Cours 4 Flashcards
Symptômatologie
Douleur thoracique avec ou sans irradiation
Souffle court au repos ou à l’effort léger
Étourdissement
Dyspnées nocturnes
Œdème des chevilles
Palpitations ou tachycardie
Claudication
Fatigue inhabituelle pour les taches de la vie quotidienne
Quelle est la réponse physiologique à l’exercice
Augmentation du débit cardiaque par retrait vagal et stimulation sympathique (rapport de 1 à 6)
Vasoconstriction dans la plupart des territoires du système circulatoire excepté les muscles
Diminution des résistance vasculaires systémique
Augmentation de la TAS
TAD stable ou légère diminution
réponse physiologique post exercice
Retour rapide à la normale de paramètres hémodynamique
Par quelle manière on peut diagnostiquer une maladie coronarienne?
Épreuve d’effort
Angiographie (examen de référence)
Cathétérisation cardiaque (ne donne pas d’information sur la capacité fonctionnelle du coeur)
Facteurs pronostics liés à l’épreuve d’effort
- Capacité maximale d’exercice <5 Mets
- Amplitude de la dépression du segments ST >2mm
- Élévation du segment ST
- Nombre de dérivation présentant une dépression du segment ST >5 dérivations
- Palier ou sont apparues les modifications du segment ST (palier 1)
- Réponse atténuée de la TAS < 10 mmHg/palier ; incapacité à atteindre 130 mmHg
- Vitesse de récupération de la Fc après l’exercice (ralentissement <20 bpm au cours de la 1ere min de récup)
Calcul score de Duke
Score = [temps d’effort] – [5 x (amplitude du sous décalage du
segment ST en mm)] – [4 x index d’angine d’effort]
- Index d’angine d’effort: 0 si pas angor, 1 si angor est apparu, 2 si angor à obliger l’interruption
Dépression du segment ST pendant la récupération (rywik)
Dans une population asymptomatique, les modifications ischémiques du segment ST qui commencent après l’arrêt de l’exercice ont une signification pronostique défavorable pour les futurs événements coronariens, similaire à celle des modifications du segment ST apparaissant pendant l’exercice.
Les deux types de modifications du ST laissaient présager un risque indépendant d’événements coronariens futurs ≈2,5 fois supérieur à celui des individus présentant un ECG d’effort normal.
Ainsi, la façon dont on récupère après l’exercice semble être aussi importante que la façon dont on l’effectue.
Récupération de la fréquence cardiaque
Rapidité à laquelle quelqu’un récupère = prédicteur relatif de mortalité
Recommandations pour les populations cibles (chez quelle personne l’exercice peut-il aider au diagnostic?)
Classe I (Approprié) :
Adultes avec un pré-test de risque intermédiaire pour une MCV fondée sur le sexe, l’age et les symptomes
Classe IIa (Probablement approprié) :
Patients avec un angor vasospastique
Class IIb (peut être approprié) :
- Patients avec de la Digoxine (medicament qui accroit la force de contraction du coeur et ralentit la fréquence cardiaque) et moins de 1 mm de dépression du segment ST.
- Patients avec un critère ECG d’hypertrophie ventriculaire gauche et avec moins de 1 mm de dépression du segment ST.
- Patients avec une probabilité importante ou faible de MCV
fondée sur le sexe, l’âge et les symptômes.
Class III (non approprié)
- Utiliser la réponse du segment ST dans le diagnostic des MCV chez des
patients présentant des anormalités de l’ECG:
§ syndrome pre-excitation (WPW);
§ Stimulation ventriculaire électrique;
§ Dépression du ST au repos de plus de 1 mm;
§ Bloc de branche gauche
-Utiliser la réponse du segment ST dans le diagnostic des MCV chez les
patients en post-infarctus.
