Cours 5 - Démarche d’évaluation (la suite) et intervention orthophonique Flashcards
Quels sont les paramètres universels ?
–> 5 paramètres
–> degré de sévérité (signes et impacts)
–> Impact fonctionnel
- Consensus d’experts visant à accroître la cohérence et l’uniformité dans la façon dont on décrit la parole des personnes nées avec une fente, peu importe la langue
- Évaluation de cinq paramètres spécifiques…
o Hypernasalité
o Hyponasalité
o Émissions nasales audibles et/ou turbulences nasales
o Erreurs de production des consonnes
o Trouble de la voix - Dans le but de qualifier deux paramètres globaux :
o Compréhensibilité
o Acceptabilité - Degré de sévérité (Appréciation de l’hypernasalité selon quatre niveaux de sévérité) :
o Dans les limites de la normale
Signes à l’oreille : - La nasalité n’excède pas celle du dialecte régional (Nous sonne oral à l’oreille)
- Il n’y a pas d’indices suggérant la présence d’une fente (Indice très important)
o Légère
Signes à l’oreille : - La nasalité excède celle du dialecte régional
- Principalement sur les voyelles hautes (i, u, ou, é, o)
- Inconstante ou intermittente dans les segments vocaliques (Surtout s’il y a présence de voyelles hautes dans le segment)
Impacts : - La nasalité est perçue comme étant socialement acceptable
- Le patient et/ou le parent est satisfait de la résonance
- L’orthophoniste ne recommanderait probablement pas d’intervention chirurgicale
o Modérée
Signes à l’oreille : - La nasalité est qualifiée d’envahissante et attire l’attention
- Sur les voyelles hautes et basses
- Les voyelles maintiennent leur identité (on arrive à discriminer les voyelles tout de même)
Impacts : - La nasalité est socialement inacceptable
- L’orthophoniste recommanderait probablement une intervention chirurgicale (On risque d’être plus dans une limite anatomique que quelque chose que l’on peut travailler en orthophonie)
o Sévère
Signes à l’oreille : - La nasalité est qualifiée d’envahissante et attire l’attention
- Affecte la compréhensibilité
- Sur les voyelles hautes et basses ainsi que sur certaines consonnes voisées
- Certaines voyelles peuvent perdre leur identité
Impacts :
La nasalité est socialement très inacceptable
L’orthophoniste recommanderait définitivement une intervention chirurgicale (Car fort assurément anatomique, on ne peut rien faire avec ça) - Barèmes à utiliser à titre indicatif
- Idéalement, on n’utilise pas d’«entre-deux»
- Variabilité dans l’interprétation de la sévérité selon l’orthophoniste ou dans le temps (ou même entre-orthophoniste)
Le plus important est d’évaluer l’impact fonctionnel du trouble de parole. Le but ultime est d’obtenir une parole : - Compréhensible (compréhensibilité) = Est-ce que la personne réussit à se faire comprendre ?
o Définition : Degré auquel le message du locuteur peut être compris par l’interlocuteur
o Basée uniquement sur la parole spontanée (pas en production de phrase, car on sait ce que la personne va dire)
Intelligibilité = je ferme mes yeux, est-ce que je comprends ?
Compréhensibilité = j’ouvre mes yeux, est-ce que le client peut se faire comprendre (ex. : gestes, non-verbal) - Socialement acceptable (acceptabilité) = Est-ce que la parole est socialement acceptable ?
o Définition : Degré auquel la parole attire l’attention sur elle-même, en dehors du contenu du message lui-même
o Basée sur tous les actes de paroles suscités au cours de l’évaluation (ex. : conversation, description d’images, dénombrement, lecture)
o
Ces deux paramètres sont généralement déterminants de la qualité de vie du patient.
S’il y a atteinte de l’un ou l’autre de ces paramètres, déterminer quels sont les éléments qui les affectent : - La résonance
- Les émissions nasales
- Les grimaces nasales associées
- La faiblesse d’émission des consonnes (Vient souvent avec les émissions nasales)
- La longueur des énoncés
- Les mécanismes articulatoires compensatoires
- Les paramètres vocaux
Qu’est-ce que le CAPS-A ?
Pour documenter :
* Intelligibilité
* Voix
* Résonance
o Hypernasalité
o Hyponasalité
* Nasal airflow
o Émissions nasales audibles
o Turbulences nasales
* Grimaces
* Production des consonnes
* Caractéristiques de la parole :
o en lien avec la fente
o non en lien avec la fente (Différence avec les paramètres universels)
Qu’est-ce que le quality of life ?
