standard »
   Obtenir un échantillon de parole en conversation est essentiel, puisque :
• Certaines manifestations ne sont présentes qu’en parole courante
• Permet de juger de l’effet de la coarticulation (Consonnes orales et consonnes nasales)
• Permet de juger de la constance des erreurs
• Permet d’estimer la fonctionnalité de la communication au quotidien (est-il à l’aise de prendre la parole, de donner son opinion ?)
   À quoi porter notre attention ?
• La résonance
• Les émissions et turbulences nasales
• Les grimaces nasales associées (Surtout reliées aux émissions nasales)
• La faiblesse d’émission des consonnes (Pression intra-orale moins importante)
• La longueur des énoncés (plus court, car je perds de l’air par mon nez)
• Les mécanismes articulatoires compensatoires (ex.: serrer à certains endroits)
• Les paramètres vocaux
   Le test cul-de-sac (à utiliser quand on n’est pas certaine si le patient est hypernasale, voir s’il y a de la résonance nasale quand il ne soit pas y avoir. On pince/dépince le nez pendant la tenue du voyelle orale /i/. Cela nous dit que le MVP n’est pas fermé complètement si on voit une différence quand on pince/dépince.)
• Sert à évaluer l’impact à l’oreille de l’hypernasalité sur les voyelles
   Indices tactiles (pas très sensible comme technique)
• Sert à sentir la vibration du cartilage du nez lors de la production de phonèmes

o Low-tech
 Miroir nasal (mettre sous le nez lors de l’émissions de phonèmes oraux et on regarde s’il y a de la buée [pas supposé])
 Tube auditif (ou paille) (phénomène d’augmentation des sons)
 See-scape (Même principe que le tube auditif, mais s’il y a des fuites, ça fait monter la bille, mais prend quand même des émissions nasales assez importantes).
 Essais thérapeutiques
* Bref essai de différentes techniques de rééducation à l’aide des moyens no tech et low tech décrits précédemment
* Vise à déterminer s’il est possible de diminuer ou d’éliminer les symptômes relevés
* Peut aider à déterminer l’origine de la dysfonction
* Permet d’évaluer sommairement le potentiel et le pronostic du patient et de cibler certains objectifs du plan d’intervention
o Ex. : Augmenter la pression intrabuccale pour évaluer si la fermeture complète du mécanisme vélopharyngé est possible (syllabe, mot, phrase)
o Ex. : Pratiquer l’utilisation des stratégies qui favorisent la résonance orale pour évaluer leur effet sur la parole courante : Adopter un effort articulatoire soutenu (ex.: « bien bouger la bouche, parler en sportif, parler avec une grande bouche ») // Bonne intensité et projection vocale // Débit ralenti = façons de promouvoir la résonance orale !

o High tech (pas l’outil en premier lieu, on a fait des essais thérapeutiques avant)
 Nasomètre (examen indirect car ne permet pas la visualisation des structures)
* Casque muni de deux micros séparés par une plaque
o Le micro supérieur capte l’énergie acoustique provenant du nez
o Le micro inférieur capte l’énergie acoustique provenant de la bouche
* Le ratio de l’énergie nasale sur l’énergie totale est appelé la nasalance