Autres indications
- Évaluer les troubles du rythme
- Évaluer le traitement anti-angineux ou anti-hypertensif
- Déterminer la capacité fonctionnelle
Exercice avec analyse des échanges gazeux
- Sans déficience: VO2 >20, VAT (capacité ventilatoire anaérobique) > 14
- faible déficience: VO2 16-20, VAT 11-14
- Déficience moyenne: VO2 10-16, VAT 8-11
- Déficience sévère: VO2 <10, VAT <8
Évaluation pré-opératoire
SV > 11 ml/kg/min: mortalité périopératoire = 0,8%
SV < 11: mortalité péri 18%
SV <11 + dépression ST: mortalité péri 42%
Protocoles d’exercice
- Bruce pente / vitesse ; très difficile
- Bruce modifié vitesse réduite ; difficile
- Balke II pente seule; modéré
- Balke I pente seule; léger
- Naughton pente seule; léger
Indications absolue d’arrêt du test
- Chute TA + ischémie
- Angor modérée/sévère
- Symptome du systeme nerveux sympatique (étourdissement, tachycardie au repos)
- Impossibilité de suivre la TA
- Patient veut arrêter
- Tachycardie ventriculaire
- Élévation ST >1mm
Indications relatives d’arrêt du test
Chute de la TAS > 10 mmHg sans ischémie
Sous-décalage du
segment ST > 2mm ,horizontalement ou descendant
Troubles du rythme
Fatigue, claudication
Réponse hypertensive
Evaluation du médecin
Echelle de Borg
Echocardiographie de stress
A/n logistique, la réalisation est identique avec:
- une échographie au repos
- A l’acmé (l’apogé) de l’effort (la fréquence cardiaque dépasse la fréquence maximale synchrone)
Quels sont les bénéfices de l’imagerie de perfusion myocardique
- Augmente la sensibilité et la spécificité
- Permet la localisation d’une ischémie et la viabilité myocardique (approche fonctionnelle)
- Exactitude identique à l’échographie du stress
Méthodes de perfusion myocardique (3)
- Exercice
- Vasodilateur (adénosine ou dipyridamole)
- dobutamine
Quel est l’examen de base pour la majorité des patients sans modification de l’ECG de repos?
L’exercie
Quel est le diagnostic principal
Dépression du segment ST
Quels autres facteurs peuvent amener des informations complémentaires
- capacité fonctionnelle
- Réponse hémodynamique
- Vitesse de récupération cardiaque
Quels sont les examens pour les patients avec troubles du rythme au repos?
- Échocardiographie d’effort
- Imagerie de perfusion myocardique
De quelle manière peut-on induire le stress chez les patients avec un niveau d’aptitudes physiques très faibles&
- Échocardiographie de stress à la dobutamine
- Imagerie de perfusion (persantine ou adénosine
Comment peut-on maintenir notre compétence clinique?
En effectuant 25 tests par année + formation RCR régulière
Quelles sont les complications possibles de ces tests?
Arrhythmie 5 : 10 000
Infarctus 5 : 10 000
Décès 1 : 10 000
Quels sont les risques d’un programme de réadaptation cardiaque
- Arrêt cardiaque 1 : 117 000 heures de participation
- Infarctus non fatal 1 : 220 000
- Décès 1 : 750 000
Sous quelle forme doit-on superviser l’entrainement pour un patient à risque modéré et élevé?
- Supervision jusqua ce que la sécurité soit établie
- Mesure ECG et TA > 12 séances
Sous quelle forme doit-on superviser l’entrainement pour un patient à risque faible?
- Supervisé médicalement
Sécurité et dynamique de groupe (briser l’isolement)
Dans quelle phase est-il nécessaire de monitorer l’ECG
Durant la phase précoce jusqu’a 12 semaines (parfois arrêt à 6 semaines
Quelles circonstances il n’est pas nécessaire de monitorer l’ECG
- mobilité
- 1 à 2 semaines post IM (?)