De plus en plus d’outils d’évaluation de la qualité de vie sont disponibles, par exemple :
VELO (Veloinsufficiency Effects on Life Outcomes)
* Questionnaire au parent
* Questionnaire à l’enfant (car s’il ne voit pas les impacts, ne sera pas motivé à venir en thérapie)
* Affirmations par rapport à : parole, alimentation, situations difficiles, impact émotionnel, perception des autres, impact sur le parent/tuteur
* Le parent ou l’enfant doit indiquer à quel degré chaque situation lui suscite des difficultés selon l’échelle «jamais, rarement, parfois, souvent, presque toujours».
Exemples :
* Je suis à bout de souffle lorsque je parle.
* Je suis timide en raison de la qualité de ma parole.
* Du liquide s’échappe par mon nez lorsque je bois.
Les notions de DDX ?
-Y a-t-il des indices de dysfonction vélopharyngée?
Si NON, comment est la résonance :
* Orale (ok) ? Hyponasale? Cul-de-sac? (cause anatomique…)
Si OUI :
* D’où proviennent les manifestations?
* Mécanisme vélopharyngé :
o Origine anatomique (insuffisance)
o Origine neuro-motrice (incompétence)
o Mauvais apprentissage
* Fistule oro-nasale (est-elle symptomatique ?)
Moyens d’évaluation :
o Évaluer le lieu (Peut avoir des impacts différents: Plus antérieur = majorité des consonnes (alvéolaire); Plus loin = palatale et vélaire plus difficile; Palais mou = affecte moins les consonnes, mais peut causer des turbulences nasales et la grosseur) et la grosseur
Est-ce que les difficultés proviennent de la fistule ou du palais mou ? C’est à nous de départager ça, car on fait l’évaluation de l’origine.
-Fistule = sur certains phonèmes ou certaines catégories de phonèmes
-Palais = sur tous les phonèmes (ou presque)
+
o Phonèmes antérieurs VS postérieurs
o Obturation de la fistule avec un pansement buccal (ex.: Orahesive) ou de la gomme à mâcher
Comparer la production de phonèmes avec et sans obturation pour de déterminer la contribution de la fistule.
La conclusion orthophonique ?
-Rappel des informations pertinentes (ex.: âge, type de fente et/ou de malformation, conditions associées, etc.)
-Description de la dysfonction vélopharyngée :
-Manifestations :
* Atteinte de la résonance et/ou de l’articulation
* Origine
o Il est souvent difficile de déterminer a priori l’origine exacte d’une dysfonction vélopharyngée, d’autant plus que celle-ci est souvent mixte.
o On peut toutefois émettre une hypothèse et établir un pronostic qui seront confirmés selon :
l’évolution en thérapie (progression? plafonnement?)
les évaluations complémentaires (évaluation directe du mécanisme vélopharyngé pour déterminer une origine anatomique)
Parfois, on peut mettre origine ?
Le rôle de l’ORL = voir l’anatomie
* Impact fonctionnel
o Le degré d’atteinte de l’acceptabilité et de la compréhensibilité permettent de juger de l’impact fonctionnel des difficultés de parole sur le quotidien du patient.
o Les éléments qui affectent le plus la compréhensibilité et/ou l’acceptabilité permettent de déterminer les objectifs de thérapie.
À retenir : Peu importe l’atteinte de la compréhensibilité et l’acceptabilité, l’impact fonctionnel sera toujours le critère déterminant des recommandations orthophoniques. Il faut écouter les besoins du patient.
-Autres paramètres de la parole
-Habiletés langagières
Il est ensuite primordial de faire les liens entre tous ces aspects.
Les recommandations ?
En cas de doute, essayer l’orthophonie
-Rééducation orthophonique si…
* Mécanisme vélopharyngé non commandé (juste des phonèmes nasaux, mais on ne sait pas pourquoi)
* Fermeture complète possible lors de l’essai thérapeutique
* Inconstance de la fermeture
* Hypothèse de mauvais apprentissage
* Modification d’habitudes (stratégie de parole au niveau de l’articulation et du débit)
-Examen complémentaire si…
* Aucune fermeture complète
* Plafonnement en thérapie (après 8-10-12 rencontres, même si certains sons ont été améliorés)
-Si une contribution anatomique est confirmée, une correction chirurgicale pourrait alors être envisagée, par exemple :
* Fermeture de fistule
* Allongement du voile
-Références variées pouvant découler d’une évaluation du MVP :
* ORL (ex.: hypothèse de fente sous-muqueuse, questionnements par rapport aux adénoïdes et/ou aux amygdales)
* Neurologie (ex.: problème neuro-moteur non identifié)
* Génétique (ex.: syndrome 22Q11)
* Prosthodontie (ex.: prothèse pour fistule ou MVP)
* Pneumologie (ex.: Apnée Obstructive du Sommeil)
* Allergologie (ex.: congestion nasale)
* Audiologie (ex.: doutes quant à l’audition)
Quand intervenir ? Avant 2 ans ?