• Plus le pourcentage de nasalance est élevé, plus l’hypernasalité est élevée
• Utilisé dans un but d’évaluation (ex.: comparer la parole pré et post chirurgie) = critère objective (ex. : pré-post chirurgie ou en réadaptation)
• Utilisé dans un but de rééducation (ex.: feedback visuel, comparer le patient par rapport à lui-même, etc.)
• Avantages :
  o Facile d’accès en clinique
  o Permet d’évaluer l’hyponasalité (/m/ et /n/ doivent toujours être à 100% de nasalance, si ce n’est pas le cas, nous informe sur la résonance)
  o Normes disponibles dans certaines langues et bientôt pour la population franco québécoise
  o Insertion de stimuli personnalisés dans le logiciel
  o Feedback visuel et auditif en temps réel
• Limites :
  o Casque imposant qui peut compromettre la collaboration (mais poignées maintenant disponibles et favorisant l’utilisation)
  o Ne permet pas de visualiser les structures
  o La résonance mixte s’annule (Hypo et hypernasalité)
  o Non sensible à la résonance cul de sac
  o Plusieurs éléments peuvent influencer les résultats (fistule, mécanismes articulatoires compensatoires, erreurs phonologiques)
   Nasoendoscopie et Vidéofluroscopie (examens directs car permet la visualisation des structures)
   Nasoendoscopie (moyen direct) = on s’arrête dans le nasopharynx pour voir le MVP
• Méthode d’évaluation utilisée en médecine pour évaluer l’anatomie ainsi que différentes pathologies
• Utilisée en orthophonie pour l’évaluation de la voix, de la résonance et de la déglutition
• Généralement réalisée par un médecin ORL en présence de l’orthophoniste
• Endoscope branché à une source lumineuse et un écran
• Enregistrement audio et/ou vidéo possible
• Offre une vue en plongée (Vue au-dessus du voile)
• Utilisée dans un but d’évaluation (anatomie/morphologie) :
  o Du voile du palais (ex.: normal, fente sous muqueuse ou occulte, symétrie au repos, mauvaise insertion musculaire d’une fente palatine réparée)
  o Du pharynx (ex.: adénoïdes, amygdales, anomalies vasculaires)
• Utilisée dans un but d’évaluation (physiologie) :
  o Type de fermeture vélopharyngée
  o Degré de la fermeture et variation selon la tâche et les phonèmes
  o Symétrie du mouvement du voile du palais et des murs latéraux
  o Tonus
  o Effet de fatigue
• Utilisée dans un but de rééducation :
  o Feedback visuel
  o Permet d’apprécier les effets de la thérapie
   Toutefois difficile d’accès dans le contexte actuel (acte médical réservé = ORL)
• Avantages
  o Pas de radiation, donc pas de limite de durée ou de répétition
  o Image en couleur et en haute définition, donc excellente vue des structures
  o Permet la visualisation tous les degrés d’ouverture, même les très petites
  o Permet d’évaluer l’effet de l’hypertrophie des adénoïdes et/ou des amygdales sur la fermeture vélopharyngée
• Limites
  o Méthode invasive et inconfortable
  o Collaboration peut être difficile à obtenir, surtout chez les jeunes enfants
  o Effets secondaires médicaux : allergie à l’anesthésiant, infections
  o Une seule vue possible (Seulement en plongée)
  o IVRS et/ou sécrétions nasales peuvent affecter l’interprétation
  o Contribution de la langue ne peut pas être visualisée
   Vidéofluoroscopie
• Réalisée par un radiologiste en présence de l’orthophoniste et d’un(e) technicien(ne) en radiologie
• Radiographie en mouvement qui permet la visualisation de l’anatomie et du mouvement des structures orales, pharyngées et laryngées
• Utilisées notamment pour l’évaluation de la déglutition, mais aussi pour l’évaluation de la fonction vélopharyngée
• Enregistrement audio et/ou vidéo possible
• Avantages :
  o Méthode non invasive
  o Plusieurs vues possibles, donc visualisation du mécanisme vélopharyngé sous différents angles
  o Permet d’évaluer la hauteur de la fermeture du mécanisme vélopharyngé
  o Permet d’évaluer la surface du contact postérieur entre le voile du palais et le mur pharyngé
• Limites :
  o Exposition aux radiations, donc limite de durée et de répétition
  o Quantité importante de radiation pour obtenir un vidéo de qualité optimale
  o Il peut être difficile de définir les structures sur les images
  o Ne permet pas la visualisation d’une très petite ouverture
  o Plusieurs vues nécessitent du baryum dans les fosses nasales
   Évaluations majoritairement réalisées de façon complémentaire aux autres moyens d’évaluation.

Question 19

Qu’est-ce qu’il ne faut pas oublier tout au long de l’éval ?

Answer 19

les essais thérapeutiques

Question 20

Quels sont les moyens d’évaluation selon l’âge ?

Answer 20

voir les tableaux