- marche
Prescription d’exercice pour des patients avec MCV hospitalisé
- Marche
- Motricité active mais sans résistance pour le haut du corps
Programme d’exercices en hospitalisation complète
Intensité:
-Échelle de borg < 13
- post IM: Fc < 120 bpm ou Fc de repos + 20 bpm
Durée
- Intermittente de 3 à 5 min, selon tolérance
Fréquence
- 3 à 4 fois par jour (jours 2-3)
- 2 fois par jour, en augmentant la durée ( jour 4)
Les exercices initiaux doivent être monitorés
Programme d’exercice en hospitalisation de jour
- Doit solliciter masse musculaire importante
- Intensité modéré: 40 à 60% VO2 max
- Au moins 30 min
- Contient échauffement + récup
- 3x/semaine
- groupe recommandé
Quelles sont les phases de la réadaptation cardiaque?
Phase I
- Patient hospitalisé
Phase II
- Jusqu’à 12 semaines de surveillance ECG lors d’exercice
Phase III
- Supervision clinique
Phase IV
-Pas d’ECG, suivi médical
Quelle est l’intensité maximale sécuritaire?
Exercice d’intensité modéré 40-60% VO2 max
Intensité de départ: 40-60% Fc de réserve –> peut être augmentée jusqu’à 85% si tolérée
Échelle de borg 11-13
Quand pouvons-nous augmenter la durée?
Quand la tolérance est bonne
Quand pouvons-nous augmenter l’intensité?
Quand la réponse cardique à l’exercice diminue avec l’entrainement
Comment faire une prescription d’exercices sans test d’effort
Intensité exercice initiale
- 2 à 3 METs
- 1 à 2 mph, 0% pente si tapis
- 100 à 300 kg.m.min-1 (12.5- 50W) sur ergocycle
- Echelle de Borg: 11-13
Augmentation progressive de 0.5 à 1.0 METs
- FC cible pour commencer = 20 bpm de + que Fc repos
Fréquence
- 30 – 45 minutes par jour, 5 jours par semaine
Prescription d’exercice pour un patient ischémique
- Inapproprié si angor < 3METS
- Objectif : augmenter le seuil d’angine de poitrine/angor
- Prolonger l’échauffement et la récupération
- Les exercice du haut du corps induisent un angor
plus rapidement - Travailler un minimum de 10 bats/min en dessous du seuil ischémique
- Travail intermittent de courte durée plus fréquemment
Stratification des risques
Faible: jeune, avec 1 facteur de risque max, sans symptômes ni pathologies connus
Modéré: Agé, avec 2 facteurs de risques
Élevé: 1 ou + symptômes cardiaques ou avec une pathologie cardiaque, respiratoire ou métabolique
Recommandations selon risque
Caractéristique d’une personne avec un risque faible
§ Fraction d’éjection > 50%
§ Pas de trouble du rythme au repos ou à
l’exercice
§ Asymptomatique sans angor à l’effort ou au
repos
§ Capacité fonctionnelle > 7 METs
§ Hémodynamique normale
§ Pas de ST dépression
Caractéristique d’une personne avec risque modéré
§ Fraction d’éjection ventriculaire entre 40% -49%
§ Symptômes dont l’angor à des niveau modéré d’exercice (5-6.9 METs) ou lors de la récupération.
Caractéristique personne avec risque élevé
§ Fraction d’éjection < 40%
§ Survivant d’un arrêt cardiaque ou d’une mort subite
§ Arrhythmie ventriculaire complexe au repos ou à l’exercice
§ Évolution hémodynamique anormale
§ Symptômes à un niveau d’exercice faible
§ Capacité fonctionnelle < 5 METs
§ ST Dépression majeure
FITT phase 3
F: 2-3x/semaine
I: 60-75% Fc max, ou 12-13 Borg
T : 20 min + échauffement et récup
T: endurance
FITT phase 4
F: 3x/semaine
I: 60-80% Fc max ou 13-15 Borg
T: 30 min+ échauffement et récup
T: endurance