-AVANT DEUX ANS
* Intervention indirecte (Lui laisser le temps de découvrir son palais)
* Contrôles ponctuels
* Plan d’intervention orthophonique à domicile pour développer (Exemples d’objectifs d’intervention)
o Le tonus orofacial (Développer la succion lors des boires)
o L’utilisation du voile du palais en alimentation
o Les précurseurs à la communication (imitation, répétition, développer le répertoire des consonnes)
o Le passage buccal de l’air
o La production des consonnes orales
o Le langage oral
Quand intervenir ? Après 2 ans ?
- Intervention directe peut être débutée
- Fréquence des thérapies personnalisée
- Objectifs spécifiques (ex. : Production des sons)
- Au besoin
o Évaluations complémentaires
o Chirurgie secondaire
En général, on travaille à rendre les paramètres de compréhensibilité et d’acceptabilité le plus près possible de la normale avant la rentrée scolaire.
Quand intervenir ? Quels sont les candidats à l’intervention ?
- Pour que la rééducation soit efficace, le patient doit être un bon candidat, ce qui est déterminé principalement par l’origine du problème. En cas de doute quant à l’origine exacte, on réalise une période d’essai pour apprécier les effets de la thérapie
- La rééducation est plus efficace lorsque la dysfonction vélopharyngée découle d’une problématique neuromotrice, car la fermeture complète est alors possible; Il faut alors simplement rétablir la commande de la fermeture vélopharyngée
- Autre facteur à considérer : Y a-t-il une atteinte de la compréhensibilité et de l’acceptabilité ainsi que des
- répercussions fonctionnelles qui en découlent
o Si oui : Bon candidat
o Si non : Mauvais candidat - Mauvais apprentissage : Bon candidat
- Origine neuromotrice : Peut être un bon candidat selon l’origine du problème (ex. : dyspraxie versus hypotonie
- Origine anatomique : Mauvais candidat (ex. : limite anatomique à la fermeture vélopharyngée, présence de mécanismes articulatoires compensatoires, fistule, malocclusion dentaire). Toutefois, dans le contexte d’une origine anatomique, on peut tout de même commencer la rééducation avant une éventuelle chirurgie
Quand intervenir ? Limites anatomiques et MAC ?
- Travailler en pinçant les narines :
o Permet d’obtenir le feedback proprioceptif du passage buccal de l’air (ex.: à la base, on peut l’essayer juste avec le souffle pour qu’il puisse sentir l’air dans sa bouche)
o Permet d’éviter la fuite de son/ d’air par le nez (les émissions nasales ressortent par le nez)
o Permet de travailler le placement articulatoire des consonnes orales
o Permet au voile du palais de se mobiliser (ex.: son pharyngé (coup de glotte) va devenir plus facile de devenir orale, car l’air ne sort pas par le nez et la pression buccale est plus facile à atteindre)
Lorsque les consonnes peuvent être bien produites avec les narines pincées, la rééducation post chirurgie pourrait être écourtée ou même ne plus être nécessaire
Quand intervenir ? Fistule ?
- Travailler en obturant la fistule (Moyen, comme pincer le nez)
o Moyens : gomme, pansement buccal Orahesive, plaque occlusale
o Permet de rétablir le placement articulatoire des consonnes orales affectées par la fistule sans fuite de son/ d’air par la fistule
Lorsque les consonnes peuvent être bien produites avec la fistule obturée, la rééducation post chirurgie pourrait être écourtée ou même ne plus être nécessaire
Quand intervenir ? Malocclusion dentaire ?
- “Where the mandible goes, the tongue goes.” L’articulation se corrige généralement d’elle même après les traitements orthodontiques et/ ou une chirurgie maxillo faciale (si non, orthophonie APRÈS et non AVANT)
Malocclusion classe 2 = Mandibule et langue reculées
Malocclusion classe 3 = Mandibule et langue avancées (peut faire /f,v/ avec les dents d’en bas sur la lèvre supérieure)
Quand intervenir ? Après une chirurgie ?
- Période de convalescence, de guérison et de récupération (variable entre un et trois mois selon la chirurgie = Ce n’est pas parce que je change le palais que tout va se replacer
- Contrôle orthophonique
- Reprise de la rééducation orthophonique au besoin. Changer la structure ne change pas la fonction ; Il faut apprendre à parler avec la nouvelle structure, sauf dans certains cas de malocclusion dentaire
Les objectifs d’intervention : DÉVELOPPER LE PASSAGE BUCCAL DE L’AIR
-DÉVELOPPER LE PASSAGE BUCCAL DE L’AIR
* Le passage buccal de l’air est un prérequis pour le développement des phonèmes oraux. Il est généralement compromis chez les enfants qui présentent une fente palatine et dans certains cas de dysfonction vélopharyngée isolée.
* Il s’agit donc de la première étape avant l’amorce de tout autre objectif
o Il faut identifier rapidement les patients qui n’ont pas découvert le passage buccal de l’air
o Première étape, même pour les cas chirurgicaux (ex.: limite anatomique, fistule) = avant la chirurgie
-DÉVELOPPER LE PASSAGE BUCCAL DE L’AIR – Souffle
* Peut être stimulé tôt, même avant la chirurgie de fermeture primaire du palais (qui a lieu en moyenne vers 10 mois
* Importance de maîtriser l’imitation motrice, orale
* Exemples de tâches
o Plus faciles : Petits objets légers (ex. : plumes, pompons, ouate, mouchoir, papier), bulles, plat chaud, chandelle, flûte, etc.
o Feedback de l’air sur la main ou sur un miroir (nous on souffle sur sa main, ensuite lui il souffle sur sa main)
o Plus difficiles : Serpentin, sifflet, vire vent, balle, bulle (car projection des lèvres qui peut être difficile), etc.
* RAPPEL : Travailler le souffle a pour but de solliciter la fermeture vélopharyngée, mais :
o La fermeture vélopharyngée obtenue au souffle n’est pas transférable en parole
o Travailler la force du souffle n’améliore pas la force de la fermeture vélopharyngée en parole
Bref, se pratiquer à souffler n’améliore que le souffle. Donc, pour améliorer la parole, il faut travailler la parole!
Si au souffle on a une fermeture complète, on peut espérer que ça ferme bien en parole. Si au souffle on n’a pas une fermeture complète, on peut penser à une atteinte anatomique, et donc, ne pas bien se fermer en parole. Même lien en alimentation.
Les objectifs d’intervention : développer la production des consonnes orales
- À stimuler tôt , même avant la chirurgie de fermeture palatine via :
o Le babillage
o L’exploration des sons de basse pression (/l/, semi-voyelle…)
o Les bruits (ex.: onomatopées)
o La démonstration de tous les phonèmes oraux (stimuler l’enfant comme s’il n’avait pas de fente) - Importance de :
o Sensibiliser et outiller les parents aux précurseurs à la communication (ex.: imitation)
o Renforcer les bonnes productions verbales de l’enfant
o Éviter l’installation de MAC (voix douce, hhhhhhh…) - Par quoi commencer?
1. Consonnes occlusives et fricatives (versus liquide /l/)
o Il s’agit de consonnes à haute pression intra buccale (donc plus facile d’accumuler de la pression dans la bouche)
2. Consonnes occlusives (versus fricatives)
o Il s’agit de consonnes avec une plus grande pression intra buccale en lien avec le mode articulatoire
3. Consonnes sourdes (versus voisées)
o Il y a une perte de pression intra buccale en raison du voisement (le voisement enlèverait une partie de cette énergie)
4. Consonnes antérieures (versus postérieures)
o Elles sont plus visibles, donc plus faciles à imiter
/p/, /b/, /t/, /d/
-DÉVELOPPER LA PRODUCTION DES CONSONNES ORALES – Augmenter la PIB
* Même en présence d’une insuffisance vélopharyngée sévère, le patient pourrait être capable de générer une certaine pression intra buccale permettant la production de quelques consonnes orales
* Il est donc pertinent de toujours stimuler ces consonnes même si on soupçonne une limite anatomique
* Consonnes occlusives :
o Accumuler, garder, retenir l’air dans la bouche
o Faire « exploser » le son, faire des grosses joues, explosion avec les mains (pour le /p/), sonnette avec la langue (pour le /t/)
* Consonnes fricatives :
o Faire passer beaucoup d’air, de son ou de vent dans la bouche (Pour augmenter le trait fricatif)
* Consonne liquide /l/ :
o Difficile à travailler via l’augmentation de la pression intra buccale, car se comporte davantage comme une voyelle qu’une consonne (rem. : consonne à basse pression)
o Il est tout de même important de la travailler afin qu’elle soit différenciable de sa correspondante nasale /n/, même si la fermeture du MVP peut rester incomplète sur le /l/ = Pas le premier son à travailler, car pas beaucoup de PIB dessus.
-DÉVELOPPER LA PRODUCTION DES CONSONNES ORALES – Principes généraux
* Au-delà des trucs spécifiques à la fonction vélopharyngée, l’approche de rééducation des consonnes orales est réalisée selon les mêmes principes généraux d’intervention que les troubles des sons de la parole d’origine phonologique ou praxique, entre autre en ce qui concerne
o La progression selon le contexte
o La coarticulation
o Les outils et les stratégies
On suivra également la séquence d’acquisition normale des sons en considérant le développement phonologique normal et les patrons de transformation typiques pour l’âge, sans aller au-delà des attentes développementales (ex. : travail des sons à l’isolé, on ne travaille pas les /ch-j/ à 2 ans…)
-DÉVELOPPER LA PRODUCTION DES CONSONNES ORALES – Contextes
* Selon la complexité de la structure des productions :
o Son isolé
o Syllabes (positions variées) = position initiale ou finale (de syllabe ou de mots)…
o Mots
o Phrases
o Conversation
* Selon le contexte de pratique :
o Structuré
o Semi structuré
o Généralisation
* Spécificité reliée à la fonction vélopharyngée
o Commencer par travailler uniquement en contexte oral. Cela permet de favoriser le maintien de la fermeture vélopharyngée tout au long de la production. Ensuite, on ajoute la coarticulation, car plus difficile.
o Progresser vers un contexte mixte, lequel est davantage représentatif de la parole courante. Des manifestations de dysfonction vélopharyngée peuvent se manifester dans ce contexte sans être présentes en contexte oral.
-DÉVELOPPER LA PRODUCTION DES CONSONNES ORALES – Coarticulation
* Quand on pratique une nouvelle consonne, il peut être aidant de la combiner avec celle qui présente le meilleur degré de fermeture vélopharyngée. Ceci permet d’obtenir un effet de levier qui favorise le maintien de la fermeture vélopharyngée sur la nouvelle consonne pratiquée
* Par exemple :
o Fermeture vélopharyngée complète sur la consonne /
o Amorce de la rééducation avec la consonne /
o Pratiquer des mots qui contiennent ces deux phonèmes (ex. : parti, patate, taper, toupie…) = car la fermeture de /p/ peut venir aider la fermeture du /t/.
* Dans cette même optique, on peut aussi utiliser un son déjà acquis dans le répertoire pour favoriser l’acquisition d’un autre (en considérant les placements articulatoires)
* Par exemple :
* /w/ ou /m/ pour arriver à /p, b/
* /l/ ou /n/ pour arriver à /t, d/
-DÉVELOPPER LA PRODUCTION DES CONSONNES ORALES – Adaptations
* Dans certains cas particuliers, on omettra de suivre les « règles de base » et on s’adaptera au patient.
* Exemples d’adaptations :
o Considérer les aspects anatomiques pouvant influencer la production des sons (ex. : fistule, malocclusion) : Choisir des cibles que le patient peut produire malgré l’atteinte anatomique (ex. : j’essaie /k-g/ même s’ils sont plus postérieurs que /t-d/ pcq la fistule nuit)
o Stimulabilité des différentes consonnes : Prioriser la pratique des consonnes les plus stimulables
o Impact sur l’intelligibilité : Prioriser la pratique des consonnes qui affectent le plus l’intelligibilité
* Facteurs à considérer dans certaines problématiques complexes (ex. : syndromes, hypotonie, dyspraxie verbale, déficience intellectuelle, TSA)
o Développement du langage ou de la parole qui ne suit pas le cours normal
o Reprise des modèles verbaux moins efficace
o Lenteur d’acquisition et de généralisation
Dans de tels cas, nos objectifs pourraient être plus généraux afin de viser avant tout à optimiser l’efficacité de la communication (ex. : augmenter le vocabulaire, augmenter l’intelligibilité, améliorer l’habileté à réparer les bris de communication).
* Autre exemple d’adaptation :
o Commencer par les consonnes avec une faible pression intra buccale tels que les consonnes nasales, les semi voyelles ou le /l/
o Progresser graduellement vers des consonnes orales avec une pression intra buccale de plus en plus grande, par exemple
o /m/ →/b/ →/p/ (on change un trait à la fois)
o /l/ →/z/ →/s/
